重癥評分系統(tǒng)應(yīng)用

重癥評分系統(tǒng)的應(yīng)用第一頁，共十九頁。危重病評分系統(tǒng)的用途1.在醫(yī)療資源分配方面的應(yīng)用a.對患者危險性的評估b.評估單位治療措施（住ICU時間、對治療的需求）2.反映疾病的嚴重程度和/或患者的預(yù)后

采用預(yù)后評估系統(tǒng)動態(tài)觀察患者的臨床變化能夠更好的反映其預(yù)后——在ICU治療后24小時內(nèi)若患者評分得到改善，與評分惡化的患者相比較，其存活的機會顯然更大。3.幫助臨床醫(yī)師對個體病人的治療作出決定

預(yù)后評分系統(tǒng)所做出的預(yù)計有助于幫助個體患者的治療進行臨床判斷第二頁，共十九頁。治療干預(yù)評分（TISS）可能是應(yīng)用于危重病患者的第一個總體評分系統(tǒng)，1973年被介紹到臨床，共76個項目，1983年第一次進行了修訂，最近又出了簡化的TISS28。適用于所有的住院患者是護理和醫(yī)療工作很好的反映不能反映疾病的嚴重程度——臨床醫(yī)師在對于類似患者治療的積極程度和強度方面存在很大差異可以成功的用于ICU的記賬工作并記錄治療費用由于其反應(yīng)了對醫(yī)療的依賴程度，因此可能作為患者轉(zhuǎn)出ICU的評價標(biāo)準(zhǔn)第三頁，共十九頁。目前較為常用的是TISS28。評分可分為4級。1級（0?9分)：該患者病情穩(wěn)定，可進行無創(chuàng)觀察，不需入住ICU進行監(jiān)護。2級（10?19分)：這類患者病情穩(wěn)定，接受有創(chuàng)監(jiān)護和一些治療措施，1名ICU護士可監(jiān)護4名患者。3級（20?39分)：該患者病情不穩(wěn)定，需接受有創(chuàng)監(jiān)護和治療，需要1名有經(jīng)驗的ICU護士。4級（>40分)：該患者病情不穩(wěn)定，需接受有創(chuàng)監(jiān)護和生命支持治療，隨時有生命危險，需要1?2名有經(jīng)驗的ICU護士。分值越高反映患者病情越重，需人力、物力越多。第四頁，共十九頁。APACHEⅡ評分包括三部分，急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分。基本原則應(yīng)當(dāng)選擇入ICU最初24小時內(nèi)的最差值體溫：原文指肛溫平均動脈壓：如果護理記錄中沒有記錄平均動脈壓，則應(yīng)當(dāng)根據(jù)記錄的收縮壓和舒張壓進行計算。收縮壓高時平均動脈壓不一定高，反之亦然。第五頁，共十九頁。主要應(yīng)用：（1）評估病情，幫助制定治療方案

——研究發(fā)現(xiàn)危重病人實際所需的監(jiān)測、治療水平與APACHE評分密切相關(guān)。評分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用，把監(jiān)測和治療的重點放在真正需要的病人身上（評分高的病人）（2）可以對個體和群體死亡風(fēng)險率進行預(yù)測（3）根據(jù)評分可以對病情進行分類，比較治療效果——比如相同評分的同類疾病在不同治療方案時，病人的死亡率差異有顯著性，就可以比較出治療方案的優(yōu)劣（4）有助于考核不同醫(yī)院ICU的醫(yī)療質(zhì)量第六頁，共十九頁。改良早期危險評分項目0分1分2分3分收縮壓（mmHg）101~19981~100≥200或71~80<70心率（bpm）51~10041~50或101~110<40或111~129≥130呼吸（bpm）9~1415~2021~29或<9≥30體溫（℃）35~38.4<35或>38.5意識狀態(tài)警醒對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)是鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點評分<5分，大多數(shù)不需要住院治療評分≥5分，病情變化危險增大，有“潛在危重病”危險，住?？撇》可踔罥CU的危險增大。評分>9分，死亡危險明顯增加需要住ICU接受治療第七頁，共十九頁。多臟器功能障礙評分MODS評分系統(tǒng)器官變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)氧和指數(shù)≥301226~300151~22576~150＜76血液系統(tǒng)血小板>12081~12051~8021~50＜20肝膽紅素≤2021~6061~120121~240＞240心血管系統(tǒng)HR*(CVP/MAP)≤1010.1~1515.1~2020.1~30＞30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513~1410~127~9≤6腎肌酐＜100101~200201~350351~500＞500每個器官系統(tǒng)分為5個等級，正常為0分，異常有4個等級，器官系統(tǒng)功能異常的最高評分為24分，可以反應(yīng)出器官功能的改善和惡化，以指導(dǎo)臨床治療措施。評分在9~12分的患者病死率為25%，13~16分和17~20分的病死率分別為50%、75%，評分高于20分的病死率為100%第八頁，共十九頁。MODSMODS0：它代表的是患者入ICU時的臟器系統(tǒng)功能失常的程度。MODSt

：代表的是在MODS0

基礎(chǔ)上發(fā)生MODS的最嚴重的程度△MODS：等于MODSt-MODS0

可反映患者入ICU后出常的程度現(xiàn)的臟器功能失常的程度第九頁，共十九頁。研究證明，MODS0與△MODS均與ICU患者的病死率呈明顯的正相關(guān)關(guān)系MODS0是患者結(jié)局的更重要的決定性因素，它比APACHEⅡ的預(yù)測效果更好△MODS為評價患者在住ICU期間因各種原因?qū)е碌呐K器功能變化，提供了一個客觀尺度與既往的病情評價系統(tǒng)不同，MODS評分是一種結(jié)局的測量尺度。由于心肌梗死、肺栓塞、貧血性出血等可導(dǎo)致患者在未出現(xiàn)明顯的臟器功能失常之前死亡，因此，MODS評分預(yù)測此類患者死亡的能力總是較差。

第十頁，共十九頁。感染相關(guān)器官功能衰竭評分系統(tǒng)（SOFA）評分SOFA創(chuàng)建原則:

尋找一個客觀而簡單的方法并能以連續(xù)的形式描述單個器官的功能障礙或衰竭,同時能評價從輕微的功能障礙到重度衰竭的程度,能在臨床研究中反復(fù)計量單個或全體器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展,由此確定描述器官功能障礙或衰竭的特征。這些變量與病人來源、病種、人口統(tǒng)計學(xué)特征等因素?zé)o關(guān),與治療措施無關(guān)。它能區(qū)分單個器官功能障礙或衰竭的程度，這樣可使評分能廣泛應(yīng)用，促進不同來源的病人之間的比較?？晒㊣CU醫(yī)師每天對病人作評估之用(每天記錄1次最差值),使醫(yī)師更準(zhǔn)確判斷病情以做出最佳決策。第十一頁，共十九頁。SOFA評分器官系統(tǒng)1234呼吸(PaO2/FiO2,mmHg)氧和指數(shù)<400<300無呼吸支持<200呼吸支持<100呼吸支持凝血(plt,/mL)<150<100<50<20肝臟(Bil,mg/dL)1.2–1.92.0–5.96.0–11.9>12.0心血管(低血壓)平均動脈壓<70mmHgDA5或DB(任何劑量)aDA>5或Epi0.1或NE0.1DA>15或Epi>0.1或NE>0.1神經(jīng)(GCS)13–1410–126–9<6腎臟(Scr,mg/dL)1.2–1.92.0–3.43.5–4.9>5.0a腎上腺素能藥物至少輸注1小時(劑量為g/kg/min)bSOFA評分沒有給出0分的量化值,而是將各變量的正常值視為0分。c在統(tǒng)計時,若某器官功能的SOFA評分為1或2分,則為器官功能障礙,若≥3分則為器官功能衰竭。第十二頁，共十九頁。SOFA評分在入院最初48小時/72小時對病死率的預(yù)測最好：

1)如入院最初48小時/72小時SOFA評分增加,預(yù)測病死率在50%以上。

2)在入院最初48小時內(nèi)如SOFA評分呈下降趨勢,則存活的可能性較大,反之則預(yù)后不良。器官衰竭的數(shù)量也與預(yù)后有關(guān)。研究表明,隨衰竭器官個數(shù)增多,病死率增加。動態(tài)地觀察SOFA評分的變化除能反映疾病的演變過程,還能反映對治療的反應(yīng),能客觀地評價某一治療干預(yù)的療效。第十三頁，共十九頁。Glasgow昏迷評分（GCS）睜眼語言運動自助睜眼4語言正常5遵囑動作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當(dāng)3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛（異常）屈曲3無言語1疼痛伸展2疼痛無反應(yīng)1評分最高分15分，表示意識清楚，12~14分為輕度意識障礙，9~11分為中度意識障礙，8分以下為昏迷，分數(shù)越低則意識障礙越重。注意運動評分左右側(cè)可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。第十四頁，共十九頁。Ranson評分系統(tǒng)Ranson評分用來判斷急性胰腺炎的嚴重程度入院時入院48h年齡>55歲血細胞比容>10%白細胞>16血尿素氮上升>1.785mmol/L血糖>11.2mmonl/L血鈣<2mmol/L乳酸脫氫酶>350IU/L氧分壓<60mmHg谷草轉(zhuǎn)氨酶>250IU/L堿缺失>4mol/L失液量>6L發(fā)現(xiàn)胰腺炎的患者Ranson評分與病死率有明顯的關(guān)系：3分以下病死率為0.9%，3~4分為16%，5~6分為40%，6分以上為100%第十五頁，共十九頁。急性胰腺炎的CT評分系統(tǒng)急性胰腺炎分級評分胰腺壞死范圍評分A:胰腺正常0無壞死0B:胰腺擴大11/3壞死2C:胰腺及周圍脂肪水腫21/2壞死4D:一區(qū)液體積聚3>1/2壞死6E:二區(qū)或多區(qū)液體積聚4所得積分評定3級嚴重度：I級：0~3分；Ⅱ級：4~6分；Ⅲ級：7~10分。有研究表明，低于2分者無死亡，7~10分的病死率為17%，高于7分可以做手術(shù)治療；A、B級無并發(fā)癥，C、D、E級時膿腫發(fā)生率為34.6%，D級病死率為83%，E級病死率為17.4%。提示CT評分對急性重癥胰腺炎的預(yù)后和并發(fā)癥的發(fā)生具有較好的預(yù)測價值第十六頁，共十九頁。疼痛行為量表面部表情放松1部分繃緊（如眉毛下垂）2完全繃緊（眼皮緊閉）3痛苦面容4上肢運動無運動1部分屈曲2完全屈曲并手指攥緊3持續(xù)內(nèi)收4與呼吸機同步性耐受1嗆咳但多數(shù)時間可耐受2對抗呼吸機3無法控制通氣4總分3~12分，3分無痛，分值越高疼痛越重，12分最痛第十七頁，共十九頁。鎮(zhèn)靜躁動評分描述定義分值危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎7非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管6躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜5安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令4鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡3非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動2不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令1第十八頁，共十九頁。重癥譫妄評估量表項目及評判標(biāo)準(zhǔn)1.意識變化水平（如果為A或者B，該期間暫時終止評分）A無反應(yīng)，評分：0分B對加強和重復(fù)的刺激有反應(yīng)，評分：0分C對于輕度或者中度的刺激有反應(yīng)，評價：0分D正常清醒，評