多發(fā)性創(chuàng)傷的急診護(hù)理

多發(fā)性創(chuàng)傷的急診護(hù)理跟著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，交通事故頻發(fā)、礦井礦難、高層建筑墜落等原由惹起的創(chuàng)傷日漸增加，而此中對(duì)傷員生命威迫最大的傷型為多發(fā)性創(chuàng)傷。多發(fā)傷是指在同一傷因打擊下，人體同時(shí)或接踵有2個(gè)以上解剖部位或臟器遇到嚴(yán)重創(chuàng)傷。因其傷情重、變化快、常伴嚴(yán)重休克，缺氧等，若不實(shí)時(shí)救治，常致殘疾甚至死亡。所以，早期救治關(guān)于創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷是急救成功的重點(diǎn)。臨床特色1.1死亡率高多發(fā)傷患者有三個(gè)死亡頂峰；第一死亡頂峰：傷后數(shù)分鐘內(nèi)為即時(shí)死亡。死亡原由主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動(dòng)脈破碎或大血管扯破，往來往不及急救。第二死亡頂峰：傷后6～8小時(shí)，稱為急救的“黃金時(shí)間”。死亡原由主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外血腫，血?dú)庑?，肝、脾破碎，骨盆及股骨骨折及多發(fā)性大出血。如快速實(shí)時(shí)，急救舉措適當(dāng)，大多數(shù)病人可免于死亡。第三死亡頂峰：傷后多日至數(shù)周。死亡原由為嚴(yán)重的感染歸并各樣并發(fā)癥及多器官功能衰竭。1.2休克發(fā)生率高休克是創(chuàng)傷致死的主要原由，失血性休克占到50%。1.3低氧血癥發(fā)生率高90%的多發(fā)傷患者早期可發(fā)生低氧血癥，特別是顱腦傷、胸部傷并伴有休克或昏倒者。1.4漏診率高因?yàn)槎喟l(fā)傷創(chuàng)傷部位多，閉合性損害與開放性損害同時(shí)存在，顯然外傷與隱蔽外傷同時(shí)存在，多部位多系統(tǒng)損害同時(shí)存在，易發(fā)生漏診，早期漏診率占12%～15%。1.5并發(fā)癥多因?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能遇到克制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及各樣侵入性導(dǎo)管的使用，使傷后感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷感染致死率占所有死亡的78%。1.6治療矛盾多發(fā)傷患者多半以上需要手術(shù)治療，因?yàn)楦鱾€(gè)創(chuàng)傷的部位、嚴(yán)重程度和所累及的臟器不一樣，就存在辦理次序的矛盾。如常有的顱腦損害歸并休克，休克需要大批增補(bǔ)液體，而顱腦損害病人又不可以大批補(bǔ)液。病理生理改變2.1機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)多發(fā)傷對(duì)機(jī)體是一種激烈的，有害的刺激，以致機(jī)體產(chǎn)生了一系列的神經(jīng)、內(nèi)分泌變化：①心率加快，心肌縮短增強(qiáng)，心排量增添，外周血管縮短以保證冠狀動(dòng)脈和腦血管的循環(huán)血量。②胰高血糖素分泌的增添，使機(jī)體表現(xiàn)高血糖，生長(zhǎng)激素分泌增添，促使了脂肪的分解。③抗利尿激素和醛固酮分泌增添。④β-內(nèi)腓肽合成增添，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和降血壓作用。2.2機(jī)體呈高代謝率高血糖、脂肪動(dòng)員分解增強(qiáng)、血中游離脂肪酸和酮體顯然增高，蛋白分解增強(qiáng)，合成減少，機(jī)體表現(xiàn)負(fù)氮均衡。早期診療3.1快速判斷傷員有無(wú)威迫生命的征象第一應(yīng)付傷員進(jìn)行快速全面的大略檢查，注意傷員神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出血狀況，以及有無(wú)呼吸道堵塞、休克、大出血等致命征象。依據(jù)這些征象，立刻賜予有效緊急救護(hù)舉措。3.2快速進(jìn)行全面檢查病史收集依據(jù)受傷體制、有無(wú)昏倒史能夠大概認(rèn)識(shí)病人受傷情況，而后多門路，多方法認(rèn)識(shí)病人受傷細(xì)節(jié)，正確詳盡。診療先辦理后診療、邊辦理邊診療；可快速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重狀況先辦理。充分認(rèn)識(shí)傷情，可用擠壓傷的“CRASH—PLAN”，即（C—循環(huán)、R—呼吸、A—腹部、S—脊柱、H—頭顱、P—盆腔、L—四肢、A—?jiǎng)用}、N—神經(jīng)）檢診次序，進(jìn)行全面的檢查，必需時(shí)進(jìn)行重復(fù)檢查。針對(duì)致命的問題，采納邊急救邊診療的原則。3.3化驗(yàn)及特別檢查第一應(yīng)用簡(jiǎn)單靠譜的檢查，如立刻檢查血慣例、血型及交錯(cuò)配血，進(jìn)行胸腔穿刺、腹腔穿刺。假如傷員全面狀況同意，則進(jìn)行B超、X線，CT等檢查；假如病情危重，應(yīng)盡量床行進(jìn)行各項(xiàng)檢查。3.4多發(fā)傷傷情再鑒定多發(fā)傷是一種動(dòng)向損害，一些隱蔽損害早期體征不顯然，所以，早期檢查結(jié)論是不全面的，一定進(jìn)行動(dòng)向察看和再鑒定。重點(diǎn)注意：腹膜后臟器損害、隱性大出血、繼發(fā)顱腦、胸腹后出血。治療原則4.1急救次序—VIPCV（ventilation）—保持呼吸道暢達(dá)保持呼吸道暢達(dá)在救治多發(fā)傷時(shí)據(jù)有最優(yōu)先的地位。辦理原則：顱腦外傷昏倒，應(yīng)消除口腔異物，置側(cè)臥位，必需時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術(shù)；胸部外傷致血?dú)庑?、張力性氣胸，?yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必需時(shí)氣管插管或氣管切開。（Iinfusion）—輸液、輸血擴(kuò)大血容量多發(fā)傷休克主要由失血造成，有顯然休克時(shí)，失血量一般在1000～2000ml以上。所以，糾正血容量的重要性僅次于糾正缺氧。P（pulsation）—心功能監(jiān)測(cè)伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌損害、心包填塞、心肌梗死致心衰。所以，在急救過程中要監(jiān)測(cè)心臟搏動(dòng)及心電圖變化，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。C（controlbleeding）—控制出血控制顯然出血最有效的方法是壓迫出血點(diǎn)止血及抬高患肢，或用輔料加壓包扎；控制隱蔽出血較難，簡(jiǎn)單有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或查，明確診療后立刻手術(shù)止血。

B超檢4.2手術(shù)次序及方式顱腦傷為主的多發(fā)傷

顱腦傷重于歸并傷時(shí)，應(yīng)先做顱腦手術(shù)減壓，再辦理歸并傷；歸并傷重于顱腦傷時(shí)，應(yīng)先做歸并傷手術(shù)救命，再辦理顱腦傷；兩者都重時(shí)，可分組同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。胸部外傷為主的多發(fā)傷胸外傷若有開放性傷口、心臟外傷、心包填塞、連續(xù)性胸腔出血、膈肌大破碎時(shí)，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)；胸腹聯(lián)合傷時(shí)，先行氣管插管或開胸排除呼吸循環(huán)阻礙，再實(shí)行剖腹探查術(shù)。腹部外傷為主的多發(fā)傷若有肝脾破碎及大血管損害，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)探查，一般空腔臟器損害，可放在后邊辦理；腹、背或臀部同時(shí)受傷時(shí)，若有嚴(yán)重活動(dòng)性出血，應(yīng)先清創(chuàng)止血，再做其余部位手術(shù)。頭、胸、腹部外傷伴有四肢嚴(yán)重外傷應(yīng)分組進(jìn)行手術(shù)，原則上優(yōu)先辦理腦、胸、腹危機(jī)生命的嚴(yán)重?fù)p害，而后由第二手術(shù)組進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定、血管修復(fù)術(shù)及肌腱、神經(jīng)修復(fù)術(shù)等四肢傷的手術(shù)。緊迫狀況下在急救室就地手術(shù)指征顱腦外傷出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大，呼吸出現(xiàn)鼾聲者；胸、腹腔內(nèi)臟損害大出血，經(jīng)急救后血壓不升或升后復(fù)降者；心臟外傷，心包填塞；骨盆骨折，伴有多發(fā)傷，不可以挪動(dòng)，腹膜后血腫增大，重度休克，需重要急手術(shù)止血者；嚴(yán)重多發(fā)傷，急救中心臟忽然停搏，胸外心臟按壓無(wú)效，需要開胸按壓者〈4〉。4.3手術(shù)后的監(jiān)測(cè)與辦理嚴(yán)重多發(fā)傷手術(shù)后，一定進(jìn)行嚴(yán)實(shí)監(jiān)測(cè)和踴躍支持各臟器的功能，應(yīng)送入ICU病房，進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)和剖析治療，防備嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，特別是感染和MODS.急救護(hù)理急救人員抵達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)使傷員快速、安全撤退危險(xiǎn)環(huán)境，清除能夠連續(xù)造成損害的可能。第一進(jìn)行呼吸道管理，消除異物或分泌物、嘔吐物，開放氣道；快速成立有效地靜脈通道和抗休克治療；立刻控制顯然的出門血，應(yīng)用局部加壓包扎，指壓止血、填塞止血等，或應(yīng)用止血帶或休克褲以達(dá)到減少出血的效果；若傷口有外露的骨折端、肌肉、內(nèi)臟、腦等切勿回歸入傷口內(nèi)，免得加重?fù)p害和污染；離斷的肢體用無(wú)菌包或潔凈布包好，外衣塑料袋，四周置冰塊或低溫保留，趕快回院辦理。5.1腦創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷的護(hù)理重點(diǎn)保持呼吸道暢達(dá)，頭傾向一側(cè)，以防備誤吸，并充分給氧。舌后墜患者應(yīng)將舌體臨時(shí)拉出并固定。必需時(shí)輔助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管或氣管切開。嚴(yán)實(shí)觀察生命體征變化。察看意識(shí)、瞳孔變化。對(duì)躁動(dòng)不安的患者不宜給冷靜劑，免得掩飾病情。5.2胸創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷的護(hù)理重點(diǎn)

呼吸道堵塞的緊迫排除。出血性休克的急救：快速成立兩條以上的大靜脈通路，以保持大批的輸液及輸血暢達(dá)，或深靜脈穿刺進(jìn)行CVP等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，糾正休克。有血?dú)庑貭顩r者，實(shí)時(shí)做胸腔閉式引流，排除心肺受壓。連枷胸失常呼吸嚴(yán)重時(shí)，對(duì)活動(dòng)的胸壁進(jìn)行加壓固定包扎，以減少失常呼吸。5.3腹部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷的護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，踴躍糾正休克。注意腹部體征的變化，必需時(shí)進(jìn)行腹腔穿刺，若抽出不凝血?jiǎng)t踴躍做妙手術(shù)準(zhǔn)備。并賜予留置導(dǎo)尿，察看每小時(shí)尿量、顏色及性狀。5.4歸并脊柱損害及四肢骨折的多發(fā)傷的護(hù)理重點(diǎn)監(jiān)測(cè)生命體征變化，有后腹膜血腫伴休克者抗休克。脊髓損害者應(yīng)減少不用要的挪動(dòng)，翻身時(shí)保持胸腰為向來線，防備歪曲及神經(jīng)損害。四肢骨折者實(shí)時(shí)牽引或固定，并注意傷肢的血循環(huán)及腫脹狀況，防備骨筋膜室綜合征。5.5歸并腎損害的多發(fā)傷的護(hù)理重點(diǎn)踴躍防治休克，保護(hù)心肺功能。踴躍做妙手術(shù)準(zhǔn)備，對(duì)威迫生命的損害、腎裂傷及血管扯破傷作緊迫手術(shù)辦理。藥物察看內(nèi)容6.1抗休克治療立刻用乳酸林格溶液或5%葡萄糖生理鹽水1000～2000ml，在15～20分鐘內(nèi)輸完。血液是抗休克最好的膠體液，其余膠體液如血漿、白蛋白、右旋糖酐等均可使用。晶膠比率為2：1，嚴(yán)重要出血時(shí)可為1：1。6.2堿性藥物的應(yīng)用休克時(shí)間長(zhǎng)輩，可使用小劑量堿性藥物。6.3膠體液的應(yīng)用有顱腦損害者，應(yīng)注意防治腦水腫，用20%甘露醇與呋塞米交替使用，也可用膠體液如白蛋白、血漿。6.4血管活性藥物的應(yīng)用大劑量多巴胺擁有縮血管、升壓作用。預(yù)示性察看親密察看病情變化，當(dāng)某一部位損害難以解說嚴(yán)重的渾身狀況時(shí)，一定警惕其余部位傷；踴躍預(yù)防感染，防備多器官功能衰竭，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，早期、足量使用抗生素；在多發(fā)傷的整個(gè)護(hù)理過程中，既要考慮多發(fā)傷對(duì)每個(gè)創(chuàng)傷部位的影響，也要考慮每個(gè)創(chuàng)傷部位對(duì)整個(gè)機(jī)體的影響，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥如急性呼吸窘?jīng)r綜合征、腎衰竭、心功能衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血等，應(yīng)采納踴躍有效的察看護(hù)理舉措，以防備其發(fā)生。重視心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)運(yùn)用費(fèi)語(yǔ)言溝通手段，以冷靜鎮(zhèn)定的態(tài)度，嫻熟技術(shù)，賜予患者及家眷相信與安全感。同時(shí)盡量知足患者及家眷合理要求，鼓舞清醒患者戰(zhàn)勝疾病的信心，踴躍配合急救。重視多發(fā)傷急救心理護(hù)理不單有益于各樣急救操作的順利實(shí)行，提升急救成功率，也是當(dāng)此生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式下人