一代謝綜合征再認(rèn)識(shí)(最后修改)

代謝綜合征再認(rèn)識(shí)及

防治模式新思考

代謝綜合征（metabolicsyndrome，MS）其中心環(huán)節(jié)是肥胖和胰島素抵抗。

肥胖尤其是中心性肥胖、2型糖尿?。═2DM）或糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常及高血壓

主要組成成分為：：非酒精性脂肪肝病，高尿酸血癥，微量白蛋白尿，血管內(nèi)皮功能異常，低度炎癥反應(yīng)、血液凝固及纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性異常、神經(jīng)內(nèi)分泌異常及多囊卵巢綜合征等。

所涉及的疾病狀態(tài)包括是心血管病的多種代謝危險(xiǎn)因素（與代謝異常相關(guān)的心血管病危險(xiǎn)因素）在個(gè)體內(nèi)集結(jié)的狀態(tài)。而且還不斷有新的疾病狀態(tài)加入，提示該綜合征是多方面的、復(fù)雜的，許多問(wèn)題有待闡明。

一、MS概念的發(fā)展歷程1923年Kycin首次將高血壓、肥胖和痛風(fēng)這組疾病定義為“X綜合征”。

1979年Fronozo

等提出了胰島素抵抗的定義，并提出組織器官對(duì)胰島素敏感性下降，代償性引起胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加，從而產(chǎn)生高胰島素血癥。1988年，美國(guó)學(xué)者Reaven發(fā)現(xiàn)胰島素水平異常、脂代謝異常、血尿酸異常、高血壓等有個(gè)體聚集現(xiàn)象。1989年，NomanKaplan提出將糖耐量異常、中心性肥胖、高血壓、血脂及脂蛋白異常等動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素同時(shí)存在的現(xiàn)象稱作“死亡四重奏”。

1995年，Reaven率先提出并詳細(xì)闡述了這些指標(biāo)異常與胰島素抵抗相關(guān)；Stem提出“共同土壤學(xué)說(shuō)”，進(jìn)一步闡述了IR是上述疾病產(chǎn)生的共同危險(xiǎn)因素。1998年，WHO專家組推薦統(tǒng)一使用“代謝綜合征”來(lái)命名。2001年，美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組（NCEP-ATP）提出定義、且與之前WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，制定者認(rèn)為，肥胖是MS的重要病因，在診斷標(biāo)準(zhǔn)中以反映腹部肥胖的腰圍與血脂異常為主要指標(biāo)，而不需要胰島素抵抗的證據(jù)進(jìn)行診斷。

但缺點(diǎn):診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)的數(shù)據(jù)為對(duì)美國(guó)（特別是歐洲裔）研究中獲得，不能完全用于其他民族、地區(qū)人群（特別是亞洲人群）MS診斷。2004年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）提出了適合我國(guó)人群專用MS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

二、病因及發(fā)病機(jī)制MS的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。其發(fā)生是復(fù)雜的遺傳與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。一般認(rèn)為：其中心環(huán)節(jié)是胰島素抵抗，而肥胖特別是中心性肥胖與胰島素抵抗密切相關(guān)。MS中每一種疾病狀態(tài)都是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，每一個(gè)單組分都增加心血管病相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，其組分越多，心血管病死亡率越高。MS中每一種疾病可能有多種發(fā)生途徑，但各個(gè)危險(xiǎn)因素的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程密切相關(guān)，相互影響，并可能存在共同的病理生理基礎(chǔ)。目前發(fā)現(xiàn)具有MS的人群并不一定都有胰島素抵抗，而且胰島素抵抗的人群也不一定都具有MS。提示這種心血管病多種代謝危險(xiǎn)因素集結(jié)在個(gè)體的現(xiàn)象可能具有更為復(fù)雜或多元的病理基礎(chǔ)。脂肪細(xì)胞因素的作用。白色脂肪組織（WAT）是內(nèi)分泌器官，具有重要的內(nèi)分泌功能，由其產(chǎn)生的細(xì)胞因子和炎癥因子通過(guò)內(nèi)分泌、旁分泌和自分泌的途徑廣泛影響機(jī)體物質(zhì)和能量代謝過(guò)程，如脂聯(lián)素、抵抗素、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等，是引起IR的重要因素，是MS、2型糖尿病、心血管疾病的高危因素。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO、美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組（NCEP-ATP）及中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1）。

表1

WHO及NCEP-ATPⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

項(xiàng)目WHO(1999)☆NCEP-ATP(2001年)△CDS(2004)&--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------血糖代謝異常

FPG≥6.1mmol/L和(或)FPG≥6.1mmol/L

FPG≥6.1mmol/L和(或)2hPG≥7.8mmol和(或)2hPG≥7.8mmol和(或)已糖尿病患者確診糖尿病并治療者胰島素抵抗采用糖鉗夾法測(cè)定,葡萄

--

糖攝取低于人群最低4

分位數(shù)肥胖或中

BMI>30kg/m2和(或)腰腰圍(男)>102cm,

BMI≥25.0kg/m2

心性肥胖臀比(男)>0.9,(女)>0.85(女)>88cm血脂異?？崭寡猅G≥1.7mmol/L和空腹TG≥1.7mmol/L,空腹血TG≥1.7mmol/L

(或)HDL-C(男)<0.9HDL-C(男)<1.04mmol/L,和(或)HDL-C(男)<0.9

mmol/L,(女)<1.0mmol/L(女)<1.30mmol/Lmmol/L,(女)<1.0mmol/L

高血壓

SBP/DBP≥140/90mmHgSBP/DBP≥130/85mmHg

SBP/DBP≥140/90mmHg

和(或)已確診高血壓并治療者微量白蛋白尿白蛋白排泄率≥20μg/min--

白蛋白/肌酐≥30mg/g---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------診斷條件:☆糖代謝異常的基礎(chǔ)上其他4項(xiàng)中至少2項(xiàng),△為任意5項(xiàng)中至少3項(xiàng),&為任意3項(xiàng)或者全部;HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇;BMI:體質(zhì)指數(shù);FPG:空腹血糖;2Hpg:糖負(fù)荷2h后血糖值;SBP:收縮壓,DBP:舒張壓我國(guó)根據(jù)近來(lái)的調(diào)查研究和資料分析，綜合國(guó)際上對(duì)MS的認(rèn)識(shí)，2007年的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》在2004年CDS進(jìn)行的基礎(chǔ)上，對(duì)MS的組分量化指標(biāo)進(jìn)行了如下修改（見(jiàn)表2）。

表2IDF定義與中國(guó)成人血脂異常防治指南定義---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------項(xiàng)目IDF(2005)*

中國(guó)成人血脂異常防治指南(2007)#-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------中心性肥胖必要條件(不同人種中采用種族腰圍男性>90cm,女性>85cm

特異性的腰圍切點(diǎn),見(jiàn)表2)TG升高>150mg/dl(1.7mmol/L),或已接受≥1.7mmol/L(150mg/dl)

針對(duì)此指標(biāo)異常的特殊治療HDL-C降低男性<40mg/dl(1.03mmol/L),<1.04mmol/L(40mg/dl)

女性<50mg/dl(1.29mmol/L)

或已接受針對(duì)此指標(biāo)異常的特殊治療血壓升高SBP≥130mmHg或DBP≥85mmHg,SBP/DBP≥130/85mmHg

或此前已被診斷為高血壓而接受治療空腹血糖升高空腹血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L),

空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)

或已被診斷為2型糖尿病。如果空腹或糖負(fù)荷后2h血糖≥7.8mmol/L

血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L),則強(qiáng)

(140mg/dl)或有糖尿病史。

烈推薦行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT);

但是OGTT在診斷代謝綜合征時(shí)并非必需--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

診斷條件:*達(dá)到必要條件的基礎(chǔ)上加4因素中任意兩項(xiàng);#任意三項(xiàng)或三項(xiàng)以上者。

根據(jù)診斷指標(biāo)的選擇及適合我國(guó)實(shí)際，為我國(guó)臨床醫(yī)師甄別MS患者，及對(duì)其可能引起的T2DM及心血管疾病高危人群進(jìn)行篩選，采取有力防控措施提供了很好的工具。四、防治模式

MS的中心環(huán)節(jié)是胰島素抵抗，其三個(gè)主要環(huán)節(jié)即肥胖-胰島素抵抗-心血管病多重代謝危險(xiǎn)因素之間錯(cuò)綜復(fù)雜、互為因果的相互關(guān)系，提示防治MS應(yīng)采取綜合措施。

綜合防治的根本目標(biāo)，在于預(yù)防心血管疾病和2型糖尿病的發(fā)生。綜合防治防治的基礎(chǔ)，是倡導(dǎo)健康的生活方式，合理飲食，增加體力活動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)，減輕體重及戒煙。

綜合防治的重點(diǎn)是全面控制多代謝紊亂，在強(qiáng)化控制血糖的同時(shí)必須同時(shí)嚴(yán)格控制肥胖、高血壓、高血脂、高血凝、微量白蛋白尿、高尿酸血癥及各炎癥因子。

1、控制血糖藥物：應(yīng)選擇增強(qiáng)胰島素敏感性的降糖藥物，格列酮類（羅格列酮、吡格列酮等）與二甲雙胍類合用是MS理想的治療方案。格列酮類，是緩解胰島素抵抗的靶向藥物，可調(diào)控許多酶的活性，增強(qiáng)胰島素的敏感性，可抑制與抵抗相關(guān)的抵抗素、腫瘤壞死因子-α（TNF-a）和瘦素的表達(dá)，還有保護(hù)器官的作用。二甲雙胍治療后，MS患者脂聯(lián)素水平升高，胰島素敏感性改善。

藥物治療：2、調(diào)節(jié)血脂藥物:可根據(jù)脂代謝紊亂的具體情況選用：他汀類（洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等），其降低總膽固醇的作用強(qiáng)，同時(shí)有輕度降低TG及升高HDL-C作用。貝特類（非諾貝特、苯扎貝特等），其降低總膽固、同時(shí)輕至中度降低TG及LDL-C，升高HDL-C。

3、降血壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑。該類藥物，降血壓同時(shí)提高胰島素敏感性，并降低新發(fā)糖尿病危險(xiǎn)性，常用藥物有卡托普利、依那普利、氯沙坦、坎地沙坦等。亦可選用鈣離子拮抗劑等。

4、減肥藥物肥胖癥與胰島素抵抗的發(fā)生密切相關(guān)，配合運(yùn)動(dòng)和平衡的低熱量飲食，必要時(shí)運(yùn)用減肥藥，如：

（1）西布曲明（sibutramine）

作用于中樞的減肥藥，主要是抑制食欲，增加飽感，攝食減少，增加中樞交感傳出神經(jīng)的興奮性，進(jìn)而興奮棕色脂肪β3腎上腺素受體，增加產(chǎn)熱。同時(shí)有利于糖尿病病情的改善。（2）奧利斯他（orlistat）作用于外周的減肥藥，是目前為止唯一一種被批準(zhǔn)用于減肥的脂酶抑制劑。可以在胃和小腸中與脂肪酶的活性部位相結(jié)合，抑制脂肪酶