第7章-醫(yī)院環(huán)境與醫(yī)院感染

第七章第二節(jié)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室

講師霍紅一、醫(yī)院環(huán)境概述醫(yī)院環(huán)境的特殊性：醫(yī)院環(huán)境中的主要人員為病人、醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院環(huán)境中存在大量病原微生物醫(yī)院環(huán)境中存在各種物理的、化學(xué)的有害因素醫(yī)院環(huán)境對治療效果的直接和間接影響作用一、醫(yī)院環(huán)境分類（一）自然（物理）環(huán)境1．醫(yī)院室外環(huán)境（1）綠化與美化一般要求醫(yī)院原有的綠化面積應(yīng)達(dá)到總面積的50%以上，對新建部分則要求達(dá)65%以上。（2）醫(yī)院污水、污泥來源：包括生活污水、含病原微生物的污水、含放射性物質(zhì)的污水、含各種化學(xué)毒劑的污水醫(yī)院污水的排放質(zhì)量應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB18466-2005）醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水排放標(biāo)準(zhǔn)值（部分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別糞大腸菌群MPN/L腸道致病菌結(jié)核桿菌總余氯綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)≤500預(yù)處理≤5000不得檢出-消毒接觸池接觸時間≥1.0h接觸池出口總余氯2～10mg/L傳染病、結(jié)核病醫(yī)療機(jī)構(gòu)≤100不得檢出不得檢出消毒接觸池接觸時間≥1.5h接觸池出口總余氯6.5～10mg/L醫(yī)療機(jī)構(gòu)污泥控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別糞大腸菌群數(shù)(MPN/g)腸道致病菌腸道病毒結(jié)核桿菌蛔蟲卵死亡率（%）傳染病醫(yī)療機(jī)構(gòu)≤100不得檢出不得檢出->95結(jié)核病醫(yī)療機(jī)構(gòu)≤100--不得檢出>95綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)≤100--->95（3）醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物，是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。醫(yī)療廢物分類感染性化學(xué)性病理性重金屬銳器壓力容器藥物性放射性遺傳毒性醫(yī)療廢物分類的意義對不同危險性的醫(yī)院廢物進(jìn)行分類，進(jìn)行分類處理，重點保證感染性醫(yī)院廢物能得到及時有效的處理。醫(yī)院廢物分類能減少需重點處理的醫(yī)院廢物的量。醫(yī)療廢物分類目錄類別特征常見組分或者廢物名稱感染性廢物

攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險的醫(yī)療廢物。1．被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括：—棉球、棉簽、引流棉條，紗布及其他各種敷料；

（1）一次性使用衛(wèi)生用品，一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械；

（2）廢棄的被服；

（3）其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾。3．病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液。4．各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。5．廢棄的血液、血清。6．使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械視為感染性廢物。病理性廢物

診療過程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實驗動物尸體等。1．手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。2．醫(yī)學(xué)實驗動物的組織、尸體。3．病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。醫(yī)療廢物分類目錄(續(xù)上)損傷性廢物

能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器1．醫(yī)用針頭、縫合針。2．各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等。3．載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。藥物性廢物

過期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品。1．廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。2．廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括：

（1）致癌性藥物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、環(huán)孢霉素、環(huán)磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；（2）可疑致癌性藥物，如：順鉑、絲裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；

（3）免疫抑制劑。3．廢棄的疫苗、血液制品等?；瘜W(xué)性廢物

具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品。1．醫(yī)學(xué)影像室、實驗室廢棄的化學(xué)試劑。2．廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑。3．廢棄的汞血壓計、汞溫度計。醫(yī)院污物的分類收集設(shè)置三種顏色的污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)用垃圾，紅色袋裝放射垃圾。要求垃圾袋堅韌耐用，不漏水；并建立嚴(yán)格的污物入袋制度。醫(yī)療廢物處理原則（巴塞爾公約）分類收集原則回收利用原則減量化原則無公害原則分散與集中處理原則《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定

國家推行醫(yī)療廢物集中無害化處置，縣級以上地方人民政府負(fù)責(zé)組織建設(shè)醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施。不具備集中處置醫(yī)療廢物條件的農(nóng)村，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護(hù)行政主管部門的要求，自行就地處置其產(chǎn)生的醫(yī)療廢物。自行處置醫(yī)療廢物的，應(yīng)當(dāng)符合下列基本要求：使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)消毒并作毀形處理；能夠焚燒的，應(yīng)當(dāng)及時焚燒；不能焚燒的，消毒后集中填埋。2．醫(yī)院室內(nèi)環(huán)境（1）室內(nèi)溫度、濕度及通風(fēng)濕度要求在40％～60％每名病人每小時25～50立方米的換氣量

（2）噪聲

特殊病房噪聲要控制在30～40dB，手術(shù)室、病房、檢查室、候診室、診室均應(yīng)小于45dB。

（3）生活飲用水

符合《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB5749—2006）要求。（4）室內(nèi)空氣細(xì)菌《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-1995）規(guī)定

醫(yī)院室內(nèi)空氣應(yīng)滿足：Ⅰ類區(qū)域細(xì)菌總數(shù)≤10cfu/m3并且未檢出致病菌為消毒合格；Ⅱ類區(qū)域細(xì)菌總數(shù)≤200cfu/m3并且未檢出致病菌為消毒合格；Ⅲ類區(qū)域細(xì)菌總數(shù)≤500cfu/m3并且未檢出致病菌為消毒合格?！夺t(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-1995）規(guī)定醫(yī)院環(huán)境分為三類Ⅰ類環(huán)境包括層流潔凈手術(shù)室和層流潔凈病房只能采用層流通風(fēng)才能空氣中的微生物減到此標(biāo)準(zhǔn)以下。Ⅱ類環(huán)境包括普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、采用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器或靜電吸附式空氣消毒器，這類均為有人房間，必須采用對人無毒無害且可連續(xù)消毒才能使空氣中的微生物減到此標(biāo)準(zhǔn)以下。Ⅲ類環(huán)境包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗室、各類普通病房室和房間，采用紫外線消毒，化學(xué)消毒劑熏蒸或噴霧消毒。（二）人文環(huán)境二、醫(yī)院環(huán)境中常見的有害因素（一）物理性傷害因素

電離輻射、無線電波和微波輻射、激光、視屏顯示終端(VTD)、強(qiáng)制體位、噪聲、醫(yī)療銳器傷。

（二）化學(xué)性因素與粉塵

麻醉劑、化療藥物、戊二醛、化學(xué)消毒劑及清潔劑的危害。

（三）生物因素

（四）醫(yī)院管理因素

（五）醫(yī)院心理社會因素?zé)o生命的環(huán)境是病原體的儲存庫！Devineetal.JournalofHospitalInfection.2001;43;72-75LemmenetalJournalofHospitalInfection.2004;56:191-197Tricketal.ArchPhyMedRehabilVol83,July2002Waltheretal.BiolReview,2004:849-869醫(yī)院感染特點：醫(yī)院中病原體來源廣泛、外環(huán)境污染也較嚴(yán)重，因此容易發(fā)生交叉感染；醫(yī)院中流行的菌株大多為多重耐藥性，難以治療。易感人群抵抗力低，病死率高；二、醫(yī)院感染及其控制（一）醫(yī)院感染的概念廣義:任何人在醫(yī)院活動期間由于遭受病原體侵襲而引起的診斷明確的感染或疾病均稱為醫(yī)院感染?！夺t(yī)院感染管理辦法》中的定義：醫(yī)院感染指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（二）醫(yī)院感染的分類1．根據(jù)感染來源不同分為：內(nèi)源性感染（自身感染）外源性感染：交叉感染、醫(yī)源性感染、輸入性感染2．根據(jù)感染發(fā)生的部位分類（表6-3）：3．根據(jù)病原體的種類進(jìn)行分類：細(xì)菌感染、病毒感染、真菌感染、支原體感染、衣原體感染及原蟲感染等，其中細(xì)菌感染最常見。（三）醫(yī)院感染發(fā)生的原因1、主觀原因醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染及其危害性認(rèn)識不足；不能嚴(yán)格地執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離制度，手衛(wèi)生依從性差；醫(yī)院規(guī)章制度不全，無健全的門急診預(yù)檢、分診制度，住院部沒有入院衛(wèi)生處置制度，致使感染源傳播。此外，缺乏對消毒滅菌效果的監(jiān)測，不能有效地控制醫(yī)院感染的發(fā)生。2、客觀原因現(xiàn)代創(chuàng)傷性和侵入性診療技術(shù)的應(yīng)用增多易感人群增加環(huán)境污染嚴(yán)重不合理使用抗生素其他（四）醫(yī)院感染的傳播過程醫(yī)院感染的發(fā)生必須具備三個環(huán)節(jié)（又稱為傳染鏈）：感染源傳播途徑易感宿主（一）傳染來源包括生物性的傳染源及非生物性的雜物兩類。病人、健康帶菌者、患者家屬、醫(yī)院工作人員、已感染的動物等為生物性傳染源。非生物性傳染來源（雜物）包括空氣、病人衣物、食品、醫(yī)療器械、醫(yī)療預(yù)防制品及醫(yī)院中的某些濕的環(huán)境或液體中適合病原體存活和繁殖環(huán)境等。如氣體過濾瓶、空調(diào)器、注射器械、血液、血液制品、食物、飲用水等。（二）傳播途徑空氣傳播接觸傳播共同媒介物生物媒介傳播接觸傳播分為直接接觸傳播，是病人與其他病人或醫(yī)護(hù)人員含病原體的分泌物不經(jīng)外界傳播因素，直接接觸發(fā)生的間接接觸傳播醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生！護(hù)士手部菌落某院護(hù)士手部菌落24小時培養(yǎng)結(jié)果15％的隔離病房工作的護(hù)士的手上平均帶金葡菌1×104CFU29％綜合性醫(yī)院的護(hù)士手上的金葡菌為3.8×103CFU78％綜合性醫(yī)院護(hù)理皮膚病病人的護(hù)士手上的微生物為14.3×106CFU17％-30％的護(hù)士手上攜帶3.4×103-38×103CFU的G－桿菌金葡菌可以在21％的ICU護(hù)理人員手上檢測到21％的醫(yī)生和5％的護(hù)士手上攜帶的菌落大于103CFU。某醫(yī)務(wù)人員手部菌落24小時培養(yǎng)結(jié)果有資料表明通過規(guī)范的洗手可預(yù)防30％的醫(yī)院感染。洗手是切斷病菌傳播，是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施。（三）病人易感性易感人群主要有：免疫缺陷的病人新生兒、嬰幼兒和老年人有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者燒傷或創(chuàng)傷病人接受創(chuàng)傷診療措施的患者。(五)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制1、建立醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的監(jiān)控

將醫(yī)院感染管理納入到醫(yī)院日常管理工作中，建立健全醫(yī)院感染管理組織及制度，完善醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)，以有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。醫(yī)院應(yīng)按每200張-250張實際使用病床，配備1名醫(yī)院感染專職人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)2、健全各項規(guī)章制度，依法管理醫(yī)院感染《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理條例》《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》《口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》《中華人民共和國傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》……3、建立醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)是制定任何感染控制計劃的首要步驟，不管醫(yī)院類型或國家的發(fā)展程度，唯一可接受的方法是主動監(jiān)測。加強(qiáng)醫(yī)院感染的全院綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染報告制度監(jiān)測：是防控醫(yī)院感染的“眼睛”。醫(yī)院感染病例監(jiān)測系統(tǒng)