肛腸手術(shù)麻醉

圍術(shù)期麻醉安全與風(fēng)險管理在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用

DepartmentofAnesthesiology，theFirstAffiliatedHospitalofTCMUniversty徐金奎Company

Logo

人最重要人的健康最重要為人類健康服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員最重要

——

胡錦濤主席和溫家寶總理春節(jié)期間慰問醫(yī)務(wù)人員的講話Company

Logo宗旨以病人為中心病人無過錯以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題探索

醫(yī)療風(fēng)險與醫(yī)療安全防范機制目的排解百姓看病難、看病貴困擾創(chuàng)建三和諧

和諧醫(yī)患關(guān)系和諧醫(yī)院和諧社會Company

Logo現(xiàn)代醫(yī)院管理理念轉(zhuǎn)變過程“以醫(yī)療為中心”“以病人為中心”“以顧客為中心”Company

Logo影響醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)問題醫(yī)療政策和制度1醫(yī)療市場2醫(yī)療質(zhì)量3全民素質(zhì)4“病人醫(yī)療安全”是二十一世紀全球醫(yī)界的關(guān)注焦點！Company

Logo美國

專項醫(yī)療事故研究流行病學(xué)/醫(yī)療訴訟

51所醫(yī)院，3萬多份病例結(jié)果

＃出院患者數(shù)的

3.7％

發(fā)生了不同程度的醫(yī)療事故

＃由醫(yī)療提供者的過失引起的醫(yī)療事故占事故總數(shù)

27.6％

相當(dāng)于住院病人總數(shù)的1%

＃醫(yī)療事故

81％發(fā)生在院內(nèi)，手術(shù)室發(fā)生

41％

病房發(fā)生

26.5％

＃全部醫(yī)療事故與手術(shù)有關(guān)的就占

48％

與手術(shù)無關(guān)

19.4％（藥物治療）Company

Logo歷史上麻醉醫(yī)生對醫(yī)學(xué)的貢獻美國國家醫(yī)生節(jié)（1993），紀念第一位施行乙醚麻醉的醫(yī)師Long，1842年3月30日，麻醉的發(fā)明，對促進人類的健康發(fā)展、人類文明社會的進步所具有的劃時代的意義。被列為2000年人類重大發(fā)明的前十位……鎮(zhèn)痛科學(xué)戰(zhàn)勝了疼痛。美國著名的故事：“我打這一針是免費的……”。麻醉醫(yī)生薪水是美國醫(yī)療行業(yè)的第一（平均工資）曾引發(fā)熱烈辯論…..安全為全人類每個人出生時的生理狀態(tài)制定評分標準的人——美國一位麻醉科女醫(yī)師Apgar醫(yī)生，對人類社會文明發(fā)展做出杰出貢獻。這個意義就在于，有了Apgar評分后，圍產(chǎn)期的醫(yī)護標準相應(yīng)提高，新生兒出生質(zhì)量不斷提高，使得人類整體素質(zhì)不斷提高。這是多么偉大和意義深遠的貢獻??？!文明選擇死亡方式——注射死刑、安樂死…麻醉學(xué)科是推動人類文明社會進步的一個最重要的學(xué)科；是保證人民生命安全和健康的最重要的學(xué)科；是為每個人“迎來送往”的最重要的學(xué)科。是和每個人的生命息息相關(guān)的學(xué)科。

Company

Logo基本醫(yī)療中麻醉科的任務(wù)

衛(wèi)生部1989年12號文件中明確規(guī)定，麻醉科是二級學(xué)科、一級臨床科室，業(yè)務(wù)范疇包括：鎮(zhèn)痛安全Company

Logo病人醫(yī)院科室現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展對麻醉學(xué)科的要求經(jīng)濟條件改善就醫(yī)觀念改變對醫(yī)療服務(wù)要求提高醫(yī)療環(huán)境改善醫(yī)療條件改善服務(wù)理念轉(zhuǎn)變新藥物、新設(shè)備應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)水平提高學(xué)科業(yè)務(wù)范疇拓展Company

Logo基本醫(yī)療舒適醫(yī)療關(guān)注病人關(guān)注疾病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展對麻醉學(xué)科的要求Company

Logo麻醉學(xué)的發(fā)展趨勢鎮(zhèn)痛安全舒適Company

Logo建設(shè)無痛醫(yī)院的必要性

——疼痛與恐懼伴隨診療全過程人健康?醫(yī)生檢查化驗醫(yī)院就診治療內(nèi)科外科其它科室（針灸、理療等）手術(shù)打針吃藥Company

Logo病人非麻醉醫(yī)師疾病麻醉醫(yī)師對疾病疼痛的感受和認識生理痛苦心理恐懼關(guān)注疾病忽視痛苦關(guān)注病人疼痛和恐懼希望為病人解除痛苦，有時心有余力不足Company

Logo主要原因

對藥物知識掌握不全面對患者情況掌握不全操作標準化核對不全醫(yī)療系統(tǒng)缺陷是造成醫(yī)療失誤的重要原因

在美國，醫(yī)院預(yù)防醫(yī)療事故差錯最成功的是麻醉科經(jīng)過10年的努力，麻醉意外等引起的死亡數(shù)1/100001/200000

Company

Logo國內(nèi)抽樣調(diào)查統(tǒng)計(100大型醫(yī)院)1991年醫(yī)患糾紛232件提起訴訟10件

占糾紛總數(shù)的4%1998年醫(yī)患糾紛1400件訴諸法律588件

占糾紛總數(shù)的42%Company

Logo

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因中，醫(yī)患雙方對于病情的判斷及愈合認知的差異幾乎占了一半以上

主要原因

溝通態(tài)度和技巧措詞用語不謹慎言語表達不恰當(dāng)解釋病情不詳細

近

8０％

的醫(yī)療糾紛是由言語不當(dāng)引起的

全國３２６所醫(yī)院問卷調(diào)查表明，由于醫(yī)務(wù)人員態(tài)度不好引發(fā)糾紛的占

４９．５％Company

Logo醫(yī)療安全管理醫(yī)療事故管理醫(yī)患權(quán)力與義務(wù)風(fēng)險疾病醫(yī)療干預(yù)醫(yī)療疏失醫(yī)療規(guī)范安全醫(yī)學(xué)知識服務(wù)意識防范意識法規(guī)意識醫(yī)患Company

Logo患方缺乏醫(yī)學(xué)知識對院規(guī)制度不理解病人及家屬不良動機對醫(yī)學(xué)的期望過高醫(yī)方醫(yī)療事故引起的糾紛醫(yī)療差錯引起的糾紛服務(wù)態(tài)度引起的糾紛不良行為引起的糾紛醫(yī)療糾紛的原因Company

Logo醫(yī)療糾紛的防范＃加強職業(yè)道德教育，增強服務(wù)意識，注重醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)＃認真執(zhí)行各級各類人員崗位責(zé)任制，嚴格遵守操作規(guī)程

＃重視對醫(yī)務(wù)人員的法制教育，增強自我保護意識＃加強醫(yī)患溝通，優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系醫(yī)務(wù)人員一定要認真

＃加強醫(yī)務(wù)人員之間的互相協(xié)作和督促＃抓好病歷書寫，及時準確地書寫病歷、記載病程記錄

＃健全法律認可的診治規(guī)范“習(xí)慣成自然”Company

Logo醫(yī)務(wù)工作高技術(shù)行業(yè)高風(fēng)險行業(yè)醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險意識決定醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的水準醫(yī)療風(fēng)險管理風(fēng)險發(fā)生規(guī)律和控制技術(shù)醫(yī)療風(fēng)險特點客觀性永恒性不定性危害性

風(fēng)險意識與醫(yī)療安全Company

Logo醫(yī)療風(fēng)險處理策略提高對醫(yī)療風(fēng)險的認知水平增強責(zé)任感和防范識用已發(fā)生風(fēng)險事件作為教材更是常用手段相應(yīng)措施預(yù)防風(fēng)險事件發(fā)生：健全管理制度提高診療水平、風(fēng)險意識加強設(shè)備維護減少甚至停止開展具有極高風(fēng)險的醫(yī)療服務(wù)項目不開展不具備診療條件的項目。改變不同主體對風(fēng)險的分擔(dān)狀況執(zhí)行外院專家或上級醫(yī)療機構(gòu)專家組會診轉(zhuǎn)診到外院風(fēng)險教育風(fēng)險預(yù)防風(fēng)險回避風(fēng)險轉(zhuǎn)移Company

Logo違規(guī)Non-compliance程序錯誤Procedural溝通不良Communication技術(shù)不純熟Proficiency決策錯誤Decision醫(yī)療錯誤常見類型人都有可能犯錯Company

Logo患者送給醫(yī)院的禮品不斷改善服務(wù)和管理投訴顯在抱怨?jié)撛诒г狗?wù)缺陷從醫(yī)患關(guān)系互動著手，建立“病人投訴管理系統(tǒng)”小投訴病人對醫(yī)療的意見和建議大投訴問題反復(fù)出現(xiàn)

警示管理制度出現(xiàn)系統(tǒng)偏差醫(yī)療糾紛Company

Logo

調(diào)節(jié)能力侵擾力

內(nèi)因病人耐受性麻醉/手術(shù)

外因安全性

與

可控性Company

Logo溝通層次相關(guān)學(xué)科先進醫(yī)院專業(yè)內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)病人和家屬領(lǐng)會意圖、表達意見多學(xué)習(xí)、借鑒技術(shù)層面配合、非技術(shù)層面交流培養(yǎng)團隊精神創(chuàng)建和諧科室環(huán)境加強宣傳，體現(xiàn)服務(wù)理念注重不同層次的溝通Company

Logo無痛診療——安全？風(fēng)險?共識的達成麻醉自身存在風(fēng)險-禁忌癥、設(shè)備、禁飲食麻醉醫(yī)生在場提供了安全保障合適的麻醉可提高某些高危病人的安全性（如冠心病病人）無痛技術(shù)提供了更優(yōu)的檢查和治療條件,提高診斷正確率Company

Logo麻醉醫(yī)生在術(shù)中的重要作用Company

Logo我院開展無痛診療的情況1995疼痛診療1998無痛腔鏡1998無痛人流2000無痛胃腸鏡2002無痛纖支鏡2003介入治療麻醉2008規(guī)模化開展無痛診療技術(shù)2009日間手術(shù)的開展2008小兒肺灌洗技術(shù)Company

Logo麻醉前評估1病理生理狀態(tài)激惹耐受狀態(tài)并存疾病狀態(tài)臟器功能狀態(tài)2手術(shù)種類手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)時間手術(shù)者技能3麻醉方法選擇麻醉藥物選擇麻醉對病人臟器功能的影響病人手術(shù)麻醉Company

Logo圍術(shù)期的全程評估的概念和意義

術(shù)前評估生理狀態(tài)病理生理狀態(tài)重要臟器功能狀態(tài)麻醉及手術(shù)的干擾程度

術(shù)中評估對麻醉藥的反應(yīng)對手術(shù)侵擾的反應(yīng)

術(shù)后評估圍術(shù)期整體狀態(tài)術(shù)后的影響因素重要臟器功能的維護調(diào)節(jié)Company

Logo初級監(jiān)測階段

視、觸、叩、聽的感知高級監(jiān)測階段

精密儀器全方位的探知21世紀是普及麻醉監(jiān)測技術(shù)的時代圍術(shù)期監(jiān)測——麻醉管理的“導(dǎo)航系統(tǒng)”麻醉醫(yī)師在麻醉監(jiān)測中的職能

選擇能力

操作能力

觀察能力

判斷能力

處理能力Company

Logo麻醉醫(yī)師監(jiān)測儀器及項目病人正確的判斷源于準確信息

獲取病人生命指標變化的數(shù)據(jù)-動態(tài)

思考

影響指標變化的因素

分析指標變化的原因

調(diào)控病人生命指標-穩(wěn)態(tài)

思考

預(yù)見性

針對性

整體性

Company

Logo圍術(shù)期安全管理的思考職責(zé)規(guī)范操作嚴密觀察準確判斷適時調(diào)控問題違規(guī)操作擅離職守

醫(yī)術(shù)不思判斷失誤處置失策責(zé)任不明

職責(zé)了解病情評估風(fēng)險制定預(yù)案醫(yī)情告知問題不訪視不評估沒有預(yù)案停手術(shù)告知不詳職責(zé)麻醉恢復(fù)安返病房術(shù)后隨訪關(guān)注并發(fā)癥及防治問題延遲恢復(fù)無牽無掛不隨訪延誤并發(fā)癥治療術(shù)前術(shù)中術(shù)后Company

Logo做哪邊啊醫(yī)患矛盾？盡職盡責(zé)Company

Logo強化醫(yī)療安全與風(fēng)險管理意識嚴格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)章制度精益求精提高醫(yī)療技術(shù)水平病人安康社會和諧Company

Logo我要選擇

無痛！——最好的醫(yī)生省錢！——低廉的價格不住院！——日間手術(shù)那么肛腸手術(shù)的麻醉方法怎么選擇？？？Company

Logo???

“是生存還是死亡，這是個問題”。

——哈姆雷特

選擇局部麻醉還是全身麻醉這是個“問題”理解、認識與接受的問題！

——張迎憲Company

Logo椎管內(nèi)麻醉概念將局麻藥注入椎管內(nèi)，阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，產(chǎn)生相應(yīng)區(qū)域的痛覺和運動消失，稱為椎管內(nèi)麻醉，分為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外腔麻醉。Company

Logo麻醉方法

椎管麻醉：

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）鞍區(qū)麻醉；硬膜外麻醉（單次、連續(xù)）骶管阻滯；腰-硬聯(lián)合阻滯

全身麻醉：全憑靜脈麻醉；吸入麻醉；靜-吸復(fù)合麻醉Company

Logo示意圖Company

Logo示意圖1，在L1-2穿刺可損傷脊髓2，硬脊膜3，針位于硬膜外腔4，5，針位于蛛網(wǎng)膜下腔6，骶尾韌帶7，針位于骶管腔Company

Logo示意圖Company

Logo椎管內(nèi)麻醉對機體的影響

呼吸抑制：高平面-肋間肌、膈肌(C2-4)麻痹

血壓下降：血管擴張-回心血量減少-心輸出下降

迷走亢進：交感神經(jīng)阻滯-腸蠕動增加-惡心嘔吐 Company

Logo腰麻 穿刺部位：側(cè)臥位，俯首抱膝。成人 L2-L5

兒童 L3-L5

藥物配伍：1：1：1 麻醉平面固定時間：

酯類—固定較迅速，約3-5min；

胺類—固定較緩慢，約5-10minCompany

Logo腰麻并發(fā)癥及處理術(shù)中血壓下降：擴容、升壓藥(麻黃素15mgiv)呼吸抑制：吸O2、輔助呼吸、機械通氣惡心嘔吐：消除病因、氟哌啶2.5mgivCompany

Logo硬膜外麻醉常用藥物：Lidocaine、Dicaine、Bupivacaine穿刺部位選擇：以切口區(qū)域中心為目標麻醉平面：穿刺點的上、下4對脊神經(jīng)影響因素：藥物容積穿刺間隙導(dǎo)管方向Company

Logo局麻藥硬膜外腔中的擴散實線：lidocaine；虛線：bupivacaine，L5-S2阻滯不全Company

Logo硬膜外麻醉并發(fā)癥術(shù)中全脊椎麻醉：全部脊神經(jīng)被阻滯。呼吸停止，血壓下降，甚至意識消失。毒性反應(yīng)血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐Company

Logo硬膜外麻醉并發(fā)癥術(shù)后神經(jīng)損傷硬膜外血腫硬膜外膿腫脊髓前動脈綜合征（截癱）導(dǎo)管折斷（嚴禁從針內(nèi)退導(dǎo)管）Company

Logo腰麻與硬膜外聯(lián)合阻滯(CSEA)1937年美國紐約Soresi首次報道;1950年我國麻醉醫(yī)師嘗試使用;1981年Brownridge用于擇期剖腹產(chǎn)手術(shù);1985年Mumtaz和Carrie使用“針過針”;目前歐洲使用比例為0.2%(愛爾蘭)-40%(荷蘭);1996年B-D和貝朗公司的聯(lián)合麻醉套件引進我國,目前我科聯(lián)合麻醉的使用占全部麻醉的33%Company

Logo腰-硬聯(lián)合阻滯的優(yōu)點（CSEA)可以根據(jù)手術(shù)的需要,靈活控制麻醉的區(qū)域,深度和作用時間;提高了麻醉成功率(失敗約0.67%);麻醉起效快,效果確切,阻滯完善;用藥量少,肌松滿意;可任意延長麻醉時間;有效降低藥物毒副作用;穿刺時筆尖式腰麻針對硬脊膜損傷小;減少腦脊液的丟失和術(shù)后頭痛的發(fā)生(約0.13%);針過針避免直接與皮膚和皮下組織接觸,成為“不接觸”技術(shù),防止出現(xiàn)無菌炎癥;分娩鎮(zhèn)痛;術(shù)后PCEA。Company

Logo適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥:下腹部的普外和泌尿外科手術(shù),髖關(guān)節(jié)手術(shù),下肢手術(shù),婦科手術(shù),剖腹產(chǎn)手術(shù)和分娩鎮(zhèn)痛等。禁忌癥:穿刺部位感染,凝血功能障礙,脊柱畸形和脊髓損傷,脊髓炎癥。并發(fā)癥和副作用：低血壓呼吸抑制惡心嘔吐皮膚瘙癢胎兒心動過緩蛛網(wǎng)膜炎Company

Logo日間手術(shù)的開展成熟發(fā)展階段：2009年4月~至今2010年5月突破32