J波綜合征研究進(jìn)展

J波綜合征研究進(jìn)展J波綜合征概述J波綜合征可以表述為Brugada波（綜合征）、早期復(fù)極綜合征（波）、Osbern波、Epsilon波等（十分含混的）心電圖（學(xué)）術(shù)語盲人摸象ThetermJ-wavesyndromesappearedfirstinapaperbyYanetal.(1)andisatitleofacontemporaryreviewbyAntzelevitchandYan(2).InTable1ofthereview(2),theauthorslist4inheritedand2acquiredtypesofJ-wavesyndromes.Theinheritedtypesare:earlyrepolarization(ER)type1,wheretheERpatternislocatedinthelateralleads;type2,wheretheERpatternisintheinferiororinferolateralleads;type3,wherethereisglobalER;andtype4istheBrugadasyndrome.The2acquiredtypesareassociatedwithventriculartachycardia(VT)orventricularfibrillation(VF);1isischemiamediated,andtheotherhypothermiamediated.伙計，咱們本是一家人嗎？Brudada綜合征，BRSBrugada綜合征Brugada綜合征是一種遺傳性心臟離子通道疾病，它包括家族性與散發(fā)兩種，后者占患者總數(shù)的70%～80%。其臨床特征為：①心臟結(jié)構(gòu)正常；②特征性右胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）ST段呈下斜型（covedtype）或馬鞍形（saddlebacktype）抬高，伴有或不伴有右束支阻滯；③致命性室性快速性心律失常（室速或室顫）發(fā)作引起反復(fù)暈厥和猝死。多數(shù)發(fā)生于青年男性，常有暈厥或猝死家族史。Brugada綜合征Brugada綜合征常見于白人和亞洲人，目前尚無非洲黑人的報道。占所有心臟猝死者的4%~12%，占無器質(zhì)性心臟病猝死的20%~60%?；疾≌吣校号?8~10:1，多數(shù)在30~40歲之間發(fā)病。人群中符合Brugada綜合征心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)生率在1~5/10000，特發(fā)性室顫患者中達(dá)8%~21%。Brugada綜合征在東南亞地區(qū)發(fā)病率較高，在泰國和菲律賓，是青年人猝死的主要原因。電生理學(xué)機(jī)制Brugada綜合征的細(xì)胞電生理機(jī)制可能是由于動作電位2相折返引起的觸發(fā)活動。在正常情況下，心室外膜（心外膜）由瞬時外向鉀電流（ITO）引起動作電位切跡，而心室內(nèi)膜（心內(nèi)膜）無此種瞬時外向鉀電流，產(chǎn)生一個跨壁電壓梯度引起心電圖上的J波。由于遺傳突變引起鈉通道電流密度下降，跨壁電壓梯度增加，心外膜動作電位的切跡加重，引起ST段抬高。如果心外膜復(fù)極先于M細(xì)胞和心內(nèi)膜，則心電圖上的T波為正向，ST段呈馬鞍型抬高（saddleback）。如果鈉電流進(jìn)一步減少，心外膜動作電位延長超過M細(xì)胞和心內(nèi)膜，切跡加重以至于跨壁電壓梯度方向逆轉(zhuǎn)，引起下斜型（covedtype）ST段抬高和T波倒置電生理學(xué)機(jī)制電生理學(xué)機(jī)制Brugada波的3種類型：

1型：穹窿型、2型：馬鞍型、3型：低馬鞍型

24電生理學(xué)機(jī)制25Brugada綜合征患者3種類型心電圖表現(xiàn)患者院內(nèi)室顫發(fā)作后心電圖，符合Brugada綜合征ECG改變早期復(fù)極綜合征，ERS早期復(fù)極綜合征早期復(fù)極綜合征（EarlyRepolarizationSyndrome,ERS）是一種臨床上常見的心電圖表現(xiàn)，其心電圖特點為相鄰兩個下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)J點抬高≥0.1mV，呈粗鈍或切跡樣改變。自1936年Shipley醫(yī)生首先描述早期復(fù)極綜合征心電圖改變以來，這種心電圖表現(xiàn)一種被人們認(rèn)為是一種正常心電圖變異。早期復(fù)極綜合征直到2008年，法國Haissaguerre等發(fā)表在新英格蘭雜志上的一篇文章改變了人們的傳統(tǒng)觀念，研究發(fā)現(xiàn)特發(fā)性室顫患者早期復(fù)極綜合征的患病率明顯高于健康對照組（31%vs6%），這一發(fā)現(xiàn)也被隨后的一些研究證實。2009年，來自芬蘭的一項大規(guī)模前瞻性隊列研究通過對無癥狀中年人群30年的隨訪發(fā)現(xiàn)，下壁導(dǎo)聯(lián)早期復(fù)極改變顯著增加心血管死亡危險。早期復(fù)極綜合征普通人群中，ERS的發(fā)生率為1-9%。早期在美國進(jìn)行的流行病學(xué)研究顯示ERS在普通人群（主要為白種人）的發(fā)生率為1-3。然而，最近的兩項大規(guī)模人群研究顯示，ERS在北歐及中歐人群中的發(fā)生率高達(dá)5.8%和13.1%。MONICA/KORA報道ERS在普通人群的發(fā)生率為13.1%，推測ERS的發(fā)生率可能存在地區(qū)和種族差異，多見于青年男性，黑種人及運動員。早期復(fù)極綜合征劉彤等在2010年美國AHA年會上報告了迄今為止最大規(guī)模的ERS流行病學(xué)研究，共入選美國Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心自1997年至2010年門診及住院心電圖大致正常者（包括ERS）共82,050例，其中ERS的發(fā)生率為2.8%，與早期在美國發(fā)表的研究結(jié)果相一致。最近公布的美國Framingham資料提示美國ERS的發(fā)生率為6.1%，且有家族聚集的傾向，ERS者的兄弟姐妹存在ERS的發(fā)生率為11.6%（相對風(fēng)險增加1.89倍）。早期復(fù)極綜合征與心血管預(yù)后早期復(fù)極綜合征是否增加心血管死亡風(fēng)險目前尚存爭議，也是人們研究的熱點。來自德國的MONICA/KORA研究通過對1945例德國普通人群18.9年的隨訪，評價早期復(fù)極心電圖對心血管死亡率影響，結(jié)果顯示該隊列人群早期復(fù)極心電圖的發(fā)生率為13.1%，早期復(fù)極心電圖使中年人群（35-54歲）心血管死亡危險增加2-4倍，其中下壁導(dǎo)聯(lián)早期復(fù)極心電圖與心血管死亡的關(guān)系更為密切。早期復(fù)極綜合征與心血管預(yù)后2011年，多項大規(guī)模流行病學(xué)研究相繼發(fā)表，對既往的研究結(jié)果提出了質(zhì)疑。Uberoi等入選了自1987年-1997年在美國VAPlaoAlto醫(yī)療系統(tǒng)門診就診人群，共29281例，平均年齡55歲，男性占87%，ERS的發(fā)生率為2.3%（n=664），隨訪7.8年，結(jié)果提示ERS并不增加心血管死亡。ARIC研究通過對15141例美國中年人群17年的隨訪發(fā)現(xiàn)，ERS增加白種人及女性人群的心臟性猝死危險，而不增加黑種人和男性心臟性猝死危險，由于男性及黑人在整個樣本中所占比例較高，在整體人群中ERS并不增加心臟性猝死風(fēng)險。影響早期復(fù)極變異的因素：性別和種族、年齡、運動或情緒、脊髓/神經(jīng)損傷、藥物早期復(fù)極變異的表現(xiàn)：HR、I°AVB、QRS電軸/時限/形態(tài)/電壓、J點、ST-T、QT、U波早期復(fù)極綜合征早期復(fù)極綜合征早期復(fù)極綜合征致心律失常性右室心肌病，ARVC/ARVD致心律失常性右室發(fā)育不全/

致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室發(fā)育不全

arrhythmogenicrightventriculardysplasia，ARVD致心律失常性右室心肌病

arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy，ARVC由DallaVolta氏1961年首先描述，1976年正式命名的以心律失常為突出表現(xiàn)的右室疾病

心電圖特征和心律失常起源定位心電圖特征和心律失常起源定位其他影響J波的因素其它藥物與Brugada波抗心絞痛藥物如硝苯地平、地爾硫卓以及硝酸酯類藥物都存在抑制ICa的作用，新型抗心絞痛藥物尼可地爾能夠使IK-ATP開放，這些藥物可能導(dǎo)致具有獲得性Brugada波潛在基礎(chǔ)的患者右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，使Brugada波顯露出來抗組胺藥茶苯海明（暈海寧）可產(chǎn)生Brugada樣ST段抬高，可能與其對INa的抑制作用有關(guān)此外，可卡因及大麻中毒[10]、服用鋰劑[11]也可以阻斷INa，導(dǎo)致獲得性Brugada波

62抗精神失常藥物藥物與Brugada波多個病例報道顯示許多抗精神失常藥物可能導(dǎo)致Brugada樣ST段抬高，其中較常見的是三環(huán)類抗抑郁藥物（TCA）（圖3）[7]，如阿米替林、去甲替林、地昔帕明、氯米帕明等一項研究[8]評價了98例TCA過量應(yīng)用患者的心電圖表現(xiàn)，顯示15.3%的患者的心電圖符合穹窿型Brugada波的診斷標(biāo)準(zhǔn)Bebarta等[9]回顧性調(diào)查了402例服用TCA患者的心電圖，提示僅2.3%合并獲得性Brugada波，且這些患者出現(xiàn)TCA相關(guān)并發(fā)癥如癲癇發(fā)作、QRS波增寬及低血壓的發(fā)生率明顯高于對照組，但未記錄到死亡和惡性心律失常的發(fā)生63抗精神失常藥物藥物與Brugada波不同研究間結(jié)果的差異可能與TCA的藥物劑量及Brugada波診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同有關(guān)。此外，其它精神類藥物如四環(huán)類抗抑郁藥物馬普替林、吩噻嗪類藥物如奮乃靜等也可能導(dǎo)致獲得性Brugada波出現(xiàn)。以上這些藥物導(dǎo)致獲得性Brugada波的可能機(jī)制主要與阻斷快鈉通道有關(guān)，且常常在藥物過量應(yīng)用時出現(xiàn)。最后，選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑如氟西?。ò賾n解）也可能通過抑制INa和ICa引起獲得性Brugada波的產(chǎn)生

64抗精神失常藥物藥物與Brugada波此外，其它精神類藥物如四環(huán)類抗抑郁藥物馬普替林、吩噻嗪類藥物如奮乃靜等也可能導(dǎo)致獲得性Brugada波出現(xiàn)。以上這些藥物導(dǎo)致獲得性Brugada波的可能機(jī)制主要與阻斷快鈉通道有關(guān)，且常常在藥物過量應(yīng)用時出現(xiàn)。最后，選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑如氟西?。ò賾n解）也可能通過抑制INa和ICa引起獲得性Brugada波的產(chǎn)生。65三環(huán)類抗抑郁藥物過量導(dǎo)致的

獲得性Brugada波

66可能誘發(fā)獲得性Brugada波的藥物

抗心律失常藥Na+通道阻滯劑：IA類

阿義嗎林，普魯卡因胺，丙吡胺，西苯唑啉IC類

氟卡尼，吡西卡尼，普羅帕酮Ca2+通道阻滯劑：維拉帕米β-受體阻滯劑：普萘洛爾中毒67Effectofotherclass1antiarrhytmicdrugsonERTheeffectofajmalineoninferolateralERmightdifferfromtheeffectofotherantiarrhythmicdrugs.AjmalineismoreeffectivethanflecainideinunmaskingaBrugada-typeelectrocardiograminaffectedindividuals,probablybecauseitisalesspotentinhibitorofItothanisflecainide.J波與I類抗心律失常藥NametalreportednoprovocationofinferolateralERwithflecainide,buttheydidnotstatewhetherJwaveswereattenuatedbyflecainide.SomecasereportsdescribenochangeoraugmentationofJwavesafterpharmacologicchallengewithprocainamide.

DisopyramidehasbeenreportedtoreduceJwavesin2casereports.Finally,quinidinewasthemostsuccessfulantiarrhythmicdrugineliminatingventricularfibrillationinpatientswithinferolateralER,whereasmexiletinwasnotandclass1cantiarrhythmicdrugswereonlypartiallysuccessful.Quinidine

canalsonormalizetheelectrocardiogramininferolateralER.J波與I類抗心律失常藥Therefore,thereisawidevariabilityintheeffectofdifferentclass1antiarrhythmicdrugsoninferolateralER.Unfortunately,pharmacologicchallengesofarhasnotbeenhelpfulinfurtherriskstratificationofpatientswithinferolateralER.AndunlikeinBrugadasyndrome,ajmalineattenuatesratherthanaccentuatestheelectrocardiogramcharacteristicsofinferolateralERinthevastmajorityofpatients.可能誘發(fā)獲得性Brugada波的藥物抗心絞痛藥Ca2+通道阻滯劑：硝苯地平，地爾硫卓硝酸鹽：硝酸異山梨酯，硝酸甘油K+

通道開放劑：尼可地爾75可能誘發(fā)獲得性Brugada波的藥物精神類藥品三環(huán)抗抑郁藥：阿米替林，去甲替林，地昔帕明，氯米帕明四環(huán)類抗抑郁藥：馬普替林吩噻嗪奮乃靜，氰美馬嗪選擇性5羥色胺再吸收抑制劑：氟西?。ò賾n解）鋰劑76可能誘發(fā)獲得性Brugada波的藥物其它藥物組胺H1受體拮抗劑：茶苯海明苯海拉明可卡因中毒酒精中毒77右室流出道心肌缺血與Brugada波當(dāng)急性右室心肌梗死或缺血累及右室流出道時可以產(chǎn)生Brugada樣ST段抬高，這可能與急性心肌缺血對ICa的抑制和對IK-ATP的激活有關(guān)[12]此外，提供右室流出道血液供應(yīng)的冠狀動脈出現(xiàn)痙攣可能導(dǎo)致獲得性Brugada波。一些報道提出，Brugada綜合征患者同時合并冠狀動脈痙攣。Noda等[13]對27例確診的Brugada綜合征患者經(jīng)右冠狀動脈注射乙酰膽堿和/或麥角新堿評價ST段變化和冠狀動脈痙攣的誘發(fā)情況，結(jié)果27例中的11例Brugada樣ST段抬高明顯增強(qiáng)，3例誘發(fā)了冠狀動脈痙攣，3例誘發(fā)了室顫，提示某些先天性或“獲得性”Brugada綜合征患者心肌缺血相關(guān)的猝死危險明顯提高

78體溫過高