腰腿痛針灸科病歷范本參考醫(yī)療

PAGEPAGE1/7下載文檔可編輯入 院 記 錄姓名 出生地 山東安丘性別 女性 職業(yè) 職業(yè)年齡 歲 入院日期 20xx-月-日 時(shí): 分民族 漢族 記錄日期 20xx-月-日 時(shí): 分婚姻 婚況 病史陳述者 患者本人及家屬發(fā)病節(jié)氣 節(jié)氣主訴：患者腰部疼痛不適時(shí)間加重時(shí)間?，F(xiàn)病史：患者時(shí)間前誘因出現(xiàn)腰部疼痛不適，時(shí)輕時(shí)重，勞累后加重，休息后減輕，受天氣變化影響不大。時(shí)間前誘因加重，曾于家中口服藥物治療（具體不詳） ，效果，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來院。入院癥：腰部疼痛不適，納眠可，二便調(diào)。大外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史、（月經(jīng)及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，無外地長期旅居史，否認(rèn)疫源疫區(qū)接觸史。無特殊不良嗜好，生活作息規(guī)律，適齡婚育，家人體健，否認(rèn)家族遺傳病史。中醫(yī)望、聞、問、切：患者神色 形態(tài) 語聲 氣息 舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈澀。苔薄白，脈澀。PAGEPAGE2/7下載文檔可編輯以上所述內(nèi)容記錄屬實(shí)?；颊呋蚣覍俸灻?時(shí)間：20xx月日體 格 檢查T:36.5 ℃ P:78 次/分 R:18 次/分Bp:/mmHg中年女性,神志清,精神可,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，體合作，步行入病房。全身皮膚粘膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形及異常分泌物?？诖綗o紫紺，牙齦無腫脹，伸舌居中，咽部無充血，雙扁桃體無腫大。頸部對稱，無頸靜脈怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及病理性雜音。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸覺語顫正常，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散，未觸及震顫，心濁音界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，柔軟，腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常 。肛門、直腸、外生殖器未查。?？茩z查：脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無腫脹，雙下肢無水腫。腰部壓痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。雙“ 字試驗(yàn)體征，雙直抬高試驗(yàn)體征。仰臥挺腹試驗(yàn)體征。膝腱反射減弱，跟腱反射減弱。巴賓斯基征體征。雙下肢肌力Ⅴ級。深淺感覺存在，生理反射存在，巴賓斯基征體征。雙下肢肌力Ⅴ級。深淺感覺存在，生理反射存在，PAGEPAGE3/7下載文檔可編輯病理反射未引出。輔助檢查：20xx- 月-日 腰椎CT20xx- 月-日 腰椎X線初步診斷：中醫(yī)診斷：腰腿痛氣滯血瘀西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥20xx-月-日 時(shí)：分 首次病程記錄女性歲“患者腰部疼痛不適時(shí)間加重時(shí)間。 于20xx-月日時(shí)：分經(jīng)門診以“腰腿痛”收入院。患者時(shí)間前誘因出現(xiàn)腰部疼痛不適，時(shí)輕時(shí)重，勞累后加重，休息后減輕，受天氣變化影響不大。曾于家中口服藥物治療，效果，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來院。入院見癥：腰部疼痛不適，納眠可，二便調(diào)。T:36.5 ℃ P:78 次/分 R:18 次/分Bp:/mmHg中年女性,神志清,精神可,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作，步行入病房。舌淡苔薄白脈澀。全身皮膚粘膜無黃染、 出血點(diǎn)淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形及異常分泌物?？诖綗o紫紺，牙齦無腫脹，伸舌居中，咽部無充血，雙扁桃PAGEPAGE4/7下載文檔可編輯未聞及病理性雜音。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸覺語顫正常未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散，未觸及震顫，心濁音界不大心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，柔軟，腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常 。肛門、直腸、外生殖器未查。?？茩z查：脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無腫脹，雙下肢無水腫。腰部壓痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。雙“ 4”字試驗(yàn)體征，雙腿抬高試驗(yàn)體征。仰臥挺腹試驗(yàn)體征。膝腱反射減弱，跟腱反射減弱。巴賓斯基征體征。雙下肢肌力 0級。深淺感覺存在，生理反射存在病理反射未引出。輔助檢查：CT腰椎X線片中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷中年女性，勞作日久，筋脈不固，血溢脈外，形成瘀血，瘀血阻滯，不通則痛，故見腰腿痛，舌淡苔薄白脈澀為氣滯血瘀之象。本病與痹癥相鑒別，后者以肌肉、筋脈的麻木、疼痛及關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利為特征，且與天氣變化密切相關(guān)，故可鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷患者腰部疼痛不適時(shí)間加重時(shí)間2.脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無腫脹，雙下肢無水腫。腰部壓痛并2.脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無腫脹，雙下肢無水腫。腰部壓痛并PAGEPAGE5/7下載文檔可編輯左下肢放射痛，叩痛并放射痛。雙“ 字試驗(yàn)體征，雙直腿抬高驗(yàn)體征。仰臥挺腹試驗(yàn)體征。膝腱反射減弱，跟腱反射減弱。巴賓斯基征體征。雙下肢肌力 0級。深淺感覺存在，生理反射存在，病理反射未引出。3.4.本病結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查可初步診斷，不需鑒別。初步診斷中醫(yī)診斷：腰腿痛氣滯血瘀西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥診療計(jì)劃：針灸科護(hù)理常規(guī)，完善入院查體及輔助檢查。留針30分鐘，日1（雙（雙（右（右（雙（雙（雙）（雙給予微波，腰椎牽引，針刀松解、中藥熏蒸等配合治療椎寧膠囊。以上方案以告知患者及家屬并取得同意。20xx-月-日 8：00 張曉偉主治醫(yī)師查房今日張曉偉主治醫(yī)師查房，患者訴腰部疼痛同前，納眠可，二今日張曉偉主治醫(yī)師查房，患者訴腰部疼痛同前，納眠可，二PAGEPAGE6/7下載文檔可編輯囑繼續(xù)遵醫(yī)囑治療。臥硬板床，病情續(xù)觀。20xx月日8：00王立新副主任醫(yī)師查房今日王立新副主任醫(yī)師查房，患者訴腰部疼痛較前減輕，納眠可，二便調(diào)，體溫不高。王立新副主任醫(yī)師仔細(xì)查體，閱片，詳細(xì)詢問病史后，查看醫(yī)囑，同意目前治療方案，病情續(xù)觀。20xx月日8：00今日查房，患者一般情況可，納眠可，二便調(diào)，體溫不高，自訴腰部不適較昨日減輕。囑耐心接受治療，遵醫(yī)囑執(zhí)行，病情續(xù)觀。出 院 記 錄姓名：張某某 入院時(shí)間：20xx-月-日，時(shí)：分性別：男 出院時(shí)間：20xx-月-日，時(shí)：分年齡：歲 住院天數(shù)：天藥物對癥治療，針灸、微波、推拿、牽引、超級光疼痛治療、針刀松解等綜合治療。出院診斷：PAGEPAGE2/7下載文檔可編輯出院醫(yī)囑：、注意休息,合理飲食，防風(fēng)防寒。、定期門診檢查，不適隨診。1 總則1.1 為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個(gè)整潔、文明、溫馨的購物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》的要求，特制定本制度。1.2 集團(tuán)公司的衛(wèi)生管理部門設(shè)在企管部，并負(fù)責(zé)將集團(tuán)公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細(xì)劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負(fù)責(zé)劃分，確保無遺漏。2 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 地面、墻面：無灰塵、無紙屑、無痰跡、無泡泡糖等粘合物、無積水，墻角無灰吊、無蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無灰塵、無污跡、無粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺底層及周圍無亂堆亂放現(xiàn)象、無灰塵、無粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內(nèi)外潔凈，無污垢和粘合物等。購物車（筐）要求每天營業(yè)前簡單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺、服務(wù)臺、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無灰塵，臺面和側(cè)面無灰塵、無灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當(dāng)班的購物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內(nèi)外干凈，要求營業(yè)時(shí)間隨時(shí)清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過夜。2.1.8 窗簾：定期進(jìn)行清理，要求干凈、無污漬。2.1.9 吊飾：屋頂?shù)牡躏椧鬅o灰塵、無蜘蛛網(wǎng)，短期內(nèi)不適用的吊飾及時(shí)清理徹底。2.1.10 內(nèi)、外倉庫：半年徹底清理一次，無垃圾、無積塵、無蜘蛛網(wǎng)等。2.1.11 室內(nèi)其他附屬物及工作用具均以整潔為準(zhǔn)，要求無灰塵、無粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.2.1 門前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時(shí)每一小時(shí)清理一次，每周四營業(yè)結(jié)束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據(jù)情況適當(dāng)清理），墻面干凈且無亂貼亂畫。2.2.2 院落衛(wèi)生：院內(nèi)地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護(hù)欄及配電箱等設(shè)施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無雜物、無紙屑、無塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內(nèi)和門前院落等區(qū)域衛(wèi)生：每天營業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生清理完畢，營業(yè)期間隨時(shí)保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2 綠化區(qū)衛(wèi)生：每周徹底清理一遍，隨時(shí)保持清潔無垃圾。4 管理考核4.1 實(shí)行百分制考核，每月一次（四個(gè)分公司由客服部分別考核、集團(tuán)職4.2 集團(tuán)堅(jiān)持定期檢查和不定期抽查的方式監(jiān)督各分公司、部門的衛(wèi)生工作。每周五為衛(wèi)生檢查日，集團(tuán)檢查結(jié)果考核至各分公司，各分公司客服部的檢查結(jié)果考核至各部門。入 院 記 錄姓名 出生地 山東安丘性別 女性 職業(yè) 職業(yè)年齡 歲 入院日期 20xx-月-日 時(shí): 分民族 漢族 記錄日期 20xx-月-日 時(shí): 分婚姻 婚況 病史陳述者 患者本人及家屬發(fā)病節(jié)氣 節(jié)氣主訴：患者腰部疼痛不適時(shí)間加重時(shí)間?，F(xiàn)病史：患者時(shí)間前誘因出現(xiàn)腰部疼痛不適，時(shí)輕時(shí)重，勞累后加重，休息后減輕，受天氣變化影響不大。時(shí)間前誘因加重，曾于家中口服藥物治療（具體不詳） ，效果，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來院。入院癥：腰部疼痛不適，納眠可，二便調(diào)。大外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史、（月經(jīng)及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，無外地長期旅居史，否認(rèn)疫源疫區(qū)接觸史。無特殊不良嗜好，生活作息規(guī)律，適齡婚育，家人體健，否認(rèn)家族遺傳病史。中醫(yī)望、聞、問、切：患者神色 形態(tài) 語聲 氣息 舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈澀。苔薄白，脈澀。PAGEPAGE3/7下載文檔可編輯以上所述內(nèi)容記錄屬實(shí)?；颊呋蚣覍俸灻?時(shí)間：20xx月日體 格 檢查T:36.5 ℃ P:78 次/分 R:18 次/分Bp:/mmHg中年女性,神志清,精神可,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，體合作，步行入病房。全身皮膚粘膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形及異常分泌物?？诖綗o紫紺，牙齦無腫脹，伸舌居中，咽部無充血，雙扁桃體無腫大。頸部對稱，無頸靜脈怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及病理性雜音。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸覺語顫正常，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散，未觸及震顫，心濁音界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，柔軟，腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常 。肛門、直腸、外生殖器未查。?？茩z查：脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無腫脹，雙下肢無水腫。腰部壓痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。雙“ 字試驗(yàn)體征，雙直抬高試驗(yàn)體征。仰臥挺腹試驗(yàn)體征。膝腱反射減弱，跟腱反射減弱。巴賓斯基征體征。雙下肢肌力Ⅴ級。深淺感覺存在，生理反射存在，巴賓斯基征體征。雙下肢肌力Ⅴ級。深淺感覺存在，生理反射存在，PAGEPAGE3/7下載文檔可編輯病理反射未引出。輔助檢查：20xx- 月-日 腰椎CT20xx- 月-日 腰椎X線初步診斷：中醫(yī)診斷：腰腿痛氣滯血瘀西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥20xx-月-日 時(shí)：分 首次病程記錄女性歲“患者腰部疼痛不適時(shí)間加重時(shí)間。 于20xx-月日時(shí)：分經(jīng)門診以“腰腿痛”收入院?；颊邥r(shí)間前誘因出現(xiàn)腰部疼痛不適，時(shí)輕時(shí)重，勞累后加重，休息后減輕，受天氣變化影響不大。曾于家中口服藥物治療，效果，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來院。入院見癥：腰部疼痛不適，納眠可，二便調(diào)。T:36.5 ℃ P:78 次/分 R:18 次/分Bp:/mmHg中年女性,神志清,精神可,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作，步行入病房。舌淡苔薄白脈澀。全身皮膚粘膜無黃染、 出血點(diǎn)淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形及異常分泌物?？诖綗o紫紺，牙齦無腫脹，伸舌居中，咽部無充血，雙扁桃PAGEPAGE4/7下載文檔可編輯未聞及病理性雜音。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸覺語顫正常未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散，未觸及震顫，心濁音界不大心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，柔軟，腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常 。肛門、直腸、外生殖器未查。專科檢查：脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無腫脹，雙下肢無水腫。腰部壓痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。雙“ 4”字試驗(yàn)體征，雙腿抬高試驗(yàn)體征。仰臥挺腹試驗(yàn)體征。膝腱反射減弱，跟腱反射減弱。巴賓斯基征體征。雙下肢肌力 0級。深淺感覺存在，生理反射存在病理反射未引出。輔助檢查：CT腰椎X線片中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷中年女性，勞作日久，筋脈不固，血溢脈外，形成瘀血，瘀血阻滯，不通則痛，故見腰腿痛，舌淡苔薄白脈澀為氣滯血瘀之象。本病與痹癥相鑒別，后者以肌肉、筋脈的麻木、疼痛及關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利為特征，且與天氣變化密切相關(guān)，故可鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷患者腰部疼痛不適時(shí)間加重時(shí)間2.脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無腫脹，雙下肢無水腫。腰部壓痛并2.脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無腫脹，雙下肢無水腫。腰部壓痛并PAGEPAGE5/7下載文檔可編輯左下肢放射痛，叩痛并放射痛。雙“ 字試驗(yàn)體征，雙直腿抬高驗(yàn)體征。仰臥挺腹試驗(yàn)體征。膝腱反射減弱，跟腱反射減弱。巴賓斯基征體征。雙下肢肌力 0級。深淺感覺存在，生理反射存在，病理反射未引出。3.4.本病結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查可初步診斷，不需鑒別。初步診斷中醫(yī)診斷：腰腿痛氣滯血瘀西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥診療計(jì)劃：針灸科護(hù)理常規(guī)，完善入院查體及輔助檢查。留針30分鐘，日1（雙（雙（右（