以病案案例觀解讀《傷寒論》第28條的思考

以病案案例觀解讀《傷寒論》第28條的思考王新;馮詩(shī)瑤;吳昊;王詩(shī)源282828遏陽(yáng)氣.治療上則按照\(chéng)"通陽(yáng)不在溫,而在利小便\《傷寒論》第28條所述病證是對(duì)太陽(yáng)中濕證誤診所致的變證,而非太陽(yáng)中風(fēng)證變證或太陽(yáng)病類似證.【期刊名稱】《浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》【年(卷),期】2019(043)007【總頁(yè)數(shù)】4頁(yè)(P649-652)【關(guān)鍵詞】太陽(yáng)中濕證;利小便;傷寒論;第28條;組方機(jī)理;案例【作者】王新;馮詩(shī)瑤;吳昊;王詩(shī)源【作者單位】山東中醫(yī)藥大學(xué)濟(jì)南250355;山東中醫(yī)藥大學(xué)濟(jì)南250355;山東中醫(yī)藥大學(xué)濟(jì)南250355;山東中醫(yī)藥大學(xué)濟(jì)南250355【正文語(yǔ)種】中文R22128尤其是“去桂留芍”之爭(zhēng)。劉氏[1]28[128風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪皆可中及太陽(yáng)經(jīng)表而致太陽(yáng)病。如《傷寒論》第 6條指出：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！薄督饏T要略·痙濕暍病脈證治第二篇》第26條言：“太陽(yáng)中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。此為太陽(yáng)病并非單純指太陽(yáng)中風(fēng)或傷寒證的依據(jù)。將第28條作為一則病例來(lái)解讀，分析第28條所述癥狀與方藥來(lái)推測(cè)仲景的診療過程，在結(jié)合《金匱要略》濕病條文的基礎(chǔ)上，筆者認(rèn)為第28條但有許多癥狀的描述與頸椎病相似。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“頸項(xiàng)痛”“頸項(xiàng)強(qiáng)”等病名，《傷寒論》中有“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”等描述?！峨s病源流犀燭·頸項(xiàng)病源流》謂：“頸項(xiàng)強(qiáng)痛，肝腎膀胱病也，三經(jīng)感受風(fēng)寒濕邪，則項(xiàng)強(qiáng)?！盵6]根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將頸椎病歸于中醫(yī)的“痹癥”“頸項(xiàng)強(qiáng)痛”“頸筋急”“頸肩痛”等病癥之中。《普濟(jì)方》稱：“經(jīng)曰，動(dòng)則先引伸其頸爾，項(xiàng)背強(qiáng)者動(dòng)亦如之，非如幾案之幾而偃屈也。太陽(yáng)傷寒項(xiàng)背強(qiáng)，其或太陽(yáng)中風(fēng)，加之寒濕而成痙者，亦項(xiàng)強(qiáng)也?！盵7]《濟(jì)生方·痹》亦云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！盵8]總結(jié)了引起頸椎病的病因不外乎為日久勞損內(nèi)虛，或外受風(fēng)寒濕等外邪、外傷誘發(fā)或加重，導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻，筋骨失養(yǎng)，氣機(jī)阻滯督脈及膀胱經(jīng)，從而形成本病。1.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)頸椎病的認(rèn)識(shí)目前的文獻(xiàn)報(bào)告中，認(rèn)為頸椎病的發(fā)病機(jī)制主要有椎間盤骨性病因?qū)W說、軟組織勞損學(xué)說和生物力學(xué)失衡學(xué)說[9-12]。頸椎間盤退行性變?yōu)槭滓±硪蛩?，從而?dǎo)致周圍韌帶增厚、變性，椎體失穩(wěn)而移位，骨贅增生，椎管變窄，鉤椎關(guān)節(jié)增生及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的繼發(fā)性改變等結(jié)構(gòu)變化，引起相應(yīng)的頸部癥狀和體征。莊禮興教授認(rèn)為頸椎病屬于“痹證”范疇，從發(fā)病部位所屬歸經(jīng)、發(fā)病病因、病機(jī)等和《傷寒論》中桂枝湯的主治病證機(jī)理相通，并提出“引陽(yáng)和陰，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，針?biāo)幗Y(jié)合”臨床思維綱要，臨床上常在針灸治療基礎(chǔ)上，加予桂枝湯辨證加減以祛風(fēng)解肌通絡(luò)，療效頗佳。莊禮興教授治療特色針灸取穴思路在臨床中，莊師有著縝密的診斷思路及規(guī)范的治療方法，善于風(fēng)池、頸三針（天柱、百勞、大杼）、頸肩穴（頸肩連接交界處）。百會(huì)、風(fēng)池溫針灸或督脈懸灸《靈樞·莊師認(rèn)為，治療任何疾病都要以調(diào)神貫通治療始終，因?yàn)槿梭w五臟功能的協(xié)調(diào)、精氣血津液的儲(chǔ)藏與輸布、情志活動(dòng)的調(diào)暢等等，都必須依賴神的統(tǒng)帥和調(diào)控。百會(huì)5條經(jīng)脈之所會(huì)，故有“三陽(yáng)五會(huì)”之稱。莊師認(rèn)為此穴通一身之陽(yáng)氣，其為諸穴最高，陽(yáng)氣之交，溫針灸百會(huì)可引陽(yáng)和陰，同時(shí)可調(diào)神導(dǎo)氣?！邦^為高巔之處，惟風(fēng)程莘農(nóng)[13-14]所著《中國(guó)針灸學(xué)》中記載風(fēng)池主治“頭痛，眩暈，失眠，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，目視不明，耳鳴”均是與頸椎病有關(guān)的癥狀。有研究顯示針刺風(fēng)池可通過腎上腺素及膽堿能神經(jīng)纖維引起血管擴(kuò)張，從而改善局部供血[15-16]。頸椎病多伴有頸項(xiàng)部畏寒、僵硬、疼痛?！鹅`樞·周痹篇》曰：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也……熱氣至則痛止矣?！鼻f師認(rèn)為，單用針刺溫散之力偏弱，單用灸療則溫通之力不足，針灸并用，共同發(fā)揮溫通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)散寒、調(diào)和氣血的作用。莊師主張采用局部溫針灸或督脈懸灸方法，以激發(fā)陽(yáng)氣，柔筋養(yǎng)神，溫通經(jīng)脈。或采用督脈懸灸時(shí)，重經(jīng)不重穴，可隨患者體位而選用督脈穴位，如俯臥位時(shí)，可選后頂、大椎等背部穴位，仰臥位時(shí)，選用前頂、百會(huì)、神庭等穴位。90%。肌肉緊張的作用，療效尤佳。配穴加減莊師認(rèn)為，臨床上要提高療效，針刺取穴應(yīng)注重辨經(jīng)與辨癥取穴相結(jié)頸部僵硬，低頭時(shí)疼痛加重，甚者活動(dòng)受限等，配風(fēng)府、后溪；太陽(yáng)經(jīng)為主，如出合谷穴；若感上肢或手指麻木，配手三里、外關(guān)穴；出現(xiàn)頭暈，配以暈聽區(qū)；出現(xiàn)惡心嘔吐加內(nèi)關(guān)穴；伴有失眠焦慮，加四神針、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖、申脈、照海。藥方思路[9]應(yīng)為醫(yī)者應(yīng)有之勞損，免疫力下降，即中醫(yī)學(xué)所指正氣不足時(shí)，風(fēng)寒濕外邪乘虛而入，往往首先侵24愈”，認(rèn)為這也充分體現(xiàn)了針?biāo)幗Y(jié)合在臨床上的效用，在頸椎病的治療上針?biāo)幉⒂?，可共奏疏通?jīng)脈、調(diào)暢氣血、散寒解表之功。分型辨癥施治針對(duì)不同類型頸椎病引起的一系列癥狀，莊師善于在桂枝湯基礎(chǔ)上進(jìn)行加減對(duì)癥選藥。對(duì)于頸型頸椎病之局部肌肉緊張、酸痛明顯者，加葛根、重用白芍、元胡、威靈仙、豨簽草舒筋止痙；神經(jīng)根型頸椎病之上肢麻木疼痛等，加雞血藤、海風(fēng)藤、地龍、姜黃以疏通經(jīng)絡(luò)；椎動(dòng)脈型頸椎病出現(xiàn)頭暈頭痛等，加川芎、當(dāng)歸、天麻息風(fēng)通絡(luò)止痛；交感神經(jīng)型出現(xiàn)失眠、心慌、類更年期癥狀等，加龍骨、牡蠣、酸棗仁共奏調(diào)和陰陽(yáng)安神之效?！秱摗吩唬骸皞司湃?，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！币?驗(yàn)案舉隅患者莊某，男，611022017619壓痛（），雙側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)叩頂試驗(yàn)轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)四肢運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)及感覺系統(tǒng)未見明顯異常。2017619（magneticresonanceimaging，MRI）示：頸椎退行性變，C3/4C5/6盤中央型突出，C4/5椎間盤右后型突出，椎管狹窄。舌淡暗，苔白，脈浮弦。西醫(yī)診斷：頸椎?。i型）。中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹病，氣虛血瘀。2018416resonance，MR）：頸椎退行性變，C3/4C4/5C6/7椎間盤突出（后中央型）。治療經(jīng)過：患者至門診就診后每日予針灸處方，百會(huì)、風(fēng)池（雙）、頸三針、頸肩（雙）1025min113210g30g30g6g15g30g，薏苡仁30g，甘草片6g30g711250ml2313圖像(a，b1斷：（1）長(zhǎng)期伏案工作史；（2）頸椎生理曲度變直，頸椎活動(dòng)受限，頸椎間隙及棘突旁壓痛（）；（3）影像學(xué)檢查。莊禮興教授認(rèn)為此病乃頸部勞損之時(shí)，又外感風(fēng)寒濕邪，邪侵襲太陽(yáng)，致經(jīng)輸不利、督脈陽(yáng)氣受損，邪氣滯留筋脈、肌肉、關(guān)節(jié)，則氣血不暢、營(yíng)衛(wèi)不和、經(jīng)脈痹阻而成病。根據(jù)《傷寒論·太陽(yáng)病篇》：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！痹摶颊咚碱i部酸不通則痛而發(fā)；身痛（左肩、上臂）、惡風(fēng)、脈浮弦是太陽(yáng)中風(fēng)證的主癥。故莊師認(rèn)為治療當(dāng)針?biāo)幉⒂?，直達(dá)病灶，予針灸百會(huì)、風(fēng)池引陽(yáng)和陰，和絡(luò)祛風(fēng)，配合頸三針、頸肩穴局部和后溪遠(yuǎn)端取穴，共奏宣痹通絡(luò)、解痙止痛之效。方藥予桂枝加葛根湯，桂枝入肝、膀胱經(jīng)，辛溫發(fā)散，外能疏散表邪，內(nèi)能調(diào)和氣血、陰陽(yáng)；葛根甘寒生津，起陰氣，鼓舞陽(yáng)明津液布達(dá)，緩解經(jīng)脈之拘攣，引藥直達(dá)頸項(xiàng)，是治療頸椎病的要藥；同時(shí)重用芍藥，與方中甘草組成芍藥甘草湯，酸甘化陰、緩急止痛，可使拘攣的項(xiàng)背經(jīng)脈舒展通暢；薏苡仁祛濕；老桑枝、雞血藤行氣活血通絡(luò)。全方達(dá)到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、行氣活血、散寒除痹的功效。圖1患者治療前后對(duì)照MR圖像4結(jié)語(yǔ)目前，頸椎病發(fā)病率逐年增高，且越來(lái)越趨于年輕化，莊師認(rèn)為治療不應(yīng)拘泥于某種單一的療法。莊師在臨床中運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合治療頸椎病的大量實(shí)踐中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用針灸結(jié)合桂枝湯加減治療各種常見類型的頸椎病，在減緩疾病的進(jìn)展及改善癥狀方面，特別是對(duì)于頸型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病，在遠(yuǎn)期療效上更顯著。頸肩穴亦屬于莊師在實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)用穴，當(dāng)頸肩連接交界處，莊師認(rèn)為此穴連接督脈及少陽(yáng)經(jīng)，可達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、舒筋解痙之效。莊師認(rèn)為，針灸配合中藥內(nèi)服治療各型頸椎病療效明顯優(yōu)于單純針灸治療，內(nèi)外同治可提高及鞏固療效，減少?gòu)?fù)發(fā)，是一種行之有效的方法，可供臨床推廣使用。最后，莊師認(rèn)為頸椎病多由于現(xiàn)代職業(yè)工作方式及長(zhǎng)期維持不良姿勢(shì)引起，故治療重點(diǎn)在于醫(yī)患間的相互配合，早期防護(hù)重于治療。患者應(yīng)注重日常對(duì)于頸椎的防護(hù)，如減少低頭的時(shí)間、注意頸部保暖、做頸部保健操等，方能更好鞏固療效。參考文獻(xiàn)：【相關(guān)文獻(xiàn)】中華外科雜志編輯部.頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)[J].中華外科，2018，56(6)：401-402.DiseaseandInjuryIncidenceandPrevalenceCollaborators.Global，regional，andnationalincidence，prevale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