七彩夢(mèng)-人工耳蝸國(guó)家項(xiàng)目申請(qǐng)表電子版

PAGEPAGE41“七彩夢(mèng)行動(dòng)計(jì)劃”聾兒(人工耳蝸）康復(fù)項(xiàng)目申請(qǐng)表聽(tīng)障兒童姓名:出生日期:年月日申報(bào)日期：年月日申報(bào)年齡:歲月日四川省殘疾人聯(lián)合會(huì)印制填報(bào)說(shuō)明一、此表適用于“七彩夢(mèng)行動(dòng)計(jì)劃-聾兒（人工耳蝸）康復(fù)項(xiàng)目"申請(qǐng)者。二、此表由聽(tīng)障兒童法定監(jiān)護(hù)人和專(zhuān)業(yè)人員填寫(xiě)。三、此表由十八項(xiàng)內(nèi)容組成，具體填寫(xiě)要求說(shuō)明如下：（一）此表用藍(lán)色、黑色簽字筆或鋼筆完整填寫(xiě),表中各項(xiàng)內(nèi)容如有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)視為無(wú)效申請(qǐng).（二）此表要求如實(shí)填寫(xiě)，所提供材料真實(shí)有效,否則將被取消申請(qǐng)資格。（三）第一和第二兩項(xiàng)由聽(tīng)障兒童法定監(jiān)護(hù)人根據(jù)自身情況如實(shí)填寫(xiě)，其中“家庭年人均收入”指家庭上年度總收入【1】除以家庭總?cè)丝?（四）第三項(xiàng)由專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助聽(tīng)障兒童法定監(jiān)護(hù)人如實(shí)填寫(xiě)。（五）第四至第八項(xiàng)由聽(tīng)障兒童法定監(jiān)護(hù)人提供家庭戶(hù)口、身份證、家庭收入證明【2】粘貼至指定位置，視為有效。（六）第九至十八項(xiàng)由聽(tīng)障兒童法定監(jiān)護(hù)人提供項(xiàng)目指定篩查機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)手術(shù)醫(yī)院出具的檢查結(jié)果,項(xiàng)目工作人員應(yīng)對(duì)其進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)后粘貼至指定位置，核對(duì)簽字有效。說(shuō)明：以填表日期計(jì)算，九至十三項(xiàng)要求提供６個(gè)月以?xún)?nèi)的檢查結(jié)果;十六、十七項(xiàng)要求提供3個(gè)月內(nèi)的檢查結(jié)果,超過(guò)時(shí)間要求視為無(wú)效結(jié)果。-—--－————-————【1業(yè)保險(xiǎn)金、贍養(yǎng)收入、捐贈(zèng)收入、親友搭伙費(fèi)、提取住房公積金、記賬補(bǔ)貼、其他轉(zhuǎn)移收入?！?】家庭經(jīng)濟(jì)收入證明：在職人員需出具所在單位核準(zhǔn)蓋章并簽字的收入證明；離退休人員和失業(yè)人員由退休金和失業(yè)救濟(jì)金發(fā)放單位出具；無(wú)工作單位的由戶(hù)籍所在街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府)出具收入證明。知情告知在您決定是否申請(qǐng)人工耳蝸救助項(xiàng)目之前須仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，并簽署知情同意書(shū)．1（人工耳蝸）（）;(2hｅaｒingkiｄs。org；２、申報(bào)審核流程簽署知情同意書(shū)填寫(xiě)申請(qǐng)表提交初篩材料 本省審核 定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)確定受助資格并植入手術(shù) 康復(fù)安置21３、申請(qǐng)需要做好以下準(zhǔn)備：（1)提供真實(shí)有效的申請(qǐng)材料(如：照片、身份證、經(jīng)濟(jì)收入證明、各項(xiàng)檢查結(jié)果等）.（2)家庭有能力承擔(dān)與救助補(bǔ)貼之外的相關(guān)費(fèi)用。（3)要詳細(xì)了解人工耳蝸植入術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)禁忌癥。（44次調(diào)機(jī)免費(fèi)，以后調(diào)機(jī)按當(dāng)?shù)厥召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后調(diào)機(jī)。(５）要在術(shù)前選擇確定康復(fù)機(jī)構(gòu)。為了保障每位接受人工耳蝸救助的孩子得到科學(xué)、規(guī)范的康復(fù)1家康（6受機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)。（測(cè)的問(wèn)題等，因此，如術(shù)后康復(fù)效果未能達(dá)到預(yù)期目標(biāo),家長(zhǎng)應(yīng)予理解并堅(jiān)持長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練。（8遇問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與實(shí)施手術(shù)的醫(yī)院或人工耳蝸公司聯(lián)系處理,在保修期內(nèi)產(chǎn)品配件出現(xiàn)故障導(dǎo)致使用者不能正常使用的，由耳蝸公司負(fù)責(zé)免費(fèi)維修；在保修期外產(chǎn)品配件出現(xiàn)故障的由申請(qǐng)家庭自行.知情同意書(shū)●我承諾自愿承擔(dān)人工耳蝸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);●我能夠積極配合手術(shù)植入后調(diào)機(jī)工作，并做好相關(guān)費(fèi)用的準(zhǔn)備●我們會(huì)陪伴孩子做好術(shù)后長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練；●我對(duì)人工耳蝸術(shù)后康復(fù)效果已有適當(dāng)?shù)钠谕?，?duì)術(shù)后康復(fù)效果能否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)有心理準(zhǔn)備.●我已自愿選擇確定在）接受至少一學(xué)年個(gè))的康復(fù)訓(xùn)訓(xùn)練費(fèi)用將被終止。●我承諾無(wú)償提供孩子評(píng)估音像資料用于項(xiàng)目宣傳和學(xué)術(shù)交流報(bào)告。（耳蝸產(chǎn)品、手術(shù)醫(yī)院等內(nèi)容的安排。聽(tīng)障兒童姓申請(qǐng)者：_＿＿＿＿法定監(jiān)護(hù)人簽字（申明人＿＿ ＿＿簽字日期：年月日人工耳蝸救助申請(qǐng)表聽(tīng)障兒童姓名性 別聽(tīng)障兒童姓名性 別出生年月日年月日民族身份證號(hào)碼戶(hù)籍所在地省（市)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))居委會(huì)（胡／小區(qū)/村 ） 號(hào)（) 單元 室現(xiàn)居住地址通訊地址居住地住宅電話(huà)

省(市） 市（區(qū)/縣) 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居委胡/小區(qū)/ ) 號(hào)樓) 單元 室戶(hù)籍所在地□ 現(xiàn)居住地址□郵編二、家庭基本情況:共同生活的家庭其他成員信息姓名共同生活的家庭其他成員信息姓名性別與申請(qǐng)人關(guān)系職業(yè)父親姓名職業(yè)文化程度工作單位聯(lián)系電話(huà)聽(tīng)力狀況：母親姓名職業(yè)文化程度聽(tīng)力狀況：工作單位聯(lián)系電話(huà)家庭經(jīng)濟(jì)狀況：1家庭總?cè)丝跀?shù) 人,家庭年人均收入 元（家庭年人均收入=上年度家庭總收入÷家庭總?cè)丝跀?shù)2家庭無(wú)力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外的任何費(fèi)用 家庭僅有承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外調(diào)機(jī)、設(shè)備維護(hù)費(fèi)用 □家庭有能力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外其他所有費(fèi)用 三、病史詢(xún)問(wèn)（以下內(nèi)容由專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助填)(一）耳鼻咽喉科及口腔科檢查情況耳廓：左耳：正常□ 畸形 □； 右耳：正?！? 畸形耳道:左耳：正?！?畸形□; 右耳:正?！?畸形□鼓膜:左耳：正?！?穿孔□ 充血□；右耳：正?！?穿孔□ 充血耳科手術(shù)史:有□ 無(wú)□唇裂：有□ 無(wú)腭裂：有□ 無(wú)(二）孕產(chǎn)史及生長(zhǎng)發(fā)育史母孕期:早孕感染史：有□ 無(wú)□用藥史:有□藥物名稱(chēng)： 無(wú)□長(zhǎng)期接觸噪聲史:有□ 無(wú)□ 經(jīng)常桑拿史: 有 □ 無(wú)□長(zhǎng)期接觸有毒物質(zhì)史：有□ 無(wú)□ 外傷史 有□ 無(wú) □個(gè)人史：足月產(chǎn)□ 早產(chǎn)□ 順產(chǎn)□ 難產(chǎn)□ 助產(chǎn)□引產(chǎn)□ 剖腹產(chǎn)□出生時(shí)缺氧 有□ 無(wú) □ 體重 g生長(zhǎng)發(fā)育是否正常是□ 否□（ )既往疾病史:傳染病史有□ 無(wú)□ 其他疾病史有□ 無(wú)□遺傳性耳聾史：有□(與患者關(guān)系： ） 無(wú)□其它發(fā)育障礙：無(wú)□ 有□（□自閉癥□智力□視力□肢體 □其它 ）(三）助聽(tīng)器使用情況耳聾確診時(shí)間：是否佩戴助聽(tīng)器：否□ 是 □ 配戴耳：左□ 右□選配年齡: 歲 個(gè)月；助聽(tīng)器配戴時(shí)間:〈3個(gè)月□ 3—6個(gè)月□ 6-12個(gè)月□ 〉1２個(gè)月□助聽(tīng)器類(lèi)型：模擬機(jī)□ 數(shù)碼編程機(jī)□ 全數(shù)字機(jī)□助聽(tīng)器功率：中功率□ 大功率□ 特大功率□助聽(tīng)器品牌型號(hào):左耳 ；右耳（四）申請(qǐng)者目前所在機(jī)構(gòu):□機(jī)構(gòu)康復(fù)（康復(fù)時(shí)間＿ 個(gè)月）康復(fù)起始時(shí)間: 年 月 至 年 月現(xiàn)在所在康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：□家庭訓(xùn)練□未接受康復(fù)□普通幼兒園或?qū)W校（就讀時(shí)間_＿＿＿ 個(gè)月）就讀起始時(shí)間： 年 月 至 年 現(xiàn)在所在普通幼兒園或?qū)W校名稱(chēng):（五）家長(zhǎng)評(píng)價(jià)申請(qǐng)者目前語(yǔ)言能力：簡(jiǎn)單交流□能說(shuō)幾個(gè)詞□（五）家長(zhǎng)評(píng)價(jià)申請(qǐng)者目前語(yǔ)言能力：簡(jiǎn)單交流□能說(shuō)幾個(gè)詞□無(wú)任何語(yǔ)言 □(六)家庭康復(fù)認(rèn)識(shí)及術(shù)后期望值家長(zhǎng)是否接受過(guò)康復(fù)培訓(xùn):是□否□家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)植入風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后康復(fù)的重要識(shí)□ 無(wú) □家長(zhǎng)對(duì)人工耳蝸植入后的期望值:能聽(tīng)到聲音□能簡(jiǎn)單交流□能正常交流□家庭中是否有專(zhuān)人陪伴康復(fù):有□ (與兒童的關(guān)系)無(wú)□法定監(jiān)護(hù)人簽字:專(zhuān)業(yè)人員簽字：日期: 年 月 日 日期: 年 月四、法定監(jiān)護(hù)人及家庭其他成員戶(hù)口簿復(fù)印件文件粘貼處核對(duì)人簽字：核對(duì)日期:五、法定監(jiān)護(hù)人身份證復(fù)印件（二代身份證正反兩面均需復(fù)?。┪募募迟N處六、家庭經(jīng)濟(jì)收入證明原件文件粘貼處核對(duì)人簽字六、家庭經(jīng)濟(jì)收入證明原件文件粘貼處核對(duì)人簽字：核對(duì)日期：七、擬選術(shù)后康復(fù)機(jī)構(gòu)接收證明文件文件粘貼處核對(duì)人簽字：核對(duì)日期：文件粘貼處八、耳聾時(shí)間證明（18文件粘貼處核對(duì)人簽字:九、行為測(cè)聽(tīng):裸耳和助聽(tīng)聽(tīng)閾測(cè)試報(bào)告單原件

核對(duì)日期：文件文件粘貼處核對(duì)人簽字:核對(duì)日期：文件粘貼處十、聲導(dǎo)抗測(cè)試報(bào)告單原件(文件粘貼處核對(duì)人簽字:核對(duì)日期：十一、聽(tīng)性腦干反應(yīng)(AＢR)測(cè)試報(bào)告單原件（附圖)文件文件粘貼處核對(duì)人簽字：核對(duì)日期：文件粘貼處十二、４0Ｈz相關(guān)電位或多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位測(cè)試報(bào)告單原件(文件粘貼處核對(duì)人簽字：核對(duì)日期：十三、耳聲發(fā)射(OAE)測(cè)試報(bào)告單原件(附圖）文件文件粘貼處核對(duì)人簽字：文件粘貼處核對(duì)日期CT報(bào)告單原件（報(bào)告中必須描述內(nèi)耳發(fā)育狀況文件粘貼處核對(duì)人簽字：核對(duì)日期:十五、顱腦磁共振成像（MRI）報(bào)告單原件(如果有檢查報(bào)告粘貼此處）文件文件粘貼處十六、聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力評(píng)估報(bào)告

核對(duì)人簽字:核對(duì)日期:林氏六音覺(jué)察閾測(cè)試有察覺(jué)反應(yīng)或能復(fù)述均在相應(yīng)□中打√：ｍ□知□a□u□I□ｓh□林氏六音覺(jué)察閾測(cè)試有察覺(jué)反應(yīng)或能復(fù)述均在相應(yīng)□中打√：ｍ□知□a□u□I□ｓh□s□無(wú)察聽(tīng)覺(jué)整合問(wèn)卷（父母問(wèn)卷）項(xiàng)目1234578910總分分?jǐn)?shù)CAＰ聽(tīng)覺(jué)分級(jí)問(wèn)卷級(jí)別:聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估評(píng)估內(nèi)容最大識(shí)別率得分(％）封閉式測(cè)試開(kāi)放式測(cè)試語(yǔ)音識(shí)別韻母識(shí)別聲母識(shí)別雙音節(jié)詞識(shí)別短句識(shí)別平均識(shí)別率得分平均識(shí)別率得分言語(yǔ)能力評(píng)估語(yǔ)言年齡(歲）評(píng)估內(nèi)容封閉式測(cè)試開(kāi)放式測(cè)試?yán)斫饽芰煌芰?主題對(duì)話(huà)平均語(yǔ)言年齡（歲)SＩR發(fā)音水平：發(fā)音清晰□能發(fā)音□不能發(fā)音□十七、學(xué)習(xí)能力及精神行為發(fā)育測(cè)試報(bào)告希測(cè)試項(xiàng)智齡\學(xué)習(xí)年齡測(cè)試結(jié)果得分︱穿珠中位數(shù)智齡內(nèi)學(xué)希測(cè)試項(xiàng)智齡\學(xué)習(xí)年齡測(cè)試結(jié)果得分︱穿珠中位數(shù)智齡內(nèi)學(xué)聯(lián)想折紙百分位數(shù)習(xí)能力測(cè)擺方木智商/學(xué)習(xí)能力商驗(yàn)完成圖測(cè)試項(xiàng)智齡（月）發(fā)育商格雷運(yùn)動(dòng)操作總計(jì)★說(shuō)明：以上兩項(xiàng)測(cè)試根據(jù)受試者年齡選做其一★說(shuō)明：以上兩項(xiàng)測(cè)試根據(jù)受試者年齡選做其一克氏孤獨(dú)癥行為量表得分Rutter兒童行為問(wèn)卷得分行為觀察描述：十八、復(fù)印件粘貼處：此頁(yè)粘貼檢查結(jié)果復(fù)印件，內(nèi)容如下：１、裸耳測(cè)聽(tīng)報(bào)告單復(fù)印件2、助聽(tīng)聽(tīng)閾評(píng)估報(bào)告單復(fù)印件3、聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ＡBR）測(cè)試報(bào)告單復(fù)印件(附圖)4、聲導(dǎo)抗測(cè)試報(bào)告單復(fù)印件(附圖)5、耳聲發(fā)射(OAE)測(cè)試報(bào)告單復(fù)印件(附圖）6、40Hｚ相關(guān)電位或多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位測(cè)試報(bào)告單復(fù)印件(附圖）