創(chuàng)傷急救(課時)

創(chuàng)傷急救急救技術(shù)周圍血管損傷周圍神經(jīng)損傷創(chuàng)傷性休克脂肪栓塞綜合征筋膜間隔區(qū)綜合征擠壓綜合征急救技術(shù)創(chuàng)傷是一種機(jī)械或物理因素引起的損傷，亦稱外傷。自然災(zāi)害、生產(chǎn)或交通事故以及戰(zhàn)爭發(fā)生時，都可能在短時間內(nèi)出現(xiàn)大批傷員，需要及時地進(jìn)行搶救。創(chuàng)傷急救的目的是保護(hù)傷員的生命，避免繼發(fā)性損傷，防止傷口污染。這就要求醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握創(chuàng)傷急救知識與救護(hù)技能，力求做到快搶、快救、快送，盡快安全地將傷員轉(zhuǎn)送至醫(yī)院進(jìn)行妥善地治療。創(chuàng)傷急救創(chuàng)傷急救原則：先搶后救、檢查分類、先急后緩、先重后輕、先近后遠(yuǎn)、連續(xù)監(jiān)護(hù)、救治同步、整體治療。急救五大技術(shù)：保持呼吸道通暢、止血、包扎、固定、搬運。保持呼吸道通暢首先使傷員仰臥頭后仰，解開傷員衣領(lǐng)和腰帶，及時清除口鼻咽喉中的血塊、黏痰、嘔吐物、假牙和其他異物等，保持呼吸道通暢。對呼吸道阻塞及有窒息危險的傷員，可插人口咽通氣管或鼻咽通氣管，或急用大針頭穿刺環(huán)甲膜通氣，或行環(huán)甲膜切開插管、氣管內(nèi)插管及氣管切開插管。止血1.加壓包扎止血法2.指壓止血法（了解）3.止血帶止血法（掌握）4.鉗夾止血法5.血管結(jié)扎法指壓止血法指壓止血法為止血的短暫應(yīng)急措施，可用手指或手掌壓迫出血動脈的近心端。指壓止血法指壓止血法止血帶止血法

注意事項：使用止血帶，以出血停止、遠(yuǎn)端無血管搏動為度。要標(biāo)明上止血帶的時間，扎止血帶的時間應(yīng)越短越好。如需延長，應(yīng)每隔1~1.5小時放松一次，待肢體組織有新鮮血液滲出后，再重新扎上，若出血停止則不必重復(fù)使用?？`之前用無菌敷料壓住傷口以免過多滲血，解除止血帶之前，要做好清創(chuàng)的準(zhǔn)備，以便迅速徹底地止血。包扎1.繃帶包扎法：環(huán)形包扎法、螺旋形包扎法、螺旋反折包扎法、“8”字環(huán)形包扎法2.三角巾包扎法3.多頭帶包扎法4.急救包包扎法固定

固定可以減少患者疼痛，防止進(jìn)一步損傷出現(xiàn)，固定使用的器材常為夾板、繃帶、三角巾、棉墊等，在救護(hù)現(xiàn)場也可采用樹枝、竹竿、木棍、紙板等代替。固定后，如出現(xiàn)指（趾）蒼白、青紫，要查明原因，作相應(yīng)處理。搬運與轉(zhuǎn)送昏迷、氣胸—平臥式脊柱骨折—3人采用平臥式搬運法頸椎骨折—牽引頭部頭頸、軀干長軸一致，頭頸兩側(cè)用砂袋等墊好固定骨盆骨折—多頭帶或繃帶包扎骨盆臀部兩側(cè)也要用軟墊墊好要求：搬運要平穩(wěn)、舒適、迅速、不傾斜少震動，動作輕柔。帶氧氣、急救藥品，密切觀察病人生命體征和瞳孔、神志。搬運與轉(zhuǎn)送創(chuàng)傷的處理傷口性質(zhì)鈍器傷—邊緣不齊利器傷—邊緣整齊銳器刺傷—傷口小深傷口描述：創(chuàng)面、創(chuàng)緣、創(chuàng)腔、創(chuàng)底四個部分創(chuàng)傷的處理出血鑒別動脈出血—鮮紅，出血急促，搏動性噴射狀靜脈出血—黯紅色，流出緩慢大出血—膚色蒼白，四肢厥冷，心煩口渴，胸悶惡心，尿少等休克現(xiàn)象清創(chuàng)術(shù)概念：清除傷口內(nèi)的異物、壞死組織和細(xì)菌，使污染傷口轉(zhuǎn)為干凈傷口，縫合后使之能一期愈合。傷口處理：傷后6-8小時內(nèi)的傷口徹底清創(chuàng)后可一期愈合（戰(zhàn)傷和火器傷除外）傷后8-24小時（或超過24小時）的傷口，如果尚未感染配合抗菌素，仍可清創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)傷口愈合的條件：受傷環(huán)境是否干凈、侵入細(xì)菌多少和毒力大小、有無異物及異物多少、壞死組織多少與死腔大小、損傷處的血循環(huán)好壞、傷口組織是否新鮮和抗病能力的強(qiáng)弱等。取決于治療是否及時正確、清創(chuàng)是否徹底和術(shù)后處理是否得當(dāng)。清創(chuàng)術(shù)步驟

準(zhǔn)備—麻醉，無菌紗覆蓋傷口，剃除傷口周圍毛發(fā)、污物，刷洗傷口周圍皮膚三次。雙氧水泡洗傷口，再用生理鹽水反復(fù)沖洗。消毒傷口周圍的皮膚，鋪無菌巾。清創(chuàng)術(shù)步驟清創(chuàng)—一般不用止血帶充分顯露創(chuàng)腔徹底止血徹底切除壞死組織充分沖洗和引流修復(fù)傷口—神經(jīng)、血管、肌腱吻合，皮膚分層縫合術(shù)后處理術(shù)后的處理維持適當(dāng)固定觀察患肢血運及神經(jīng)功能合理應(yīng)用抗生素傷口換藥內(nèi)治法：防感染：五味消毒飲合黃連解毒湯抗感染：按癰疽分三期“消、補(bǔ)、托”周圍血管損傷四肢血管損傷無論平時或戰(zhàn)時都較多見，常與四肢骨折與脫位和神經(jīng)血管損傷同時發(fā)生血管傷緊急處理原則：搶救生命和保存肢體骨科醫(yī)生應(yīng)熟息四肢血管分布，掌握診治方法和緊急處理技術(shù)。周圍血管損傷--病因病機(jī)直接暴力和間接暴力均可導(dǎo)致周圍血管損傷開放性多于閉合性動脈多于靜脈國內(nèi)比例為Ａ7.3：Ｖ2.7。周圍血管損傷--分類血管斷裂完全斷裂：四肢血管完全斷裂，多有大出血，可合并休克或缺血性壞死部分?jǐn)嗔眩撼鲅?，易形成動脈瘤或動靜脈瘺血管痙攣多見于動脈通常1～2小時緩解，部分持續(xù)24小時緩解周圍血管損傷—診斷要點外傷史出血、血腫、低血壓和休克肢體遠(yuǎn)端血運障礙、搏動減弱、消失、皮膚顏色，溫度、感覺、運動障礙放射線檢查動脈造影：斷裂，狹窄、缺損多普勒血流檢測儀周圍血管損傷—治療止血抗休克、同時處理內(nèi)臟傷、多發(fā)傷血管痙攣：交感神經(jīng)封閉，口服或肌注罌粟堿清創(chuàng)與探查：6～8小時內(nèi)，注意指征手術(shù)治療周圍血管損傷—手術(shù)治療治療原則血管結(jié)扎適應(yīng)癥和方法部分修復(fù)裂口修復(fù)端端吻合血管移植周圍血管損傷—術(shù)后處理全身情況固定與體位血循觀察抗感染大出血（繼發(fā)）抗凝：低分之右旋糖酐中藥：桃紅四物湯周圍神經(jīng)損傷—病因多見于開放性與閉合性損傷，戰(zhàn)時為火器傷開放傷原因：銳器切割傷，如刀、玻璃火器傷，如子彈或彈片傷等。閉合傷原因:牽拉傷，過度牽拉引起神經(jīng)挫傷，鈍性暴力打擊擠壓傷。周圍神經(jīng)損傷分類神經(jīng)斷裂：軸索損傷：鞘膜完整，但功能喪失，部分可在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)。神經(jīng)失用：軸索損傷與鞘膜完整，神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，一般可自行恢復(fù)神經(jīng)刺激周圍神經(jīng)損傷－診斷外傷史：時間、原因及現(xiàn)場局部檢查依損傷的類型、部位及傷口作初步判斷臨床癥狀感覺障礙，如痛、觸、溫和兩點辨別能力運動障礙周圍神經(jīng)損傷--診斷畸形傷后數(shù)周或更長時間才發(fā)生腱反射的變化減弱或消失（如上臂肌皮N導(dǎo)致肱二頭肌腱反射消失）植物神經(jīng)功能障礙如無汗、干燥等神經(jīng)本身的變化肌電圖檢查肌肉收縮可引起肌肉電位的改變誘發(fā)電位檢查感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）、肌肉動作電位（MAP）、體感誘發(fā)電位（SEP)電生理檢查周圍神經(jīng)損傷-治療閉合性損傷合并神經(jīng)損傷：其中約80％屬于神經(jīng)失用癥或軸索斷裂，無需手術(shù)多能自行恢復(fù)；余下20％屬于神經(jīng)斷裂需手術(shù)治療。開放性損傷合并神經(jīng)斷裂：視傷口情況，行一期神經(jīng)修復(fù)或二期修復(fù)。周圍神經(jīng)損傷—治療非手術(shù)治療復(fù)位＋外固定：解除神經(jīng)受壓，維持肢體在功能位，利于日后的恢復(fù)手法治療和功能鍛煉：防治肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等針灸治療：損傷中后期多用中藥治療：內(nèi)服＋外洗周圍神經(jīng)損傷—治療手術(shù)治療一期修復(fù)：6～8小時內(nèi)二期修復(fù)：1～3個月內(nèi)，6個月也能獲較好療效二期修復(fù)方法有：神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)、神經(jīng)轉(zhuǎn)移與移植術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)。創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克（Traumashock）的發(fā)生是因為機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，導(dǎo)致出血與體液滲出使有效循環(huán)量銳減，激發(fā)疼痛與神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)，影響心血管功能，引起組織器官血流灌注不足、微循環(huán)衰竭、急性氧代謝障礙和內(nèi)臟損害為特征的全身反應(yīng)綜合癥。創(chuàng)傷性休克—病因病機(jī)神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂：疼痛、恐懼、焦慮與寒冷“驚則氣亂”，“寒則氣收”組織壞死：缺血，細(xì)胞壞死，血管破裂，通透性增高，出血，血漿滲出，組織水腫，血壓下降，代謝紊亂創(chuàng)傷性休克—病因病機(jī)細(xì)菌毒素作用：內(nèi)毒素：血管舒縮中樞外毒素：中毒反應(yīng)—血管舒縮中樞、內(nèi)分泌系統(tǒng)—直接間接作用于周圍血管—小動脈及毛細(xì)血管循環(huán)障礙—動脈壓下降—中毒性休克創(chuàng)傷性休克—病因病機(jī)休克病理過程分三個階段休克代償期休克失代償期（代償衰竭期）休克晚期（嚴(yán)重期）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）呼衰，心衰，腎衰創(chuàng)傷性休克—診斷要點意識與表情改變；脈搏虛細(xì)而數(shù)，100～120次血壓下降，超過基礎(chǔ)血壓30％，脈壓差低于30mmHg；呼吸：困難，發(fā)紺中心靜脈壓：6～12/mmHg皮膚變化尿量每小時少于25ml甲皺微循環(huán)：毛細(xì)血管變化創(chuàng)傷性休克—診斷要點實驗室檢查血紅蛋白及壓積：升高，濃縮，血容不足尿分析：電解質(zhì)(高鉀低鈉)：血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原含量：三項異常（DIC）兒茶酚胺和乳酸：升高提示預(yù)后不佳血氣分析：動脈血氧分壓低于30mmHg,組織處于無氧狀態(tài)創(chuàng)傷性休克—診斷要點心電圖心律失常，QRS波異常,ST段降低，T波倒置內(nèi)臟出血穿刺明確診斷創(chuàng)傷性休克－－辨證分型氣脫：面色蒼白，口唇發(fā)紺，汗出肢冷，胸悶氣憋，呼吸微弱，舌質(zhì)淡，脈虛細(xì)或結(jié)代無力。血脫：頭昏眼花，面色蒼白，四肢厥冷，心悸，唇干，舌質(zhì)淡白，脈細(xì)數(shù)無力或芤脈亡陰：煩躁，口渴唇燥，汗少而粘，呼吸氣粗，舌質(zhì)紅干，脈虛細(xì)數(shù)無力亡陽：四肢厥冷，汗出如珠，呼吸微弱，舌質(zhì)淡潤，脈細(xì)欲絕。創(chuàng)傷性休克—治療積極搶救生命五項技術(shù)，防治休克等。消除病因：失血性休克，抗休克褲，充氣20～40mmHg使用4小時以內(nèi)，“止得一分血，則保得一分命”（唐容川）處理創(chuàng)傷氣胸，傷口補(bǔ)充與恢復(fù)血容量（全血、血漿、右旋醣酐）血管活性藥物的應(yīng)用糾正電解質(zhì)和酸堿度的紊亂創(chuàng)傷性休克—并發(fā)癥防治心功能得維護(hù)：心率：西地蘭；心律：過速，毛花甙C;過緩，阿托品肺功能：呼吸道；給氧；呼吸興奮劑：可拉明，洛貝林；呼吸機(jī)腎功能：少尿或無尿（400），比重低于1.014，腎衰。記尿量，血容，利尿劑：甘露醇，速尿；DIC預(yù)防：必要時可用前列環(huán)素（PGI2），改善微循環(huán)，用抗凝血質(zhì)III減少血栓防治感染：抗生素，膿培養(yǎng)＋藥敏創(chuàng)傷性休克—中醫(yī)藥療法氣脫者宜補(bǔ)氣固脫：獨參湯血脫者宜補(bǔ)血益氣固脫：當(dāng)歸補(bǔ)血湯亡陰宜益氣養(yǎng)陰：生脈飲亡陽宜溫陽固脫：四逆湯＋參附湯針灸作用：行氣活血，通絡(luò)止痛、調(diào)整陰陽主穴——涌泉，足三里，血海，人中配穴——內(nèi)關(guān)，太沖，百會昏迷——十宣呼吸困難——加素寥創(chuàng)傷性休克—其它療法體位、保溫止痛劑、鎮(zhèn)靜劑呼吸道：分泌物，口咽通氣管，氣管切開，呼吸機(jī)激素：地米，甲強(qiáng)龍能量合劑，靜脈高營養(yǎng)脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征是指人體嚴(yán)重創(chuàng)傷或骨科手術(shù)后，骨髓腔內(nèi)游離脂肪滴進(jìn)入血液循環(huán)，在肺血管床內(nèi)形成栓塞，引起一系列呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的改變，病變以肺部為主，表現(xiàn)為呼吸困難、意識障礙、皮下及內(nèi)臟淤血和進(jìn)行性低氧血癥為主要特征的一組癥候群筋膜間隔區(qū)綜合征《諸病源候論》曰“夫金瘡始傷之時，半傷其筋，榮衛(wèi)不通，其瘡雖愈合后，仍令痹不仁也?！闭f明早在公元七世紀(jì)中醫(yī)對此證的病機(jī)“榮衛(wèi)不通”及臨床表現(xiàn)“痹而不仁”已有所認(rèn)識筋膜間隔區(qū)綜合征－病因病機(jī)肢體外部受壓：石膏、夾板，膠布，繃帶肢體內(nèi)部組織腫脹：骨折移位，血腫，蛇傷血管受傷：動脈傷，痙攣，梗塞，血栓形成缺血30分，發(fā)生神經(jīng)功能異常缺血4～12小時，永久性功能障礙，感覺異常，肌肉攣縮，運動功能喪失筋膜間隔區(qū)綜合征－診斷要點1、病史骨折或嚴(yán)重軟組織損傷，2、癥狀體征（可概括為5P，無痛painless，蒼白pallor，感覺異常paresthesia，肌肉癱瘓paralysis，無脈pulselessness）

（1）疼痛劇痛可為本病最早和唯一的主訴（2）皮溫升高（3）腫脹（4）感覺異常感覺過敏或遲鈍，最后喪失（5）肌力變化早期肌力減弱，進(jìn)而功能喪失，被動牽拉劇痛（6）無脈筋膜間隔區(qū)綜合征－診斷要點3、壓力前臂9mmHg,小腿15mmHg,組織壓超過20～30mmHg，當(dāng)舒張壓與組織壓的壓差為10～20mmHg時，要切開深筋膜減壓4、影像：超聲多普勒，造影5、實驗室：白細(xì)胞，血沉，肌紅蛋白筋膜間隔區(qū)綜合征－治療改善血循環(huán)肢體置水平位，不可抬高，防缺血切開減壓位置：上臂前臂、手背側(cè)、大腿，小腿切開范圍：切開每一個受累的筋膜間隔注意：清除壞死組織病灶；不加壓包扎；凡士林紗布；預(yù)防破傷風(fēng)氣性壞疽分泌物培養(yǎng)防治感染及其他并發(fā)癥筋膜間隔區(qū)綜合征－中醫(yī)藥治療瘀滯經(jīng)絡(luò)：治則活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)。圣愈湯加減，熟地黃，生地黃，人參，川芎，當(dāng)歸，黃芩。刺痛者加乳香、沒藥肝腎虧虛：治則補(bǔ)肝益腎。虎潛丸加減虎骨代用品，干姜，陳皮，白芍，鎖陽，熟地，龜甲，黃柏，知母外用：八仙逍遙湯，舒筋活血洗方擠壓綜合征擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐厚部位，遭受重物長時間擠壓，解除壓迫