布氏桿菌病邵國輝

布氏桿菌病邵國輝第一頁，共五十頁，2022年，8月28日準(zhǔn)備出院的時候，想到請我們傳染病醫(yī)院醫(yī)生會診，追問到患者在建筑工地干廚師，有接觸牛羊肉。我們建議到市CDC做布氏桿菌檢查。2013年2月19日做布氏桿菌凝集實驗陽性，滴度＞1∶400。診斷為布氏桿菌病，予利福平、強(qiáng)力霉素治療體溫漸恢復(fù)正常痊愈出院。2第二頁，共五十頁，2022年，8月28日討論布氏桿菌病又稱波浪熱，以長期發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，肝脾腫大和慢性化為特征的傳染病。主要表現(xiàn)發(fā)熱，可有脈搏體溫分離現(xiàn)象，呈相對緩脈，多汗，關(guān)節(jié)痛，肝脾、淋巴結(jié)腫大，以及神經(jīng)系統(tǒng)和泌尿生殖系統(tǒng)癥狀如坐骨神經(jīng)痛、腰骶神經(jīng)痛，少數(shù)可發(fā)生腦膜炎、脊髓炎。臨床上，長期發(fā)熱的感染性疾病最多見的就是布病、結(jié)核。首先要排除的。3第三頁，共五十頁，2022年，8月28日布魯氏菌病濟(jì)寧市傳染病醫(yī)院邵國輝第四頁，共五十頁，2022年，8月28日概述布魯氏菌?。˙rucellosis，簡稱布?。┎剪斁?brucellosis)，也稱波狀熱，是布魯菌引起的急性或慢性傳染病，屬自然疫源性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為病情輕重不一的發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛等。傳染源以家畜為主，接觸傳染為主要途徑。

5第五頁，共五十頁，2022年，8月28日綱目流行病學(xué)1發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3治療措施46第六頁，共五十頁，2022年，8月28日病原學(xué)1布魯氏菌屬（Brucella)包括6個種19個生物型。即：羊種布氏菌（Brmelitensis)1、2、3型牛種布氏菌（Brabortus)1、2、3、4、5、6、7、9型豬種布氏菌（Brsuis)1、2、3、4、5型沙漠森林野鼠種布氏菌（Brneotomae)綿羊附睪種布氏菌（Brovis)犬種布氏菌（Brcanis)

鯨類布魯氏菌(B.cetaceae)和鰭腳類布魯氏菌(B.pinnipediae)？豬牛羊三種意義最大。致病力、癥狀：羊種最重，牛種最輕7第七頁，共五十頁，2022年，8月28日病原學(xué)布魯菌為一不活動、微小的多形球狀桿菌，革蘭氏染色陰性，無芽胞形成。該菌對光、熱、常用化學(xué)消毒劑等均很敏感；日光照射10～20分鐘、濕熱60℃10～20分鐘、3%漂白粉澄清液等數(shù)分鐘即可將其殺滅。在外界環(huán)境的生活力較強(qiáng)，在干燥土壤、皮毛和乳類制品中可生存數(shù)周至數(shù)月，在水中可生存5日至4個月。

布魯菌僅產(chǎn)生內(nèi)霉素，對實驗動物具一定毒性。8第八頁，共五十頁，2022年，8月28日傳播途徑易感人群傳染源病畜*羊在國內(nèi)為主要傳染源，其次為牛和豬。這些家畜得本病后，早期往往導(dǎo)致流產(chǎn)或死胎，其陰道分泌物特別具傳染性，其皮毛、各臟器、胎盤、羊水、胎畜、乳汁、尿液也常染菌。病畜乳汁中帶菌較多，排菌可達(dá)數(shù)月至數(shù)年之久。

1.經(jīng)皮膚粘膜直接接觸感染2.經(jīng)消化道感染3.經(jīng)呼吸道感染4.其它如蒼蠅攜帶，蜱叮咬也可傳播本病。但重要性不大。人類普遍易感病后可獲得一定免疫力，不同種布魯氏菌間有交叉免疫，再次感染發(fā)者有2～7%，疫區(qū)居民可因隱性染病而獲免疫流行病學(xué)29第九頁，共五十頁，2022年，8月28日雖有個案報道，但在我國經(jīng)對大量布病病例的調(diào)查分析，未發(fā)現(xiàn)有確切的證據(jù)證明通過病人而傳染引起的病例，以及病人家庭和醫(yī)院內(nèi)交叉感染的病例。因此，人作為傳染源的意義不大。問題1：病人作為傳染源？流行病學(xué)210第十頁，共五十頁，2022年，8月28日問題2：其他傳染源？英國和美國首先從海洋哺乳動物分離到布魯氏菌，暫時命名為鯨類布魯氏菌(B.cetaceae)和鰭腳類布魯氏菌(B.pinnipediae)，具有人畜共患性。許多海洋哺乳動物，包括海豹、海豚、海獅、鯨魚等都能感染，與感染的海豹或鯨類長期接觸的工作人員，可引起職業(yè)病。流行病學(xué)211第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日流行特征季節(jié)：四季，以家畜流產(chǎn)季節(jié)春末夏初為多。地區(qū)：牧區(qū)>農(nóng)區(qū)，農(nóng)區(qū)>城市。職業(yè)：患病與職業(yè)有密切關(guān)系，獸醫(yī)、畜牧者、屠宰工人、皮毛工等明顯高于一般人群。發(fā)病年齡以青壯年為主，男多于女。牧區(qū)存在自然疫源地，但疫區(qū)流行強(qiáng)度受布魯氏菌種、型及氣候，人們的生活水平與對牧畜、牧場管理情況的影響。流行病學(xué)212第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日01-04年全國布病發(fā)病率01-04年全國布病發(fā)生率數(shù)據(jù)流行病學(xué)213第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日流行病學(xué)109-12年全國布病發(fā)生率數(shù)據(jù)14第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日慢性期急性期慢性布病階段多發(fā)性病灶形成階段菌血癥階段淋巴源性遷徙階段發(fā)病機(jī)制1、感染過程慢性纖維化階段潛伏期115第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日1淋巴源性遷徙階段

侵入粘膜后,布氏菌沿淋巴管轉(zhuǎn)移到相應(yīng)淋巴結(jié)，往往見不到淋巴管任何病變。在淋巴結(jié)中可見到增生性炎癥，最后形成肉芽腫為特點的淋巴結(jié)炎。肉芽腫發(fā)病機(jī)制116第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日

細(xì)菌被吞噬細(xì)胞吞噬，布氏菌在胞內(nèi)生存并大量繁殖，淋巴結(jié)成為布氏菌的貯存地，以此形成原發(fā)病灶1淋巴源性遷徙階段發(fā)病機(jī)制117第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日2菌血癥階段布氏菌在原發(fā)病灶大量繁殖沖破淋巴屏障吞噬吞噬細(xì)胞當(dāng)釋放出的細(xì)菌超過細(xì)胞的吞噬反應(yīng)能力細(xì)胞外繁殖敗血癥釋放內(nèi)毒素破壞白細(xì)胞等，釋放內(nèi)源性致熱物質(zhì)局部組織炎癥，變性壞死病原體血行播散（免疫力弱時發(fā)生）進(jìn)入淋巴流和血流發(fā)病機(jī)制118第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日3多發(fā)性病灶形成階段細(xì)菌隨血流到達(dá)全身實質(zhì)臟器多發(fā)性病灶或轉(zhuǎn)移病灶由于布氏菌主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)寄生，所以富有網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的臟器，如肝、脾、淋巴結(jié)，骨髓等均可受累，病變復(fù)雜。此外生殖、神經(jīng)等多系統(tǒng)亦可受累。發(fā)病機(jī)制119第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日4慢性布病階段肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)布氏菌繼續(xù)繁殖，破壞代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素等物質(zhì)不斷進(jìn)入血流毒血癥反復(fù)發(fā)作機(jī)體致敏發(fā)病機(jī)制120第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日5慢性纖維化階段

部分病人，體內(nèi)布氏菌雖被殺滅、感染過程停止，但仍可出現(xiàn)纖維化而形成的瘢痕性改變，以及由此而產(chǎn)生的殘余癥狀，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。發(fā)病機(jī)制121第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日總結(jié)布氏菌消化道皮膚粘膜呼吸道淋巴液局部淋巴結(jié)感染量少、毒力弱機(jī)體抵抗力強(qiáng)布氏菌在淋巴結(jié)內(nèi)局限感染量大、毒力強(qiáng)機(jī)體抵抗力弱血行播散（菌血癥、敗血癥、毒血癥）多發(fā)性病灶形成遷延性病灶病灶外播散殘余變態(tài)（消散、纖維化）隱性感染痊愈慢性期急性期治療發(fā)病機(jī)制122第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日布魯菌自皮膚或粘膜進(jìn)入人體后，中性多核粒細(xì)胞首先出現(xiàn)，被吞噬的牛型細(xì)菌可部分被殺死，但羊型菌不易被殺。存活的布魯菌隨淋巴液到達(dá)到局部淋巴結(jié)。

病菌進(jìn)入血循環(huán)后易在肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中形成新的感染灶，病菌又可多次進(jìn)入血循環(huán)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。發(fā)熱呈波狀型（故本病又稱波狀熱）。

布魯菌主要寄生于巨噬細(xì)胞內(nèi)，與其他寄生細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌所引起的慢性傳染病一樣，其發(fā)病機(jī)理以遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)為主。布病的發(fā)生發(fā)展乃甚為復(fù)發(fā)，一則與菌血癥、毒血癥、變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，二則該菌侵犯多個器官，三則抗菌藥物與抗體不易進(jìn)入細(xì)胞，所以本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜、難治。

23第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日3、病理變化

幾乎所有組織器官均可侵犯，以單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)最為常見。急性期：彌漫性細(xì)胞增生慢性期：肉芽腫（上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞）

除了豬、羊（主要是豬）種布氏桿菌以外，一般不形成壞死和膿腫發(fā)病機(jī)制124第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日3、病理變化淋巴結(jié)：充血、漿液性滲出；增生性肉芽腫血管系統(tǒng)：主要侵犯小動脈、毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈。血管內(nèi)膜炎、血栓性脈管炎、動脈瘤及主動脈炎等。心臟：特異性心肌炎、心包炎。侵犯主動脈瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，網(wǎng)狀內(nèi)皮和淋巴增生引起腫大。皮膚：原發(fā)性和繼發(fā)性病變。發(fā)病機(jī)制125第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日3、病理變化骨髓：壞死、營養(yǎng)不良和纖維化。肺：支氣管肺炎泌尿生殖系統(tǒng)：間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎。睪丸炎、附睪炎、子宮內(nèi)膜炎神經(jīng)系統(tǒng)：中樞：腦膜炎、腦炎、脊髓炎；周圍：腰骶后根和坐骨神經(jīng)。運(yùn)動器官：骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶均可受累；關(guān)節(jié)炎、滑囊炎和腱鞘炎。發(fā)病機(jī)制126第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)輕重，在很大程度上取決于布氏菌侵入途徑、菌量、菌型、毒力和人體的生理狀態(tài)。臨床表現(xiàn)127第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)亞臨床感染急性感染亞急性感染慢性感染（慢性布氏桿菌?。?fù)發(fā):系統(tǒng)治療后10%患者復(fù)發(fā)潛伏期為1～3周，平均兩周。少數(shù)患者可長達(dá)數(shù)月或1年以上。

*臨床表現(xiàn)3臨床分型*：28第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日亞臨床感染高危人群中，血清學(xué)監(jiān)測30%以上有高水平的抗布氏桿菌抗體，不能追及明確的臨床感染史。29第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日急性期常見的四大主癥多樣的其他表現(xiàn)發(fā)熱：常見間歇熱多汗疼痛：關(guān)節(jié)、肌肉、睪丸、眼球等泌尿生殖系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：其他表現(xiàn)：血液系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：乏力臨床表現(xiàn)330第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日發(fā)熱：是常見臨床表現(xiàn)，可見于各期病人，常伴有寒戰(zhàn)，關(guān)節(jié)肌肉痛、頭痛、食欲減退以及大量出汗等癥狀。熱型不一，變化多樣。4.2531無熱0.413稽留熱9.3363馳張熱12.7893間歇熱15.36112不規(guī)則熱42.11307低熱15.78115波狀熱構(gòu)成比（%）例數(shù)熱型臨床表現(xiàn)3主癥131第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日兩大特點波狀熱：在抗生素普遍應(yīng)用之前，波狀熱是典型的熱型。波與波之間短者3-5天，長者數(shù)周。近年來波狀熱型已較少見。波的多少與預(yù)后無關(guān)，用藥后多在4-10天體溫下降。布病患者在高燒時一般神志清醒，甚至自覺尚好，但體溫下降時自覺癥狀增多，并加劇，這種高熱與病況相矛盾的現(xiàn)象為布病所特有。發(fā)熱：“溫”“癥”分離：臨床表現(xiàn)3主癥132第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日布魯菌病的典型熱型：波浪熱33第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日主要癥狀之一，尤以急性期患者為甚。特別是晚上增多。與一般發(fā)熱疾病不同的是出汗相當(dāng)嚴(yán)重，體溫下降時更為明顯，?？蓾裢敢卵?，使患者感到緊張、煩燥，甚至影響睡眠。大量出汗可以導(dǎo)致虛脫。臨床表現(xiàn)3多汗：主癥234第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日這一癥狀為全部病人所具有，患者自覺疲乏無力，大汗后尤為明顯，懶動，故有人將此病稱為“懶漢病”“爬床病”。臨床表現(xiàn)3乏力：主癥335第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日疼痛關(guān)節(jié)：游走性、大關(guān)節(jié)、多刺痛、難緩解肌肉：痙攣性，大腿臀部痛多見睪丸：其腫痛具特征性，個別鞘膜積液其他：眼痛、頭痛、坐骨神經(jīng)、肋間神經(jīng)痛等臨床表現(xiàn)3主癥436第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日其他表現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)：腎功能不全、卵巢炎、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、精索炎、附睪炎等神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜腦炎、脊髓炎、神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、聽力下降。腦膜炎時CSF中淋巴細(xì)胞增多、蛋白增多，糖輕度減少。，呼吸系統(tǒng)：支氣管炎、肺炎其他表現(xiàn)：皮疹、視網(wǎng)膜炎、胸膜炎、食欲不振，腹瀉，便秘等血液系統(tǒng)：可有全血細(xì)胞減少，血小板減少性紫癜心血管系統(tǒng)：心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎、血管炎網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)：肝脾大、淺表淋巴結(jié)大。臨床表現(xiàn)337第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日慢性期：慢性活動型：慢性炎癥表現(xiàn)明顯，低熱、癥狀體征反復(fù)出現(xiàn)或加重者。

血清學(xué)檢查陽性。相對穩(wěn)定型：癥狀、體征較固定，功能障礙僅因氣候變化，勞累過度才加重。但久病后體力衰竭、營養(yǎng)不良、貧血。

病程超過一年臨床表現(xiàn)338第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日80年代以來，非典型病例增多，特點為病程短（或長期低熱），癥狀輕，淋巴結(jié)肝脾大和骨關(guān)節(jié)變形強(qiáng)直者明顯減少，代之以低熱、乏力、關(guān)節(jié)痛。過去少見的一些癥狀如胃腸道癥狀肺部并發(fā)癥、中樞神經(jīng)脫髓鞘病以及第6-8對腦神經(jīng)麻痹等發(fā)生率明顯增加劉夢東，王宇明，實用傳染病學(xué)，人民衛(wèi)生出版社2004年3月，第3版39第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日輔助檢查1、血常規(guī)：WBC正常或偏低，淋巴細(xì)胞增高，分類可達(dá)60%以上。久病可有輕或中度貧血。血沉：增快2、病原免疫學(xué)檢查血清試管凝集試驗：

1:160以上，急性期陽性率高，1w出現(xiàn)，2-3w強(qiáng)陽

ELISA：1：320以上，IgM1m高峰，IgG6m高峰

補(bǔ)體結(jié)合試驗：

1:16以上，急慢性陽性率均高，3w出現(xiàn)

抗人球蛋白試驗：1:400以上

急慢性陽性率均高，特異性強(qiáng)，出現(xiàn)晚。

虎紅平板凝集試驗：

出現(xiàn)凝集

皮內(nèi)變態(tài)反應(yīng)：

皮試后24、48小時分別各觀察一次，皮膚紅腫范圍有一次在2×2cm以上（或4cm2及以上）臨床表現(xiàn)340第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日3、病原分離患者血液、骨髓、乳汁、子宮分泌物均可做細(xì)菌培養(yǎng)。因牛種菌初分離困難。要求嚴(yán)格的環(huán)境，故各種標(biāo)本最好采集兩份，一份用含肝浸液的肉湯做培基，在CO2孵箱中培養(yǎng)；另一份放一般環(huán)境中孵育，培養(yǎng)時間不得短于2周。急性期陽性率高，慢性期低。骨髓標(biāo)本較血液標(biāo)本陽性率高。有人建議慢性布魯氏菌病患者的血液接種到雞胚卵黃中可獲較高陽性率。

4、PCR臨床表現(xiàn)341第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日診斷

有以下條件可基本確立臨床診斷接觸傳染源或被污染的物品反復(fù)發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛，睪丸腫痛，肝脾大等表現(xiàn)不典型，或僅有慢性期非特異表現(xiàn)，需細(xì)菌學(xué)、血清學(xué)試驗輔助診斷42第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)1、流行病學(xué)接觸史：密切接觸家畜、野生動物、畜產(chǎn)品。2、臨床癥狀和體征應(yīng)排除其他疑似疾病。3、實驗檢查：試管凝集試驗、抗人球蛋白實驗、補(bǔ)體結(jié)合試驗、病原分離。凡具備第1、2和第3項中的任何一項檢查陽性即可確診為布病。43第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日鑒別診斷急性期與風(fēng)濕熱、傷寒、結(jié)核病、瘧疾、敗血癥等鑒別慢性期與各種骨、關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)官能癥等鑒別44第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日急性期、亞急性期：抗生素治療細(xì)胞內(nèi)寄生體外藥敏與臨床療效不一致聯(lián)合選用能穿過細(xì)胞膜的抗生素長療程治療一、一般治療及對癥支持治療二、抗菌治療治療措施4治療45第四十五頁，共五十頁，2022年，8月28日

兩者療效基本一樣，有人經(jīng)驗認(rèn)為后者對脊椎炎等并發(fā)癥療效似乎更好評價：治療措施4組方:“多西環(huán)素+利福平”“多西環(huán)素+鏈霉素