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附件2非法行醫(yī)舉報獎勵申請表申請人姓名（單位名稱）

性別身份證件號碼（企業(yè)或組織登記號）聯(lián)系電話聯(lián)系地址銀行卡號委托申請人姓名身份證件號碼聯(lián)系地址

郵編開戶行性別聯(lián)系電話郵編銀行卡號 開戶行申請人提出獎勵申請：舉報違法活動時間、方式、內容：本人承諾： 1、非本市衛(wèi)生健康行政部門或衛(wèi)生監(jiān)督機構工作人員及其直系親屬或授意人。 2、不對被舉報行為負有直接責任。 3、以上內容如有不實之處，本人愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請人（委托申請人）簽名： 年 月 日申請人（委托申請人）身份證正反面復印件粘貼處注：1.申請人應當提供身份證原件供核對并提交身份證復印件一份；2.獎勵通知或不予獎勵決定將按照申請表上填寫的聯(lián)系電話通知申請人；3.舉報人委托他人申請獎勵的，須填寫委托申請人的相關信息；4.舉報人為法人或其他組織的，填寫企業(yè)或組織注冊號或登記號；5.本申請書一式二份，一份存入獎勵檔案，一份交申請人。

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