帕金森病的診斷和治療LRX

帕金森病的診斷和治療LRX第一頁，共六十八頁，2022年，8月28日帕金森病的診斷和治療東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李潤雄Tel：第二頁，共六十八頁，2022年，8月28日帕金森病的由來英國醫(yī)生詹姆士帕金森(JamesParkinson)于1817年首先提出”AnEssayonShakingPalsy”論文，報(bào)告6位病人以靜止性顫抖、行動(dòng)緩慢、四肢僵硬、小碎步走路，但沒有智能障礙為特征的疾病，以后被冠名為帕金森病(Parkinson’sDisease)。第三頁，共六十八頁，2022年，8月28日帕金森病的名人1984年42歲的拳王阿里1998年37歲的電影「回到未來」男主角麥克福

克斯2001年81歲的教宗若望保祿二世第四頁，共六十八頁，2022年，8月28日帕金森病定義帕金森?。≒arkinson`sDisease），中國大陸譯作帕金森病，臺(tái)灣譯作帕金森氏癥，港澳譯作柏金遜癥，是一種慢性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化性失調(diào)，它會(huì)損害患者的動(dòng)作技能、語言能力以及其他功能。它的病因目前仍不明，推測和大腦底部基底核（basalganglia）以及黑質(zhì)（substantialnigra）腦細(xì)胞快速退化，無法制造足夠的神經(jīng)引導(dǎo)物質(zhì)多巴胺（Dopamine）和膽堿作用增強(qiáng)有關(guān)。腦內(nèi)需要多巴胺來精細(xì)調(diào)節(jié)肌肉的活動(dòng)；缺乏足夠的多巴胺就產(chǎn)生各種活動(dòng)障礙。From:Wikipedia第五頁，共六十八頁，2022年，8月28日帕金森病—生化病理(balance)第六頁，共六十八頁，2022年，8月28日帕金森病—生化病理DA

ACh基底節(jié)輸出丘腦－皮質(zhì)反饋活動(dòng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能的易化作用肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少…第七頁，共六十八頁，2022年，8月28日主要臨床表現(xiàn)主要癥狀靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)步態(tài)異常初發(fā)癥狀：震顫最多(60%~70%)，步行障礙(12%)、肌強(qiáng)直(10%)、運(yùn)動(dòng)遲緩(10%)帕金森病診斷第八頁，共六十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)–

1．靜止性震顫(statictremor)拇指與食指“搓丸樣”(pill-rolling)動(dòng)作，節(jié)律4~6Hz，安靜時(shí)出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)減輕或停止，緊張時(shí)加劇，入睡后消失常為首發(fā)癥狀(60%~70%)，一側(cè)上肢遠(yuǎn)端(手指)開始，逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對(duì)側(cè)肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累帕金森病診斷第九頁，共六十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)–

1．靜止性震顫(statictremor)少數(shù)患者尤其70歲以上發(fā)病者，可不出現(xiàn)震顫部分患者可合并姿勢(shì)性震顫帕金森病診斷第十頁，共六十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)--2．肌強(qiáng)直(rigidity)肌強(qiáng)直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時(shí)受累，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)阻力始終增高，似彎曲軟鉛管(鉛管樣強(qiáng)直)若伴震顫，檢查感覺在均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪(齒輪樣強(qiáng)直)，是肌強(qiáng)直與靜止性震顫疊加所致帕金森病診斷第十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)--2．肌強(qiáng)直(rigidity)

肌強(qiáng)直須與錐體束受損肌張力增高(spasticity)區(qū)別：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)開始阻力明顯，隨后迅速減弱(折刀樣強(qiáng)直)，常伴腱反射亢進(jìn)和病理征后者視部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌)帕金森病診斷第十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)--

3．運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)

因肌張力增高、姿勢(shì)反射障礙，使起床、翻身、步行、變換方向等運(yùn)動(dòng)遲緩帕金森病診斷第十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)--

3．運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)表情肌活動(dòng)少，雙眼凝視，瞬目減少，呈面具臉(maskedface)，流涎帕金森病診斷第十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)--

3．運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)手指精細(xì)動(dòng)作(扣紐、系鞋帶等)困難，僵住做序列性動(dòng)作困難，不能同時(shí)做多個(gè)動(dòng)作隨意動(dòng)作減少，始動(dòng)困難第十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)--

3．運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)小寫癥(micrographia)帕金森病診斷第十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)--4．姿勢(shì)步態(tài)異常

站--屈曲體姿行--步態(tài)異常轉(zhuǎn)彎--平衡障礙早期下肢拖曳；之后小步態(tài)、啟動(dòng)困難、行走時(shí)上肢擺動(dòng)消失第十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)--4．姿勢(shì)步態(tài)異常轉(zhuǎn)彎時(shí)軀干僵硬，用連續(xù)小步使軀干與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)晚期自坐位、臥位起立困難，小步前沖(慌張步態(tài)festination)帕金森病診斷第十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)無引起繼發(fā)性帕金森病(Pakinsonism)的病因，如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等下列體征不支持：眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害和肌萎縮癥狀不對(duì)稱，左旋多巴治療有效第十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日鑒別診斷--1.特發(fā)性震顫特征是姿勢(shì)性或運(yùn)動(dòng)性震顫發(fā)病年齡早，病程呈良性發(fā)展飲酒或服心得安后震顫顯著減輕無肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩1/3患者有家族史第二十頁，共六十八頁，2022年，8月28日鑒別診斷—

2.其他神經(jīng)變性病伴帕金森征(1)彌散性路易體病(diffuseLewybodydisease)的臨床特征：出現(xiàn)早且迅速進(jìn)展的癡呆、幻覺帕金森綜合征為主的錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙可有肌陣攣對(duì)左旋多巴反應(yīng)不佳

第二十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日鑒別診斷—

2.其他神經(jīng)變性病伴帕金森征(2)肝豆?fàn)詈俗冃园l(fā)病年齡小，常有其他類型不自主運(yùn)動(dòng)有肝臟損害角膜K-F環(huán)血清銅、銅藍(lán)蛋白、銅氧化酶活性降低，尿銅增加

出現(xiàn)率95%以上，大多數(shù)病人出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)就可發(fā)現(xiàn)此色素環(huán)。K-F環(huán)位于角膜與鞏膜交界處，呈綠褐色或暗棕色，寬1.3mm，是銅在后彈力膜沉積而形成的。第二十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日Wilson病的病理改變殼核空洞形成及變色，伴尾狀核及蒼白球較輕度改變第二十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日鑒別診斷—

2.其他神經(jīng)變性病伴帕金森征(3)亨廷頓舞蹈病主要癥狀為舞蹈-手足徐動(dòng)樣不自主運(yùn)動(dòng)家族史(常顯遺傳)、癡呆及精神癥狀可幫助鑒別遺傳學(xué)檢查可以確診

第二十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日鑒別診斷---

2.其他神經(jīng)變性病伴帕金森征

(4)多系統(tǒng)萎縮(MSA)主要累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)錐體外系、錐體系、小腦和自主神經(jīng)癥狀根據(jù)主要癥狀分為：

①紋狀體黑質(zhì)變性(SND)②Shy-Drager綜合征(SDS)③橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)第二十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日鑒別診斷---

2.其他神經(jīng)變性病伴帕金森征(4)多系統(tǒng)萎縮(MSA)

①紋狀體黑質(zhì)變性(SND)累及尾狀核、殼核和蒼白球，較罕見兼有錐體系、小腦、自主神經(jīng)癥狀運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直及震顫不明顯左旋多巴療效差第二十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日鑒別診斷---

2.其他神經(jīng)變性病伴帕金森征(4)多系統(tǒng)萎縮(MSA)

②Shy-Drager綜合征(SDS)自主神經(jīng)癥狀最突出直立性低血壓性功能障礙和排尿障礙第二十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日鑒別診斷---

2.其他神經(jīng)變性病伴帕金森征(4)多系統(tǒng)萎縮(MSA)

③橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)小腦及錐體系癥狀最突出MRI顯示小腦和橄欖體萎縮第二十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日治療目的緩解癥狀和生活殘疾避免、推遲或減輕藥物治療的并發(fā)癥和不良反應(yīng)神經(jīng)保護(hù)性治療，減緩或阻斷神經(jīng)變性過程近期、遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量第二十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日治療方案有6類主要的藥物手術(shù)其他療法第三十頁，共六十八頁，2022年，8月28日帕金森病藥物治療－原則“細(xì)水長流，不求全效”緩慢加量滴定、個(gè)體化、持續(xù)多巴胺能刺激第三十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日有6類主要的藥物（1）用來替代多巴胺的藥物–這些是最常用的治療藥物。它們是左旋多巴（能夠在身體內(nèi)分解形成多巴胺的一種藥物）外加一種能夠確保腦內(nèi)最適宜的多巴胺濃度的化學(xué)物質(zhì)的組合。它們對(duì)于治療癥狀是有效的，不過有一些副作用。這些副作用包括惡心、頭昏和便秘。另外，它們能夠?qū)е麻L期的問題，例如面部和肢體的不自主動(dòng)作（運(yùn)動(dòng)障礙），并且它們的療效可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而降低。能夠模擬多巴胺作用的藥物–例如溴隱亭。在帕金森病的早期使用這些藥物可以延遲多巴胺替代藥物的長期問題。副作用包括惡心和幻覺。能夠阻斷乙酰膽堿作用的藥物–例如苯海索。它們能夠幫助糾正多巴胺與乙酰膽堿之間的平衡。副作用包括口干和視力模糊。因?yàn)樗鼈兡軌驅(qū)е掠洃浟p退和男性的尿潴留，所以在70歲以上的病人中較少使用。

第三十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日有6類主要的藥物（2）防止多巴胺分解的藥物–例如司來吉蘭。它能夠緩解一些癥狀，也具有輕度的抗抑郁作用。低血壓和心跳不規(guī)律是最顯著的副作用。金剛胺

–作用機(jī)制類似于多巴胺替代藥物，但在腦內(nèi)的不同部位起作用。它在大劑量時(shí)能夠?qū)е骆?zhèn)靜之類的副作用。兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑–例如托卡朋。這是一類能夠阻止多巴胺分解的新型藥物。它們通常在多巴胺替代藥物開始失去療效時(shí)給藥。它們能夠影響肝臟功能，因此在最初幾個(gè)月時(shí)需要進(jìn)行血液化驗(yàn)。

第三十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日藥物治療PD仍以藥物治療為主疾病早期無須特殊治療，鼓勵(lì)患者多主動(dòng)運(yùn)動(dòng)若疾病影響患者日常生活和工作能力，則需藥物治療原則：不求全效，細(xì)水長流第三十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日第三十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日藥物治療

原理：恢復(fù)紋狀體DA與ACh遞質(zhì)系統(tǒng)平衡。包括抗膽堿能藥、多種改善DA遞質(zhì)功能藥物藥物治療只能改善癥狀，不能阻止病情發(fā)展，需終生服用第三十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日帕金森病對(duì)癥治療：

抗膽堿能藥物

震顫明顯、年齡較輕患者，震顫和強(qiáng)直有一定效果，運(yùn)動(dòng)遲緩療效較差。常用：安坦(artane)：1~2mg，3次/d口服副作用：口干、視物模糊、便秘和排尿困難，嚴(yán)重者幻覺、妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用第三十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日藥物治療—多巴胺的合成和代謝

DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴VMT司吉寧SODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受體激動(dòng)劑第三十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑

機(jī)制：補(bǔ)充外源性多巴胺前體左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的控制癥狀藥物--“金標(biāo)準(zhǔn)”

第三十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑作用：對(duì)各期病人均有效，對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直療效好，對(duì)震顫亦有效藥物：左旋多巴+芐絲肼=美多芭、HBS控釋劑、美多芭快左旋多巴+卡比多巴=帕金寧、息寧

第四十頁，共六十八頁，2022年，8月28日帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑治療原則從小劑量開始，緩慢遞增劑量。劑量應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)患者年齡、癥狀類型、嚴(yán)重程度、就業(yè)情況、經(jīng)濟(jì)承受能力等選擇藥物標(biāo)準(zhǔn)片飯前1小時(shí)或飯后2小時(shí)服用第四十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑

劑型：普通劑型：美多芭控釋劑：HBS、息寧(Sinemet)彌散型制劑或水劑：美多芭快

第四十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日左旋多巴和存活率流行病學(xué)研究顯示，長期左旋多巴治療顯著延長PD患者的壽命期望值自左旋多巴應(yīng)用后，PD患者壽命期望值增加了一倍(從<10年到平均20年)第四十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑副作用：消化道癥狀體位性低血壓、心律失?；糜X、焦慮、錯(cuò)亂劑未現(xiàn)象、開-關(guān)現(xiàn)象和異動(dòng)癥等并發(fā)癥第四十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日您將如何選擇？早還是晚使用左旋多巴？并發(fā)癥的出現(xiàn)生活質(zhì)量第四十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日延遲使用左旋多巴可能的不利較差的生活質(zhì)量活動(dòng)能力下降(因跌倒和受傷)較早失去工作能力可能增加死亡率藥物反應(yīng)及療效減低第四十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日左旋多巴與藥物引起的并發(fā)癥藥效并發(fā)癥病程

5-10年劑未現(xiàn)象開關(guān)現(xiàn)象異動(dòng)癥僵住現(xiàn)象DA儲(chǔ)存2.01.37認(rèn)知功能障礙1.47第四十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日藥物治療并發(fā)癥分類運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)(MotorFluctuations)劑末效應(yīng)(Wearing-off)：療效減退“開-關(guān)”現(xiàn)象(On-off)：癥狀在突然緩解與加重中波動(dòng)僵住(Freezing)第四十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)發(fā)生機(jī)制時(shí)間

疾病晚期

時(shí)間

紋狀體多巴胺濃度

疾病早期

紋狀體多巴胺濃度

時(shí)間增加服藥次數(shù)第四十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日藥物治療并發(fā)癥分類異動(dòng)癥(Dyskinesia)關(guān)期肌張力不全(Early-morningdystonia)峰期不自主舞蹈樣運(yùn)動(dòng)(Peak-dosedyskinesia)劑初和劑未期異動(dòng)癥(Onsetandend-of-dosedyskinesia)第五十頁，共六十八頁，2022年，8月28日異動(dòng)癥的分類開關(guān)左旋多巴關(guān)期肌張力不全劑初異動(dòng)癥劑未異動(dòng)癥峰期異動(dòng)癥Off-perioddystoniaOnset-of-dosedyskinesiaEnd-of-dosedyskinesiaPeak-dosedyskinesia第五十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日異動(dòng)癥的特征Priming(誘導(dǎo))大劑量短期使用左旋多巴大劑量短效受體激動(dòng)劑一旦發(fā)生可持續(xù)很長時(shí)間常從下肢開始，發(fā)展至上肢、頸部和軀干?？梢蚓o張、壓力、活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)第五十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日左旋多巴治療并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制疾病早期

疾病晚期

進(jìn)行性大量多巴胺神經(jīng)元變性死亡第五十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日病人用藥舉例35歲男性，出現(xiàn)左手靜止性震顫伴動(dòng)作慢1年；叔叔年輕時(shí)有類似病史。(先用激動(dòng)劑，再用美多芭，對(duì)其應(yīng)非常敏感)55歲男性，作家，出現(xiàn)左側(cè)肢體震顫、動(dòng)作慢2年，近1年右上肢亦出現(xiàn)明顯震顫。(應(yīng)用美多芭)67歲女性，患PD3年半，一直使用受體激動(dòng)劑治療，有一定的療效，但近半年出現(xiàn)走路不穩(wěn)。(可使用美多芭)第五十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日病人用藥舉例66歲男性，患PD5年半，一直使用左旋多巴治療有較好療效，每日服3次，每次250mg美多芭；但近半年藥物有效時(shí)間由每次可控制4.5小時(shí)減少到3-3.5小時(shí)。(應(yīng)用美多芭緩釋劑)69歲男性，患PD9年半，曾使用過激動(dòng)劑，左旋多巴等制劑，治療有效，現(xiàn)每日服4次息寧，每次250mg；但近2月服藥后2~3小時(shí)左右出現(xiàn)異動(dòng)癥。(應(yīng)將緩釋劑改為普通制劑)第五十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日治療方案有6類主要的藥物手術(shù)

其他療法第五十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日帕金森氏癥外科治療的種類破壞性手術(shù)深部腦刺激術(shù)移植性或使腦部再生的手術(shù)

手術(shù)通常用作藥物不再能夠提供益處時(shí)的最后一種治療手段。在X射線引導(dǎo)下（立體定向手術(shù)）使用電極損毀大腦內(nèi)造成震顫和異常運(yùn)動(dòng)的微小區(qū)域。在立體定向手術(shù)下使用一種叫做深部腦刺激器的裝置也可以起到相同的效果，但不需要損毀腦組織。放射外科學(xué)手術(shù)是目前僅能在少數(shù)?？浦行氖褂玫囊环N新型技術(shù)。它使用高能放射線非常精確地聚焦在腦內(nèi)的某一區(qū)域上。一種新型治療方法正處于實(shí)驗(yàn)階段，它是把來源于人類胎兒的腦細(xì)胞移植到發(fā)生病變的腦部區(qū)域。

第五十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日第五十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日帕金森病的治療－腦起搏器第五十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日腸內(nèi)持續(xù)灌注左旋多巴/卡比多巴凝膠輸注系統(tǒng)Duodopa?通過胃造瘺，將輸注管經(jīng)十二指腸置入上段小腸，可調(diào)節(jié)的輸注泵可以精確調(diào)節(jié)灌注速度，以穩(wěn)定的速度輸注藥物凝膠進(jìn)入小腸吸收。第六十頁，共六十八頁，2022年，8月28日帕金森病患者的生活帕金森病的診斷能夠非常令人不安。然而，大多數(shù)病人仍然保存相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)能力，癥狀可能僅停留在輕度震顫階段而不再進(jìn)展。然而，一些病人的確會(huì)變得虛弱無力，需要在其他人幫助下洗漱、吃飯和穿衣。在正確的治療下，帕金森病病人的預(yù)期壽命可以是正常的。第六十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日帕金森病的運(yùn)動(dòng)殘障(Motordisability)評(píng)估的常用方法

Hoehn&Yahrstaging(1967)可分為0至5等級(jí)。第0級(jí)：無癥狀。第1級(jí)：輕度，單側(cè)癥狀。第2級(jí)：輕度，雙側(cè)癥狀，不影響平衡。第3級(jí)：中度，步太不穩(wěn)，平衡稍差，日?；顒?dòng)稍

感困難，但仍能獨(dú)立生活。第4級(jí)：重度，須人協(xié)助行走，日?；顒?dòng)明顯感到困難，無法獨(dú)立生活。第5級(jí)：重度，臥床無法行動(dòng)。第六十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日帕金森病的預(yù)后病人的平均壽命在臺(tái)灣約