椎弓根內(nèi)固定治療合并脊髓損傷的胸腰椎骨折 4000字

椎弓根內(nèi)固定治療合并脊髓損傷的胸腰椎骨折4000字【摘要】探討經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療合并脊髓損傷的胸腰椎骨折的臨床療效。［辦法］分析本科自1999～2022年應(yīng)用椎弓根內(nèi)固定治療合并脊髓損傷胸腰椎骨折并獲完整隨訪的47例病例資料。通過(guò)影像學(xué)、神經(jīng)功能及社會(huì)功能來(lái)綜合評(píng)估療效。［結(jié)果］47例患者平均隨訪51.9月(18～86個(gè)月)，傷椎前、后緣高度壓縮率術(shù)前平均43.6％、71.4％，術(shù)后平均恢復(fù)至92.2％、96.4％，至末次隨訪時(shí)為88.3％、93.1％；Cobb′s角術(shù)前平均23.5°，術(shù)后矯正至4.3°，末次隨訪時(shí)為8.8°。椎管占位率術(shù)前、術(shù)后、隨訪時(shí)分別為：62.8％、11.4％、6.2％。脊髓不完全損傷的患者神經(jīng)功能均有FrankeⅡ級(jí)以上的改善，61.7％的患者可繼續(xù)從事傷前的社會(huì)工作。［結(jié)論］椎弓根內(nèi)固定治療合并脊髓損傷的胸腰椎骨折可重建脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱正常序列，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)和植骨融合。

合并脊髓損傷的胸腰椎骨折一般需要手術(shù)治療，以獲得脊柱骨性和神經(jīng)的穩(wěn)定，并為神經(jīng)功能的恢復(fù)發(fā)明理想的環(huán)境。短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定是治療這類損傷的常用手術(shù)辦法之一。為綜合評(píng)估其療效，作者分析自1999～2022年應(yīng)用后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療此類損傷并獲完整隨訪47例患者的資料，匯報(bào)如下。

1資料與辦法

1.1一般資料

本組47例，男31例，女16例，年齡17～65歲，平均43.3歲。致傷原因：交通傷13例，高處墜落傷26例，重物砸傷8例。47例均為單節(jié)段骨折，T116例、T1211例、L121例、L27例、L32例。根據(jù)Denis脊柱骨折分型，爆裂型35例、壓縮型3例、骨折脫位9例。脊髓損傷情況按照Frankel分級(jí)，A級(jí)7例，B級(jí)5例，C級(jí)11例，D級(jí)24例。29例患者存在括約肌功能障礙。受傷至手術(shù)時(shí)間為6h～7d，平均4.2d。

2手術(shù)辦法

均采用全麻，取俯臥位，以傷椎為中心脊柱后正中縱切口，充沛暴露傷椎及其高低相鄰的兩個(gè)椎體，剝離兩側(cè)的骶棘肌直至關(guān)節(jié)突，如術(shù)前影像學(xué)檢查提示存在椎板骨折，那么剝離時(shí)務(wù)必仔細(xì)操作，避免誤入椎管。在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，于傷椎上、下椎體各植入2枚椎弓根螺釘，再安裝兩側(cè)連接棒，通過(guò)撐開器械和釘桿角機(jī)制施加軸向的牽引力使傷椎復(fù)位，同時(shí)牽引下后縱韌帶和纖維環(huán)的緊張牽拉作用也能使突入椎管的骨塊局部回納入傷椎，從而起到椎管間接減壓的作用。對(duì)脊髓神經(jīng)損傷嚴(yán)重，單純間接減壓不能完全解除脊髓壓迫的病例，還可通過(guò)有限切除該節(jié)段的椎板擴(kuò)大開窗行直接減壓。探查硬膜囊、神經(jīng)根，如有破裂予以修補(bǔ)。對(duì)于行椎板減壓的患者常規(guī)行后外側(cè)植骨融合，將減壓所獲得的骨塊植入兩側(cè)的橫突間、椎板或關(guān)節(jié)突。

3療效評(píng)估

3.1影像學(xué)評(píng)估

全部病例均以傷椎為中心，攝術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)脊柱正側(cè)位X線片，測(cè)量傷椎前、后緣壓縮率(傷椎前、后緣高度或傷椎高低椎體前、后緣高度的均值)和后凸角(Cobb’s角)；35例爆裂骨折術(shù)前、術(shù)后，隨訪時(shí)行CT檢查，測(cè)量椎管占位率：{(A+C)／2)-B/(A+C)／2}(A、C分別代表上、下位椎管面積，B代表傷椎椎管面積)［1］。

3.2神經(jīng)功能恢復(fù)評(píng)估

應(yīng)用Frankel分級(jí)評(píng)分規(guī)范對(duì)術(shù)前及隨訪時(shí)的神經(jīng)功能作出評(píng)估。

3.3社會(huì)功能評(píng)估

按照Denis疼痛和工作分級(jí)［2］評(píng)估患者腰痛程度和工作狀況：P1：無(wú)疼痛；P2：偶然輕微痛，無(wú)需治療；P3：中度疼痛，不影響工作和生活；P4：中度到嚴(yán)重疼痛，常需治療，影響工作和生活：P5：持續(xù)重度疼痛，需長(zhǎng)期服藥。W1：重返原工作(重體力勞動(dòng))；W2：重返原工作(坐著工作)或重體力工作但抬舉受限；W3：不能返回原工作，可做新的全職工作；W4：不能返回全職工作；W5：不能工作，完全傷殘。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)辦法

應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)手術(shù)前后以及末次隨訪時(shí)傷椎前后緣高度、Cobb#39;s角、椎管占位率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P5結(jié)果

47例患者均獲隨訪，平均隨訪51.9個(gè)月(18～86個(gè)月)。無(wú)脊髓神經(jīng)損傷加重和切口感染、深靜脈栓塞等并發(fā)癥，其中1例1枚螺釘誤入椎管內(nèi)但并未引起臨床病癥，骨折愈合后在局麻下順利取出螺釘。

45例患者術(shù)后12～15個(gè)月內(nèi)取出內(nèi)固定，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)，斷裂的發(fā)生。1例術(shù)后4年出現(xiàn)1枚螺釘斷裂，但未引起任何臨床病癥；另1例術(shù)后4年突感腰背部疼痛，X線片示2根連接棒斷裂，順利取出內(nèi)固定后疼痛消失。

測(cè)量術(shù)前、術(shù)后、隨訪時(shí)傷椎前、后緣壓縮率，Cobb’s角，椎管占位率。(表1)經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P0.05)。術(shù)后傷椎高度根本恢復(fù)，末次隨訪時(shí)椎體高度喪失不明顯。(圖1～3)術(shù)后后凸畸形矯正19.2°，至末次隨訪時(shí)平均喪失4.5°。術(shù)后傷椎椎管占位率即明顯減小，末次隨訪時(shí)椎管占位率進(jìn)一步減小(圖4～6)。

除6例脊髓完全性損傷的患者無(wú)明顯恢復(fù)，其他均有Frankel分級(jí)1級(jí)以上的恢復(fù)。(表2)術(shù)前29例患者存在括約肌功能障礙，至隨訪時(shí)仍有12例患者存在括約肌功能障礙。表1術(shù)前、術(shù)后、隨訪時(shí)傷椎各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)量結(jié)果

6討論

胸腰椎骨折合并脊髓、神經(jīng)根的損傷，在治療上需要恢復(fù)脊柱的正常排列和承載能力，并為脊髓、神經(jīng)根的恢復(fù)發(fā)明理想的環(huán)境，因而仍屬于脊柱外科的難點(diǎn)。相比其他損傷因素，神經(jīng)功能的損害對(duì)于患者的功能恢復(fù)影響最大［3］。近年來(lái)，隨著脊柱內(nèi)固定產(chǎn)物的不斷開展和外科技術(shù)的成熟，一些學(xué)者提出前路手術(shù)進(jìn)行相應(yīng)節(jié)段的直接減壓、復(fù)位和固定，認(rèn)為更有利于脊髓功能的恢復(fù)和避免矯正度的喪失［4］。然而，前路手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，需要醫(yī)生有著熟練的外科技術(shù)。Verlaan等［5］回憶性研究了132篇胸腰椎骨折的文獻(xiàn)，認(rèn)為前路與后路手術(shù)在Cobb’s角的差別上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組之間的神經(jīng)損傷的恢復(fù)程度也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)的差別。本組47例患者，除6例脊髓完全性損傷的患者無(wú)明顯恢復(fù)，其他均有Frankel分級(jí)1級(jí)以上的恢復(fù)，32例患者完全恢復(fù)，臨床療效良好。分析其原因：(1)后路器械撐開復(fù)位，可牽拉后縱韌帶和纖維環(huán)使得突入椎管的骨塊回納，通過(guò)間接復(fù)位作用解除對(duì)脊髓的壓迫；(2)后路手術(shù)對(duì)脊髓受壓嚴(yán)重，估計(jì)骨塊難以完全回納的病例，還可通過(guò)有限切除該節(jié)段的椎板擴(kuò)大開窗行直接減壓。楊惠林等［6］發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)爆裂型骨折是由于傷椎后上角骨塊突入椎管，因此切除傷椎上位椎體的下1／2椎板和傷椎上2／3椎板，即擴(kuò)大開窗就能到達(dá)充沛減壓的目的。因此作者認(rèn)為后路手術(shù)能做到有效減壓。本組中有35例爆裂型骨折的患者，在術(shù)后行CT檢查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后CT已顯示骨塊均有顯著回納，末次隨訪時(shí)椎管容積進(jìn)一步擴(kuò)大，提示椎管具有重塑形作用［7］。有學(xué)者報(bào)道椎管面積恢復(fù)到正常2／3以上時(shí)，脊髓功能的恢復(fù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7］。作者體會(huì)對(duì)傷椎和生理前凸的復(fù)位適當(dāng)?shù)摹俺C枉過(guò)正〞，能明顯提高對(duì)突入椎管內(nèi)骨塊的間接復(fù)位作用。

短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定可提供脊柱三維方向上的剛強(qiáng)固定，并且最大限度的保存了脊柱的運(yùn)動(dòng)節(jié)段。只要熟練掌握手術(shù)技巧，該技術(shù)平安簡(jiǎn)便易行，本組病例中188枚螺釘只有2枚位置不當(dāng)，其中1枚誤入椎管內(nèi)但并未引起臨床病癥，骨折愈合后在局麻下順利取出螺釘。隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)僅2例患者未及時(shí)取出內(nèi)固定導(dǎo)致斷釘與斷棒，未導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折術(shù)后存在矯正度喪失的問(wèn)題，認(rèn)為在一些椎體前柱嚴(yán)重粉碎，后路撐開復(fù)位后前柱不足撐持，以及椎間隙的退變狹窄是導(dǎo)致矯正度喪失的主要原因［9］。本組病例中也發(fā)現(xiàn)末次隨訪時(shí)傷椎后凸畸形較術(shù)后增大，平均增加4.5°，但是對(duì)于患者的腰背痛程度和工作狀況并無(wú)明顯影響。作者認(rèn)為通過(guò)提高手術(shù)技術(shù)，盡量將傷椎完全撐開復(fù)位，術(shù)后囑患者在腰圍的愛(ài)護(hù)下逐步下床活動(dòng)，并加強(qiáng)腰背肌的鍛煉，可有效的避免高度的喪失和后凸畸形的加重。近年來(lái)有學(xué)者提出經(jīng)椎弓根傷椎內(nèi)植骨，重建前柱的高度和充填撐開復(fù)位后椎體內(nèi)的空腔，然而經(jīng)隨訪結(jié)果說(shuō)明，其在避免矯正度的喪失和內(nèi)植物失敗方面并無(wú)明顯效果［10,11］。

對(duì)于胸腰椎骨折的病人是否需在內(nèi)固定的根底上植骨融合，仍存有爭(zhēng)議。作者認(rèn)為應(yīng)對(duì)具體病例區(qū)別對(duì)待，對(duì)于后柱結(jié)構(gòu)完整，并且無(wú)須行椎板減壓術(shù)的患者，因脊柱的穩(wěn)定性較好，不應(yīng)行融合術(shù)。而在后柱結(jié)構(gòu)破壞或需行椎板減壓術(shù)的患者，可將減壓所獲得的骨塊植于關(guān)節(jié)突或橫突間融合，并優(yōu)先植于脊柱的壓力側(cè)——凹側(cè)［6］。有效的后外側(cè)融合可使得脊柱獲得確切持久的穩(wěn)定，避免后凸畸形的加重。術(shù)中必須重視植骨床的處理，良好的植骨床是植骨融合的關(guān)鍵，須將剩余椎板打毛，鑿成魚鱗狀，仔細(xì)剔除橫突上的軟組織，切除相應(yīng)節(jié)段小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶，使骨面暴露出血。再將植骨塊置入植骨床壓緊。本組中有36例行后外側(cè)融合，有30例到達(dá)了堅(jiān)固的融合，X線片上可見(jiàn)雙側(cè)橫突間大片