工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議樣本（2篇）

第10頁共10頁工傷保險(xiǎn)醫(yī)?療服務(wù)協(xié)議?樣本甲方?：社會(huì)保險(xiǎn)?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

?乙方：醫(yī)?療機(jī)構(gòu)

?為保障參加?工傷保險(xiǎn)的?工傷職工（?以下稱工傷?職工）得到?及時(shí)的醫(yī)療?救治和康復(fù)?治療，有效?利用工傷保?險(xiǎn)基金，明?確甲乙雙方?的權(quán)利和義?務(wù)，根據(jù)《?工傷保險(xiǎn)條?例》和《關(guān)?于加強(qiáng)工傷?保險(xiǎn)醫(yī)療服?務(wù)協(xié)議管理?工作的通知?》（勞社部?發(fā)[200?7]7號(hào)）?，甲方確定?乙方為工傷?保險(xiǎn)醫(yī)療服?務(wù)機(jī)構(gòu)。經(jīng)?雙方協(xié)商一?致，特簽訂?本協(xié)議。

?第一章

?總則第一?條

甲乙雙?方應(yīng)嚴(yán)格遵?守國家有關(guān)?法律、法規(guī)?，認(rèn)真貫徹?執(zhí)行?。ㄗ?治區(qū)、直轄?市）和統(tǒng)籌?地區(qū)人民政?府關(guān)于工傷?保險(xiǎn)的各項(xiàng)?具體規(guī)定。?

第二條?

甲乙雙方?有權(quán)就工傷?保險(xiǎn)管理和?工傷醫(yī)療事?項(xiàng)向?qū)Ψ教?出合理化建?議；有權(quán)檢?舉和投訴對(duì)?方工作人員?的違規(guī)行為?。

第三?條

甲方應(yīng)?及時(shí)向乙方?通報(bào)工傷保?險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)?的有關(guān)規(guī)定?，并在當(dāng)?shù)?有關(guān)媒體公?布乙方為工?傷保險(xiǎn)協(xié)議?醫(yī)療服務(wù)機(jī)?構(gòu)。

第?四條

乙方?應(yīng)有一名機(jī)?構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)?責(zé)工傷保險(xiǎn)?醫(yī)療服務(wù)工?作，并要明?確專門機(jī)構(gòu)?配備專（兼?）職管理人?員。乙方應(yīng)?結(jié)合本機(jī)構(gòu)?實(shí)際制定具?體措施，并?及時(shí)向本構(gòu)?人員和工傷?職工宣傳工?傷保險(xiǎn)相關(guān)?政策。

?第五條

甲?方應(yīng)及時(shí)向?乙方提供參?保職工姓名?、性別、所?在單位等基?本情況，按?規(guī)定向乙方?撥付應(yīng)由甲?方支付的醫(yī)?療費(fèi)用。

?第六條

?乙方應(yīng)利用?計(jì)算機(jī)手段?管理，并根?據(jù)自己有信?息按規(guī)定做?好工傷職工?醫(yī)療服務(wù)、?工傷舊傷復(fù)?發(fā)診斷以及?提出輔助器?具配置建議?等工作，及?時(shí)向甲方據(jù)?實(shí)提供工傷?職工的就醫(yī)?信息。

?第二章

就?醫(yī)管理第?七條

工傷?保險(xiǎn)參保職?工因事故傷?害或職業(yè)病?到乙方就醫(yī)?，未持工傷?證件或尚未?進(jìn)行工傷認(rèn)?定的，乙方?應(yīng)視同工傷?職工為其提?供及時(shí)有效?的醫(yī)療服務(wù)?，所需費(fèi)用?原則上向用?人單位收取?。

第八?條

工傷職?工辦理門診?掛號(hào)或住院?登記手續(xù)時(shí)?，乙方應(yīng)認(rèn)?真審查其工?傷證件，發(fā)?現(xiàn)就診者與?所持證件身?份不符時(shí)應(yīng)?拒絕記賬，?暫扣有關(guān)證?體制改革，?并及時(shí)通知?甲方。

?第九條

工?傷職工就醫(yī)?實(shí)行醫(yī)療服?務(wù)費(fèi)用明細(xì)?制度，乙方?應(yīng)建立工傷?職工電子文?檔，內(nèi)容包?括工傷職工?姓名、身份?證號(hào)碼、單?位、傷病情?、診療與支?出情況等信?息。住院診?療者還應(yīng)包?括入院時(shí)間?、出院時(shí)間?、科別、床?號(hào)等信息。?

第十條?

工傷職工?就醫(yī)，乙方?應(yīng)按照工傷?保險(xiǎn)藥品目?錄、診療項(xiàng)?目目錄、住?院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)?等有關(guān)規(guī)定?管理，并使?用甲乙雙方?共同認(rèn)定的?工傷保險(xiǎn)醫(yī)?療專用雙聯(lián)?處方。門（?急）診處方?、住院病歷?保存年限按?照衛(wèi)生部印?發(fā)的《處方?管理辦法》?、《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)病歷管理?規(guī)定》執(zhí)行?。

第十?一條

乙方?應(yīng)嚴(yán)格掌握?出入院標(biāo)準(zhǔn)?，及時(shí)為符?合出過條件?的工傷職工?辦理出院手?續(xù)。工傷職?工拒絕出院?的，乙方應(yīng)?自通知其出?院之日起，?停止工傷醫(yī)?療記賬，并?及時(shí)將有關(guān)?情況通知甲?方。

第?十二條

乙?方限于技術(shù)?和設(shè)備條件?不能診治的?工傷職工，?需轉(zhuǎn)往其他?醫(yī)療機(jī)構(gòu)診?療的，應(yīng)按?有關(guān)規(guī)定向?甲方提出轉(zhuǎn)?診建議，并?填寫好申請(qǐng)?單，聽取用?人單位意見?，經(jīng)甲方同?意后可辦理?轉(zhuǎn)診手續(xù)。?

第十三?條

工傷職?工認(rèn)為是舊?傷復(fù)發(fā)到乙?方就醫(yī)，乙?方應(yīng)查驗(yàn)其?工傷證件，?做出是否工?傷舊傷復(fù)發(fā)?的醫(yī)療診斷?，并簽署意?見，報(bào)甲方?審定后，列?入工傷保險(xiǎn)?醫(yī)療服務(wù)管?理范圍。

?第十四條?

工傷職工?需要進(jìn)行工?傷康復(fù)的，?由協(xié)議醫(yī)療?（康復(fù)）機(jī)?構(gòu)提出建議?，填寫《工?傷職工康復(fù)?申請(qǐng)表》，?經(jīng)甲方核準(zhǔn)?后到指定的?協(xié)議康復(fù)機(jī)?構(gòu)或乙方的?康復(fù)科室進(jìn)?行康復(fù)。

?第十五條?

工傷職工?在其他醫(yī)療?機(jī)構(gòu)所做的?檢查結(jié)果，?乙方應(yīng)充分?利用，避免?不必要的重?復(fù)檢查。

?第十六條?

乙方配合?甲方定期或?不定期對(duì)工?傷職工門診?及住院有關(guān)?情況進(jìn)行抽?查。

第?三章

費(fèi)用?結(jié)算與給付?第十七條?

甲乙雙方?按照共同商?定的方式、?標(biāo)準(zhǔn)、范圍?、期限和程?序等進(jìn)行結(jié)?算。

第?十八條

乙?方向甲方提?供工傷職工?醫(yī)療費(fèi)用匯?總和費(fèi)用明?細(xì)清單。

?第十九條?

甲方按規(guī)?定進(jìn)行審核?，將審核結(jié)?果通知乙方?，并按核定?的項(xiàng)目、金?額及時(shí)支付?。

第二?十條

工傷?職工在乙方?診療期間發(fā)?生以下情況?之一的醫(yī)療?費(fèi)用甲方不?予支付：

?（一）未?經(jīng)甲方同意?，乙方擅自?使用超出工?傷保險(xiǎn)藥品?目錄、診療?項(xiàng)目目錄、?住院服務(wù)標(biāo)?準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)?療費(fèi)用（搶?救除外）。?

（二）?工傷職工診?療非工傷引?發(fā)疾病的醫(yī)?療費(fèi)用。

?（三）在?乙方就診因?醫(yī)療事故所?產(chǎn)生的醫(yī)療?費(fèi)用。

?（四）不符?合物價(jià)政策?規(guī)定的費(fèi)用?。

（五?）不符合工?傷保險(xiǎn)相關(guān)?法規(guī)、政策?及本協(xié)議所?規(guī)定的其他?醫(yī)療費(fèi)用。?

工傷職?工治療非工?傷引發(fā)的疾?病，按照基?本醫(yī)療保險(xiǎn)?辦法處理；?在乙方就府?發(fā)生醫(yī)療事?故，按照《?醫(yī)療事故處?理?xiàng)l例》執(zhí)?行。第四?章

附則?第二十一條?

甲方不按?規(guī)定及時(shí)足?額結(jié)算費(fèi)用?的，乙方可?以解除服務(wù)?協(xié)議。

?第二十二條?

乙方不按?服務(wù)協(xié)議提?供服務(wù)的，?甲方可以解?除服務(wù)協(xié)議?。

第二?十三條

本?協(xié)議執(zhí)行期?間，國家法?律、法規(guī)和?有關(guān)政策規(guī)?定有調(diào)整的?，乙方的服?務(wù)條件、服?務(wù)內(nèi)容、法?定代表人等?發(fā)生變化的?，甲乙雙方?協(xié)商可修改?本協(xié)議，無?法達(dá)成協(xié)議?的，雙方可?終止協(xié)議。?甲乙雙方無?論以何種理?由終止協(xié)議?，必須提前?___日通?知對(duì)方。

?第二十四?條

協(xié)議期?滿前1個(gè)月?內(nèi)，甲乙雙?方可以續(xù)簽?本協(xié)議。

?第二十五?條

本協(xié)議?未盡事宜，?甲乙雙方可?以換文形式?進(jìn)行補(bǔ)充，?效力與本協(xié)?議相同。

?第二十六?條

本協(xié)議?一式兩份，?甲乙雙方各?執(zhí)一份，具?有同等效力?。

第二?十七條

本?協(xié)議有效期?自

___?__年__?___月_?____日?起至

__?___年_?____月?_____?日止（__?_年）。

?甲方：社?會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦?機(jī)構(gòu)

乙方?：醫(yī)療機(jī)構(gòu)?

（簽章?）

（蓋章?）

法定?代表人：_?____（?簽名）

??法定代?表人：__?___（簽?名）

_?____年?_____?月____?_日?????

___?__年__?___月_?____日?工傷保險(xiǎn)?醫(yī)療服務(wù)協(xié)?議樣本（二?）甲方：?_____?法定代表?人：___?__地址?：____?_電話：?_____?統(tǒng)一社會(huì)?信用代碼：?_____?資質(zhì)證書?號(hào)碼：__?___乙?方：___?__法定?代表人：_?____?地址：__?___電?話：___?__統(tǒng)一?社會(huì)信用代?碼：___?__資質(zhì)?證書號(hào)碼：?_____?為保障參?加工傷保險(xiǎn)?的工傷職工?(以下稱工?傷職工)得?到及時(shí)的醫(yī)?療救治和康?復(fù)治療，有?效利用工傷?保險(xiǎn)基金，?明確甲乙雙?方的權(quán)利和?義務(wù)，根據(jù)?《工傷保險(xiǎn)?條例》和《?關(guān)于加強(qiáng)工?傷保險(xiǎn)醫(yī)療?服務(wù)協(xié)議管?理工作的通?知》(勞社?部發(fā)[20?07]7號(hào)?)，甲方確?定乙方為工?傷保險(xiǎn)醫(yī)療?服務(wù)機(jī)構(gòu)。?經(jīng)雙方協(xié)商?一致，特簽?訂本協(xié)議。?第一章?總則第一?條甲乙雙?方應(yīng)嚴(yán)格遵?守國家有關(guān)?法律、法規(guī)?，認(rèn)真貫徹?執(zhí)行省(自?治區(qū)、直轄?市)和統(tǒng)籌?地區(qū)人民政?府關(guān)于工傷?保險(xiǎn)的各項(xiàng)?具體規(guī)定。?第二條?甲乙雙方有?權(quán)就工傷保?險(xiǎn)管理和工?傷醫(yī)療事項(xiàng)?向?qū)Ψ教岢?合理化建議?;有權(quán)檢舉?和投訴對(duì)方?工作人員的?違規(guī)行為。?第三條?甲方應(yīng)及時(shí)?向乙方通報(bào)?工傷保險(xiǎn)醫(yī)?療服務(wù)的有?關(guān)規(guī)定，并?在當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)?媒體公布乙?方為工傷保?險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療?服務(wù)機(jī)構(gòu)。?第四條?乙方應(yīng)有一?名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)?人負(fù)責(zé)工傷?保險(xiǎn)醫(yī)療服?務(wù)工作，并?要明確專門?機(jī)構(gòu)配備專?(兼)職管?理人員。乙?方應(yīng)結(jié)合本?機(jī)構(gòu)實(shí)際制?定具體措施?，并及時(shí)向?本機(jī)構(gòu)人員?和工傷職工?宣傳工傷保?險(xiǎn)相關(guān)政策?。第五條?甲方應(yīng)及?時(shí)向乙方提?供參保職工?姓名、性別?、所在單位?等基本情況?，按規(guī)定向?乙方撥付應(yīng)?由甲方支付?的醫(yī)療費(fèi)用?。第六條?乙方應(yīng)利?用計(jì)算機(jī)手?段管理，并?根據(jù)自己有?信息按規(guī)定?做好工傷職?工醫(yī)療服務(wù)?、工傷舊傷?復(fù)發(fā)診斷以?及提出輔助?器具配置建?議等工作，?及時(shí)向甲方?據(jù)實(shí)提供工?傷職工的就?醫(yī)信息。?第二章就?醫(yī)管理第?七條工傷?保險(xiǎn)參保職?工因事故傷?害或職業(yè)病?到乙方就醫(yī)?，未持工傷?證件或尚未?進(jìn)行工傷認(rèn)?定的，乙方?應(yīng)視同工傷?職工為其提?供及時(shí)有效?的醫(yī)療服務(wù)?，所需費(fèi)用?原則上向用?人單位收取?。第八條?工傷職工?辦理門診掛?號(hào)或住院登?記手續(xù)時(shí)，?乙方應(yīng)認(rèn)真?審查其工傷?證件，發(fā)現(xiàn)?就診者與所?持證件身份?不符時(shí)應(yīng)拒?絕記賬，暫?扣有關(guān)證件?，并及時(shí)通?知甲方。?第九條工?傷職工就醫(yī)?實(shí)行醫(yī)療服?務(wù)費(fèi)用明細(xì)?制度，乙方?應(yīng)建立工傷?職工電子文?檔，內(nèi)容包?括工傷職工?姓名、身份?證號(hào)碼、單?位、傷病情?、診療與支?出情況等信?息。住院診?療者還應(yīng)包?括入院時(shí)間?、出院時(shí)間?、科別、床?號(hào)等信息。?第十條?工傷職工就?醫(yī)，乙方應(yīng)?按照工傷保?險(xiǎn)藥品目錄?、診療項(xiàng)目?目錄、住院?服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等?有關(guān)規(guī)定管?理，并使用?甲乙雙方共?同認(rèn)定的工?傷保險(xiǎn)醫(yī)療?專用雙聯(lián)處?方。門(急?)診處方、?住院病歷保?存年限按照?衛(wèi)生部印發(fā)?的《處方管?理辦法》、?《醫(yī)療機(jī)構(gòu)?病歷管理規(guī)?定》執(zhí)行。?第十一條?乙方應(yīng)嚴(yán)?格掌握出入?院標(biāo)準(zhǔn)，及?時(shí)為符合出?院條件的工?傷職工辦理?出院手續(xù)。?工傷職工拒?絕出院的，?乙方應(yīng)自通?知其出院之?日起，停止?工傷醫(yī)療記?賬，并及時(shí)?將有關(guān)情況?通知甲方。?第十二條?乙方限于?技術(shù)和設(shè)備?條件不能診?治的工傷職?工，需轉(zhuǎn)往?其他醫(yī)療機(jī)?構(gòu)診療的，?應(yīng)按有關(guān)規(guī)?定向甲方提?出轉(zhuǎn)診建議?，并填寫好?申請(qǐng)單，聽?取用人單位?意見，經(jīng)甲?方同意后可?辦理轉(zhuǎn)診手?續(xù)。第十?三條工傷?職工認(rèn)為是?舊傷復(fù)發(fā)到?乙方就醫(yī)，?乙方應(yīng)查驗(yàn)?其工傷證件?，做出是否?工傷舊傷復(fù)?發(fā)的醫(yī)療診?斷，并簽署?意見，報(bào)甲?方審定后，?列入工傷保?險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)?管理范圍。?第十四條?工傷職工?需要進(jìn)行工?傷康復(fù)的，?由協(xié)議醫(yī)療?(康復(fù))機(jī)?構(gòu)提出建議?，填寫《工?傷職工康復(fù)?申請(qǐng)表》，?經(jīng)甲方核準(zhǔn)?后到指定的?協(xié)議康復(fù)機(jī)?構(gòu)或乙方的?康復(fù)科室進(jìn)?行康復(fù)。?第十五條?工傷職工在?其他醫(yī)療機(jī)?構(gòu)所做的檢?查結(jié)果，乙?方應(yīng)充分利?用，避免不?必要的重復(fù)?檢查。第?十六條乙?方配合甲方?定期或不定?期對(duì)工傷職?工門診及住?院有關(guān)情況?進(jìn)行抽查。?第三章?費(fèi)用結(jié)算與?給付第十?七條甲乙?雙方按照共?同商定的方?式、標(biāo)準(zhǔn)、?范圍、期限?和程序等進(jìn)?行結(jié)算。?第十八條?乙方向甲方?提供工傷職?工醫(yī)療費(fèi)用?匯總和費(fèi)用?明細(xì)清單。?第十九條?甲方按規(guī)?定進(jìn)行審核?，將審核結(jié)?果通知乙方?，并按核定?的項(xiàng)目、金?額及時(shí)支付?。第二十?條工傷職?工在乙方診?療期間發(fā)生?以下情況之?一的醫(yī)療費(fèi)?用甲方不予?支付：(?一)未經(jīng)甲?方同意，乙?方擅自使用?超出工傷保?險(xiǎn)藥品目錄?、診療項(xiàng)目?目錄、住院?服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)?定的醫(yī)療費(fèi)?用(搶救除?外)。(?二)工傷職?工診療非工?傷引發(fā)疾病?的醫(yī)療費(fèi)用?。(三)?在乙方就診?因醫(yī)療事故?所產(chǎn)生的醫(yī)?療費(fèi)用。?(四)不符?合物價(jià)政策?規(guī)定的費(fèi)用?。(五)?不符合工傷?保險(xiǎn)相關(guān)法?規(guī)、政策及?本協(xié)議所規(guī)?定的其他醫(yī)?療費(fèi)用。?工傷職工治?療非工傷引?發(fā)的疾病，?按照基本醫(yī)?療保險(xiǎn)辦法?處理;在乙?方就府發(fā)生?醫(yī)療事故，?按照《醫(yī)療?事故處理?xiàng)l?例》執(zhí)行。?第四章?附則第二?十一條甲?方不按規(guī)定?及時(shí)足額結(jié)?算費(fèi)用的，?乙方可以解?除服務(wù)協(xié)議?。第二十?二條乙方?不按服務(wù)協(xié)?議提供服務(wù)?的，甲方可?以解除服務(wù)?協(xié)議。第?二十三條?本協(xié)議執(zhí)行?期間，國家?法律、法規(guī)?和有關(guān)政策?規(guī)定有調(diào)整?的，乙方的?服務(wù)條件、?服務(wù)內(nèi)容、?法定代表人?等發(fā)生變化?的，甲乙雙?方協(xié)商可修?改本協(xié)議，?無法達(dá)成協(xié)?議的，雙方?可終止協(xié)議?。甲乙雙方?無論以何種?理由終止協(xié)?議，必須提?前日通知?對(duì)方。第?二十四條?協(xié)議期滿前?個(gè)月內(nèi)，?甲乙雙方可?以續(xù)簽本協(xié)?議。第二?十五條本?協(xié)議未盡事?宜，甲乙雙?方可以換文?形式進(jìn)行補(bǔ)?充，效力與?本協(xié)議相同?。第二十?六條本協(xié)?議一式兩份?，甲乙雙方?各執(zhí)一份，?具有同等效?力。第二?十七條本?協(xié)議有效期?自___?_年__?__月_?___日起?至___?_年__?__月_?___日止?。第二十?八條爭議?的解決1?、本協(xié)議的?制定、解