中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南

2023.02.02歐陽索引創(chuàng)編2023.02.02歐陽索引創(chuàng)編2023.02.02歐陽索引創(chuàng)編2023.02.02歐陽索引創(chuàng)編中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2023歐陽家百〔2023.03.07〕二、一般處理目前這局部的相關(guān)高等級爭論證據(jù)較少，共識性推舉意見如下：(一)呼吸與吸氧(1)必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴(yán)峻障礙者應(yīng)賜予氣道支持(氣管插管或切開)及關(guān)心呼吸。(2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。(二)心臟監(jiān)測與心臟病變處理24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)展心電圖檢查，依據(jù)病情，有條24h或以上，以便早期覺察陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)峻心律失常等心臟病變；避開或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。(三)體溫掌握(1)對體溫上升的患者應(yīng)查找和處理發(fā)熱緣由，如存在感染應(yīng)賜予抗生素治療。(2)對體溫>38℃的患者應(yīng)賜予退熱措施。(四)血壓掌握1．高血壓：70%的缺血性卒中患者急性期血壓上升[15,16]，緣由主要包括：病前存在高血壓、苦痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)峻并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平根本可反映其病前水平[17]。目前關(guān)于卒中后早期是否應(yīng)當(dāng)馬上降壓、降壓目標(biāo)值、卒中后何時開頭恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏充分的牢靠爭論1.4%的患者收縮壓≥220mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，5.6%的患者舒張壓≥120mmHg[17]。近期發(fā)表的中國急性缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)(TheChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke，CATIS)407148h內(nèi)發(fā)病的缺血性卒中急性期(入24h后)14d3個月的死亡和嚴(yán)峻殘疾的影響，結(jié)果提示強(qiáng)化降壓組無明顯獲益，但可能是安全的[18]。2．卒中后低血壓：卒中后低血壓很少見，緣由有主動脈夾層、血容量削減以及心輸出量削減等。應(yīng)樂觀查明緣由，賜予相應(yīng)處理。推舉意見：(1)預(yù)備溶栓者，血壓應(yīng)掌握在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。(2)24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)慎重處理。應(yīng)先處理緊急焦慮、苦痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等狀況。血壓持續(xù)上升，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)峻心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀看血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地公安靜脈藥物，避開使用引起血壓急劇下降的藥物。(3)卒中后假設(shè)病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開頭啟動降壓治療[19]。(4)卒中后低血壓的患者應(yīng)樂觀查找和處理緣由，必要時可承受擴(kuò)容升壓措施。可靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液訂正低血容量，處理可能引起心輸出量削減的心臟問題。(五)血糖1．高血糖：40%的患者存在卒中后高血糖，對預(yù)后不利[20]。目前公認(rèn)應(yīng)對卒中后高血糖進(jìn)展掌握，但對承受何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)隨機(jī)比照試驗(yàn)[21,22]，目前還無最終結(jié)論。2．低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快訂正。推舉意見：(1)10mmol/L時可賜予胰島素治療。7.7～10mmol/L。(2)血糖低3.3mmol/L10%～20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是到達(dá)正常血糖。(六)養(yǎng)分支持卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及養(yǎng)分不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視卒中后液體及養(yǎng)分狀況評估，必要時賜予補(bǔ)液和養(yǎng)分支持[23]。推舉意見：(1)正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充養(yǎng)分。(2)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時間長者可行胃造口管飼補(bǔ)充養(yǎng)分。三、特異性治療特異性治療指針對缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)展的干預(yù)。近年?duì)幷摕狳c(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法)及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。(一)改善腦血循環(huán)1．溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)4.5h6h內(nèi)。靜脈溶栓：rtPA和尿激酶。1)rtPA：已有多個臨床試驗(yàn)對急性腦梗死患者rtPA靜脈溶栓療效和3h內(nèi)、3～h6h內(nèi)。NINDS試驗(yàn)[24]結(jié)果顯示，3hrtPA靜脈溶3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于勸慰劑比照組，兩組病死率相像。病癥性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于比照組。ECASSⅢ試驗(yàn)[25]3～4.5h靜脈使用rtPA仍舊有效。IS3試驗(yàn)[26]包括3035例患者提示發(fā)病6hrtPA靜脈溶栓仍可獲益。隨后的系統(tǒng)評價[27]分析了12rtPA70126h內(nèi)rtPA3h內(nèi)，8080歲以下患者效果相像。3個月內(nèi)承受過大手術(shù)以及近期發(fā)生過心肌梗死的患者，靜脈溶栓的風(fēng)險與獲益比尚需權(quán)衡和進(jìn)一步爭論[8]。對于正在服用直接凝血酶抑制劑或直Xa因子抑制劑的患者，rtPA靜脈或動脈溶栓可能不利，因此不予推舉，除非敏感的試驗(yàn)室檢查，如APTT、INR、血小板計數(shù)以及蛇靜脈酶分散時間(ECT)、凝血酶時間(TT)或恰當(dāng)Xa2d未服用這些藥物(假定腎功能正常)。用多模式MRICT4.5h但存在半暗帶可以溶栓的患者仍為爭論熱點(diǎn)。rtPA除出血風(fēng)險外，有消滅血管源性水腫引起呼吸道局部梗阻的報道。尿激酶：我國九五攻關(guān)課題“6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療“21階段開放試驗(yàn)[28]初步證明國產(chǎn)尿激酶天普洛欣的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬～150IU2階段為多中心隨機(jī)、雙盲、勸慰劑比照試驗(yàn)[29]4656h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為3組，靜脈賜予尿激酶(150IU155例，100萬IU組162例)組和勸慰劑組(148例)6h內(nèi)承受尿激酶溶栓相對安全、有效。靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及監(jiān)護(hù)：3h2。3～4.5h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證及補(bǔ)充內(nèi)3。23hrtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證33～4.5hrtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證6h4。靜脈溶栓5。46h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證5靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理推舉意見：(1)3h內(nèi)(Ⅰ級推舉，A級證據(jù))3～4.5h(Ⅰ級推舉，B級證據(jù))的患者，應(yīng)依據(jù)適應(yīng)證和禁忌證(23)嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈賜予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg(90mg)靜脈滴10%1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(5)(Ⅰ級推舉，A級證據(jù))。(2)rtPA6h內(nèi)，可參照4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈賜予尿激酶。使用100萬～150IU，溶于生理鹽水100～200ml30min5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級推舉，B級證據(jù))。(3)不推舉在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(Ⅰ級推舉，C級證據(jù))。(4)溶栓患者的抗血小板或特別24h后開頭(Ⅰ級推舉，B級證據(jù))。血管內(nèi)介入治療：包括動脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險降低。然而其好處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲比照試驗(yàn)[30](n＝121)6h內(nèi)重癥大腦中動脈閉塞患者動脈使用重組90d時改進(jìn)Rankin量表(mRS)評分和血管再通率均優(yōu)于比照組，病癥性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2023年發(fā)表的動脈溶栓系統(tǒng)評價[31]共納入5個隨機(jī)比照試驗(yàn)(395例患者)，結(jié)果提示動脈溶栓可提高再通率2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前有關(guān)椎基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗、安全性與有效性只有少量小樣本爭論[32,33]。尚無經(jīng)頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的牢靠爭論證據(jù)。橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)爭論進(jìn)展可參見急性期腦梗死介入指南[34]。推舉意見：(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法(Ⅰ級推舉，A級證據(jù))。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能削減時間延誤(Ⅰ級推舉；B級證據(jù))。(2)6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)峻卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)展動脈溶栓(Ⅰ級推舉，B級證據(jù))。(3)由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)峻卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)展動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的閱歷，但也應(yīng)盡早進(jìn)展避開時間延誤(Ⅲ級推舉，C級證據(jù))。(4)機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的狀況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效(Ⅱ級推舉，B級證據(jù))，但臨床效果還需更多隨機(jī)比照試驗(yàn)驗(yàn)證。對靜脈溶栓禁忌的局部患者使用機(jī)械取栓可能是合理的(Ⅱ級推舉，C級證據(jù))。(5)對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進(jìn)展補(bǔ)救性動脈溶栓或機(jī)械取栓(8h內(nèi))可能是合理的(Ⅱ級推舉，B級證據(jù))。(6)緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證明，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用(Ⅲ級推舉，C級證據(jù))?？寡“澹捍笮驮囼?yàn)(CAST[1]IST[35])48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果阿司匹林能顯著降低隨訪期末死亡或殘疾率，削減復(fù)發(fā)，僅輕度增加病癥性顱內(nèi)出血的風(fēng)險。早期雙重抗血小板治療爭論進(jìn)展見中國二級預(yù)防指南[36]。推舉意見：(1)不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒150～300mg/d(Ⅰ級推舉，A級證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量(50～325mg/d)，詳見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2023》[36]。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶24h后開頭使用(Ⅰ級推舉，B級證據(jù))。(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推舉，C級證據(jù))。抗凝：50多年，但始終存在爭議。Cochrane系統(tǒng)評價[37]2423748例患者，所用藥物包括一般肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等。其薈萃分析結(jié)果顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被病癥性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動脈內(nèi)血栓、動脈夾層和椎基底動脈梗死等特別亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3h內(nèi)進(jìn)展肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療90d時結(jié)局優(yōu)于比照組，但病癥性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿加曲班(argatroban)，與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時間短、出血傾向小、無免疫原性等潛在優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、勸慰劑比照試驗(yàn)顯示病癥性顱內(nèi)出血無顯著增高，提示安全[38]。推舉意見：(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推舉無選擇地早期進(jìn)展抗凝治療(Ⅰ級推舉，A級證據(jù))。(2)關(guān)于少數(shù)特別患者的抗凝治療，可在慎重評估風(fēng)險/效益比后慎重選擇(Ⅳ級推舉，D級證據(jù))。(3)特別狀況下溶栓后還需抗凝治療的24h后使用抗凝劑(Ⅰ級推舉，B級證據(jù))。(4)對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴(yán)峻狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步爭論證明(Ⅲ級推舉，B級證據(jù))。(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多爭論進(jìn)一步證明。目前這些藥物只在臨床爭論環(huán)境中或依據(jù)具體狀況個體化使用(Ⅲ級推舉，B級證據(jù))。降纖：很多爭論顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。降纖酶(defibrase)：2023年國內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、勸慰劑比照試驗(yàn)[39](n＝2244例)顯示，國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低卒中6h130mg/dl以下時增加了出血傾向。2023年發(fā)表的中國多中心降纖酶治療急105312h內(nèi)的患者[40]3個月結(jié)局優(yōu)于比照組，3個月病死率較比照組輕度增高；治療組顱外出血顯著高于比照組，顱內(nèi)出血無顯著增加。巴曲酶：國內(nèi)已應(yīng)用多年，積存了肯定臨床閱歷。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、勸慰劑平行比照爭論[41]提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反響輕，但應(yīng)留意出血傾向。另一隨機(jī)、雙盲、6h內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[42]。安克洛酶(ancrod)：6個隨機(jī)2404例患者，但結(jié)果尚不全都[43,44,45]。其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待爭論。推舉意見：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推舉，B級證據(jù))。擴(kuò)容：對一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分隨機(jī)比照試驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。Cochrane系統(tǒng)評價[46](18個隨機(jī)比照試驗(yàn))顯示，卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠(yuǎn)期死亡率及功能結(jié)局均無顯著影響。推舉意見：(1)對一般缺血性腦卒中患者，不推舉擴(kuò)容(Ⅱ級推舉，B級證據(jù))。(2)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)留意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推舉使用擴(kuò)血管治療(Ⅲ級推舉，C級證據(jù))。擴(kuò)張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量隨機(jī)比照試驗(yàn)證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)。推舉意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推舉擴(kuò)血管治療(Ⅱ級推舉，B級證據(jù))。7．其他改善腦血循環(huán)藥物：(1)丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的Ⅰ類藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管生，增加缺血區(qū)腦血流[47,48,49]。幾項(xiàng)評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、勸慰劑比照試驗(yàn)[50,51,52]顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活力量評分均較比照組顯著改善，安全性好。一項(xiàng)雙盲雙模擬隨機(jī)比照試驗(yàn)對丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進(jìn)展比較，結(jié)果提示丁基苯酞組功能結(jié)局優(yōu)于比照組，無嚴(yán)峻不良反響[53]。(2)人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個Ⅰ類藥，具有改善腦動脈循環(huán)的作用[54,55,56]。一項(xiàng)評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、勸慰劑比照試驗(yàn)[55]顯示：人尿激肽原酶治療組的功能結(jié)局較勸慰劑組明顯改善并安全。推舉意見：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)比照試驗(yàn)結(jié)果，個體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ級推舉，B級證據(jù))。(二)神經(jīng)保護(hù)理論上，針對急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物(神經(jīng)保護(hù)劑)20多年來國際上進(jìn)展了多種神經(jīng)保護(hù)劑爭論，根底爭論和動物試驗(yàn)結(jié)果格外令人鼔舞，但臨床試驗(yàn)尚未取得滿足結(jié)果[6]，仍任重而道遠(yuǎn)。國內(nèi)常用藥物的臨床爭論狀況如下：依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基去除劑，國內(nèi)外多個隨機(jī)雙盲勸慰劑比照試驗(yàn)[58,59,60]提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲勸慰劑比照試驗(yàn)對其在腦卒中急性期的療效進(jìn)展了評價，單個試驗(yàn)未顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。一項(xiàng)薈萃分析[61](41372例患者)24h內(nèi)口服胞二磷膽堿的3個月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于勸慰劑組，安全性與勸慰劑組相像。另一項(xiàng)評價[62]胞二磷膽堿對中重度急性缺2組間差異。Cerebrolysin(舊稱腦活素)是一種有神經(jīng)養(yǎng)分和神經(jīng)保護(hù)作用的藥物，一項(xiàng)隨機(jī)雙盲勸慰劑比照試驗(yàn)提示其安全并改善預(yù)后[63]。近期一個隨機(jī)比照試驗(yàn)[64]提示，cerebrolysin組與勸慰劑比照組主要結(jié)局未顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但在重癥卒中患者cerebrolysin治療組顯示獲益趨勢，需要更多臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證明。吡拉西坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果不全都，目前尚無定論[65]。近期爭論認(rèn)為，他汀類藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng)保護(hù)等作用。一項(xiàng)小樣本試驗(yàn)[66]3d或連續(xù)使用他汀治療的效果，提示3個月時死亡或殘疾增加相關(guān)。推舉意見：(1)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證明(Ⅰ級推舉，B級證據(jù))。(2)缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可連續(xù)使用他汀治療(Ⅱ級推舉，B級證據(jù))。(3)上述一些有隨機(jī)比照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)依據(jù)具體狀況個體化使用(Ⅱ級推舉，B級證據(jù))。(三)其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)比照試驗(yàn)證明。(四)中醫(yī)中藥1．中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項(xiàng)系統(tǒng)評價[67]19121種中成藥共189個臨床試驗(yàn)(19180例患者)的薈萃分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，但爭論質(zhì)量有限，值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量爭論予以證明。一項(xiàng)爭論中成藥(MLC601/NeuroAiD)的國際多中心、隨機(jī)、雙盲、勸慰劑比照試驗(yàn)(CHIMES)[68]1100例急性缺血性腦卒中患者，結(jié)果顯示遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo)mRS2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR＝1.09,95%CI0.86～1.32)。亞組分析提示48h后承受治療的患者有獲益趨勢，有待進(jìn)一步爭論。2．針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn)，但爭論質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不全都。Cochrane系統(tǒng)評價[69]共納14個隨機(jī)比照試驗(yàn)(1208例患者)，薈萃分析顯示，與比照組相比，針刺組遠(yuǎn)期死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義的臨界值(P＝0.05)，神經(jīng)功能缺損評分顯著改善。但對針刺與假針刺進(jìn)展比較的試驗(yàn)未能重復(fù)以上結(jié)果。推舉意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)比照試驗(yàn)進(jìn)一步證明。建議依據(jù)具體狀況結(jié)合患者意愿打算是否選用針刺(Ⅱ級推舉，B級證據(jù))或中成藥治療(Ⅲ級推舉，C級證據(jù))。四、急性期并發(fā)癥的處理(一)腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)峻腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要緣由之一。推舉意見：(1)20°～45°。避開和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、感動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(Ⅰ級推舉，D級證據(jù))。(2)可使用甘露醇[70]靜脈滴注(Ⅰ級推舉，C級證據(jù))；必要時也可用甘油果糖[71]或速尿等(Ⅱ級推舉，B級證據(jù))。(3)48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)峻顱內(nèi)壓增高患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)[72](Ⅰ級推舉，B級證據(jù))。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)峻殘疾，但獨(dú)立生活力量并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可依據(jù)患者年齡及患者/家屬對這種可能結(jié)局的價值觀來選擇是否手術(shù)(Ⅲ級推舉，C級證據(jù))[73]。(4)對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診幫助處理(Ⅰ級推舉，B級證據(jù))。(二)梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化)8.5%～30%，其中有病癥的約1.5%～5%[74]。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯70歲、應(yīng)用抗栓藥物(尤其是抗凝藥物)或溶栓藥物等會增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。爭論顯示無病癥性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無出血轉(zhuǎn)化相比并無差異，目前尚缺乏對其處理的爭論證據(jù)；也缺乏病癥性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時重使用抗栓藥物(抗凝和抗血小板)的高質(zhì)量爭論證據(jù)。目前對無病癥性出血轉(zhuǎn)化者尚無特別治療建議。推舉意見：(1)病癥性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(Ⅰ級推舉，C級證據(jù))；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見腦出血指南[75]。(2)何時開頭抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于病癥性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)10d～數(shù)周后開頭抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身狀況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林[75]。(三)癲癇2%～33%，晚期發(fā)生3%～67%。目前缺乏卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據(jù)。推舉意見：(1)不推舉預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(Ⅳ級推舉，D級證據(jù))。(2)孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作掌握后，不建議長期使用抗癲癇藥物(Ⅳ級推舉，D級證據(jù))。(3)2～3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)展長期藥物治療(Ⅰ級推舉，D級證據(jù))。(4)卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理(Ⅰ級推舉，D級證據(jù))。(四)吞咽困難50%的卒中患者入院時存在吞咽困難，3個月時降為15%左右。為防治卒中后肺炎與養(yǎng)分不良，應(yīng)重視吞咽困難的評估與處理[23]。推舉意見：(1)建議于患者進(jìn)食前承受飲水試驗(yàn)進(jìn)展吞咽功能評估(Ⅱ級推舉，B級證據(jù))。(2)吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安鼻胃管進(jìn)食(Ⅱ級推舉，B級證據(jù))，吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行胃造口進(jìn)食(Ⅲ級推舉，C級證據(jù))。(五)肺炎約5.6%的卒中患者合并肺炎，誤吸是主要緣由。意識障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危急因素，其他包括嘔吐、不活動等。肺炎是卒中患者死亡的主要緣由之一，15%～25%卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。推舉意見：(1)早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別留意預(yù)防肺炎(Ⅰ級推舉，C級證據(jù))。(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)賜予抗