骨科常見疾病的診療指南20170704

骨科常見疾病的診療指南第一節(jié) 兒童肱骨髁上骨【概述】肱骨髁上骨折是最常見的兒童肘部骨折， 約占全部肘關(guān)節(jié)損傷的 50%~70%常見于3一10歲的兒童，以5~7歲的男孩最多見，肱骨髁上骨折多發(fā)生在手的非優(yōu)勢(shì)側(cè)。早期處理不當(dāng)可致前臂骨筋膜室綜合征，導(dǎo)致 Volkmann攣縮，造成終身殘疾。骨折畸形愈合形成肘內(nèi)翻， 影響患兒的肘關(guān)節(jié)外觀， 需行截骨術(shù)矯正

，畸形。因此，肱骨髁上骨折是兒童肘部的嚴(yán)重?fù)p傷?！居跋駲z查】肱骨髁上骨折的診斷以普通 X線片檢查為主。因肘關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，不能完全伸直肘關(guān)節(jié)， 拍標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片困難。 懷疑肱骨髁上骨折時(shí)應(yīng)拍肱骨遠(yuǎn)端正側(cè)位片。若懷疑無(wú)移位或輕度移位骨折而正側(cè)位片未發(fā)現(xiàn)骨折線， 應(yīng)拍斜位片。建議術(shù)前加照對(duì)側(cè)肘關(guān)節(jié)，對(duì)于粉碎性骨折和陳舊性骨折常規(guī)行 CT檢查。【分類】根據(jù)遠(yuǎn)端骨折塊移位方向，可分為伸直型與屈曲型骨折。遠(yuǎn)端骨折塊向后上移位者為伸直型骨折，向前上移位則為屈曲型骨折;伸直型骨折又可細(xì)分為伸直尺偏型(遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位);伸直橈偏型(遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位)。伸直尺偏型多見(75%)，可能與肌肉軸線偏內(nèi)側(cè)和受傷時(shí)多處于伸肘、前臂旋前位有關(guān)，易合并肘內(nèi)翻。伸直橈偏型雖僅占伸直型骨折的 25%，但易伴發(fā)血管、神經(jīng)損傷。Gartland依據(jù)骨折塊移位程度，將伸直型骨折細(xì)分為三型 :1、I型骨折無(wú)移位;2、Ⅱ型僅一側(cè)皮質(zhì)斷裂，通常后側(cè)皮質(zhì)保持完整，骨折斷端有成角畸形。3、Ⅲ型前后側(cè)皮質(zhì)均斷裂，骨折斷端完全移位?！驹\斷】嚴(yán)重移位骨折容易診斷，但要注意有無(wú)其他伴發(fā)骨折和神經(jīng)血管損傷。約5%的患兒同時(shí)伴發(fā)同側(cè)其他骨折 (通常為橈骨遠(yuǎn)端骨折 )。因而對(duì)診斷肱骨髁上骨折的患兒，應(yīng)作詳細(xì)檢查，以免漏診。查體可見肘關(guān)節(jié)腫脹， 髁上處有環(huán)形壓痛，肘伸屈時(shí)可及異?；顒?dòng)。 腫脹嚴(yán)重者， 肘后三點(diǎn)觸摸不清。 檢查時(shí)應(yīng)注意有無(wú)合并神經(jīng)血管損傷， 并詳細(xì)記錄。 早期檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失， 這是由肱動(dòng)脈被骨折近端前側(cè)皮質(zhì)壓迫繃緊所致。 可試行輕柔手法復(fù)位，以解除對(duì)動(dòng)脈的壓迫。【鑒別診斷】嚴(yán)重移位的肱骨髁上骨折需同肘關(guān)節(jié)脫位及其他類似損傷相鑒別， 如肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離、MilchII型肱骨外髁骨折。肘關(guān)節(jié)脫位相對(duì)少見，多見于大年齡兒童，且多伴發(fā)肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折。 肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離多見于 2歲以下患兒， 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道約 50%為虐待損傷。側(cè)位片肱骨髁上骨折線位于鷹嘴窩， 呈橫形或短斜形，肱骨外髁骨折線稍遠(yuǎn)，僅帶有小的干骺端骨塊。在正位片， MilchI型外髁骨折肱橈關(guān)系破壞， MilchII型骨折肱橈關(guān)系可看似正常，但肱尺關(guān)節(jié)可有半脫位。無(wú)明顯移位的肱骨髁上骨折腫脹輕微， 有時(shí)難于同輕度移位的肱骨外髁骨折、內(nèi)上髁骨折和橈骨頸骨折相鑒別。 此時(shí)需仔細(xì)檢查， 肱骨髁上骨折內(nèi)外側(cè)均有壓痛，外髁骨折和內(nèi)上髁骨折壓痛部位分別位于外側(cè)和內(nèi)側(cè)， 橈骨頸骨折壓痛部位在橈骨頸后外側(cè)。【治療】1.無(wú)移位骨折 單純前臂中立位肘后長(zhǎng)石膏托固定 3周即可。傷后48小時(shí)內(nèi)抬高患肢，使手高于肘， 肘高于心臟水平。 傷后3一7天拍片復(fù)查骨折有無(wú)再移位。固定3周復(fù)片示有骨痂生長(zhǎng)后，去石膏托開始功能鍛煉。2.有移位的Ⅱ型骨折 通常閉合整復(fù)即可使骨折復(fù)位，屈肘石膏托或經(jīng)皮克氏針固定。3.完全移位骨折(1)目前對(duì)此類骨折的首選治療方法是閉合復(fù)位、 經(jīng)皮克氏針固定， 石膏托固定。尺骨鷹嘴牽引:骨牽引住院時(shí)間長(zhǎng)，不易解剖對(duì)位，且有發(fā)生針眼感染的危險(xiǎn)。目前僅用于粉碎骨折，或多次整復(fù)、腫脹嚴(yán)重的骨折，暫時(shí)牽引，待消腫后再行整復(fù)和經(jīng)皮克氏針固定。切開復(fù)位:切開復(fù)位的指征包括:血管損傷，骨折復(fù)位后血運(yùn)仍不恢復(fù)者;開放骨折;不可復(fù)位骨折或整復(fù)后對(duì)位不理想的骨折。復(fù)位后殘留矢狀面輕度成角、冠狀面輕度移位及冠狀面輕度外翻為可接受的對(duì)位。 冠狀面內(nèi)翻尤其伴矢狀面過(guò)伸或健側(cè)攜帶角小者易產(chǎn)生肘內(nèi)翻畸形， 需重新整復(fù)。懷疑血管神經(jīng)損傷時(shí)，取前內(nèi)外側(cè)切口探查，骨折位置較低的單純切開復(fù)位可取肘前方皮紋橫切口。4．術(shù)后可用止血藥和促進(jìn)骨愈合的藥及維生素。局部創(chuàng)傷重，甚至有張力性水泡的骨折及粉碎性骨折復(fù)位困難， 術(shù)中可視情況安放引流管， 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的骨折術(shù)前半小時(shí)可預(yù)防用抗生素 (一代頭孢)，術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)可再用一次。開放性污染重的骨折和有感染的骨折抗生素使用時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)?！静l(fā)癥】近期并發(fā)癥包括切口裂開、感染、骨折再移位、血管損傷、神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征;遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括畸形愈合、肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎等。肱骨髁上骨折處理不當(dāng)可合并骨筋膜室綜合征， 導(dǎo)致Volkmann缺血性攣縮。因此，必須仔細(xì)檢查旱期缺血的征象，其典型表現(xiàn)為 :(1)出現(xiàn)與損傷程度不成比例的劇烈疼痛，尤其是手指被動(dòng)牽拉痛 ;(2)前臂腫脹、張力高 ;(3)感覺異常。如有以上發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即行前臂切開減張術(shù)，以多個(gè)小切口減張為宜?！窘】抵笇?dǎo)和門診隨訪】加強(qiáng)護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)，多吃含蛋白質(zhì)和鈣高的食物，如肉類，蛋和牛奶；2．提高患肢消腫，觀察手指血循和活動(dòng)情況。若有不好，及時(shí)就診；3．1~2周骨科門診隨訪 X片了解恢復(fù)情況。第二節(jié) 兒童髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎【概述】?jī)和y關(guān)節(jié)滑膜炎又叫髖關(guān)節(jié)一過(guò)性(暫時(shí)性)滑膜炎，是兒童骨科常見病。3-10歲左右的兒童易患髖關(guān)節(jié)滑膜炎，其中以男性較常見，大多數(shù)患兒發(fā)病突然。發(fā)病高峰3～6歲，右側(cè)多于左側(cè)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)病的占 5％。發(fā)病原因可能與病毒感染、創(chuàng)傷、細(xì)菌感染及變態(tài)反應(yīng) (過(guò)敏反應(yīng))有關(guān)。是預(yù)后良好的自愈性疾病?！九R床表現(xiàn)】起病急，約半數(shù)患者起病前近期內(nèi)可有上呼吸道感染、中耳炎等感染病史，突發(fā)髖、膝部不同程度的疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可伴屈髖姿勢(shì)畸形，痛性跛行，全身情況良好，體溫正?；虻蜔?。查體患兒跛行步態(tài)，患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤以內(nèi)旋活動(dòng)受限明顯， “4字”試驗(yàn)陽(yáng)性， Thomas征可陽(yáng)性，周圍軟組織不腫脹，皮溫正常，髖關(guān)節(jié)前份可有壓痛?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】實(shí)驗(yàn)室檢查并非特異性，主要用于鑒別診斷，主要檢查項(xiàng)目為：血常規(guī)、抗“O”+CRP+RF、血沉、病毒4號(hào)及大小便常規(guī)。白細(xì)胞和血沉、 C-反應(yīng)蛋白血清內(nèi)風(fēng)濕因子多數(shù)正?；蜉p度升高，抗 “O”多為正常范圍，無(wú)論體溫是否升高，血培養(yǎng)陰性，病毒抗體滴度可有陽(yáng)性升高，大小便常規(guī)多正常?！疚锢韺W(xué)檢查】1.B超檢查：對(duì)本病的診斷有較大意義， 多提示髖關(guān)節(jié)滑膜增厚， 關(guān)節(jié)間隙增寬、 積液，周圍軟組織無(wú)明顯腫脹及炎性改變。2.X線檢查：骨盆平片蛙式位片 X線檢查均無(wú)骨性病損，如關(guān)節(jié)積液較多可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙增寬，股骨頭可向外側(cè)移位，主要用于鑒別診斷 “股骨頭缺血性壞死 ”。3.如懷疑髖關(guān)節(jié)其它病變，必要時(shí)可行 CT或MRI檢查。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.病史特點(diǎn)：3-10歲左右的兒童， 近期內(nèi)可有上呼吸道感染、 中耳炎等感染病史，突發(fā)髖、膝部不同程度的疼痛，痛性跛行；體征：患兒跛行步態(tài)，患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤以內(nèi)旋活動(dòng)受限明顯， “4字”試驗(yàn)陽(yáng)性。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞和血沉、 C-反應(yīng)蛋白、血清類風(fēng)濕因子均為陰性，抗“O多”為正常范圍，病毒抗體滴度可有陽(yáng)性升高。3.物理學(xué)檢查： B超檢查示髖關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)間隙增寬、積液，髖關(guān)節(jié)線檢查均無(wú)骨性病損?！捐b別診斷】1.滑膜型髖關(guān)節(jié)結(jié)核： 慢性起病，無(wú)原因的髖關(guān)節(jié)疼痛、 跛行，休息后好轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)作，髖關(guān)節(jié) X線檢查無(wú)異常，須結(jié)合結(jié)核病接觸史，肺部有無(wú)結(jié)核病灶、有無(wú)全身結(jié)核癥狀、定期髖關(guān)節(jié) X線片檢查以明確。2.急性化膿性髖關(guān)節(jié)炎： 急性起病， 局部癥狀和體征較滑膜炎嚴(yán)重， 全身癥狀突出，體溫高，局部腫脹壓痛明顯，髖關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)均受限， Thomas征陽(yáng)性，白細(xì)胞升高，關(guān)節(jié)穿刺液為膿性，鏡下見大量膿細(xì)胞，血培養(yǎng)或關(guān)節(jié)穿刺液培養(yǎng)可見致病菌。3.股骨頭缺血性壞死：股骨頭缺血性壞死早期臨床表現(xiàn)和X線片檢查與滑膜炎相似，難以鑒別，滑膜炎病程長(zhǎng)達(dá)3周無(wú)好轉(zhuǎn)者，可通過(guò)MRI、ECT等檢查鑒別有無(wú)股骨頭缺血性壞死。對(duì)晚期股骨頭缺血性壞死者，其患肢會(huì)有短縮，萎縮等異常，

X線也會(huì)出現(xiàn)明顯缺血壞死改變，易于鑒別?！局委熍c預(yù)后】治療方法簡(jiǎn)單，預(yù)后良好，一般不復(fù)發(fā)、不留后遺癥。避免負(fù)重、臥床休息，因多數(shù)患兒年幼無(wú)知，很難堅(jiān)持此治療，建議予以住院治療，患肢皮膚牽引，如近期有上呼吸道感染史、病毒抗體陽(yáng)性者，可用抗病毒藥物，局部 TDP理療，局部扶他林 (非甾體類抗炎藥 )應(yīng)用，療程一周左右，復(fù)查B超了解關(guān)節(jié)滑膜炎癥及關(guān)節(jié)積液情況，如好轉(zhuǎn)可予出院?！倦S診指南】出院后繼續(xù)臥床休息一周，門診隨訪復(fù)查B超了解關(guān)節(jié)滑膜炎癥及關(guān)節(jié)積液情況，如無(wú)異?？蓢谡Ｘ?fù)重行走。個(gè)別病例3-6個(gè)月后可發(fā)生股骨頭缺血性壞死，可每3個(gè)月門診復(fù)查X線片，連續(xù)3次可確定或排除診斷。第三節(jié) 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位【概述】發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位 (原稱先天性髖關(guān)節(jié)脫位 )是小兒骨科三大先天性畸形疾病之一，致殘率較高。女多于男，左側(cè)比右側(cè)多。在我國(guó)發(fā)病率較高，早期診斷及早治療可以收到較好的效果?！静∫蚺c病理】有多種病因?qū)W說(shuō)，出生時(shí)嬰兒關(guān)節(jié)囊較松弛，但無(wú)其它解剖異常情況，生后發(fā)生髖臼變淺，方向朝向后上，關(guān)節(jié)囊和髖臼軟骨組成的盂唇增厚、內(nèi)翻；股骨頭發(fā)育遲緩、小、不規(guī)則，骨股頸前傾角增大， 晚期關(guān)節(jié)囊被牽位、 增厚、變形、粘連、髂腰肌、內(nèi)收肌、臀中肌等出現(xiàn)攣縮?！九R床癥狀】(一)新生兒：<6月1、雙下肢皮紋不對(duì)稱；2、雙下肢不等長(zhǎng)；3、髖部彈響(外展外旋時(shí))；4、下肢活動(dòng)受限或一側(cè)肢體少動(dòng)。(二)、較大兒童：6月-12月以上1、跛行步態(tài)(鴨步、落降步)；2、套疊試驗(yàn)(望遠(yuǎn)鏡試驗(yàn))；3、川德倫堡試驗(yàn) (Trendelenburg)；4、尼來(lái)登線(Nelaton線)?！倔w征】1、股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；2、外展試驗(yàn)陽(yáng)性 ；3、Allis或Galeazzi征；4、Ortolani征：入口彈跳；5、Barlow征：出口彈跳；6、Thomas試驗(yàn)?！据o助檢查】小于6個(gè)月，B超測(cè)定α，β角，>6月X片檢查可確診。(一)、X線檢查：測(cè)量如下：1、波金象限：(Perkin Square)雙側(cè)全脫位特殊情況： 正常股骨頭骨化中心位于內(nèi)下象限， 半脫位位于外下象限，全脫位位于外上象限。2、髖臼指數(shù)acetabularindex正常:20°～25°半脫位:25°～30°全脫位:>30°3、中心邊緣角(C.E角)(正常約20°,半脫位時(shí)<15°，主要用于大兒童半脫位的診斷 )4、興登氏線(Shenton線)Shenton線不連續(xù)or中斷5、羅伸(VonRosen)攝片法：小于 4月的嬰兒DDH時(shí)交點(diǎn)位于L5s1平面以上雙下肢外展 45°并極度內(nèi)旋位攝片(二)、B超：早期診斷 DDH有重要意義；<6月(三)、關(guān)節(jié)腔造影(關(guān)節(jié)鏡)；(四)、CT檢查：術(shù)前測(cè)量前傾角，有利于確定術(shù)中股骨截骨旋轉(zhuǎn)與否及角度。(五)、MRI

檢查：可見關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織及軟骨

(骨骺

)情況，排除病理性髖關(guān)節(jié)脫位及預(yù)測(cè)閉合復(fù)位成功的可能性大小?！驹\斷】(一)新生兒及小嬰兒：

<6

月根據(jù)新生兒期雙下肢不等長(zhǎng)、皮紋不對(duì)稱、外展實(shí)驗(yàn)及

Ortolani

征(+)，初步診斷。

X片或

B超、

MRI

可確診。(二)年長(zhǎng)兒：

6月-12

月以上無(wú)痛性跛行或鴨步、雙下肢不等長(zhǎng)、外展試驗(yàn)

(+)、

Allis

征(+)、川德倫堡試驗(yàn)(Trendelenburg)。初步診斷。 X片、CT可確定脫位程度。(三

)、髖脫位的分型：1、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良：又稱為髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，

X線片常以髖臼指數(shù)增大為特點(diǎn)，多數(shù)采用髖關(guān)節(jié)外展位而隨之自愈，約

1/10

將來(lái)發(fā)展為先天性髖脫位，還有少數(shù)病例持續(xù)存在髖臼發(fā)育不良，年長(zhǎng)后出現(xiàn)癥狀。2、髖關(guān)節(jié)半脫位： X線片有髖臼指數(shù)增大，髖臼覆蓋著部分股骨頭，這是一種獨(dú)立的類型，可長(zhǎng)期存在而不轉(zhuǎn)化為全脫位。3、髖關(guān)節(jié)全脫位：股骨頭完全脫出髖臼，根據(jù)股肌頭脫位的高低可分為四度：1)、Ⅰ度脫位：股骨頭骺核位于

Y線以下、髖臼外上緣垂線之外；2)、Ⅱ度脫位：股骨頭骺核位于

Y線與

Y線的臼上緣平行線之間；3)、Ⅲ度脫位：股骨頭骺核位于臼上緣平行線高度；4)、Ⅳ度脫位：股骨頭骺核位于臼上緣平行線以上，并有假臼形成?！捐b別診斷】1、先天性髖內(nèi)翻 congenitalcoxavara ；2、病理性髖脫位；3、多關(guān)節(jié)攣縮合并髖關(guān)節(jié)脫位；4、其他麻痹性髖關(guān)節(jié)脫位；5、外傷性髖關(guān)節(jié)脫位?！局委煛?一)總原則：早診斷、早治療1、選擇一個(gè)維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的姿勢(shì)；2、根據(jù)不同年齡選擇固定支具；3、選擇髖關(guān)節(jié)發(fā)育的最適宜的年齡；4、頭臼比例相稱或保持一致；5、復(fù)位后維持一定時(shí)間；6、步驟及要求： 1)、有效的牽引；2)、有效的麻醉和復(fù)位； 3)、有效的固定。(二)、非手術(shù)治療：適應(yīng)癥：<2歲1、1～6月：Pavlik吊袋或用各種支具；2、6月～36月：閉合復(fù)位，蛙式石膏固定，具體操作是：1)、牽引；2)、麻醉下復(fù)位，內(nèi)收肌松解；3)、蛙式石膏固定， 3月/次，共3次。3、術(shù)前準(zhǔn)備：1)、支具牽引；2)、皮膚牽引；3)、骨牽引。(三)、手術(shù)治療：適應(yīng)癥：1、年齡>2歲2、保守治療失敗 (年齡<2歲)3、術(shù)前準(zhǔn)備；患肢牽引 ,骨牽引或皮膚牽引 3-6周,牽引重量=體重 ╳(1/6-1/8)4、手術(shù)方式:切開復(fù)位+髖臼成形+股骨截骨術(shù)，髖臼成形術(shù)有以下幾種常用術(shù)式：1)、Salter：3-5歲，髖臼指數(shù)<45°，3歲以下手法復(fù)位失敗者2)、Chiari術(shù)：6-10歲，髖臼發(fā)育不良者。3)、Pemberton術(shù)：2～10歲，髖臼發(fā)育不良者(四)姑息手術(shù)：大于10歲,患兒不可能恢復(fù)正常的髖關(guān)節(jié)功能,手術(shù)只能改善步態(tài),減輕癥狀,如Schanz截骨術(shù)，其它手術(shù)方式：1、股骨截骨術(shù)，2、骨盆三聯(lián)截骨術(shù)，3、Staheli髖臼延伸術(shù)， 4、Ganz截骨術(shù)，5、Steel截骨術(shù)，6、Dega截骨術(shù)，7、Shelf造頂術(shù)?！拘g(shù)后并發(fā)癥】(一)、股骨頭缺血性壞死；(二)、術(shù)后再脫位;(三)、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限、僵硬；DDH早期診斷很重要,同時(shí)早期治療對(duì)提高治愈率和減少后遺畸形的發(fā)生是至關(guān)重要的,臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視!【隨訪指南】(一).出院兩周復(fù)診， 6-8周據(jù)病情漸功能鍛煉。(二)、2-3月復(fù)診一次。第四節(jié) 先天性肌性斜頸【概述】先天性肌性斜頸 (congentialmusculartorticollisCMT) 是由胸鎖乳突肌纖維變性引起的。病因不詳，可能與胎位不正、產(chǎn)傷、感染及血管損傷有關(guān)?；純憾嘤谏?2周內(nèi)捫及硬結(jié)，多發(fā)于右側(cè)，胸鎖乳突肌鎖骨端附近， 也可累及整個(gè)肌肉。硬結(jié)在1到2月達(dá)到最大尺寸， 之后可縮小或者消失， 若1年內(nèi)不消失， 則肌肉將可能永久性纖維變性、攣縮，導(dǎo)致斜頸?！静±怼坎∽兂Ｎ挥谛劓i乳突肌中、下三分之一處，表現(xiàn)為質(zhì)硬、圓形或者橢圓形腫塊，大體標(biāo)本像軟纖維瘤，切面呈白色，未見血腫及出血。鏡下檢查見肌肉組織不同程度變形，纖維組織增生，肌肉橫紋消失，肌纖維溶解，細(xì)胞浸潤(rùn)，但無(wú)含鐵血黃素沉著，較大患兒腫塊消失后，纖維細(xì)胞成熟轉(zhuǎn)化為瘢痕組織而取代肌肉組織?！九R床表現(xiàn)】生后2周內(nèi)起病，嬰兒期表現(xiàn)為一側(cè)胸鎖乳突肌可捫及硬結(jié)，頭頸向患側(cè)偏斜，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)，活動(dòng)有不同程度受限，雙眼不在同一平面。兒童期除上訴表現(xiàn)外，還可表現(xiàn)為面部發(fā)育不對(duì)稱，患側(cè)面部變短增寬，健側(cè)面部狹長(zhǎng)、頸椎脊柱側(cè)彎等?！据o助檢查】(一)頸部彩超：可發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸鎖乳突肌增厚、回聲增強(qiáng)。(二)頸椎攝片：有可能頸椎出現(xiàn)形態(tài)和結(jié)構(gòu)上的改變，這種改變多見于晚期病例。(三)視力檢查可除外斜視引起的眼源性斜頸?！驹\斷】1.多有臀位產(chǎn)史2.生后2周內(nèi)出現(xiàn)頸部腫塊，質(zhì)硬，表面不紅，邊緣清楚，無(wú)壓痛，可以活動(dòng)，手與肩部無(wú)異常。3.頸部

X片或者

CT

未見頸椎及鎖骨異常。4.頸部彩超見患側(cè)胸鎖乳突肌有一邊界清晰的異?；芈??！捐b別診斷】1.鎖骨骨折：新生兒分泌引起的鎖骨骨折，可在生后

1周左右出現(xiàn)骨痂，骨痂呈球形，在鎖骨上，較固定，按之有壓痛，頸部斜向患側(cè)，

X片或

CT

即可明確診斷。2.先天性頸椎畸形：可出現(xiàn)頸部偏斜，但胸鎖乳突肌處無(wú)包塊， X片或CT即可明確診斷。3.頸椎半脫位：多見于 3—5歲的小兒，急性起病，可在損傷、上感或無(wú)特殊原因下出現(xiàn)，頸部肌肉攣縮，活動(dòng)明顯受限，頸椎張口位片及 CT可幫助診斷。4.眼源性斜頸：斜視患兒晚期也可以出現(xiàn)面部發(fā)育不對(duì)稱、頸椎發(fā)育畸形、斜頸等，但胸鎖乳突肌無(wú)包塊，眼科檢查交叉遮眼實(shí)驗(yàn)可鑒別。5.姿勢(shì)性斜頸：頸部活動(dòng)無(wú)明顯受限，胸鎖乳突肌無(wú)包塊。此外，還需與嬰兒良性陣發(fā)性斜頸鑒別?！局委煛?.非手術(shù)治療：(一)喂奶及逗患兒玩耍時(shí)盡量使其頭偏向健側(cè)，患兒熟睡時(shí)可進(jìn)行胸鎖乳突肌按摩，方法如下： A.操作者一手固定患兒肩部，另一手逐漸將患兒頭頸拉向健側(cè)，盡量使健側(cè)耳朵靠近肩膀 B.將患兒下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)，牽拉患側(cè)胸鎖乳突肌，防止其痙攣。C.以食指按于包塊上來(lái)回按摩。 手法治療一般需堅(jiān)持 6個(gè)月—1年。(二)注射療法：2個(gè)月到1歲前的患兒可以考慮，以醋酸強(qiáng)的松龍注射于包括內(nèi)，可改善血管通透性，抑制結(jié)締組織增生。2.手術(shù)治療：對(duì)上述療法效果不佳的 1歲以上的患兒，則需手術(shù)治療，切除或部分切除攣縮的胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭。手術(shù)方法有胸骨頭和鎖骨頭下方一端切斷松解、胸鎖乳突肌上下兩端切斷松解。其中胸鎖乳突肌單極松解適用于輕度畸形，遠(yuǎn)、近端的雙極松解適用于中重度畸形或手術(shù)失敗的患兒。但超過(guò) 12歲的患者，手術(shù)常不理想，同時(shí)容易產(chǎn)生復(fù)視。術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)用止血藥、傷口換藥、理療，早期指導(dǎo)患者進(jìn)行物理治療，包括牽拉、肌肉力量的訓(xùn)練及主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，術(shù)后 6—12周內(nèi)進(jìn)行枕頜帶牽引或頸圍固定。【隨訪指南】1.非手術(shù)治療隨訪： 1歲以內(nèi)患兒每?jī)蓚€(gè)月復(fù)查一次彩超，觀察硬結(jié)有無(wú)長(zhǎng)大或者消失。2．手術(shù)治療術(shù)后隨訪：對(duì)于行胸鎖乳突肌松解術(shù)病人，出院后 2—4周第一次門診隨訪，以后每月一次，持續(xù) 3-6個(gè)月。觀察有無(wú)復(fù)發(fā)。第五節(jié) 先天性馬蹄內(nèi)翻足【概述】先天性馬蹄內(nèi)翻足 (congenitaltalipesequinovarus) 是由足下垂、 內(nèi)翻、內(nèi)收三個(gè)主要畸形綜合而成。以后足馬蹄、內(nèi)翻、內(nèi)旋，前足內(nèi)收、內(nèi)翻、高弓為主要表現(xiàn)的畸形疾病。該病癥是常見的先天性足畸形， 男性發(fā)病較多，男女比例：5:1，可為單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)?？蓡为?dú)存在、也可伴隨其它畸形?！炯膊〔∫颉肯忍煨择R蹄內(nèi)翻畸形的真正病因迄今不清， 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該畸形為胚胎早期受內(nèi)、外因素的影響引起發(fā)育異常所致， 也普遍與胎兒足在子宮內(nèi)位置不正有關(guān)。1、遺傳因素：患有馬蹄內(nèi)翻足的家族，其子代發(fā)病率是正常人群的 25-30倍。2、神經(jīng)肌肉病變3、基因突變：今年研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)錄因子 Hox基因有關(guān)。4、胚胎期骨骼發(fā)育異常和纖維組織攣縮5、其它如血管異常、孕早期羊膜穿刺等也可能導(dǎo)致馬蹄內(nèi)翻足?！静±砩怼肯忍煨宰銉?nèi)翻下垂的病理改變， 初期以軟組織異常， 足內(nèi)側(cè)肌攣縮， 張力增加，關(guān)節(jié)囊、韌帶及腱膜肥厚， 變短，以“跗間骨關(guān)節(jié)為中心， 導(dǎo)致足前部畸形：跗骨間關(guān)節(jié)內(nèi)收；踝關(guān)節(jié)跖屈；足前部?jī)?nèi)收內(nèi)翻；跟骨略內(nèi)翻下垂。隨年齡增長(zhǎng)，體重越來(lái)越大，畸形更趨嚴(yán)重，跟腱、脛后、趾長(zhǎng)屈，拇長(zhǎng)屈等肌腱及跖腱膜極度攣縮， 具有強(qiáng)的彈性阻力， 足部外側(cè)軟組織及肌肉持續(xù)被牽拉而延伸，足外展功能基本喪失，但肌神經(jīng)功能無(wú)損，肌電興奮性尚存在?；纬C正后，肌肉功能還可恢復(fù)，延誤治療者，逐漸產(chǎn)生骨骼畸形，跗骨排列異常，足舟骨骼變小內(nèi)移，轂骨發(fā)育異常粗大，跟骨跖屈、內(nèi)翻更加嚴(yán)重，距骨頭半脫位及脛骨內(nèi)旋等畸形。【臨床表現(xiàn)】先天性馬蹄內(nèi)翻足出生后一側(cè)或雙側(cè)足顯示程度不等內(nèi)翻下垂畸形。 輕者足前部?jī)?nèi)收、下垂、足跖面出現(xiàn)皺褶，背伸外展有彈性阻力，至小兒學(xué)走路后，畸形逐漸加重，足部及小腿肌力平衡失調(diào)，健康肌攣縮，加之體重影響，足內(nèi)分下垂加重，步態(tài)不穩(wěn)，跛行，用足背外緣著地，延誤治療畸形愈加嚴(yán)重，足前部向后內(nèi)翻，足背負(fù)重部位產(chǎn)生胼胝及滑囊，脛骨內(nèi)旋加重?！驹\斷依據(jù)】1.嬰兒出生后即有一側(cè)或雙側(cè)足部蹠屈內(nèi)翻畸形。2.足前部?jī)?nèi)收內(nèi)翻，距骨蹠屈，跟骨內(nèi)翻蹠屈，跟腱，蹠筋膜攣縮。前足變寬，足跟變窄小，足弓高。外踝偏前突出，內(nèi)踝偏后且不明顯。3.站立行走時(shí)蹠外緣負(fù)重， 嚴(yán)重時(shí)足背外緣負(fù)重， 負(fù)重區(qū)產(chǎn)生滑囊炎和胼胝。4.單側(cè)畸形，走路跛行，雙側(cè)畸形，走路搖擺。5.X線攝片：距骨與第一蹠骨縱軸線交叉成角大于15°，跟骨蹠面和距骨縱軸線夾角小于30°。診斷檢查畸形明顯，診斷不難，但出生兒的足內(nèi)翻下垂較輕者， 足前部?jī)?nèi)收，內(nèi)翻尚不顯著地常容易被忽略，無(wú)醫(yī)學(xué)知識(shí)的家長(zhǎng)亦不易識(shí)別。最簡(jiǎn)便診斷法，是家長(zhǎng)用手握足前部， 各個(gè)方向活動(dòng)， 如足外翻背有彈性阻力， 應(yīng)及時(shí)就醫(yī)確診為宜，以便早期手法治療，足內(nèi)翻下垂，更加嚴(yán)重，X線片顯示跟骨下垂，其縱軸與距骨縱軸平行，足跗骨序列紊亂。【疾病分型】Dimeglio分型 分為四度，即輕度、中度、中度及極重度?！捐b別診斷】1、先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥：累及四肢多關(guān)節(jié)，畸形較固定不易扳正，早期有骨性改變。2、大腦性癱瘓馬蹄足：腦性癱瘓肌張力增強(qiáng)，反射亢進(jìn)，有病理反射，以及其他腦受累的表現(xiàn)。3、脊髓灰質(zhì)炎后遺馬蹄內(nèi)翻足：為肌力平衡失調(diào)所致，肌電圖或體感誘發(fā)電位診斷可確定腓骨肌麻痹?！局委煼桨浮肯忍煨择R蹄內(nèi)翻足的治療原則，以矯正畸形為主，早期畸形矯正，足功能均可恢復(fù)。治療可分為四個(gè)時(shí)期。1，非手術(shù)治療目前ponseti治療方法在許多國(guó)家已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。生后7-10天開始，手法輕柔、穩(wěn)定有力，按照一定順序在前足旋后位上通過(guò)連續(xù)外展的手法和系列管型石膏固定來(lái)矯正這類畸形，畸形矯正后強(qiáng)調(diào)用支具保持足外展背屈位， 24小時(shí)/天，連續(xù)3個(gè)月，以后穿戴時(shí)間縮短至夜間 12小時(shí)，白天2-4小時(shí)，維持到孩子3-4。2，手術(shù)治療非手術(shù)治療失敗或未能完全矯正畸形以及延誤治療的病例需要手術(shù)治療。(1)軟組織松解術(shù) 包括 carroll 矯形、 turco 及mackay等方式。骨性手術(shù)對(duì)馬蹄內(nèi)翻足術(shù)后復(fù)發(fā)或年齡過(guò)大，軟組織手術(shù)不理想者采用骨性手術(shù)。預(yù)防并發(fā)癥a、預(yù)防局部皮膚壞死，延長(zhǎng)脛后，趾長(zhǎng)屈及拇長(zhǎng)屈等肌腱的足內(nèi)側(cè)切口與跟腱延長(zhǎng)切口較近， 兩切口之間皮瓣比較狹窄容易缺血性壞死， 預(yù)防措施：軟組織松解手術(shù)前， 經(jīng)常按摩足內(nèi)側(cè)皮膚， 促進(jìn)血液循環(huán)， 其次跟腱延長(zhǎng)切口盡可能偏向跟腱縱軸線的外側(cè)，呈弧形切口。兩切口間皮瓣相對(duì)增寬。b、小腿青枝骨折或踝部骨骺分離，手法扳正，應(yīng)循序漸進(jìn)，按壓輕柔，不依用力過(guò)猛，其次助手與術(shù)者密切配合，以防發(fā)生意外。c、石膏壓迫，形成褥瘡：石膏固定前，骨骼突出部位用脫脂棉墊好，但不宜過(guò)厚以免影響手法扳正效果， 石膏管型尚未凝固正在塑形時(shí)， 切忌用手指按壓，石膏干燥后，患兒哭鬧不安，即提示石膏可能有壓迫，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，骨質(zhì)突起部位開窗觀察。d、血液循環(huán)障礙：石膏固定時(shí)，必須顯露出五個(gè)足趾， 告訴家長(zhǎng)嚴(yán)密觀察。若足趾蒼白，患兒叫嚷腳麻痛，有可能動(dòng)脈缺血，足趾腫脹，呈青紫色，并出現(xiàn)水泡，提示靜脈回流障礙。 不論動(dòng)脈缺血或靜脈回流障礙， 均可導(dǎo)致腳或肢體壞死，應(yīng)立即采取措施，輕者局部開窗減壓，嚴(yán)重者，暫時(shí)取掉石膏管型，仔細(xì)觀察，待血運(yùn)恢復(fù)后，再次石膏管型矯正，固定。隨訪指南：保守治療CCF，需隨訪2-3年手術(shù)治療CCF，需隨訪5-10年隨訪內(nèi)容，足外觀、X片、足功能情況，矯形鞋配套情況第六節(jié)發(fā)育性髖脫位【入院時(shí)準(zhǔn)備】三大常規(guī)(血RT、大便RT、小便RT)X片：正位、外展或蛙式位胸片、心電圖、腹部B超，心臟彩超生化術(shù)前常規(guī)、免疫術(shù)前全套、血凝四項(xiàng)、乙肝DNA監(jiān)測(cè)，三維CT檢查：(三維CT：注明：①測(cè)頸干角、前傾角；②頭、臼分開成像)核磁共振檢查(MRI)，了解頭、臼軟骨發(fā)育及確定手術(shù)方式彩色B超，觀察股骨頭血供情況【住院期間診療】常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備2.手術(shù)行患髖切開復(fù)位、髖臼成形術(shù)、股骨旋轉(zhuǎn) /短縮/內(nèi)翻截骨術(shù)術(shù)后密切觀察神經(jīng)損傷及肢端血供，術(shù)后當(dāng)日復(fù)查血常規(guī)及電解質(zhì)術(shù)后1天復(fù)查平片術(shù)后2天觀察傷口情況，拔除引流管及尿管術(shù)后6天予以復(fù)片【出院前診療】患肢血供好，肢端循環(huán)好，切口無(wú)感染X片提示對(duì)位對(duì)線好宣教出院3周我院骨科?？齐S訪，支具護(hù)理等措施第七節(jié)內(nèi)固定取出術(shù)【入院時(shí)準(zhǔn)備】1、三大常規(guī)(血RT、大便RT、小便RT)；2、輔助檢查：胸部正位內(nèi)固定位置正側(cè)位心電圖；3、生化術(shù)前常規(guī)、免疫術(shù)前全套、血凝四項(xiàng)、乙肝患者行【住院期間診療】1、常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；2、手術(shù)行內(nèi)固定取出術(shù)；3、術(shù)后1天復(fù)查平片；4、術(shù)后1天換藥了解傷口情況?！境鲈呵霸\療】1、患肢血供好，肢端循環(huán)好，切口無(wú)感染；2、X片內(nèi)固定取出完整；3、宣教出院2-4周我院骨科?？齐S訪。

DNA檢測(cè)。第八節(jié) 斜頸手術(shù)【術(shù)前準(zhǔn)備】1、三大常規(guī)(血RT、大便RT、小便RT)；2、胸片、心電圖、腹部 B超；3、生化術(shù)前常規(guī)、免疫術(shù)前全套、血凝四項(xiàng)、乙肝患者行4、B超檢查胸鎖乳突肌；5、眼科會(huì)診?！咀≡浩陂g診療】1、常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；2、手術(shù)行胸鎖乳突肌部分切除術(shù)；3、術(shù)后密切觀察神經(jīng)損傷及頸部血供；4、術(shù)后1天開始傷口換藥理療；5、術(shù)后第三天開始行頸托牽引?！境鲈呵霸\療】

DNA檢測(cè)；1、傷口愈合好，無(wú)感染；2、頸部牽引，持續(xù)牽引至少 2-3個(gè)月；3、宣教出院1-2周我院骨科?？齐S訪。第九節(jié)肱骨髁上骨折【入院時(shí)準(zhǔn)備】1、三大常規(guī)(血RT、大便RT、小便RT)2、輔助檢查：胸部正位 雙肘正側(cè)位平片心電圖3、生化術(shù)前常規(guī)、免疫術(shù)前全套、血凝四項(xiàng)、乙肝患者行 DNA檢測(cè)4、立即觀察肢體遠(yuǎn)端血供，若不佳進(jìn)入急診手術(shù)路徑5、石膏外固定，抬高患肢消腫6、止血藥【住院期間診療】1、常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備2、手術(shù)行肱骨髁上骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前作閉合復(fù)位。3、術(shù)中注意神經(jīng)探查4、術(shù)后密切觀察神經(jīng)損傷及肢端血供5、術(shù)后1-2天復(fù)查平片6、術(shù)后2-3天更換石膏了解傷口情況7、術(shù)后6天予以更換石膏、復(fù)片8、有腫脹破損或腫脹劇烈者，有感染者均需預(yù)防用抗生素9、術(shù)后使用骨生長(zhǎng)輔助類藥物、止血類藥【出院前診療】1、患肢血供好，指端循環(huán)好2、X片提示對(duì)位對(duì)線好3、宣教出院1-2周我院骨科?？齐S訪4、傷口愈合好第十節(jié) 滑膜炎【入院時(shí)準(zhǔn)備】1、三大常規(guī)(血RT、大便RT、小便RT)2、輔助檢查：雙髖及雙膝B超了解滑膜增厚及關(guān)節(jié)積液情況、雙髖正位外展位平片3、急查紅細(xì)胞沉降率 (ESR)，C-反應(yīng)蛋白(CRP)，抗O，病毒4號(hào)(主要與化膿性髖關(guān)節(jié)炎相鑒別 )4、體查患髖活動(dòng)情況包括 4字試驗(yàn)，內(nèi)收外旋、屈伸髖，了解受限范圍及程度5、患肢牽引 牽引重量為 1/6*體重，并向病人強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息6、經(jīng)靜脈輸入抗病毒及相關(guān)維生素等抗病毒藥物【住院期間診療】1、靜脈輸入抗病毒藥物5-7天。2、髖關(guān)節(jié) TDP理療，每 3次。日3、持續(xù)患肢牽引。4、每日密切觀察患者活動(dòng)情況，若有好轉(zhuǎn)繼續(xù)目前治療。5、血象或疑有細(xì)菌感染者可酌情使用抗生素治療?！境鲈呵霸\療】1、患肢活動(dòng)無(wú)受限。2、B超提示積液及滑膜增厚較入院前減輕。3、宣教出院7內(nèi)繼續(xù)臥床休息，一周后我院骨科專科復(fù)查 B超若無(wú)異常方可負(fù)重行走。【注意事項(xiàng)】本病主要與以下疾病相鑒別分別是perthes病、化膿性髖關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性髖關(guān)節(jié)炎。1、若患兒伴有發(fā)熱、 患肢不愿負(fù)重、 ESR>40mm/hour 白細(xì)胞>12000其中存在3個(gè)或4個(gè)體征則90%為化膿性關(guān)節(jié)炎，需行髖關(guān)節(jié)穿刺檢查，若為膿液按化膿性關(guān)節(jié)炎路徑處理；2、Perthes病可發(fā)病于2-18歲。但多見于4-8歲男性，雙側(cè)受累間隔常超過(guò)年，避痛性跛行為首發(fā)癥狀，多較輕微，病程長(zhǎng)幾個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和跛行；體格檢查：患肢避痛性跛行， 肌肉萎縮，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限是最早的體征， “4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，髖外展受限； X片早期未見明顯異常，中晚期有表現(xiàn)，核素掃描和MRI可助診斷；3、結(jié)核性髖關(guān)節(jié)炎病情持續(xù)，有低熱，反復(fù)發(fā)作，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，血沉加快等。第十一節(jié) 兒童肱骨髁上骨折手術(shù)前后操作規(guī)范【影像學(xué)檢查】雙側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位

X片，對(duì)于粉碎性骨折和陳舊性骨折常規(guī)行

CT

檢查，胸片。【化驗(yàn)】三大常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，免疫，凝血五項(xiàng)，必要時(shí)可配血?！酒渌啃碾妶D，B超等。【治療】1.術(shù)前主刀醫(yī)生必須親自與患兒家屬談話，回答家屬的問(wèn)題和交待注意事項(xiàng)并簽手術(shù)同意書。2.首先閉合復(fù)位，若失敗則行切開復(fù)位和克氏針或鋼板內(nèi)固定并

C臂檢查骨折復(fù)位固定情況，術(shù)中留置引流管，術(shù)后

1~3

天換藥時(shí)拔除。術(shù)后主刀醫(yī)生必須及時(shí)親自與患兒家屬談話，告訴他們術(shù)中情況并交待術(shù)后需要的注意事項(xiàng)。術(shù)后用止血藥和促進(jìn)骨愈合的藥及維生素。局部創(chuàng)傷重，甚至有張力性水泡的骨折及粉碎性骨折復(fù)位困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的骨折術(shù)前半小時(shí)可預(yù)防用抗生素(一代頭孢)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可再用一次。開放性污染重的骨折和有感染的骨折抗生素使用時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。術(shù)后第2天復(fù)查X片了解手術(shù)復(fù)位固定情況，2~3天待腫脹消退后換藥，拔引流管和更換石膏。術(shù)后5~7天出院，出院前必要時(shí)復(fù)查X片。第十二節(jié) 脊髓栓系綜合癥【診斷要點(diǎn)】1、腰骶部包塊和畸形：色素沉著、毛發(fā)增生、皮贅、凹陷、血管樣變2、泌尿系統(tǒng)異常癥狀：長(zhǎng)期遺尿、小便失禁或大便失禁、便秘3、下肢運(yùn)動(dòng)異?；蚱渌危合轮珶o(wú)力、跛行、馬蹄足畸形、脊柱側(cè)彎畸形、鞍區(qū)感覺異常、4、合并腦積水：頭圍異常增大、前囟閉合延遲等， （同腦積水診斷）5、曾有脊髓和椎管的手術(shù)史6、X片檢查可見骶尾部脊柱裂7.MRI提示脊髓圓錐位于 L1-2以下和/或椎管內(nèi)脂肪病變8、CT除外腦積水；雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）可異常；尿動(dòng)力學(xué)檢查可異常；泌尿系統(tǒng)B超可見泌尿系統(tǒng)畸形。9、兩條以上臨床表現(xiàn)+X片提示骶裂+MRI陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可確診。、與骶尾部畸胎瘤相鑒別，后者：位于骶尾部(解剖位置更低)；前囟沖擊感(—)；肛指可觸及盆腔包塊；(4)X線檢查可見包塊內(nèi)骨質(zhì)；(5)AFP↑；(6)MRI提示包塊與椎管無(wú)關(guān)?！局委熞c(diǎn)】1、早期手術(shù)是唯一手段。最佳年齡：出生后即可。術(shù)前常規(guī)輔助檢查包括：1)頭＋全脊柱 MRI平掃。2)病變節(jié)段CT平掃及三維重建。3)泌尿系統(tǒng)及心臟 B超。4)雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度。5)全脊柱正側(cè)6）肌電圖體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位7）尿流動(dòng)力學(xué)檢查8）心電圖2、如有脊膜膨出破潰、腦脊液漏且未感染，可急診手術(shù)。已有感染的患兒，可先抗炎至腦脊液正常后手術(shù)；穿刺包塊抽CSF作生化、常規(guī)檢查可明確有無(wú)感染。3、術(shù)中在避免神經(jīng)損失的前提下以減壓為主切除脂肪瘤， 松解脊髓的栓系。脂肪瘤型預(yù)后多不佳，癥狀改善不明顯，或有加重或再粘連者多見。4、術(shù)中嚴(yán)密縫合硬脊膜和腰骶筋膜是防止術(shù)后 CSF漏的關(guān)鍵。5、術(shù)中應(yīng)用可吸收醫(yī)用膜防止神經(jīng)粘連，術(shù)后椎板成型重建，可吸收螺釘板固定。6、手術(shù)目的僅為防止病變加重，已形成功能障礙者恢復(fù)的可能性小。脊柱側(cè)凸[定義]脊柱側(cè)凸是指脊柱的一個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線向側(cè)方彎曲，形成一個(gè)帶有弧度的脊柱畸形， 通常還伴有脊柱的旋轉(zhuǎn)和矢狀面上后突或前突的增加或減少， 同時(shí)還有肋骨、 骨盆的旋轉(zhuǎn)傾斜畸形和椎旁的韌帶和肌肉的異常，它是一種癥狀或 X線征，可有多種疾病引起。 我們最為常見的是原因不明的特發(fā)性脊柱側(cè)凸 （約占全部脊柱側(cè)凸的80％），它好發(fā)于青少年， 尤其是女性， 常在青春發(fā)育前期發(fā)病，在整個(gè)青春發(fā)育期快速進(jìn)展至青春發(fā)育結(jié)束， 在成年期則緩解進(jìn)展，有時(shí)則停止進(jìn)展。由于多數(shù)脊柱側(cè)凸的病因不明，患者通常還伴有神經(jīng)系統(tǒng)、 內(nèi)分泌系統(tǒng)以及營(yíng)養(yǎng)代謝的異常。 所以我們不能簡(jiǎn)單的認(rèn)為脊柱側(cè)凸癥就僅僅是脊柱的偏移彎曲。[診斷]一、病程AIS（特發(fā)性脊柱側(cè)凸）在成年前將進(jìn)展是一公認(rèn)的自然規(guī)律， 其進(jìn)展程度主要取決于生長(zhǎng)潛能和脊柱側(cè)凸的部位類型， 其共同的規(guī)律是：（一）發(fā)病越早，進(jìn)展的可能性越大（二）在月經(jīng)前，進(jìn)展的危險(xiǎn)性較大（三）發(fā)病時(shí)的 Risser征越低，進(jìn)展的可能性越大（四）雙彎型脊柱側(cè)凸比單彎型更易進(jìn)展（五）脊柱側(cè)凸發(fā)現(xiàn)時(shí)的度數(shù)越大，越易進(jìn)展以往曾經(jīng)認(rèn)為， 病人一旦進(jìn)入成年期，脊柱側(cè)凸就不再進(jìn)展。然而近年大量的長(zhǎng)期隨訪說(shuō)明，脊柱側(cè)凸進(jìn)入成年期后仍有 65～75％的病人進(jìn)展，特別是骨骼成熟時(shí)的 Cobb角〉30°，頂椎旋轉(zhuǎn)〉 30°的AIS。最易進(jìn)展的是 50°～80°的胸彎，每年可進(jìn)展 0.75°～１°。胸腰彎也很具進(jìn)展性，后期幾乎均發(fā)生Ｌ 3-4旋轉(zhuǎn)半脫位。腰彎大部分向后突型側(cè)凸進(jìn)展，脫位易發(fā)生于Ｌ4-5，旋轉(zhuǎn)、Cobb角、側(cè)凸區(qū)矢狀面形態(tài)和Ｌ5與骨盆的相互關(guān)系決定了腰椎側(cè)凸的進(jìn)展。雙彎型的側(cè)凸在成年后可長(zhǎng)期保持平衡，進(jìn)展加重的發(fā)生較遲。腰彎的進(jìn)展較胸彎明顯，可在上下兩彎間出現(xiàn)交界性后突畸形。二、癥狀早期可無(wú)任何癥狀，隨著畸形加重，可出現(xiàn)腰背部疼痛，會(huì)陰區(qū)麻木，大小便功能障礙，下肢疼痛，麻木，無(wú)力進(jìn)行性加重，甚至痙攣性癱瘓。晚期尚可合并心肺功能不全。三、體征脊椎側(cè)凸引起主要體征是外觀畸形，雙肩，雙髖不等高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)“剃刀背”畸形。由于畸形可引起內(nèi)臟功能受到障礙，心肺功能不好，全身發(fā)育不良，軀干瘦小，體力弱，甚者出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀。（一）直立位檢查正常人在直立位時(shí)，所有的棘突都能在中線上連成一條直線，且不偏離。若自頸7棘突或枕外粗隆處掛一鉛錘，鉛垂線與各棘突和臀裂相重合，胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，兩側(cè)肩胛骨等高，兩肩、兩肘及兩髂嵴連線都與水平線保持平行。當(dāng)出現(xiàn)脊椎側(cè)凸時(shí)，棘突偏離中線，形成“C”或“S”形曲線。從頸7棘突或枕外粗隆所掛的鉛垂線，則不與棘突和臀裂相重合，要記錄偏離最遠(yuǎn)的棘突和臀裂的距離，以厘米記錄并說(shuō)明方向。凸側(cè)的肩胛骨和后胸廓隆起成嵴，凹側(cè)的后胸廓?jiǎng)t凹陷，凸側(cè)肩和肘升高，凹側(cè)腰部形成較深的皮膚皺褶。（二）脊柱前屈位檢查患者站立，兩足并攏，兩膝完全伸直，脊椎向前屈90度，兩上肢自然下垂，檢查者在患者身后，從水平位觀察背部，如果脊椎有側(cè)凸畸形，凸側(cè)背部將高于凹側(cè)。這種方法可顯露在直立位不能檢查出來(lái)的輕微畸形。（三）脊椎側(cè)屈檢查患者向兩側(cè)屈曲時(shí)，觀察棘突連線的變化。正常時(shí)兩側(cè)“C”形曲線相等，在側(cè)凸畸形時(shí)，側(cè)向凸側(cè)角度可減少；側(cè)向凹側(cè)時(shí)角度將增加。如果側(cè)凸畸形不能消失，則為結(jié)構(gòu)性脊椎側(cè)凸。（四）脊椎垂直牽拉 (懸吊試驗(yàn))患者站立位，助手用兩手托住患者兩側(cè)乳突部，也可托腋部或患者雙手抓單杠兩足離地， 向上舉起，可觀察到舉起前后的畸形改變， 如此可較真實(shí)地反映脊椎結(jié)構(gòu)性變化的程度，可幫助確定側(cè)凸的性質(zhì)和預(yù)測(cè)手術(shù)能否取得良好效果。（五）骨盆檢查 用手觸摸兩髂嵴， 檢查兩髂嵴是否在同一水平上，骨盆有否傾斜，如果下肢不等長(zhǎng)，也可引起骨盆傾斜，如此可在短側(cè)足底墊相應(yīng)高度的木塊， 使兩側(cè)髂棘恢復(fù)至同一水平位， 這時(shí)側(cè)凸消失，說(shuō)明這種側(cè)凸是因下肢不等長(zhǎng)引起的非結(jié)構(gòu)性側(cè)凸。四、輔助檢查（一）直立位全脊柱正側(cè)位像。照 X相時(shí)必須強(qiáng)調(diào)直立位，不能臥位。若患者不能直立， 宜用坐位像，這樣才能反映脊柱側(cè)凸的真實(shí)清況。是診斷的最基本手段。 X像需包括整個(gè)脊柱。（二） 仰臥位左右彎曲及牽引像。反映其柔軟性。 Cobb氏角大于90度或神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)凸，由于無(wú)適當(dāng)?shù)募∪獬C正側(cè)凸，常用牽引像檢查其彈性，以估計(jì)側(cè)彎的矯正度及各柱融合所需的長(zhǎng)度。脊柱后凸的柔軟性需攝過(guò)伸位側(cè)位像。（三）斜位像。檢查脊柱融合的情況，腰骶部斜位像用于脊柱滑脫、峽部裂患者。（四）Ferguson像。檢查腰骶關(guān)節(jié)連接處，為了消除腰前凸，男性病人球管向頭側(cè)傾斜30度，女性傾斜35度，這樣得出真正的正位腰骶關(guān)節(jié)像。（五）Stagnara像。嚴(yán)重脊柱側(cè)凸患者(大于100度)，尤其伴有后凸、椎體旋轉(zhuǎn)者，普通X像很難看清肋骨、橫突及椎體的畸形情況。需要攝去旋轉(zhuǎn)像以得到真正的前后位像。透視下旋轉(zhuǎn)病人，出現(xiàn)最大彎度時(shí)拍片，片匣平行于肋骨隆起內(nèi)側(cè)面，球管與片匣垂直。（六）斷層像。檢查病變不清的先天性畸形、植骨塊融合情況以及某些特殊病變?nèi)绻菢庸橇龅?。（七）切位像?；颊呦蚯皬澢?，球管與背部成切線。主要用于檢查肋骨。（八）脊髓造影。并不常規(guī)應(yīng)用。指征是脊髓受壓、脊髓腫物、硬膜囊內(nèi)疑有病變。X像見椎弓根距離增寬、椎管閉合不全、脊髓縱裂、脊髓空洞癥。以及計(jì)劃切除半椎體或擬作半椎體楔形切除時(shí)，均需脊髓造影，以了解脊髓受壓情況。（九）CT和MRI。對(duì)合并有脊髓病變的患者很有幫助。如脊髓縱裂、脊髓空洞癥等。了解骨嵴的平面和范圍，對(duì)手術(shù)矯形、切除骨嵴及預(yù)防截癱非常重要。但價(jià)格昂貴，不宜作常規(guī)檢查。（十） X像閱片的要點(diǎn)端椎：脊柱側(cè)彎的彎曲中最頭端和尾端的椎體。頂椎：彎曲中畸形最嚴(yán)重，偏離垂線最遠(yuǎn)的椎體。主側(cè)彎即原發(fā)側(cè)彎：是最早出現(xiàn)的彎曲，也是最大的結(jié)構(gòu)性彎曲，柔軟性和可矯正性差。次側(cè)彎：即代償性側(cè)彎或繼發(fā)性側(cè)彎，是最小的彎曲，彈性較主側(cè)彎好，可以是結(jié)構(gòu)性也可以是非結(jié)構(gòu)性。位于主側(cè)彎上方或下方，作用是維持身體的正常力線，椎體通常無(wú)旋轉(zhuǎn)。當(dāng)有三個(gè)彎曲時(shí)，中間的彎曲常是主側(cè)彎，芳有四個(gè)彎曲時(shí)，中間兩個(gè)為雙主側(cè)彎。（十一）彎度及旋轉(zhuǎn)度的測(cè)定彎度測(cè)定：(1)Cobb氏法：最常用，頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的交角即為 Cobb氏角。若端椎上、下緣不清，可取其椎弓根上、下緣的連線，然后取其垂線的交角即為 Cobb氏角。(2)Ferguson 法：很少用，有時(shí)用于測(cè)量輕度側(cè)彎。找出端椎及頂椎椎體的中點(diǎn)，然后從頂椎中點(diǎn)到上、下端椎中點(diǎn)分別畫二條線，其交角即為側(cè)彎角。椎體旋轉(zhuǎn)度的測(cè)定： Nash和Mod根據(jù)正位X像上椎弓根的位置，將其分為5度。0度：椎弓根對(duì)稱； I度：凸側(cè)椎弓根移向中線，但未超出第一格，凹側(cè)椎弓根變??； II度：凸側(cè)椎弓根已移至第二格，凹側(cè)椎弓根消失； III 度：凸側(cè)椎弓根移至中央，凹側(cè)椎弓根消失；IV度：凸側(cè)椎弓根越過(guò)中央，靠近凹側(cè)。[鑒別診斷]脊柱側(cè)凸可以是結(jié)構(gòu)性的， 也可以是非結(jié)構(gòu)性的。 結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸是指伴有旋轉(zhuǎn)的結(jié)構(gòu)固定的側(cè)方彎曲， 即病人不能通過(guò)平臥或側(cè)方彎曲自行矯正側(cè)凸，或雖矯正但無(wú)法維持， X像可見累及的椎體固定于旋轉(zhuǎn)位，或兩側(cè)彎曲的 X像表現(xiàn)不對(duì)稱； 非結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸在側(cè)方彎曲像或牽引像上可以被矯正。 非結(jié)構(gòu)性側(cè)凸的脊柱及支持組織無(wú)內(nèi)在的固有改變，向兩側(cè)彎曲的 X像表現(xiàn)對(duì)稱，累及椎體未固定在旋轉(zhuǎn)位。一、非結(jié)構(gòu)性側(cè)凸包括姿勢(shì)不正、癔病性、神經(jīng)根刺激等，如髓核突出或腫瘤刺激神經(jīng)根引起的側(cè)凸。還有雙下肢不等長(zhǎng)、髖關(guān)節(jié)攣縮以及某些炎癥引起的側(cè)凸。病因治療后，脊柱側(cè)凸即能消除。二、結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸特發(fā)性脊柱側(cè)凸原因不明的脊柱側(cè)凸，最常見，約占總數(shù)的發(fā)病年齡又分嬰兒型 (0～3歲)、少兒型 (3～10

75％～80％。根據(jù)其歲)及青少年型(10歲后)。三、先天性脊柱側(cè)凸：是由于脊柱胚胎發(fā)育異常所至， 發(fā)病較早，大部分在嬰幼兒期被發(fā)現(xiàn)， 發(fā)病機(jī)理為脊椎的結(jié)構(gòu)性異常和脊椎生長(zhǎng)不平衡，鑒別診斷并不困難，Ｘ線攝片可發(fā)現(xiàn)脊椎有結(jié)構(gòu)性畸形?；净慰煞譃槿停海ㄒ唬┘棺敌纬烧系K，如半椎體、蝴蝶椎畸形；（二）脊椎分節(jié)不良，如單側(cè)未分節(jié)形成骨橋；（三）混合型。如常規(guī)Ｘ?cái)z片難于鑒別，可用 CT。四、神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸：可分為神經(jīng)性和肌源性兩種，前者包括上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的腦癱、脊髓空洞等和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的兒麻等。后者包括肌營(yíng)養(yǎng)不良，脊髓病性肌萎縮等。這類側(cè)凸的發(fā)病機(jī)理是由于神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉失去了對(duì)脊柱軀干平衡的控制調(diào)節(jié)作用所致，其病因常需仔細(xì)的臨床體檢才能發(fā)現(xiàn)，有時(shí)需用神經(jīng)－肌電生理甚至神經(jīng)－肌肉活檢才能明確診斷。五、神經(jīng)纖維瘤病并發(fā)脊柱側(cè)凸：神經(jīng)纖維瘤病為單一基因病變所致的常染色體遺傳性疾?。ǖ?0％的病人來(lái)自基因突變），其中有２％～36％的病人伴以脊柱側(cè)凸。當(dāng)臨床符合以下兩個(gè)以上的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即可診斷。１、發(fā)育成熟前的病人有直徑５mm以上的皮膚咖啡斑６個(gè)以上或在成熟后的病人直徑大于15mm；２、二個(gè)以上任何形式的神經(jīng)纖維瘤或皮膚叢狀神經(jīng)纖維瘤；３、腋窩或腹股溝部皮膚雀斑化；４、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤；５、二個(gè)以上鞏膜錯(cuò)構(gòu)瘤（Lisch結(jié)節(jié)）；６、骨骼病變，如長(zhǎng)骨皮質(zhì)變薄；７、家族史。病人所伴的脊柱側(cè)凸其Ｘ線特征可以類似于特發(fā)性脊柱側(cè)凸，也可表現(xiàn)為“營(yíng)養(yǎng)不良性”脊柱側(cè)凸，即短節(jié)段的成角型的后突型彎曲，脊椎嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)，椎體凹陷等，這類側(cè)凸持續(xù)進(jìn)展，治療困難，假關(guān)節(jié)發(fā)生率高。六、間充質(zhì)病變并發(fā)脊柱側(cè)凸：有時(shí)馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等可以以脊柱側(cè)凸為首診，詳細(xì)體檢可以發(fā)現(xiàn)這些病的其他臨床癥狀，如韌帶松弛、雞胸或漏斗胸、蜘蛛手畸形等。七、骨軟骨營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)脊柱側(cè)凸：如多種類型的侏儒癥，脊椎骨骺發(fā)育不良。八、“功能性”或“非結(jié)構(gòu)性”側(cè)凸：這類側(cè)凸可由姿態(tài)不正、神經(jīng)根刺激、下肢不等長(zhǎng)等因素所致。如能早期去除原始病因后，側(cè)凸能自行消除。但應(yīng)注意的是少數(shù)青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸在早期可能因?yàn)槎葦?shù)小而被誤為“姿態(tài)不正”所致，所以對(duì)于青春發(fā)育前的所謂“功能性”側(cè)凸應(yīng)密切隨訪。九、其他原因的脊柱側(cè)凸 ：如放療，廣泛椎板切除，感染，腫瘤均可致脊柱側(cè)凸。十、代謝障礙疾病合伴脊柱側(cè)凸 ：如各種類型的粘多糖病，高胱胺酸尿癥[治療]盡管隨著第三代脊柱側(cè)凸矯形系統(tǒng)的研制，節(jié)段性內(nèi)固定系統(tǒng)如CD、USS、TSRH等相繼推出，但是脊柱側(cè)凸本身并未改變，脊柱側(cè)凸的治療原則不變：（ 1）矯正畸形（ togaincorrection ）；（2）獲得穩(wěn)定（toachievestability）；（3）維持平衡（tomaintainbalance）；（4）盡可能減少融合范圍（tofuseasfewsegmentsaspossible）?？偟闹委熢瓌t為觀察、支具和手術(shù)。一、非手術(shù)治療包括理療、體療、表面電刺激、石膏及支具。但最主要和最可靠的方法是支具治療。目前國(guó)內(nèi)外均已廣泛應(yīng)用。支具治療的適應(yīng)征：(1)20～40度之間的輕度脊柱側(cè)凸，嬰兒型和早期少兒型的特發(fā)性脊柱側(cè)凸，偶爾40～60度之間也可用支具，青少年型的脊往側(cè)凸超過(guò)40度時(shí)，不宜支具治療。(2)骨路未成熟的患兒宜用支具治療。(3)兩個(gè)結(jié)構(gòu)性彎曲到50度或單個(gè)彎曲超過(guò)45度時(shí)，不宜支具治療。(4)合并胸前凸的脊柱側(cè)凸，不宜支具治療。因支具能加重前凸畸形，使胸腔前后徑進(jìn)一步減少。(5)節(jié)段長(zhǎng)的彎曲，支具治療效果佳，如8個(gè)節(jié)段50度側(cè)凸支具治療效果優(yōu)于5個(gè)節(jié)段的50度脊柱側(cè)凸者。(6)40度以下彈性較好的腰段或胸腰段側(cè)凸，波士頓支具效果最佳。(7)病人及家長(zhǎng)不合作者不宜支具治療。二、手術(shù)治療適應(yīng)癥1、支具治療不能控制畸形發(fā)展，脊柱側(cè)凸的度數(shù)繼續(xù)增加。2、肺功能障礙以及青少年型脊柱側(cè)凸中的軀干不對(duì)稱，畸形嚴(yán)重需整形者。3、保守治療不能控制的較年長(zhǎng)患者的疼痛或伴有神經(jīng)癥狀者。4、45度以上的青少年型脊柱側(cè)凸。5、Cobb氏角40度，但伴有嚴(yán)重胸前凸、明顯肋骨隆起者。（二）手術(shù)方法手術(shù)分兩個(gè)方面： 矯形和植骨。近年來(lái)矯形方法發(fā)展很快，但基本上分兩大類：一為前路矯形，如前路松解、支撐植骨、 Dwyer 、Zielke、TSRH、CDH等；另一種為后路矯形， 如Harrington 、Luque 、Galveston及C.D、TSRH、Isola等。有時(shí)需要兩種或兩種以上手術(shù)聯(lián)合使用。要維持矯形，必須依靠牢固的植骨融合。1、植骨融合1）前路融合術(shù)常用于下列情況：①嚴(yán)重的彈性差的脊柱側(cè)凸， 需通過(guò)前路松解，以便更好地矯形；②伴有后凸畸形者，宜前路松解，支撐植骨；③嚴(yán)重旋 轉(zhuǎn)畸形或不宜后路矯形者， 如嚴(yán)重椎板缺如等， 側(cè)凸患者需作前路矯形術(shù)時(shí)。手術(shù)方法：前側(cè)入路，根據(jù)需融合的部位可選擇開胸、胸腹聯(lián)合切口、腹膜外斜切口等。凸側(cè)入路，顯露椎體后，切除椎間盤及上、下椎板終板，取碎骨片作椎間植骨。術(shù)中注意必須結(jié)扎椎體節(jié)段血管，以防出血；椎間盤盡可能切除，并暴露上、下椎體松質(zhì)骨，以便很好的融合；椎間隙植骨不宜過(guò)深，以免向后移動(dòng)，壓迫脊髓；也不能太靠前，太松，以防碎骨片向前脫落，植骨塊融合不好。（2）后路融合術(shù)脊柱后融合方法很多， 它們的基本點(diǎn)是取髂骨作小關(guān)節(jié)內(nèi)外的融合。Goldstein 手術(shù)的主要特點(diǎn)是在橫突周圍作仔細(xì)解剖，除了小關(guān)節(jié)外，還作橫突間植骨。 Moe手術(shù)是改良的側(cè)方小關(guān)節(jié)內(nèi)融合。這些手術(shù)方法雖然有所差異， 但目的都是為了促進(jìn)骨融合。 因此必須仔細(xì)清理骨組織上所有軟組織碎屑，完全地去皮質(zhì)，破壞小關(guān)節(jié)，并作大量的自體髂骨植骨。2、矯形手術(shù)（1）后路矯形手術(shù)RusselHibbs 于1914 年應(yīng)用脊柱融合方法治療了第一例脊柱側(cè)彎病人。1924年他用石膏矯形和脊柱融合技術(shù)治療脊柱側(cè)彎，使該方法成為經(jīng)典的融合方法。 但是，此方法假關(guān)節(jié)發(fā)生率非常高。 此后，盡管人們做了不少努力，例如， Moe改進(jìn)了脊柱融合技術(shù)、 Risser 和Cobb革新了石膏矯形，但是始終未能降低假關(guān)節(jié)發(fā)生率。因此，許多學(xué)者試圖探索一種新方法來(lái)攻克這一難關(guān)。從1947年開始，Harrington試圖尋找一種既能提供內(nèi)在穩(wěn)定又能起到矯形作用的方法治療脊柱側(cè)彎，他研制Harrington系統(tǒng)，并應(yīng)用它治療了大量的繼發(fā)于脊髓灰質(zhì)炎（俗稱“小兒麻痹”）的脊柱側(cè)彎患者。此后的 12年間，他對(duì)設(shè)計(jì)進(jìn)行了多次改進(jìn)。 1962年，他進(jìn)一步證實(shí)隨著手術(shù)技術(shù)的提高和內(nèi)固定器械的改良， 手術(shù)效果得到改善。Harrington系統(tǒng)的最重要的進(jìn)步在于它增加了脊柱融合率。1962年以后最有意義的改良是改變了下?lián)伍_鉤位置， 將其從鄰近關(guān)節(jié)突移到椎板下，這樣減少了脫鉤。在此后 20年間，Harrington 系統(tǒng)的使用一直沒(méi)有明顯的變化。由于 Harrington 系統(tǒng)在脊柱側(cè)凸矯形的歷史中的功績(jī)，人們習(xí)慣上也將它稱為“第一代脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)” 。雖然Harrington 技術(shù)是側(cè)彎手術(shù)治療乃至脊柱外科史上的一大革命，然而它也存在一些不容忽視的問(wèn)題，如內(nèi)固定物的脫出、不能控制矢狀面結(jié)構(gòu)以及術(shù)后需要佩帶石膏和支具等。1973年，墨西哥Luque采用用椎板下鋼絲增加 Harrington 棍的固定，即所稱的第二代脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。 它通過(guò)將固定點(diǎn)分散到多個(gè)椎體，創(chuàng)造更加穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。手術(shù)后病人一般可以不用石膏外固定。后來(lái)，Luque 發(fā)現(xiàn)并不需要金屬鉤來(lái)固定，因此他發(fā)明了“ L”形的光滑的 Luque 棍系統(tǒng)，它用椎板下鋼絲在每個(gè)節(jié)段上固定 L型棒。Luque系統(tǒng)最初用來(lái)治療神經(jīng)肌肉性側(cè)彎，而后廣泛地用于治療特發(fā)性側(cè)彎。椎板下穿鋼絲技術(shù)要求較高， 而且容易發(fā)生一些神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，甚至有發(fā)生癱瘓的報(bào)道。這些問(wèn)題的出現(xiàn)，客觀上需要有一種既能節(jié)段性固定脊椎、 又沒(méi)有椎板下穿鋼絲的危險(xiǎn)性的新技術(shù)。 在此歷史背景下， Drummond于1984年發(fā)明了Wisconsin系統(tǒng)。這一系統(tǒng)聯(lián)合使用 Harrington 棍、Luque棍和通過(guò)棘突行節(jié)段鋼絲固定。Wisconsin系統(tǒng)用鋼絲固定至棘突，比椎板下穿鋼絲容易得多，而且更安全，但是其穩(wěn)定性和脊柱畸形的矯形遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如椎板下穿鋼絲的Luque技術(shù)，且這一系統(tǒng)的旋轉(zhuǎn)控制差，術(shù)后仍需要外固定。隨著生物力學(xué)研究的深入， 對(duì)脊柱側(cè)彎也有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。 脊柱側(cè)彎不僅僅是脊柱的左右彎曲，而且前后也有畸形，譬如駝背，甚至還有旋轉(zhuǎn)畸形，所以是一種立體的三維的畸形。然而，前兩代矯形系統(tǒng)最多只能達(dá)到“二維矯形”。為此，法國(guó) Cotrel 和Dubousset 于1984年研制了可以放置多個(gè)位置、 既能產(chǎn)生加壓又能撐開的多鉤固定系統(tǒng)， 并且可以附加橫向連接系統(tǒng)增強(qiáng)其穩(wěn)定性。 這一設(shè)計(jì)既提供了節(jié)段性固定，又能達(dá)到“三維矯形” 。由于C-D系統(tǒng)不僅僅是器械的改進(jìn)，而且在側(cè)彎的矯形理論方面產(chǎn)生了一次“革命” ，它的出現(xiàn)使側(cè)彎的矯形進(jìn)入了“三維矯形”的新時(shí)代，人們將它及其衍生出的內(nèi)固定系統(tǒng)稱為“第三代脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)”。盡管C-D系統(tǒng)對(duì)脊柱側(cè)彎矯形功勛卓著，但是它本身仍存在設(shè)計(jì)上的缺陷，為了彌補(bǔ)這些缺點(diǎn)，學(xué)者們相繼研制了Isola、MossMiami、TSRH以及CDH等改良系統(tǒng)，它們已成為當(dāng)前國(guó)內(nèi)外運(yùn)用最廣泛的治療脊柱側(cè)彎的內(nèi)固定物。2）前路手術(shù)眾所周知，具有明顯旋轉(zhuǎn)畸形的結(jié)構(gòu)性側(cè)彎，軸向畸形的75％位于椎體中，僅25％在椎間盤內(nèi)。后路內(nèi)固定系統(tǒng)僅能在椎間盤中去旋轉(zhuǎn)，因此有時(shí)需要前路去旋轉(zhuǎn)。所謂三維矯形的后路手術(shù)，并不能代替前路手術(shù)。 1969年Dwyer設(shè)計(jì)了前路矯正脊柱側(cè)凸的手術(shù)裝置。但此手術(shù)有缺點(diǎn)：無(wú)去旋轉(zhuǎn)作用；矯正側(cè)凸時(shí)客易造成腰后凸畸形；此外隨著軀干的扭動(dòng)， 椎體間融合不牢固， 容易形成假關(guān)節(jié)。 1970年Zielke改良了此手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是：矯正旋轉(zhuǎn)畸形的同時(shí)矯正側(cè)后凸。所以又稱腹側(cè)去旋轉(zhuǎn)脊柱融合術(shù)，簡(jiǎn)稱 VDS。其優(yōu)點(diǎn)還有固定節(jié)段少、對(duì)畸形節(jié)段加壓、無(wú)撐開的作用，因此神經(jīng)性損傷的發(fā)生率低等。然而，此手術(shù)斷 棍的發(fā)生率較高。目前，前路 TSRH、Isola及CDH等克服了上述缺點(diǎn)。（三） 融合范圍選擇融合區(qū)的選擇非常重要，太短將導(dǎo)致彎曲弧度變長(zhǎng)，植骨變彎。融合太長(zhǎng)使脊柱活動(dòng)不必要地受限。 一般的原則是應(yīng)當(dāng)融合結(jié)構(gòu)性主側(cè)彎，并避免融合代償性側(cè)彎。 另一個(gè)附加原則是若有椎體旋轉(zhuǎn)畸形時(shí)，需從中立位椎體融合到中立位椎體。 然而此規(guī)則不能應(yīng)用在下腰椎側(cè)彎中，若腰 4、腰5椎體旋轉(zhuǎn)時(shí)，融合不必延至骶椎，僅低于端椎一個(gè)椎體即行，因?yàn)榈谨咀禃r(shí)，旋轉(zhuǎn)已不重要。此外在雙胸彎中，撐開和融合胸 5～胸12的右胸彎可加重胸 1～胸5的左胸彎。因此若術(shù)前站立位X像表明左胸彎的胸 l椎體向右胸彎的凸側(cè)傾斜或左第一肋高于右第一肋時(shí)，上胸彎應(yīng)包括在融合區(qū)中。1．前路矯形固定融合范圍選擇。根據(jù)站立位相和 Bending相決定融合范圍。站立位相若側(cè)凸頂椎為椎體，融合頂椎上下各一個(gè)椎體。若側(cè)凸Cobb氏角大于50°，則融合上下各二個(gè)椎體。若側(cè)凸頂椎為椎間盤，融合上下各二個(gè)椎體。（2）右Bending相彎向凸側(cè)。端椎處的一個(gè)張開的椎間盤不需融合， 以便使上下節(jié)段對(duì)脊柱矯正代償。彎向凹側(cè)。遠(yuǎn)端椎體應(yīng)當(dāng)與骶椎平行。當(dāng)二者不一致時(shí)，選擇最長(zhǎng)節(jié)段進(jìn)行固定融合2．后路固定融合范圍選擇脊柱融合后， 脊柱的平衡由未融合的能活動(dòng)的節(jié)段來(lái)保持， 并非由融合處來(lái)保持以后的平衡。根據(jù)上述原則來(lái)評(píng)估動(dòng)態(tài)的或彎曲的從而決定脊柱融合的范圍。

X相，融合的范圍如下：1）矢狀面上所有異常的節(jié)段。2）一般而言，所有的結(jié)構(gòu)性彎曲都應(yīng)融合。有許多病例一個(gè)彎度中僅部分是結(jié)構(gòu)性的，這僅能由動(dòng)態(tài) X相來(lái)決定。3）端椎應(yīng)該在各個(gè)方向都能活動(dòng)，最重要是遠(yuǎn)端，也就是說(shuō)遠(yuǎn)端椎間隙在彎曲相中應(yīng)能活動(dòng)，遠(yuǎn)端椎終板在彎曲相中是平行的，彎曲相的軸狀面中應(yīng)達(dá)到中立位。特發(fā)性脊柱側(cè)彎的分型與融合區(qū)的關(guān)系問(wèn)題：KingⅠ：融合兩個(gè)彎，下方不超過(guò) L4。KingⅡ：融合胸彎，但需考慮中位椎與穩(wěn)定椎的問(wèn)題。多數(shù)病人中位椎與穩(wěn)定椎一致，融合至中位椎即可，若中位椎與穩(wěn)定椎不一致，需融合到穩(wěn)定椎。KingⅢ-Ⅴ：融合整個(gè)側(cè)彎節(jié)段，并到穩(wěn)定椎。常見問(wèn)題：多見于 KingⅡ型，軀干失代償。原因：融合范圍擴(kuò)大到腰椎， 遠(yuǎn)端融合范圍包括了腰段側(cè)彎的頂椎或接近頂椎，從而破壞了代償彎，產(chǎn)生失代償。融合下方接近或到達(dá)骶椎，延長(zhǎng)融合節(jié)段，產(chǎn)生平背畸形。脊柱后凸[定義]脊柱后凸指由多種原因引起的脊柱生理前凸減小或者生理后凸加大，又稱駝背。它是各種疾病造成脊柱本身及其附屬軟組織解剖形態(tài)改變的一組疾患的總稱。[診斷]一、病程（一）無(wú)神經(jīng)癥狀期后凸角度較小，脊髓或者神經(jīng)根受牽拉仍在可耐受范圍，或者脊髓沒(méi)有明顯受壓，臨床表現(xiàn)為單純的局部后凸畸形，或者腰背痛。（二）神經(jīng)損害期隨著病程的延長(zhǎng)，或后凸的加大，脊髓或者神經(jīng)根已經(jīng)不能耐受牽拉，或者脊髓明顯受到壓迫，則出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)損害表現(xiàn)。二、癥狀詢問(wèn)原發(fā)病史，是否有慢性持續(xù)性腰背痛史。如強(qiáng)直性脊柱炎往往有對(duì)稱性四肢關(guān)節(jié)疼痛史，脊柱結(jié)核有結(jié)核中毒癥狀，脊柱骨折有外傷史，還需詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間、病程經(jīng)過(guò)等。三、體征（一）外觀檢查：呈脊柱后凸畸形，消瘦、面色蒼白、身材矮小、胸腹壁距離縮小，重者胸廓與骨盆相抵觸， 雙髖可呈屈曲內(nèi)收畸形， 髖和膝關(guān)節(jié)有時(shí)腫脹。（二）胸腹檢查：胸廓減小，肺呼吸音增強(qiáng)，呼吸頻率增加，心界增大，心率快有雜音，腹部扁平，腹壁內(nèi)陷有深皺褶，甚至皺褶內(nèi)皮膚可有感染。（三）脊椎檢查；脊椎呈角狀或者弓狀后凸，棘突隆起連成較高的“峰樣”骨嵴。（四）測(cè)量角度：用測(cè)角器檢查后凸體表角度， 方法是將測(cè)角器頂角放在后凸頂點(diǎn)上，測(cè)角器兩臂分別放在脊椎腰骶及頸椎棘突上， 夾角即為體表后凸角度。（五）神經(jīng)系統(tǒng)檢查；檢查深感覺，注意有無(wú)感覺分離及其他感覺障礙，檢查肌力及括約肌功能，檢查生理反射及病理反射，必要時(shí)行誘發(fā)電位檢查。四、輔助檢查（一）X線檢查拍攝脊椎正側(cè)位片，以確定疾病性質(zhì)，從側(cè)位片上確定后凸與正常移行部椎體，上方在移行椎體上緣連線劃垂線，下方在移行椎體下緣劃垂線，兩垂線夾角即為脊椎后凸角度，即“Coob”角。注意有無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和腹主動(dòng)脈是否有鈣化，如有重癥骨質(zhì)疏松，手術(shù)時(shí)應(yīng)減少截骨量，有腹主動(dòng)脈鈣化，慎行手術(shù)。另外還應(yīng)注意原發(fā)病變，如脊椎結(jié)核是否靜止，腫瘤為良性或惡性等，以便確定手術(shù)方法。（二）脊髓造影、CT'掃描、MRI先天性脊椎后凸多伴有神經(jīng)癥狀，影像學(xué)檢查以造影或MRI檢查為主，必要時(shí)行CT檢查，以觀察骨性結(jié)構(gòu)及其與脊髓、神經(jīng)根的關(guān)系。對(duì)有神經(jīng)壓迫癥狀的其他類型脊椎后凸，也應(yīng)造影或MRI檢查，如欲檢查骨的畸形，則應(yīng)做CT。（三）誘發(fā)電位檢查術(shù)前檢查脊髓損傷程度，排除脊髓?。恍g(shù)中監(jiān)護(hù)；術(shù)后判斷療效。[鑒別診斷]主要通過(guò)各種輔助檢查判定脊柱側(cè)凸的類型。一、脊椎弓狀后凸(一)先天性脊椎后凸：這是椎骨局限性先天畸形的結(jié)果，也可以是全身性骨化紊亂的一部分，如Morqui。病。椎骨先天性畸形的發(fā)病原因不明，多見于女孩。隨著脊柱的生長(zhǎng)，脊椎后凸程度逐漸增加。在兒童期，可以沒(méi)有腰痛或腰背肌痙攣，但至成年，則會(huì)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)病改變。有1／4的患者可并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)壓迫癥狀，常見的病變部位在T10一L2，而L4—5少見?；畏N類有：椎體缺如；椎體缺如伴有小椎體；鄰近椎體的分節(jié)不全；椎體前角缺如；楔形椎體等。(二)強(qiáng)直性脊椎炎所引起的后凸：它是脊椎各關(guān)節(jié)，包括椎體間關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織的侵襲性炎癥。骶髂關(guān)節(jié)也常累及，至晚期，受累關(guān)節(jié)發(fā)生骨性融合，韌帶鈣化，脊椎呈強(qiáng)直性后凸畸形。本病在我國(guó)北方較多，南方較少；男性發(fā)病約占90％，好發(fā)于15～30歲青壯年。自類風(fēng)濕因子(RF)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)查出后，現(xiàn)一般認(rèn)為強(qiáng)直性脊椎炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是兩種不同的疾病，稱前者為血清陰性多發(fā)性關(guān)節(jié)病，以和后者區(qū)別。最近在強(qiáng)直性脊椎炎患者中發(fā)現(xiàn)多數(shù)有組織相容性抗原(HLA—B27)陽(yáng)性，證明該病有遺傳因素，損傷和感染可能是誘發(fā)因素。本病的病理改變和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似，但鄰近關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生較多，關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下皮質(zhì)骨破壞，伴有纖維性和骨性融合；關(guān)節(jié)周圍組織變性和鈣化，脊椎前縱韌帶先受到影響，在椎體之間形成骨橋，線影像呈竹節(jié)樣改變。(三)老年人脊椎后凸：其特征是整個(gè)脊椎保持完整，受累椎體呈楔形，大部分椎間盤正常，其前緣的變化可有纖維變性、壞死，甚至完全消失，以致相鄰椎體的前骨質(zhì)融合。病變多見于上中胸段。較早的變化是椎間盤前方的壞死，這是因?yàn)榇颂幾倒呛烷g盤前緣承受較大的應(yīng)力，特別是蹲著干重活的人，這種壞死使前纖維撕裂，椎間盤前緣可完全消失，相鄰的骨面在前方可連接在一起，長(zhǎng)期的應(yīng)力引起骨質(zhì)吸收，椎體逐漸變成楔形。開始時(shí)，患者感到背痛，活動(dòng)略受限，此后經(jīng)常疼痛，活動(dòng)也越來(lái)越受限，特別是在早晨起床時(shí)尤其如此，甚至出現(xiàn)脊椎明顯后凸，身高短縮，頭向前傾等畸形。(四)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥致脊椎后凸：指發(fā)生在老年和絕經(jīng)期后婦女的骨質(zhì)疏松，致病原因尚未完全明了，也有學(xué)者認(rèn)為疏松現(xiàn)象是生理性的。骨質(zhì)疏松癥并不影響體內(nèi)的鈣平衡，但可影響骨骼的結(jié)構(gòu)功能，所以容易發(fā)生疼痛和骨折，其原因尚未完全明了?，F(xiàn)已證實(shí)，肌肉越發(fā)達(dá)，其附著的骨骼也越粗，髓腔越細(xì)，所以肌肉收縮是增加骨質(zhì)的主要因素， 可能是唯一因素。 因此，本癥發(fā)生與肌肉缺乏鍛煉，骨內(nèi)血液循環(huán)減少，骨內(nèi)基質(zhì)和·礦物質(zhì)減少，食物內(nèi)缺乏鈣質(zhì)或腸對(duì)鈣質(zhì)吸收不良有關(guān)。另外，食肉太多，從而使緩沖鈣質(zhì)不足，雌激素減少，失去抗甲狀旁腺激素作用也有關(guān)。(五)佝僂病性脊椎后凸：它是發(fā)生于小兒的骨軟化癥，其發(fā)病原因與成人一樣，一般系由于紫外線、食物中鈣和維生素D的缺乏所致。其病理改變除類骨質(zhì)增多與骨軟化癥相似外，最顯著的改變是骨骺和干骺端的軟骨大量增殖，血管不規(guī)則地侵入軟骨區(qū)，軟骨細(xì)胞雖大量增生，但在軟骨內(nèi)鈣化不足，且形成不規(guī)則的鈣化，骨骺線增寬。脊椎椎體發(fā)育障礙，形成弓狀后凸畸形。(六)癱瘓性脊椎后凸：常見于脊髓前角灰質(zhì)炎。癱瘓性脊椎后凸是由于神經(jīng)的病變引起軀干肌力失平衡所致，脊椎呈長(zhǎng)“C”形，有較大的活動(dòng)度，畸形程度和嚴(yán)重性取決于癱瘓的范圍。在生長(zhǎng)年齡，畸形將迅速加重，脊椎后凸的發(fā)生與下列因素有關(guān)：即不對(duì)稱的肌無(wú)力、不對(duì)稱的軟組織緊張或攣縮及椎體生長(zhǎng)紊亂等。癱瘓性脊椎后凸往往被忽視，實(shí)質(zhì)上有不少脊椎后凸是短的脊椎旋轉(zhuǎn)肌癱瘓所致，是一種隱匿性的脊髓前角灰質(zhì)炎 o( 七)多發(fā)性骨骺發(fā)育異常致脊椎后凸：即 Fairbank 病，也‘稱原發(fā)性骨骺骨軟骨病或多發(fā)性骨骺成骨不全。 這是—種常染色體顯性遺傳疾病， 其特征為多個(gè)骨骺異常骨化，生長(zhǎng)發(fā)育障礙和手指短粗。 于1935年Fairbank首先描述此病。男性較女性多見，發(fā)病年齡自 18個(gè)月到14歲，也有成人發(fā)病者。好發(fā)部位為髖、肩、踝關(guān)節(jié)，次為膝、腕，肘關(guān)節(jié)。癥狀為受累關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、行走困難，呈搖擺步態(tài)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為早期癥狀。骨端常粗大，少數(shù)有關(guān)節(jié)屈曲畸形或關(guān)節(jié)松弛。手變短、手指變粗，表現(xiàn)為短肢型侏儒。此外，尚有膝內(nèi)翻或外翻，兩下肢不等長(zhǎng)或脊柱后凸畸形，胸椎也可呈不規(guī)則楔形，因半椎體引起后凸。(八)次發(fā)性骨骺骨軟骨病性脊椎后凸：即 Scheuermann病，或稱青年圓背，每一椎體的上、 下面各有一環(huán)狀骺板， 也叫次發(fā)性骨骺。 此種骨骺可發(fā)生骨軟骨病，也稱脊椎骨骺炎。一般都累及 3～5個(gè)椎體，可發(fā)生于胸腰段，發(fā)病年齡大多為12～17歲，也有20～2l歲發(fā)病者。病理表現(xiàn)為受累骨骺前半部缺血性壞死，影響椎體的正常發(fā)育，椎體呈楔變，增加胸椎的生理后凸，形成圓背。(九)氟骨癥性脊椎后凸：這是由于慢性氟中毒而引起的骨骼致密性、硬化性變化的疾病。氟可以結(jié)合進(jìn)骨的羥基磷灰石結(jié)晶，并增多及大量新骨形成。慢性中毒時(shí)造成骨密度增高及骨組織增多。氟骨癥以脊椎及骨盆最易累及，其次是胸廓及顱骨，四肢骨改變較晚，手足很少累及，臨床癥狀不一，輕度者有無(wú)力＼四肢軟弱，食欲不振、貧血、骨痛及腰痛。中度者除上述癥狀外，還有肢體麻木。嚴(yán)重者可引起鈣化，脊椎強(qiáng)直后凸，甚至引起椎管狹窄，產(chǎn)生截癱。(十)甲狀旁腺骨營(yíng)養(yǎng)不良性脊椎后凸：該病是甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致，是它在骨骼系統(tǒng)上病理改變的具體表現(xiàn)。二、脊椎角狀后凸(一)先天性半椎體致角狀后凸：這是由于先天性脊椎發(fā)育不全形成的角狀后凸，此病是脊椎在胎兒時(shí)期因某些因素而引起的脊椎發(fā)育或分節(jié)障礙所造成的畸形，即單節(jié)椎體骨化中心發(fā)育障礙致使椎體前緣缺如，或形成楔形椎體，造成先天性脊柱角狀后凸，(二)脊椎結(jié)核椎體破壞形成的角狀后凸： 脊椎由于承重大、 易損傷且松質(zhì)骨較多等特點(diǎn)，其發(fā)病率很高，在整個(gè)脊椎中，以腰椎的發(fā)病率最高。脊椎結(jié)核中，發(fā)病部位絕大多數(shù)為椎體，當(dāng)相鄰兩個(gè)椎體受累后，可導(dǎo)致脊椎成角后凸畸形。( 三)椎體壓縮性骨折形成的角狀后凸： 由于解剖及生物力學(xué)上的緣故， 此種損傷最常發(fā)生于胸腰段 (T11-L2)。T11、T12脊椎在結(jié)構(gòu)上類似腰椎，且肋骨遠(yuǎn)端游離，不參與組成胸廊，此部位是活動(dòng)少的胸椎和活動(dòng)多的腰椎移行交界處。在脊椎過(guò)屈或垂直壓縮時(shí)， 可造成椎體楔形骨折， 由于脊椎后方的椎弓及其附件完整，傷后可形成角狀后凸畸形。(四)椎體腫瘤破壞形成角狀后凸： 脊椎椎體骨腫瘤無(wú)論是原發(fā)或轉(zhuǎn)移的都能使椎體破壞。原發(fā)性骨腫瘤可能是軟骨、 骨和骨膜以及骨附屬組織的瘤細(xì)胞增生，繼發(fā)性脊椎腫瘤多為轉(zhuǎn)移瘤， 最終使椎體破壞發(fā)生椎體壓縮性骨折， 形成角狀后凸。(五)畸形性骨炎形成的角狀后凸： 這是一種原因不明的慢性骨骼疾病， 表現(xiàn)為骨骼增厚及畸形， 并可發(fā)生病理性骨折和惡變。 倘若病變發(fā)生在椎體， 則可見骨小梁變粗，往往由于脫鈣、軟化而發(fā)生壓縮性骨折，形成角狀后凸，引起脊髓受壓，產(chǎn)生截癱。(六)醫(yī)源性角狀后凸：這是指由于治療不當(dāng)或在治療其他疾病時(shí)所導(dǎo)致的畸形。例如作脊椎結(jié)核病灶清除術(shù)后，若椎體缺如而又不作植骨內(nèi)固定，則可導(dǎo)致日后的成角后凸畸形。[治療]脊椎后凸的主要治療目的是最大限度恢復(fù)脊椎的生理彎曲，矯正外觀畸形，改善心肺及消化系統(tǒng)功能，使患者充滿對(duì)生活的勇氣，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。因?yàn)榧棺岛笸沟脑虿煌?，所以治療時(shí)機(jī)和治療方法各異，而對(duì)于某一類型的脊椎后凸，綜合治療是其最佳選擇，努力作到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。即使阻止不了畸形的發(fā)生，也應(yīng)減輕畸形的發(fā)展，為手術(shù)矯正創(chuàng)造條件；治療脊椎后凸是使其恢復(fù)生理力線，保證負(fù)重力線的平衡穩(wěn)定，通過(guò)非手術(shù)或手術(shù)截骨的方法減少或消除后凸角度，恢復(fù)脊椎的正常解剖關(guān)系，達(dá)到脊椎生理功能的改善。一、非手術(shù)治療（一）全身療法1．支持療法：如加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血。2．病因治療：對(duì)活動(dòng)期強(qiáng)直性脊椎炎應(yīng)給予水楊酸制劑和非類固醇抗炎藥物，激素類藥物可適量應(yīng)用。也可使用中藥以祛風(fēng)利濕、活血通絡(luò)止痛為主，對(duì)脊椎結(jié)核則需應(yīng)用抗結(jié)核藥物。（二）局部療法1．預(yù)防畸形發(fā)展：應(yīng)采取有效方法，以預(yù)防后凸畸形的發(fā)生和發(fā)展。例如在強(qiáng)直性脊椎炎或脊椎結(jié)核患者臥床休養(yǎng)期間， 宜仰臥或俯臥，不宜高枕或久立?？纱┯娩撝苹蛩芰现浦Ъ?，以防畸 形出現(xiàn)，國(guó)外常用 Milwaukee支架。2．中草藥：對(duì)強(qiáng)直性脊椎炎可用中草藥治療，如麩子加醋熱敷、中草藥外敷、熏洗等。3．物理療法：包括電療、磁療、蠟療、光療、按摩等，都能增進(jìn)局部血液循環(huán)，消炎去腫。4．牽引療法：可用自動(dòng)牽引床，也可用顱環(huán)骨盆牽引法。5．石膏矯形：常用改良Risser石膏矯正。此法原來(lái)用于矯正脊椎側(cè)凸，但若將合頁(yè)放在背側(cè)，而腹側(cè)作楔形截除一部分，則可使驅(qū)干逐漸伸直而用來(lái)矯正脊柱后凸。二、手術(shù)治療脊椎后凸的手術(shù)治療，主要是脊椎楔形截骨術(shù)， 通過(guò)楔形截骨達(dá)到矯形目的，手術(shù)本身并非病因治療， 所以術(shù)前必須對(duì)原發(fā)病加以治療， 待病情平穩(wěn)， 畸形固定后再行手術(shù)治療。脊椎后凸矯正術(shù)是一復(fù)雜而又精細(xì)的手術(shù)，若手術(shù)指征掌握準(zhǔn)確，手術(shù)操作仔細(xì)，大多能收到良好效果，否則就難以達(dá)到預(yù)期目的。（一）適應(yīng)證手術(shù)效果是否理想與手術(shù)指征的選擇有直接關(guān)系， 若手術(shù)指征選擇不當(dāng)， 后凸畸形雖被矯正， 但會(huì)造成工作和生活上新的不便或畸形復(fù)發(fā)。 為取得良好手術(shù)效果和防止畸形復(fù)發(fā)，術(shù)前臨床醫(yī)生必須全面了解患者職業(yè)上和生活上的需要，以及髖和膝關(guān)節(jié)活 動(dòng)機(jī)能和原發(fā)病變是否靜止等。一般認(rèn)為的手術(shù)指征如下：1．后凸畸形大于 40度(Cobb角)者，經(jīng)長(zhǎng)期保守治療無(wú)效。2．引起脊椎畸形的原發(fā)病己靜止或近于靜止，血沉在 40mm／h，患者積極要求手術(shù)者。3．雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正?；蚪咏?，原有關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形已行手術(shù)治療，使髖關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常者。4．髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常者。