仲景臨證用藥特點(diǎn)淺析

仲景臨證用藥特點(diǎn)淺析李云輝;梁峰【摘要】中醫(yī)學(xué)的精髓辨證論治肇始于《傷寒雜病論》，其理、法、方、藥完備，且理論聯(lián)系實(shí)際，對(duì)當(dāng)今中醫(yī)理論與臨床的發(fā)展仍然起著不可替代的作用。從《傷寒論》和《金匱要略》原文出發(fā)，分“擅用峻劑，中病即止”、“相反相成，共奏其功”、“重視煎服，隨證取之”三方面分析張仲景臨證用藥特點(diǎn)，體現(xiàn)張仲景于藥物加減變化、配伍組合中辨證論治之特色，冀為進(jìn)一步挖掘仲景學(xué)術(shù)思想奠定基礎(chǔ)?！酒诳Q】《江蘇中醫(yī)藥》【年(卷),期】2016(048)004【總頁(yè)數(shù)】3頁(yè)(P17-18,19)【關(guān)鍵詞】張仲景;中藥;治療應(yīng)用【作者】李云輝;梁峰【作者單位】天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193;天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類】R221.19中醫(yī)學(xué)的精髓辨證論治肇始于《傷寒雜病論》，其理、法、方、藥完備，且理論聯(lián)和《金匱要略》原文出發(fā)，分析張仲景臨證用藥特點(diǎn)，為進(jìn)一步挖掘仲景學(xué)術(shù)思想奠定基礎(chǔ)，同時(shí)為臨床辨證用藥提供一定的指導(dǎo)。仲景在辨證治療用藥中，善于使用峻烈之劑，其于配伍、服法、劑型等多方面顯示其應(yīng)用峻烈之劑之巧妙。仲景使用峻劑，常匯聚峻藥于一方，以達(dá)祛邪之目的。如十棗湯為峻下逐水之劑，其匯集峻下逐水藥于一方，甘遂、芫花、大戟，皆辛苦氣寒，而秉性最毒，并舉而任之，氣同味合，相須相濟(jì)，決瀆而大下，一舉而水患可平矣，仲景囑之清晨空腹服之，更增其效，為防其峻下傷正，仲景又于一派峻下逐水藥中加入肥大棗以顧其中氣，并以“十棗湯”名之，體現(xiàn)其峻下而不傷正之意。峻烈之劑，病情輕重有別，其用量、配伍不同。麻黃湯為發(fā)汗之峻劑也。對(duì)于傷寒表實(shí)證，衛(wèi)陽(yáng)郁閉，其以麻黃與桂枝相須為用，峻發(fā)其汗，以發(fā)散在表之寒邪，以通在表之陽(yáng)郁。大青龍湯證陽(yáng)氣郁閉程度較麻黃湯為重，大青龍湯以麻黃湯重用麻開(kāi)郁閉之表之功，而對(duì)于太陽(yáng)病表郁之輕證者，麻黃湯峻汗太過(guò)不宜用之，然又需麻黃湯之發(fā)汗解表通陽(yáng)之功，故仲景減其用量，以麻黃湯與桂枝湯合方而用，設(shè)桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯，微發(fā)其汗以解在表之陽(yáng)郁也，其雖為峻汗之劑然用量較輕。調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯三者相比雖有和、緩、峻之別也，然此三方皆為其用法用量亦各有特點(diǎn)。調(diào)胃承氣湯為燥熱與糟粕初結(jié)，其由炙甘草、大黃、芒硝組成，而不用枳實(shí)、厚樸，大黃亦不需先煎，硝黃同用，“溫頓服之”，峻下邪熱又緩硝黃峻下使其留于胃而清胃熱潤(rùn)胃燥也；燥熱與糟粕互結(jié)階段，其氣滯重而燥熱淺，故小承氣湯以大黃、厚樸、枳實(shí)組成，而不用炙甘草與芒硝，其大黃亦不后下，其通腑之力較調(diào)胃承氣為強(qiáng)，而枳實(shí)、厚樸、大黃之用量又較大承氣湯之用量小，故謂之小承氣，并指出“若更衣后，勿服之”，中病即止以防傷正；而大承氣湯用之于燥熱與糟粕結(jié)聚階段，“審之大滿大實(shí)，堅(jiān)有燥屎，乃可投之”，大黃、枳實(shí)、厚樸、芒硝同用，且用量重，且大黃后下取其氣銳而行速，峻下其熱結(jié)，不用炙甘草者以防其緩而礙其急下也，急下以存陰，以下為補(bǔ)也。抵當(dāng)湯與抵當(dāng)丸、大陷胸湯與大陷胸丸、大黃蟲(chóng)丸皆為峻下之劑，然其病勢(shì)、病位不同，其雖皆為峻劑，然劑型不同也。抵當(dāng)湯與抵當(dāng)丸皆為蓄血而設(shè)，針對(duì)瘀熱互結(jié)于下焦，其病勢(shì)不同，抵當(dāng)丸證其病勢(shì)較緩，取“丸者，緩也”，以抵當(dāng)丸峻藥緩圖；病勢(shì)相對(duì)較急者，取“湯者，蕩也”，抵當(dāng)湯蕩滌互結(jié)之瘀熱；大陷胸湯與大陷胸丸皆為水熱互結(jié)而設(shè)，然其病位不同，大陷胸丸證其病位偏上，故以大黃、甘遂、芒硝瀉熱逐水，又加葶藶子、杏仁以通利邪結(jié)之偏上，然又加白蜜之甘緩，制成丸劑其性更緩，溫頓服之，取峻藥緩圖，以緩下其郁結(jié)；而病位相對(duì)偏下者，則以大陷胸湯之大黃、甘遂、芒硝，大黃后下，不使其氣銳而下行也，而作用于胸腹也，瀉熱破結(jié)，攻逐水飲。大黃蟲(chóng)丸亦為峻下之劑也，其為虛勞干血而設(shè)，其不用湯而用丸者，取其緩中補(bǔ)虛，祛邪而不傷正也。峻烈之劑，易傷正氣，仲景在使用峻劑之同時(shí)不忘通過(guò)配伍、服法、禁忌等固其正氣。如在麻黃湯中指出不需啜粥以助藥力，以防過(guò)汗而傷正；在使用大青龍湯峻汗之同時(shí)，不忘加重炙甘草之用量，并加生姜、大棗之味以和中，既防過(guò)汗傷及脾胃“汗出多者，溫粉粉之”；又如仲景明確指出，對(duì)“瘡家”“淋家”“亡血家”“衄家”以及表虛自汗者等麻黃湯均皆禁用?！秱s病論》在使用峻劑治療郁證的過(guò)程中，非常注重中病即止，扶助正氣。如大承氣湯方后有云“得下，余勿服”，小承氣湯方云“勿令至大泄下”，又如桂枝湯方后云“遍身微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除”，大陷胸湯方后云“得快利，止后服”。如此之言在多方中均有論述，中病即止以防傷其正氣。相反相成法是一種中藥方劑配伍的原則與方法［1］。其目的是在一定的藥味品種、制備工藝和劑量關(guān)系條件下，將寒熱、補(bǔ)瀉、散斂、潤(rùn)燥、升降、剛?cè)?、?dòng)靜、表里、上下、苦辛、氣血、陰陽(yáng)及相殺、相畏、相惡等性味和作用特點(diǎn)及配伍關(guān)系相對(duì)立的藥味配伍在同一方劑中，以期提高或調(diào)整方劑的整體功能，減少不良反應(yīng)。仲景在治療辨證用藥中，常采用此配伍方法，以提高藥物的整體療效，減少不良反應(yīng)的出現(xiàn)，其相反相成主要體現(xiàn)為寒熱并用，升降并用，峻緩結(jié)合、補(bǔ)瀉兼施等多方面的內(nèi)容。寒熱并用可見(jiàn)于多種情況之下，有去性而取用者，如麻黃連軺赤小豆湯用辛溫之麻黃、生姜與寒涼之連軺、赤小豆、生梓白皮等藥合用，相反相成，去麻黃之辛溫之性而取其宣散之用，宣散在表之郁陽(yáng)，清利在里之濕熱郁結(jié)；大黃附子湯以辛熱之附子、細(xì)辛與苦寒之大黃相伍，大黃苦寒，走而不守，得附子、細(xì)辛之大熱，則寒性去而走泄之性存也，可共奏溫下之功也；有少佐而增效防變者，如桃核承氣湯于大量苦寒、咸寒的清熱活血藥中加辛熱通陽(yáng)之桂枝，使通陽(yáng)理氣與活血化瘀相輔相成，既增瀉熱化瘀之功，又防大量苦寒、咸寒之品寒性凝滯而有礙祛邪；木防己湯以木防己、石膏治療飲熱結(jié)聚之時(shí)，又少佐辛溫之桂枝，則可通陽(yáng)行氣助化水飲，又防其寒凝而不通也；亦有寒熱并用，各行其道者，如附子瀉心湯以大辛大熱之附子與大苦大寒之大黃、黃連同用，附子辛熱以助在表之陽(yáng)虛，大黃、黃連苦寒以瀉在內(nèi)之熱痞，寒溫并用，各行其道，各奏其功；大青龍湯以辛溫之麻黃、桂枝與石膏同用，麻黃桂枝辛溫以開(kāi)在表之郁閉，石膏辛寒以清在里之郁熱，寒溫并用，解表清里，相反相成也。升降并用，多用于恢復(fù)臟腑之氣機(jī)升降失調(diào)，如四逆散以柴胡之升配伍枳實(shí)之降，相反相成，以調(diào)肝之疏泄；半夏瀉心湯以辛開(kāi)散結(jié)之半夏、生姜與苦降之黃芩、黃連并用，以復(fù)脾胃升降之機(jī)；麻黃湯以麻黃之升散配伍杏仁之苦降，升降并用，以復(fù)肺氣之宣降；小柴胡湯以柴胡與黃芩配伍，升降并用，以調(diào)理少陽(yáng)之樞機(jī)，使其升降有常。峻緩結(jié)合，多取其峻緩并用以防傷正之作用，如十棗湯以峻下逐水之甘遂、芫花、大戟與甘緩之大棗同用，相反相成，既達(dá)峻下逐水之功，又能減其峻烈之性，固護(hù)正氣。葶藶大棗瀉肺湯以峻烈之葶藶子瀉肺下氣，破水逐飲，伍以甘緩之大棗，可緩葶藶之峻猛，使瀉肺逐飲而不傷正；又如大黃蟅蟲(chóng)丸以峻烈之大黃、水蛭、虻蟲(chóng)等與甘緩之甘草、芍藥、地黃同用，并煉蜜為丸，峻藥緩用，相反相成，扶助其正氣而又能通其瘀，去其閉也。補(bǔ)瀉兼施，多用于虛實(shí)夾雜之證也，如風(fēng)濕于表而兼有表虛者，防己黃芪湯以防己祛郁表之風(fēng)濕，黃芪、白術(shù)、甘草益氣固表，相反相成，補(bǔ)瀉兼施，虛者補(bǔ)而郁者補(bǔ)瀉兼施，水郁可解而脾氣以復(fù)。仲景用藥非常重視藥物之煎服方法，所列之方均詳細(xì)記載其煎藥服藥之方法以及服藥的注意事項(xiàng)等，以使藥物發(fā)揮最好的效果，以達(dá)到治療的目的。在煎藥方法上，仲景根據(jù)藥物之性味功效之不同，采用靈活的煎藥方法，以適應(yīng)臨床病證之需要。首先，煎藥有先下后下之別，其取效有不同也。如麻黃湯、大青龍湯等煎藥時(shí)多以先煎，因麻黃之發(fā)汗之力較強(qiáng)，先煎以去峻烈之性也，已達(dá)到“覆取微似汗”，防止其過(guò)汗傷正之目的；梔子豉湯先煮梔子，以去其清下之性，與淡豆豉同用以使其作用于胸膈，發(fā)揮清宣作用；栝樓薤白桂枝湯先煮枳實(shí)厚樸以防止其氣銳而走下，以其腸中痞滿燥實(shí)俱重需要峻下以除其燥實(shí)也。其次，有不煎而入藥，取其氣而薄其味也。如十棗湯之芫花、甘遂、大戟，搗篩為末而不煎，而以肥大棗煮之沖服，瓜蒂散之赤小豆、瓜蒂，杵為散而不煎，而以香豉煮汁以和散，此二者皆為取藥之峻烈之氣，而使其作用于上而不走于下也；大黃黃連之氣而薄其味，使之有利于清上部之無(wú)形邪熱之痞塞，而不瀉下里實(shí)也。在服藥的方法上，仲景亦根據(jù)病證、病勢(shì)之不同采用不同的服藥方法。首先，欲直達(dá)病所者，多以先食而服或空腹服。如桃核承氣湯，其病位偏下，熱結(jié)膀胱，為直達(dá)病所，先食溫服；鱉甲煎丸，瘧病遷延日久而結(jié)為瘧母，偏于脅下，將成負(fù)固不解之勢(shì)，須以急治，以鱉甲煎丸直達(dá)病所，故空心而服；十棗湯，其病位在胸脅，欲直達(dá)病所以峻逐水飲故于平旦溫服之。其次，服藥次數(shù)依證而定，以知為度。服藥次數(shù)有“日三服”、“日二服”等的不且以下為度，不下者，可更服。對(duì)于麻黃湯則采取一日多次進(jìn)服的方法，以覆取微似汗為度。強(qiáng)人半錢匕，羸者減之；小青龍加石膏湯，強(qiáng)人服一升，羸者減之，小兒服四合；大黃附子湯通常為“以水五升，煮取二升”，若強(qiáng)人則“煮取兩升半”。第四，服藥溶劑各有不同。如五苓散和白散方以白飲和服，皂莢丸以棗膏和湯，大黃蟲(chóng)丸以酒服之，然其溶劑雖各有不同，皆以提高藥物的療效，減少其不良反應(yīng)為目的。仲景在用藥過(guò)程中，用藥精當(dāng)而靈活，切合臨床實(shí)踐，且臨床療效