2018年伊犁州直基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

伊犁州直基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（個人賬戶業(yè)務(wù)）甲方： 社會保險管理局乙方： 保):法和準(zhǔn)入退出實施細(xì)（試行等基本醫(yī)療保險相關(guān)政策法律法第一章總則第一條甲方為醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，乙方是為甲方參保人提供醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二條乙方為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的范圍：門診醫(yī)療服務(wù)。乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生行政部門許可的診療科目，為參保人所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)屬于基本醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍。第二章 準(zhǔn)入和退出管理第三條乙方準(zhǔn)入州直醫(yī)保定點(diǎn)范圍，須如實提供以下申請資料：（一）（二）相關(guān)材料；（三）及執(zhí)業(yè)證書及復(fù)印件（四）上一年度醫(yī)療收支情況門診，門診診療服務(wù)量（可承擔(dān)的醫(yī)療保險服務(wù)能力；（五）構(gòu)科室設(shè)置情況聯(lián)系電話；（六）醫(yī)療保險管理人員名單及醫(yī)務(wù)人員花名冊；（七）格的證明材料；（八）聘用人員的社保繳費(fèi)憑證和簽訂的勞動合同書。主管部門合格證明報甲方建電子檔案。第四條除外情形：申請定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年內(nèi)存在嚴(yán)重違惡意套騙醫(yī)療保險基金被取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)的法定代表人或負(fù)責(zé)人第三章 基礎(chǔ)管理第五條 甲方及時向乙方通報有關(guān)基本醫(yī)療保險政理指導(dǎo)，受理乙方政策、業(yè)務(wù)咨詢。第六條 乙方要嚴(yán)格執(zhí)行自治區(qū)自治州關(guān)于藥品治療檢查項目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定和標(biāo)方向參?；颊咛峁┑乃幤吩\療項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行物價部門制定的醫(yī)療服務(wù)項和藥品價格規(guī)定。第七條 乙方應(yīng)在顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌；乙方主動接受參保人政策咨詢投訴在，顯要位置公示“甲方咨詢投訴電話”。第八條甲方應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督檢查，甲方應(yīng)嚴(yán)格保密。第四章 就診管理乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”和因病施治的原執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，合理減輕參?；颊邆€人負(fù)擔(dān)。第十條（一乙方為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時目的內(nèi)容必須與處方（二2004）名稱書寫；（三證號碼、診斷、檢查部位及名稱；第十一條 乙方應(yīng)對就醫(yī)的參?；颊呱矸葸M(jìn)行驗現(xiàn)無（發(fā)票并附費(fèi)用明細(xì)清單（發(fā)票）存根等單據(jù)留存?zhèn)洳?。檢查報告單等病歷資料一致第十二條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦醫(yī)療保險政使用要求和藥品目錄限定范圍使用藥品。乙方醫(yī)師接診參保人時53由開具超常處方的醫(yī)師提出警告，拒付其開具的醫(yī)療費(fèi)。第五章 用藥管理第十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、自治區(qū)關(guān)于醫(yī)療保險用藥管理的有關(guān)規(guī)定以上；專。第十四條 乙方醫(yī)師用藥時應(yīng)按照先甲類后乙口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品，首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品。第十五條（含未定等級藥品費(fèi)用占門診總費(fèi)用比例不超過7天藥量；急診處方一3天藥量；第十六條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)科目，不得超范圍執(zhí)業(yè)，同時符合物價收費(fèi)規(guī)定。病歷中記載的各種；第六章費(fèi)用結(jié)算第十七條參保人持卡在乙方就診，從參保人個人醫(yī)療帳戶劃帳時,需打印《醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明細(xì)單》一式兩存。參保人現(xiàn)金支付時,乙方要開具現(xiàn)金收據(jù)。第十八條按醫(yī)療保險政策由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，乙方應(yīng)于每月5日前申報上月醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算資料，甲方在接到乙方醫(yī)療費(fèi)用申報后20個工作日內(nèi)完成費(fèi)用審核結(jié)算。第七章 信息管理第十九條 甲乙雙方應(yīng)確保參保人在各自信息系統(tǒng)中基礎(chǔ)信息的準(zhǔn)確性。乙方須遵守醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息安全管理作，為參?；颊咛峁?zhǔn)確的醫(yī)療保險記賬服務(wù)。第八章變更及續(xù)簽乙方在分管領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)（級別、類別等、所有制形式、乙方服務(wù)條件（（診療科目等（3030乙方法定代表人或負(fù)責(zé)人變更的（公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)除解除服務(wù)協(xié)議，重新申請簽訂服務(wù)協(xié)議。乙方法定代表人（或負(fù)責(zé)人變更應(yīng)自變更之日起3030第九章 監(jiān)督管理第二十一條甲方應(yīng)遵循“公平乙方應(yīng)積極配合醫(yī)療保險核查，并及時提供相關(guān)資料,不得期限內(nèi)按相關(guān)部門提出的要求積極配合檢查，做好自查整改。第七章 違約責(zé)任第二十二條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)違反社會保險有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議條款行為的，甲方除追回違規(guī)金額、拒付相關(guān)費(fèi)（分別做出如下拒付或追回其違約違規(guī)金額甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施糾正，也可提請上一級社會保險行政管理部門督促整改：（一）發(fā)生醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程等變化情況的，未及時告知乙方的；（二）未按協(xié)議規(guī)定及時進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；（三）為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、撥付設(shè)置不合理條件的；（四）檢查時不亮明身份或到藥店提出無理要求的；（五）檢查時工作人員態(tài)度蠻橫粗暴有不文明行為的。未造成醫(yī)療保險基金損失的整改等違約處理：（一）未在機(jī)構(gòu)醒目位置安裝“甲方投訴電未對參保人維護(hù)合法權(quán)益以處理的；（二未按規(guī)定向參保人提供相關(guān)收據(jù)定留存相關(guān)票據(jù)、檢查單據(jù)的；（三（四）的。第二十五條【乙方違約責(zé)任二】甲方發(fā)現(xiàn)乙方有下列行為醫(yī)保費(fèi)用拒付或追回：（一）未按相關(guān)規(guī)定書寫醫(yī)療文書和就診記錄的；（二圍、禁忌癥、注意事項等要求使用的；（三開具治療（四為參保人開具藥品處方品進(jìn)行醫(yī)保刷卡的（五醫(yī)保醫(yī)師簽字開具藥品處方并進(jìn)行收費(fèi)的；（六）自試劑過期之日起第二十六條【乙方違約責(zé)任三】乙方發(fā)生違規(guī)違約行為有下列行為之一的，或存在主觀故意、違規(guī)情節(jié)特別惡劣，對醫(yī)?；箙f(xié)議處理。（一）暫停網(wǎng)絡(luò)結(jié)算1、不能建立真實、有效的會計記賬和財務(wù)管理制度的；2、沒有出具正規(guī)結(jié)算收據(jù)（發(fā)票）的；3、上傳費(fèi)用信息和實際發(fā)生情況不一致，且未按要求操作備份的；4、因違規(guī)行為造成醫(yī)療保險基金損失，存在主觀故意的行為、情節(jié)惡劣、檢查過程不配合的；5、檢查過程中拒不配合檢查，應(yīng)提供而不能提供處方、病歷、藥品和耗材的購銷存原始憑證及臺帳等檢查所需材料的；價（其差價部分應(yīng)予追回），拒付或追回相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。拒絕為參保人提供修改密碼和個人賬戶余額查詢等相關(guān)醫(yī)療保險服務(wù)工作的，中止服務(wù)協(xié)議；（二）中止或解除協(xié)議1、受到藥監(jiān)、物價、衛(wèi)計委等部門處罰的；2、年度內(nèi)發(fā)生重大醫(yī)療事故；相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；4、其他違規(guī)違約行為可能威脅到醫(yī)?；鸢踩男袨?；提供刷社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┵徦幏?wù)時，多記多收療費(fèi)用；為參保人提供刷社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┵徦幏?wù)時，帳戶資金的，拒付或追回相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)營的，拒付或追回相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；阻礙或拒絕配合甲方醫(yī)療保險核查工作的；其他違反醫(yī)療保險規(guī)定和侵害參保人利益的。乙方在暫停網(wǎng)絡(luò)結(jié)算限內(nèi)按相關(guān)部門提出的要求積極配合檢查，做好自查整改。年內(nèi)不得申請簽訂服務(wù)協(xié)議（負(fù)責(zé)人兩年內(nèi)不得代表任何醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請簽訂服務(wù)協(xié)：（一）受到藥監(jiān)、物價、衛(wèi)計委等部門處罰的，并嚴(yán)重違大影響的違規(guī)行為；（二）藥、劣藥、過期失效藥品，以“物”代“藥”或以“藥”換“藥”等不關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；（三）療保險基金或為個人騙取醫(yī)療保險基金提供便利條件的；（四）為參保人提供刷社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┵徦幏?wù)（如無藍(lán)帽標(biāo)識保健品、化妝品、生活用品等（30）套取醫(yī)療保險基金的，拒付或追回相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；（五）違約行為嚴(yán)重并拒絕整改的；（六）被衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；（七）年度內(nèi)發(fā)生三次及以上醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果的；（八）其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為；第八章 附則第二十八條協(xié)議執(zhí)行期間，遇國家、自治區(qū)、自治州法律第二十九條必須提前30天通知對方。甲乙雙方在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)請行政復(fù)議或提起訴訟