七氟烷吸入麻醉(宏達)

吸入麻醉的的理論基礎(chǔ)與臨床實踐福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科蔡宏達全麻的基本概念全身麻醉是指從呼吸道吸入或靜脈注射麻醉藥物，出現(xiàn)可逆性意識喪失、痛覺消失的狀態(tài)。全麻中的重要概念：準備、誘導(dǎo)、維持、蘇醒、監(jiān)測、管理、麻醉深度全麻的誘導(dǎo)、維持與蘇醒一、全麻的誘導(dǎo)誘導(dǎo)注意事項：1、保持安靜，避免對病人的不良刺激2、誘導(dǎo)前接好常規(guī)監(jiān)測，誘導(dǎo)時仔細觀察3、誘導(dǎo)前建立好靜脈通路，誘導(dǎo)時置病人于舒適的體位4、誘導(dǎo)前面罩吸氧；插管前控制呼吸時注意防止氣體進入胃內(nèi)5、靜脈誘導(dǎo)時按公斤體重計數(shù)用藥量，但應(yīng)緩慢注入；吸入誘導(dǎo)時應(yīng)從低濃度開始。6、保持呼吸道通暢；減輕氣管插管的心血管反應(yīng)誘導(dǎo)的方法1、靜脈快速誘導(dǎo)：目前最常用鎮(zhèn)靜催眠藥抑制插管反應(yīng)藥：芬太尼、利多卡因肌松藥2、吸入麻醉誘導(dǎo)3、保持自主呼吸的誘導(dǎo)：鎮(zhèn)靜噴喉4、清醒插管后再做快速靜脈誘導(dǎo)其他

吸入麻醉簡史1846年美國麻省總醫(yī)院意識散失呼吸循環(huán)穩(wěn)定對機體影響小良好的鎮(zhèn)痛

理想的麻醉

作用全面：鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、肌松可控性強：通過調(diào)節(jié)吸入濃度、新鮮氣流量以及呼吸參數(shù)即可實現(xiàn)麻醉深度的控制心肌和神經(jīng)保護作用吸入麻醉優(yōu)點理想麻醉氣體麻醉作用可逆，無蓄積安全范圍廣麻醉作用強誘導(dǎo)及清醒迅速舒適平穩(wěn)化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定體內(nèi)代謝率低代謝產(chǎn)物無毒性無燃燒爆炸性制造簡單價格低廉良好的肌松作用能抑制不良自主神經(jīng)反射具有支氣管松弛作用無臭味對氣道刺激輕對呼吸循環(huán)抑制輕不增加心肌對兒茶酚胺的應(yīng)激性無肝腎毒性無依賴及成癮性無致癌致畸作用目前沒有一個藥物能完全符合這些條件迅速蘇精確控制麻醉深度維持循環(huán)穩(wěn)定誘導(dǎo)平穩(wěn)、順暢、快速七氟烷

－目前最接近理想需要的吸入麻醉藥無刺激性氣味呼吸道耐受性好血氣分配系數(shù)低迅速達到需要的麻醉深度對循環(huán)影響小可依據(jù)患者具體情況隨時調(diào)節(jié)麻醉深度停止吸入后很快經(jīng)呼吸道排出體外，蘇醒迅速，無藥物體內(nèi)蓄積醒吸入麻醉的現(xiàn)狀吸入麻醉的現(xiàn)狀國內(nèi)多以靜吸復(fù)合麻醉基層醫(yī)院以區(qū)域麻醉為主，較少實施全身麻醉

吸入麻醉實施對麻醉機要求高監(jiān)護設(shè)備好實施人員要有扎實的基礎(chǔ)吸入麻醉實施的顧慮問題－廢氣？？？關(guān)于微量麻醉氣體的安全性權(quán)威性報告24美國麻醉師協(xié)會權(quán)威報告的結(jié)論

結(jié)論一:現(xiàn)有證據(jù)不能說明微量麻醉氣體對健康有不良影響結(jié)論二:微量麻醉氣體對女性是安全的

吸入麻醉分類大流量：＞5升/分高流量：3~5升/分中流量：1~3升/分低流量：500~1000毫升/分小流量：205~500毫升/分代謝流量：~250毫升/分高流量低流量代謝流量（緊閉）低流量麻醉(LFCCA)概念:重復(fù)吸入的麻醉回路中提供的新鮮氣體流量小于1L/min。

新鮮氣流量越小，重復(fù)吸入的比率越大，廢氣越少。根據(jù)Brody公式可以計算出靜息狀態(tài)下機體的耗氧量，VO2=10×W3/4ml/min(W為公斤體重)，為氧流量的下限低流量麻醉基礎(chǔ)理論時間常數(shù)

時間常數(shù)=容積/氣體流量，經(jīng)過一個時間常數(shù)后，有63%的氣體被替換；三個時間常數(shù)后有95%的氣體被替換。麻醉機回路：呼吸囊3L，CO2吸收罐2L,螺紋管3L。若流量為7L，一個時間常數(shù)為1min；流量為1L則一個時間常數(shù)為7min。定義：在一個大氣壓下同時吸入麻醉藥和氧氣，使50%患者在切皮時無體動反應(yīng)的最低肺泡濃度。意義：評價吸入麻醉藥的效能。MAC越低，麻醉效能越強。意識喪失、無回憶：0.4～0.5MAC95%病人切皮不動：1.3MACMAC-awake：50%患者能夠根據(jù)指令睜眼的肺泡氣麻醉藥濃度。一般為0.4MAC，取決于麻醉藥的種類。MAC值可疊加：如0.5MAC七氟烷+0.5MAC

N2O=1MAC

吸入麻醉濃度MACBAR：阻滯腎上腺素能反應(yīng)的肺泡氣麻醉藥濃度MACDataonfile,AbbottLaboratoriesInc.年齡在O2中的MAC(%)在65%N2O/35%O2中的MAC(%)0-1月*3.3-1-<6月3.0-6月-<3歲2.82.0?3-12歲2.5-25歲2.61.440歲2.11.160歲1.70.980歲1.40.7* 嬰兒均為足月妊娠生產(chǎn)。未測定早產(chǎn)兒的MAC。?1～<3歲患者使用的是60%N2O/40%O2年齡與七氟烷MAC值得關(guān)系降低MAC的因素升高MAC值得因素不影響MAC的因素低溫高溫麻醉時間低鈉血癥甲狀腺功能亢進性別低血壓酒精中毒單純高血壓低血漿滲透壓PaCO2(21-95mmHg)嚴重貧血孕婦影響MAC的因素起初一半的笑氣被吸收后，在肺泡內(nèi)笑氣的濃度并未減半。容積的縮小使第二氣體的濃度增加。用初始濃度比例的氣體填充縮小的容積后，最終肺泡中第二氣體的濃度將增加。強效麻醉藥由于攝取發(fā)生濃縮，同時氧化亞氮的攝取使之進一步加強第二氣體一般為強效麻醉氣體第二氣體效應(yīng)七氟烷吸入麻醉的實施誘導(dǎo)維持蘇醒MACMAC插管MAC蘇醒0.8－1.3MAC短時間平衡后，MAC代表吸入麻醉藥在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的分壓，與藥物在其他組織內(nèi)的攝取和分布無關(guān)麻醉誘導(dǎo)需要3個時間常數(shù)才能充滿這個麻醉機回路，初始需要高流量或僅提高吸入麻醉藥濃度。absorbedfromalveolitoblood七氟烷全麻誘導(dǎo)的優(yōu)點呼吸抑制程度相對較輕重新建立自主呼吸的時間更短血流動力學(xué)更平穩(wěn)呼吸道刺激小，肺順從性好影響吸入麻醉藥吸收的因素吸入濃度：越高越多肺泡分鐘通氣量：越大越多心輸出量：越大越多吸入麻醉藥的物理特性：分配系數(shù)環(huán)路的洗入環(huán)路的容積一般為7L，包括3L的氣囊、2L的二氧化碳吸收裝置和2L的羅紋管及附件。氣流量越高，吸入濃度上升的速度就越快。麻醉回路37

P肺泡＝P血液＝PCNS三者之間的平衡：時間：15分鐘；意義：通過監(jiān)測肺泡氣濃度可以知道作用部位濃度平衡過程麻醉維持不同流量下維持1MAC所需的七氟烷毫升數(shù)0.2ml/min1L/min2L/min4L/min6L/min30min3.36.310.117.625.260min4.910.918.233.047.8WeiskopfRB,EgerEIⅡ:Comparingthecostsofinhaledanesthetics.Anesthesiology79:1413-1418,1993揮發(fā)性麻醉藥消耗量的計算1ml麻醉藥揮發(fā)氣量=1mlSevo氣化產(chǎn)生大約165ml麻醉氣體在新鮮氣體流量為2L/min時，吸入2%七氟烷一小時消耗量約為17ml計算方法為2000×0.02×60÷165=14.5ml麻醉藥液體比重分子量×22.4麻醉維持實施低流量麻醉要點：流量可以低至什么程度？七氟烷麻醉時化合物A的問題化合物A的腎毒性時間劑量依賴性七氟烷低流量麻醉：新鮮氣體流量越低，接觸化合物A的幾率越大?；衔顰的安全濃度？鈉石灰？鋇石灰？多項研究表明，七氟烷低流量麻醉（＜1L/min)不影響肝腎功能七氟烷可安全實施低流量麻醉適時補充鎮(zhèn)痛藥必要時給予肌松劑

InspiredconcentrationAlveolarventilationSolubilityCardiacoutputTissuecapacity麻醉維持主張應(yīng)有足夠深度的麻醉,并根據(jù)刺激的強度而有所變化,該深的時候要深(如內(nèi)臟探查)該淺的時候要淺(如縫合皮下和皮膚時),既反對麻醉過深也反對麻醉過淺,也不追求一味的深或一味的淺,并始終保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。一般根據(jù)血流動力學(xué)的表現(xiàn)維持在0.8-1.3MAC。Tokeepinmind阿片類藥物和笑氣可降低吸入麻醉藥的MAC復(fù)合用藥可加重心血管抑制Opioid+Inhalant

Q,BP重癥病人可出現(xiàn)意外1.2–1.5*MACisexpectedtoberequiredandsafeforanesthesiainmostanimals術(shù)中知曉的防治監(jiān)測麻醉藥物濃度，至少給予0.6～0.8MAC的吸入麻醉藥使用有效的麻醉監(jiān)測技術(shù)及設(shè)備，定期對麻醉機及其蒸發(fā)器進行保養(yǎng)和維修

對使用過β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及那些可掩蓋淺麻醉狀態(tài)所導(dǎo)致生理反應(yīng)藥物保持警惕

蘇醒期壓力梯度促使麻醉藥從肺內(nèi)排出

溶解度心排血量肺泡－靜脈分壓差影響攝取的因素同樣影響麻醉藥的洗出七氟烷在體內(nèi)代謝量約5％大部分以原型從肺內(nèi)排出