痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)治療及飲食調(diào)護(hù)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)治療及飲食調(diào)護(hù)北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院張春艷一、概述（一） 概念痛風(fēng)：是嘌吟代謝障礙及（或）血尿酸升高，尿酸結(jié)晶沉積到軟組織致急性或慢性病變，所引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎和（或）腎病變。高尿酸血癥：是指血尿酸濃度超過正常范圍的上限。（二） 背景（幻燈3）圖表展示的是血清尿酸平均水平的變化趨勢。由圖表可看出1983年、1997年和1999年，我國男性和女性患者，隨著年代發(fā)展，血尿酸的水平在不斷升高。（幻燈4）圖表展示的是高尿酸血癥的患病率。由圖表可看出，南京社區(qū)、山東沿海、山東海陽三個地區(qū)男性高尿酸血癥的發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性患者。（幻燈5）圖表圖表展示的是痛風(fēng)的患病率。有圖表可看出南京社區(qū)、山東沿海、山東海陽三個地區(qū)男性痛風(fēng)的患病率遠(yuǎn)高于女性患者痛風(fēng)患病率。（三） 尿酸簡介1?概念：尿酸是嘌吟代謝的最終產(chǎn)物2?體內(nèi)尿酸來源：（1）外源性：食物中的核甘酸的分解。（2）內(nèi)源性：內(nèi)源性嘌吟合成，核酸分解產(chǎn)生。尿酸的代謝凡是影響血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以導(dǎo)致血尿酸水平增加。（幻燈7）圖片展示的是尿酸代謝的過程，可看出，內(nèi)源性尿酸生成占人體尿酸80%，外源性尿酸只占到20%。（四） 高尿酸血癥簡介

1.引起高尿酸血癥的病因:1.引起高尿酸血癥的病因:(1)原發(fā)性：①尿酸排出過少；②尿酸產(chǎn)生過多。(2)繼發(fā)性：核酸代謝加速、腎臟排泄尿酸過低、藥物性、其它。原發(fā)性高尿酸血癥原因(1)尿酸清除過少：約占痛風(fēng)病人的90%。限制嘌吟飲食5天，尿尿酸定量〈600mg(3570umol)/d。通常腎功能和尿酸的生成正?？赡軝C(jī)制：濾過減少，腎小管重吸收增加或分泌減少?？赡懿∫颍憾嗷蜻z傳缺陷。(2)尿酸產(chǎn)生過多：占原發(fā)痛風(fēng)的10%。5天限制嘌吟飲食后，尿尿酸〉600mg/d,(普食時尿尿酸＞1000mg/d)。病因：主要是嘌吟代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷。單基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT。、痛風(fēng)的西醫(yī)治療痛風(fēng)可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右；男性多見，女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女；約50%有遺傳史；多見于肥胖和腦力勞動者；在關(guān)節(jié)炎中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎占5%?？煞譃樗膫€階段：無癥狀期、急性期、間歇期、慢性期。臨床表現(xiàn)無癥狀期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀。由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風(fēng)。高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)的機(jī)制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān)。急性關(guān)節(jié)炎期(1)機(jī)制：體內(nèi)尿酸增高，尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積，局部白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶，細(xì)胞內(nèi)的溶酶體等破壞，釋放蛋白水解酶，激活肽組胺和趨化因子，炎癥細(xì)胞釋放

IL-1,IL-6及腫瘤壞死因子（TNF），導(dǎo)致局部血管擴(kuò)張，滲透性增高，白細(xì)胞聚集,表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎。（幻燈13）圖片顯示的是急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)?？捎^察到患者右腳第一跖指關(guān)節(jié),出現(xiàn)紅腫狀態(tài)，即急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。（2）急性關(guān)節(jié)炎特點：第一次發(fā)作多于凌晨突然發(fā)生，發(fā)作突然，24~48h達(dá)到高峰。發(fā)作部位多在足第一跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘關(guān)節(jié)。多侵犯單個關(guān)節(jié)，偶可多個關(guān)節(jié)同時受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛?？捎腥戆Y狀：患者可出現(xiàn)發(fā)熱，持續(xù)1-20天，經(jīng)治療緩解或自行緩解。急性期后少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，脫屑。3?間歇期間歇期指的是兩次發(fā)作之間的靜止期，大多數(shù)患者痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎可反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)生一次。間隔時間不定，可間隔0.5-1年，少數(shù)長達(dá)5-10年。未用降尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁。4?慢性期（1）慢性關(guān)節(jié)炎。（2）痛風(fēng)石：出現(xiàn)于病后3-42年，平均11年，小于5年者少見，多見于耳廓、手、足、肘、膝等。（3）腎臟病變：可表現(xiàn)為痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎石癥等。（幻燈16）圖片顯示的是慢性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石沉積在耳廓和關(guān)節(jié)部位。（二）實驗室檢查血常規(guī)，ESR，血UA、肝腎功能、CRP、尿常規(guī)，24h尿UA、Pro定量，滑囊液檢查，痛風(fēng)石活檢。關(guān)節(jié)X線檢查。

（三）診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，在一天內(nèi)達(dá)發(fā)作高峰。（2）急性關(guān)節(jié)炎局限于單個關(guān)節(jié)。（3）整個關(guān)節(jié)呈暗紅色。（4）第一腳趾跖關(guān)節(jié)腫痛。（5）單側(cè)跗關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。（6）有痛風(fēng)石。（7）高尿酸血癥.男〉7mg（416umol）,女〉6mg（356umol）。（8）非對稱性關(guān)節(jié)腫痛。（9）發(fā)作可自行終止。凡具備該標(biāo)準(zhǔn)三條以上，并可排除繼發(fā)性痛風(fēng)者，即可確診。在臨床中常以下列三項作為診斷依據(jù)：（1）典型急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，可自行終止而進(jìn)入無癥狀間歇期，同時證實有高尿酸血癥。（2） 關(guān)節(jié)腔積液中或白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶。（3） 痛風(fēng)結(jié)節(jié)中有尿酸結(jié)晶發(fā)現(xiàn)。凡具備上述三項中之一項者即可確診為痛風(fēng)。（四）鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎通常發(fā)作部位在小關(guān)節(jié)，如雙手掌指關(guān)節(jié)，近端指間的關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)等,呈對稱性關(guān)節(jié)炎；實驗室檢查伴有類風(fēng)濕性因子陽性，血沉C反應(yīng)蛋白增高；B超檢查可觀察到關(guān)節(jié)滑膜炎表現(xiàn)；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的血尿酸通常是正常的。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：往往有明顯的外傷史，表現(xiàn)在外傷部位的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，通常不伴有高尿酸血癥?；撔躁P(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎:

通常有明顯的感染病史，實驗室檢查可有白細(xì)胞增高，包括血沉、C反應(yīng)蛋白炎癥指標(biāo)增高，通過抗感染治療癥狀明顯緩解，通常不伴有高尿酸血癥。治療痛風(fēng)的治療方式包括：一般治療、無癥狀期的治療、急性關(guān)節(jié)炎期治療、間歇期和慢性期的治療、其他方法五個方面。1、 一般治療(1)控制體重，避免肥胖。(2)飲食：低嘌吟飲食。避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼。(4)多飲水。(5)發(fā)作間期適當(dāng)運動。注意有無影響尿酸排泄的藥物。積極治療與痛風(fēng)相關(guān)的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等。(幻燈23)圖表顯示的是食物中嘌吟含量。表格中可看到動物內(nèi)臟、海鮮、肉類等含嘌吟相對較高；蔬菜、水果、蛋、牛乳、糖和谷物類含嘌吟較低，也就是這類食物是適合高尿酸血癥以及急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者食用的。2、 無癥狀期的治療目前意見不一，一般應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，定期復(fù)查。若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸＞1100mg，或有家族史，則應(yīng)使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素。3、 急性關(guān)節(jié)炎期治療(1)臥床休息(2)藥物治療：秋水仙堿：發(fā)作24小時內(nèi)服用療效最好，24小時后療效減低；用法：1mg，每日三次口服。消炎鎮(zhèn)痛藥。糖皮質(zhì)激素。

中醫(yī)中藥：中藥口服、外敷，關(guān)節(jié)理療。(3)糖皮質(zhì)激素的用法:關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：適用于1—2個關(guān)節(jié)嚴(yán)重受累者，如得寶松。靜脈注射：適用于多個關(guān)節(jié)受累，如氫化可的松，氟美松，甲強(qiáng)龍?？诜哼m用于病情輕者：強(qiáng)的松，初始劑量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超過一周，停用或改用其他療法。4、間歇期和慢性期的治療(1)目標(biāo)：預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作、保護(hù)腎臟、消除痛風(fēng)石。(2)方法：抑制尿酸生成、加速尿酸排泄。(3)抑制尿酸生成的藥物:別嘌吟醇：可抑制黃嘌吟氧化酶，減少UA生成，還能增強(qiáng)促尿酸排泄藥的療效，兩藥可同時用。劑量為每日0.2-0.6g，分次口服，維持量0.l-0.2g/d。副作用：胃腸刺激,皮疹，骨髓抑制或肝損壞。腎功能不全者劑量減半。(4)促尿酸排泄的藥物：機(jī)理：主要是抑制近端小管對尿酸的重吸收。丙磺舒：0.25， 1~2次/d，直至1.0~2.0g/d。苯溴馬?。?0mg/d，可加到100mg/d。副作用：過敏性皮炎，發(fā)熱，胃腸反應(yīng)，誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。(5)兩類藥物選用原則腎功能中度以上損害(CCrV35ml/min=者，及/或尿酸排出過多時(24h三3500umol)，腎臟多發(fā)結(jié)石，大結(jié)石有梗阻癥狀，明顯痛風(fēng)石，由于尿酸生成增多致血尿酸特別高(繼發(fā)性痛風(fēng)),均應(yīng)用抑制尿酸合成藥物。腎功能正?；蜉p度損害者，尿酸排出正?；驕p少者，可用促尿酸排泄藥物。其他方法

（1）增加尿路中尿酸的溶解度，促進(jìn)尿酸結(jié)石溶解，可以每次餐前口服碳酸氫鈉或枸櫞酸鹽。（2）血液透析等。三、痛風(fēng)的中醫(yī)治療（一）中醫(yī)學(xué)對痛風(fēng)的認(rèn)識祖國醫(yī)學(xué)中“痛風(fēng)”之名始于金元，在《丹溪手鏡》中,除“痹”夕卜，單列“痛風(fēng)”。《丹溪心法?痛風(fēng)》曰“晝靜而夜發(fā)，發(fā)時痛處赤腫灼熱，其有熱甚者，如抽薪飲之類，亦可暫用，先清其火而后調(diào)其氣血?！眳蔷贤ㄋ稖夭l辨》指出“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)”，并創(chuàng)立了宣痹湯治之。（二）痛風(fēng)的病因病機(jī)脾腎不足脾虛，則水濕不化，痰濁內(nèi)生；腎虛，則氣化失司，水濁內(nèi)停，痰濁凝滯經(jīng)脈，痹阻經(jīng)絡(luò)，發(fā)為痛風(fēng)。飲食失節(jié)過食肥甘厚味，飲酒無節(jié)，及脾腎不足，則痰濁內(nèi)生，郁而化熱，留滯于關(guān)節(jié)、筋脈之間，痹阻不通，發(fā)為痛風(fēng)。外感病邪久居濕地，冒雨涉水或汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒濕熱之邪內(nèi)侵，留滯于肢體筋骨之間，經(jīng)脈痹阻發(fā)為本病。外傷局部外傷，瘀血內(nèi)阻，痹阻經(jīng)脈氣血，誘發(fā)本病。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，發(fā)病以脾腎兩虛為本，濕、熱、瘀毒為標(biāo)，熱毒重可生濕，濕邪盛于經(jīng)脈，終致濕熱交互為患，證屬正虛邪實。（三）中醫(yī)辨證治療治療要點是急性期，著重于濕熱痹，清熱除濕通絡(luò)。慢性期，著重于活血化瘀，化痰除濕，同時不忘調(diào)整臟腑陰陽，扶助正氣，注重調(diào)理脾腎。

濕熱痹阻:（1）證候特點：關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，常伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩躁，便干尿黃等癥狀，舌質(zhì)紅或絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治則：清熱祛濕，通絡(luò)止痛。（3）方藥：四妙散合白虎湯加減。黃柏15g、蒼術(shù)15g、牛膝15g、薏苡仁30g、生石膏30-120g、知母15g、木瓜15g。（4）加減熱甚者：加梔子、連翹、忍冬藤；濕勝者：土茯苓、車前子、川萆薢；上肢：片姜黃、桑枝；下肢：牛膝、獨活；傷陰者：生地、玄參、麥冬、天花粉。寒濕痹阻證：（1）證候特點：關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，或見局部硬結(jié)或痛風(fēng)石，伴肢體重濁麻木，喜溫惡冷，小便清長，大便溏薄，舌淡紅或淡胖，脈脈弦緊或沉緊。（2）治則：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。（3）方藥：薏苡仁湯合烏頭湯加減。薏苡仁、麻黃、獨活、防風(fēng)、蒼術(shù)、桂枝、制川烏等。痰瘀阻滯：（1）證候特點：關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作時輕時重或疼痛固定，局部硬結(jié)，或見痛風(fēng)石，或關(guān)節(jié)畸形，局部皮膚色暗，舌質(zhì)暗可見瘀斑瘀點，苔白或黃，脈澀或沉澀。（2）治則：活血通絡(luò)，化痰散結(jié)。（3）方藥：復(fù)元活血湯合二陳湯加減。半夏、茯苓、柴胡、瓜蔞、當(dāng)歸、穿山甲、桃仁、紅花、制大黃。（4）加減：痛甚者：加莪術(shù)、全蝎、烏蛇；瘀甚者：丹皮、赤芍、蒲黃、路路通；皮下結(jié)節(jié)，痛風(fēng)石者：白芥子、膽南星；腫甚者：防己、木瓜、土茯苓、澤瀉。脾腎陽虛：（1）證候特點：關(guān)節(jié)腫脹疼痛，伴腰膝酸軟，畏寒肢冷，納呆便溏。舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白，脈沉緩或沉細(xì)。

治則：溫腎健脾。方藥：金貴腎氣湯合四君子湯。附子、肉桂、山萸肉、山藥、熟地、澤瀉、茯苓、車前子、黨參、炒白術(shù)。苓、車前子、黨參、炒白術(shù)。加減：嘔惡者：半夏、生姜；畏寒甚者：補(bǔ)骨脂、杜仲、仙靈脾。肝腎陰虛:(1)證候特點：關(guān)節(jié)腫脹疼痛反復(fù)發(fā)作，時輕時重。關(guān)節(jié)變形，屈伸不利伴腰膝酸軟，五心煩熱，潮熱盜汗。舌干少津苔薄或無苔，脈細(xì)數(shù)。(2)治則：補(bǔ)益肝腎。(3)方藥：大補(bǔ)陰丸加減。知母、黃柏、生地、熟地、龜板、枸杞子、山萸肉、丹皮、赤芍、海桐皮、川牛膝、忍冬藤。(4)加減：伴痰瘀：白芥子、炮山甲。飲食治療冬瓜芹菜粥:冬瓜100g芹菜50g粳米150g加水煮至瓜爛米熟湯稠即可服用。清利下焦?jié)駸幔龠M(jìn)尿酸排出。百合薏米粥：百合、薏苡仁、粳米各20g，用法：將三味洗凈后放鍋中煮粥，每日分中、晚兩次服完。《世醫(yī)得效方》云“薏苡粥治久風(fēng)濕痹，補(bǔ)正氣，除胸中邪氣、和胃腸、消水腫、久服輕身益氣”；《神農(nóng)