永久心臟起搏器植入技術(shù)精品課件

永久心臟起搏器植入技術(shù)2021/4/261植入技術(shù)發(fā)展歷史

早年植入起搏器電極均采用開胸心外膜方法，手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高，給病人帶來很大負(fù)擔(dān)。1965年經(jīng)靜脈植入技術(shù)的問世，使起搏器的安裝技術(shù)發(fā)生巨大變化，手術(shù)操作大大簡化，使用起搏器的病人猛增，目前95%的起搏器植入均采用此法。1979年鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)的開始應(yīng)用，更將起搏系統(tǒng)的植入技術(shù)向前推進(jìn)一步。2021/4/262設(shè)備植入心臟起搏器需具備一定條件和設(shè)備：手術(shù)間

——由于電極導(dǎo)管與心內(nèi)相通，手術(shù)必需保證嚴(yán)格消毒無菌，手術(shù)地點(diǎn)目前大多數(shù)醫(yī)院是在導(dǎo)管室或放射科。2021/4/263設(shè)備植入心臟起搏器需具備一定條件和設(shè)備：人員

——應(yīng)配備一套專門從事該項(xiàng)工作的技術(shù)隊(duì)伍，包括訓(xùn)練有素的心血管?？漆t(yī)生，技術(shù)員和護(hù)士。人員固定對提高手術(shù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥大有好處。2021/4/264設(shè)備植入心臟起搏器需具備一定條件和設(shè)備：儀器X線機(jī)：要求X線機(jī)具備性能好，能從后前位和側(cè)面觀察心臟影像，帶影像增強(qiáng)，電視屏幕，能照相等功能。起搏分析儀：起搏分析儀是安裝起搏器必不可少的裝置，用手術(shù)時的閾值測試，指導(dǎo)醫(yī)生選擇最佳的導(dǎo)線固定部位，保證術(shù)后起搏器有效工作。2021/4/265設(shè)備安裝心臟起搏器需具備一定條件和設(shè)備：儀器心電圖監(jiān)護(hù)記錄儀：可即時了解手術(shù)過程中患者心律變化，有效的心臟起搏，保證病人安全。除顫器、麻醉機(jī)及急救藥品：植入起搏器時，心內(nèi)插入導(dǎo)線是一項(xiàng)有創(chuàng)性操作，心律失常的發(fā)生率盡管甚低，但亦可發(fā)生。必須配備搶救儀器和藥品。2021/4/266麻醉經(jīng)靜脈心內(nèi)膜插管安裝起搏器一般均采用局麻，除非不能配合手術(shù)的年齡太小兒童年少數(shù)老年人。術(shù)前可給予少量鎮(zhèn)靜劑（如安定），特別是對于精神緊張的病人。術(shù)中用0.5%-1%利多卡因局麻，2mg/kg較適宜。2021/4/267植入技術(shù)

經(jīng)靜脈植入起搏器技術(shù)的要點(diǎn)是：靜脈選擇導(dǎo)線電極固定起搏器埋植2021/4/268

植入技術(shù)——靜脈選擇

供導(dǎo)線插入的靜脈共有8條，左、右各4條淺靜脈為頭靜脈和頸外靜脈，深靜脈為鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈。有些醫(yī)生把鎖骨下靜脈穿刺作為首選的插管方式，但也有不少醫(yī)生提倡首選頭靜脈，沒有重要并發(fā)癥。

——只有在頭靜脈過細(xì)，難以插入導(dǎo)管或存在畸形徑路，導(dǎo)管難以進(jìn)入上腔靜脈情況下，才選擇鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)。2021/4/269

植入技術(shù)——靜脈選擇2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:57:51PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3

植入技術(shù)——靜脈選擇2021/4/2612

植入技術(shù)——靜脈選擇2021/4/2613

植入技術(shù)——靜脈選擇2021/4/2614植入技術(shù)——靜脈選擇

頭靜脈頭靜脈沿著前臂橈側(cè)向軀干部行走，穿入鎖骨的胸骨部近端至胸大肌鎖骨附著處，并延續(xù)至胸三角溝腋靜脈末端。于三角肌和胸大肌之間的三角溝縱行。2021/4/2615

植入技術(shù)——靜脈選擇

頭靜脈切開皮膚3-5cm，鈍性分離皮下組織和肌肉筋膜，在兩肌肉的夾縫內(nèi)鑲嵌著薄薄的一層脂肪組織，頭靜脈即在此內(nèi)，該處尚伴有一條小動脈和神經(jīng)，局部應(yīng)給予麻醉，小心分離，避免損傷神經(jīng)致日后留下神經(jīng)痛。2021/4/2616

植入技術(shù)——靜脈選擇

頭靜脈頭靜脈粗細(xì)變化較大，約有10%-15%的病人血管過細(xì)，不能插入導(dǎo)管。也有少部分病人血管很粗，可以插進(jìn)兩條導(dǎo)管。有些病人，靜脈通過皮下的鎖骨下靜脈分支進(jìn)入頸外靜脈系統(tǒng)，難以達(dá)到心腔。2021/4/2617

植入技術(shù)——靜脈選擇

頭靜脈首選右側(cè)頭靜脈，占71%。

——右側(cè)頭靜脈距右房近，中途阻礙較少，易于到達(dá)心腔，而且不會發(fā)生因路徑長，導(dǎo)線長度不夠，以致與起搏器不能連接現(xiàn)象。

——頭靜脈緊靠胸大肌，心內(nèi)導(dǎo)線穿越皮下隧道短，甚至不需穿越皮下隧道，即可與起搏器相連接。2021/4/2618

植入技術(shù)——靜脈選擇

頭靜脈頭靜脈插管幾乎無并發(fā)癥（如損傷血管）。正常的靜脈壓和靜脈搏可防止空氣進(jìn)入血循環(huán)。2021/4/2619植入技術(shù)

頭靜脈如頭靜脈太細(xì)，可采用導(dǎo)引鋼絲技術(shù)

——給予頭靜脈一個切口，從此口插入一條鋼絲，送入擴(kuò)張管，套管和導(dǎo)管。改良的技術(shù)也可用于雙腔起搏

——當(dāng)一條導(dǎo)管已進(jìn)入頭靜脈，容納不下第二條導(dǎo)管時，沿第一條導(dǎo)管的一邊插入導(dǎo)引鋼絲到達(dá)鎖骨下靜脈，然后順鋼絲再入擴(kuò)張管，套管和第二條導(dǎo)管。2021/4/2620

植入技術(shù)——靜脈選擇

頸外靜脈頸外靜脈位于頸部淺筋膜內(nèi)，在胸鎖乳肌淺表面向下后行，至該肌后緣距鎖骨約0.5cm處進(jìn)入深筋膜匯入鎖骨下靜脈。用龍膽紫標(biāo)記，在鎖骨中點(diǎn)上2-3cm處作一3cm橫切口。切開皮膚，分離淺筋膜，在頸闊肌下面即可找到靜脈。

——頸外靜脈壁薄，容易撕裂損傷，需小心分離。

——頸外靜脈較粗，直徑可達(dá)10mm，能容納二條導(dǎo)管。2021/4/2621

植入技術(shù)——靜脈選擇

頸外靜脈從頸外靜脈插管，需穿越較長皮下隧道，才能到達(dá)胸大肌表面與起搏器連接。

——操作過程中由于牽拉導(dǎo)線，可能發(fā)生導(dǎo)線移位。

——導(dǎo)線通過鎖骨可發(fā)生皮膚壞死，由于損傷血管引起出血，以及周圍組織損傷導(dǎo)致骨刺形成。2021/4/2622

植入技術(shù)——靜脈選擇

頸外靜脈選擇頸外靜脈是在頭靜脈過細(xì)，分支多，導(dǎo)線難以插進(jìn)或找不到頭靜脈時，約占17%?，F(xiàn)在部分已為鎖骨下靜脈穿刺代替。2021/4/2623

植入技術(shù)——靜脈選擇

頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈深埋于胸鎖乳突肌下的頸動脈鞘內(nèi)，鞘的外側(cè)是頸內(nèi)靜脈，鞘的內(nèi)側(cè)是頸總動脈，二者之間稍后方有迷走神經(jīng)。2021/4/2624植入技術(shù)

頸內(nèi)靜脈用龍膽紫標(biāo)記，在鎖骨中點(diǎn)上2-3cm處作一3cm橫切口，切口要延長至胸鎖乳突肌。仔細(xì)分離周圍組織，在胸鎖乳突肌處尋找頸內(nèi)靜脈，暴露靜脈前壁做一荷包縫合。用蚊式鉗夾起靜脈前壁剪一小口，插入導(dǎo)線，拉緊縫線，防止出血。2021/4/2625

植入技術(shù)

頸內(nèi)靜脈導(dǎo)線進(jìn)入右室或右房合適位置后即用縫線將導(dǎo)線固定在靜脈上，如果血管損傷引起大出血，也可結(jié)扎靜脈。

——右側(cè)頸內(nèi)靜脈直通上腔靜脈，故經(jīng)此插管很易到達(dá)心腔。

——切開頸內(nèi)靜脈插管法系在早期采用，目前如均采用穿刺技術(shù)，簡易而節(jié)約時間。

——穿刺部位在胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)或稍上方，或該肌后緣中下1/3交界處，也可在胸鎖乳突肌二頭之間的三角形間隙內(nèi)，捫及動脈搏動處偏外側(cè)進(jìn)針。2021/4/2626植入技術(shù)2021/4/2627

植入技術(shù)

鎖骨下靜脈須備有與電極導(dǎo)線外徑相適應(yīng)的撕剝式導(dǎo)線引入器（含擴(kuò)張管和套管）?；颊咂脚P，取頭低腳高位或穿刺側(cè)肩胛下墊一小枕，頭后仰偏向?qū)?cè)，雙臂內(nèi)收，以鎖骨中點(diǎn)略偏外鎖骨下緣1cm處為穿刺部位。

2021/4/2628

植入技術(shù)

鎖骨下靜脈局部麻醉后，使用10ml注射器，內(nèi)盛少量液體。接18號穿刺針進(jìn)針，穿進(jìn)鎖骨與第一肋骨間隙，針尖指向肋骨上凹或喉結(jié)，與胸壁約呈15°-25°角，負(fù)壓下緩緩進(jìn)針，抽到通暢的暗紅色靜脈血示進(jìn)入鎖骨下靜脈。由針內(nèi)導(dǎo)入指引鋼絲，透視下證實(shí)鋼絲進(jìn)入上腔靜脈、右房及下腔靜脈，便可按操作步驟導(dǎo)入套在一起的擴(kuò)張管和引入鞘。2021/4/2629

植入技術(shù)

鎖骨下靜脈令患者平靜呼吸，避免咳嗽，拔出擴(kuò)張管和鋼絲，迅速由套管內(nèi)插入電極導(dǎo)線，然后拔出并撕剝套管。

——任何插入體內(nèi)的操作步驟中均應(yīng)感覺通暢無很大阻力，避免強(qiáng)力推送，必要時透視。2021/4/2630

植入技術(shù)

鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈穿刺法掌握恰當(dāng)比較簡單安全，電極導(dǎo)線進(jìn)入血管后易于操作，到位快，并可同時插入兩根電極導(dǎo)線。但操作不慎可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

——如損傷鎖骨下動脈、氣胸、空氣栓塞等。

——其它尚可發(fā)生損傷臂叢神經(jīng)、血腫、鎖骨下靜脈血栓形成、以及存在遠(yuǎn)期導(dǎo)線斷裂的潛在危險。2021/4/2631植入技術(shù)2021/4/2632

植入技術(shù)

鎖骨下靜脈穿剌針進(jìn)入靜脈，即可順針芯插入頭端帶彎度的指引鋼絲，在透視下順序進(jìn)入鎖骨下靜脈，上腔靜脈，右心房和下腔靜脈。此時可將針退出，于進(jìn)針處切一小口，用蚊式鉗稍加分離、擴(kuò)張皮下組織，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管和套管。當(dāng)全部進(jìn)入鎖骨下靜脈，即可將擴(kuò)張管和導(dǎo)引鋼絲拔出，迅即插入起搏導(dǎo)線。2021/4/2633植入技術(shù)當(dāng)需要兩條導(dǎo)線送入心腔而鎖骨下靜脈穿剌不成功時，可選擇以下幾條途徑：頭靜脈插入兩條導(dǎo)線

——采用直徑細(xì)小，光滑的聚氨酯導(dǎo)線。

——對某些靜脈高壓的病人應(yīng)先用頭靜脈，鎖骨下靜脈穿剌可能帶來一定危險。2021/4/2634植入技術(shù)當(dāng)需要兩條導(dǎo)線送入心腔而鎖骨下靜脈穿剌不成功時，可選擇以下幾條途徑：切開兩條靜脈直接切開頭靜脈和頸外或頸內(nèi)靜脈。缺點(diǎn)是需要擴(kuò)大外科切口，一條導(dǎo)線需經(jīng)過鎖骨上，有可能發(fā)生皮膚磨破，導(dǎo)線斷裂和不舒服。該技術(shù)只是在其它方法失敗后才用。2021/4/2635

植入技術(shù)——電極固定一般來說，固定時施予的力量由電極體、電極頭的力量綜合組成。聚氨酯電極的問世，使固定技術(shù)有了很大改觀，特別在細(xì)小、柔軟列韌性的導(dǎo)線固定時。對粗大和直硬的硅膠電極來說，施予的主要是電極體力量，相比之下，細(xì)小柔韌的聚氨酯電極，施予電極體的力量很小，幾乎全部在電極尖端固定點(diǎn)的力量。

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植入技術(shù)——電極固定固定裝置

被動性固定（翼狀頭、叉狀頭等）

——能可靠成功地使電極固定于肌小梁

主動性固定（螺旋頭）

——通過將力量傳送至電極頭端而達(dá)到固定作用有些聚氨酯電極，是施予導(dǎo)線體和頭端兩種力量的綜合，電極固定的牢靠性取決于導(dǎo)線的硬度和頭端的造型。2021/4/2637

植入技術(shù)——電極固定右室電極導(dǎo)線固定細(xì)小柔韌帶有被動固定電極頭（如翼狀頭）的聚氨酯導(dǎo)線，可固定于右室任何具有肌小梁的部位，包括右室心尖部和心底部。較硬的雙極聚氨酯導(dǎo)線，最好置于右室心尖部。

2021/4/2638

植入技術(shù)——電極固定當(dāng)需要插入多條導(dǎo)線時，如病情緊急，心率過慢，應(yīng)首先送入心室導(dǎo)線起搏。具體步驟：操縱導(dǎo)線通過三尖瓣；證實(shí)導(dǎo)線左右心室，電極頭位于穩(wěn)定的部位；閾值測試符合要求；導(dǎo)線保持合適的張力；2021/4/2639

植入技術(shù)——電極固定使導(dǎo)線通過三尖瓣進(jìn)入右室，可采用兩種方法彎鋼絲技術(shù)這是最常用的一種固定導(dǎo)線方法。將指引鋼絲前端做一適當(dāng)彎度（約30°角），使導(dǎo)線尖端有一弧形彎曲，先用直指引鋼絲從靜脈進(jìn)入右心房，改換彎鋼絲，通過適當(dāng)旋轉(zhuǎn)推送，使導(dǎo)管越過三尖瓣進(jìn)入肺動脈，此時撤去彎鋼絲再換直指引鋼絲，緩慢后撤導(dǎo)管到達(dá)右心室后即可將導(dǎo)線彈至右室心尖部。2021/4/2640

植入技術(shù)——電極固定使導(dǎo)線通過三尖瓣進(jìn)入右室，可采用兩種方法直鋼絲技術(shù)當(dāng)導(dǎo)線進(jìn)入右心房后，抽出指引鋼絲2~3cm，使導(dǎo)管前端恢復(fù)柔軟彈性。電極頭頂住右房側(cè)壁，施予導(dǎo)管體旋轉(zhuǎn)力量，使之通過三尖瓣進(jìn)入右心室。將指引鋼絲送入2~3cm，恢復(fù)導(dǎo)管直硬狀態(tài)，向左前下移動，嵌頓于右室心尖部。給予導(dǎo)線適當(dāng)張力，留在心房一定彎度，保持寬松狀態(tài)，以免在心臟跳動或膈肌運(yùn)動時牽拉導(dǎo)線。2021/4/2641

植入技術(shù)——電極固定右心房電極導(dǎo)線固定安置右心房導(dǎo)線通常是在固定右室導(dǎo)線之后進(jìn)行

——因?yàn)樵谟倚姆坎倏v心室導(dǎo)線，常會移動心房導(dǎo)線，所幸的是心室導(dǎo)管系沿著心房后壁進(jìn)入右心室，而心房導(dǎo)管是在右房前方固定，兩者影響不大。2021/4/2642

植入技術(shù)——電極固定右心房電極導(dǎo)線固定右心耳J型電極的特點(diǎn)和固定技術(shù)心房J型電極由于成功率高而受到臨床欣賞。從解剖結(jié)構(gòu)觀察，J型電極的設(shè)計(jì)符合人的右心房特點(diǎn)，適合固定于右心耳。2021/4/2643

植入技術(shù)——電極固定右心房電極導(dǎo)線固定右心耳J型電極的特點(diǎn)和固定技術(shù)當(dāng)心室電極到位后，心房電極導(dǎo)線在直指引鋼絲全插入后，使之位于右心房中上位置，三尖瓣之上。在C型臂右前斜位透視下，證實(shí)右心室電極位于前方，右房電極導(dǎo)線剛好位于右室電極弧線之上，靠近三尖瓣。

——如果心房電極導(dǎo)線位于心室導(dǎo)線之下，當(dāng)抽出指引鋼絲恢復(fù)J

型頭時，可能會鉤住心室導(dǎo)線而導(dǎo)致移位。2021/4/2644

植入技術(shù)——電極固定右心房電極導(dǎo)線固定右心耳J型電極的特點(diǎn)和固定技術(shù)心房導(dǎo)線的鋼絲應(yīng)部分后撤，保持一種L型彎度而不是J型彎度，如果鋼絲全部后撤，由于固有的彈性回縮，使心房導(dǎo)管呈環(huán)狀或淚珠狀，這種形態(tài)不可能鉤住右心耳。在右前斜位（或側(cè)位）透視下，心房電極頭端保持在L型狀態(tài)下，輕輕向前上提拉轉(zhuǎn)動導(dǎo)線，即可鉤住右心耳。

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植入技術(shù)——電極固定右心房電極導(dǎo)線固定右心耳J型電極的特點(diǎn)和固定技術(shù)如心房電極已與心耳壁接觸，則隨著心房收縮，電極亦同步上下移動。此時即可全部撤出指引鋼絲，證明右房電極已牢靠的固定于右心耳，將電極45°順鐘向和逆鐘向扭動。此時僅見電極導(dǎo)線體扭動而電極頭仍固定不變，如導(dǎo)線體不扭動而電極頭在各個方向轉(zhuǎn)動，說明電極頭未固定，需重新定位。2021/4/2646

植入技術(shù)——電極固定右心房電極導(dǎo)線固定右心耳J型電極的特點(diǎn)和固定技術(shù)在透視下讓病人深呼吸和咳嗽時，觀察導(dǎo)線頭活動情況，深吸氣時J型頭變直，深呼氣時J型頭弧度增加。給予導(dǎo)線體合適的張力，維持一定松弛度，如導(dǎo)線張力太大，則在深吸氣時，導(dǎo)線容易被拉出右心耳，而如導(dǎo)線張力太小（過分松弛），在呼氣時則導(dǎo)線易于脫出右心耳。2021/4/2647

植入技術(shù)——電極固定右心耳J型電極的特點(diǎn)和固定技術(shù)在斜位透視下觀察導(dǎo)線的張力大小和導(dǎo)線頭施予右心耳內(nèi)膜面壓力大小甚為重要。在閾值測試和心電圖記錄之后，導(dǎo)線與起搏器連接之前，應(yīng)再一次核實(shí)電極導(dǎo)線頭的位置，證實(shí)導(dǎo)線頭方向確在前方中部，稍許朝向左，并隨著每次心房收縮而左、右移動。應(yīng)從后前位和右前斜位（或側(cè)位）兩個角度觀察右心房導(dǎo)線頭固定的位置，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線頭朝向右房側(cè)壁應(yīng)予糾正，避免剌激膈神經(jīng)。

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植入技術(shù)——電極固定2021/4/2649

植入技術(shù)——電極固定2021/4/2650

植入技術(shù)——電極固定2021/4/2651

植入技術(shù)——電極固定2021/4/2652

植入技術(shù)——電極固定2021/4/2653

植入技術(shù)——電極固定2021/4/2654

植入技術(shù)——電極固定心房電極的主動性固定技術(shù)心內(nèi)膜螺旋電極是很有效的固定導(dǎo)管技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是螺旋電極并未深入心房組織，而是組織被吸附于螺旋電極內(nèi)，達(dá)到牢固的固定效果。主動固定型心房電極J型頭用于固定右心耳，無彎度的直型用于固定右房側(cè)壁或房間隔。2021/4/2655

植入技術(shù)——電極固定心房電極的主動性固定技術(shù)主動性固定的電極導(dǎo)線，一般來說可損報傷組織，其結(jié)果是不能立即獲得滿意的起搏和感知閾值，需等待5~10分鐘自動改善2021/4/2656

植入技術(shù)——特殊情況的處理電極導(dǎo)線纏繞三尖瓣電極導(dǎo)線的翼狀頭或翅狀頭纏入三尖瓣?？捎龅?，此時導(dǎo)管不能向前推送和后撤，試圖用力解脫導(dǎo)線，有時會撕裂三尖瓣，可插入一根彎鋼絲至導(dǎo)線尖端，通過施于導(dǎo)線的前、后和放置動作，翅狀頭可從三尖瓣松開。2021/4/2657

植入技術(shù)——特殊情況的處理靜脈畸形左上腔靜脈缺如右上腔靜脈缺如

——大約0.5%的人群有左上腔靜脈，而在左上腔靜脈的人群中10%-17%病人缺少右上腔靜脈。

——雖然術(shù)前能過X線和物理檢查可發(fā)現(xiàn)此類畸形，但也有僅在手術(shù)時才意外發(fā)現(xiàn)。2021/4/2658

植入技術(shù)——特殊情況的處理

靜脈畸形當(dāng)使用左上腔靜脈時，電極導(dǎo)線順序從左上腔靜脈進(jìn)入冠狀靜脈竇，在右心房形成一個大的環(huán)狀彎曲，操縱電極頭進(jìn)入右心室。如反復(fù)推送仍不能進(jìn)入右心室，則應(yīng)確定病人是否存在右上腔靜脈。通常操縱電極導(dǎo)線可進(jìn)入右上腔靜脈，有時可靜脈注射5~10ml造影劑，顯示與右側(cè)相通，并見右上腔靜脈顯影。此時可按常規(guī)送管方法，從右上腔靜脈順序進(jìn)入右心房和右心房。如導(dǎo)線不進(jìn)右室入口和右上腔靜脈缺如，則需埋植心外膜電極。2021/4/2659

植入技術(shù)——特殊情況的處理2021/4/2660

植入技術(shù)——特殊情況的處理靜脈畸形

如采用右側(cè)靜脈遇到右上腔靜脈缺如，則必須應(yīng)用左上腔靜脈。由于電極在右心房行程長，構(gòu)成一大的環(huán)圈，故導(dǎo)線應(yīng)比通常所用的要長，58cm和62cm甚至還不夠，而需用85cm長導(dǎo)線，導(dǎo)線在右心房形成的大環(huán)圈，可造成在右心室固定不穩(wěn)，為此可采用主動性固定方式。2021/4/2661植入技術(shù)附加手術(shù)項(xiàng)目的技術(shù)處理有時需要在原有的心室電極導(dǎo)線基礎(chǔ)上，增加新的導(dǎo)線，由于原存的起搏導(dǎo)線常可引起靜脈血栓形成，而給手術(shù)處理帶來困難，最好仍啟用原來的導(dǎo)線系統(tǒng)。增加新的心室或心房導(dǎo)線總是需要開辟另外一條靜脈，一般手術(shù)及在同側(cè)進(jìn)行，可利用原來的囊袋，保留對側(cè)為以后起搏需要。

2021/4/2662植入技術(shù)參數(shù)測定所測參數(shù)應(yīng)符合所用起搏器技術(shù)手冊中所要求的標(biāo)準(zhǔn)范圍和功能特性?；緟?shù)測定使用起搏分析儀，通過消毒的中繼導(dǎo)線分別將負(fù)極連接心內(nèi)的頂端電極，正極接皮下組織。如為雙極導(dǎo)線則負(fù)極連至遠(yuǎn)端一極，正極連至近端一極。如測定參數(shù)不能滿足要求,或5V剌激時伴有膈肌收縮,則需另選起搏部位.2021/4/2663參數(shù)測定起搏 感知

可接受的急性期電極數(shù)值阻抗

振幅

閾值

V

(0.5ms)(mV)P/R心房心室250

to

1000<1.5>2.0250

to

1000<1.0>5.02021/4/2664植入技術(shù)特殊參數(shù)測定由于新型起搏器不斷出現(xiàn),所具功能日趨復(fù)雜,且各廠家設(shè)置的功能特性不盡相同,很難設(shè)立一個標(biāo)準(zhǔn)化的測定要求。故術(shù)者應(yīng)熟悉所用起搏器技術(shù)手冊中強(qiáng)調(diào)的標(biāo)準(zhǔn)范圍。2021/4/2665

植入技術(shù)——起搏器埋植

由于起搏器體積小，重量輕，均埋植于胸前左側(cè)或右側(cè)，乾坤植起搏器囊袋的切口有兩種方式：靜脈插管與起搏器囊袋同為一個切口靜脈插管與起搏器囊袋分為二個切口2021/4/2666

植入技術(shù)——起搏器埋植

靜脈插管與起搏器囊袋同為一個切口于鎖骨下第一肋間作一約5cm橫切口，分離皮下組織至胸大肌筋膜，做一起起搏器大小相適應(yīng)的囊袋，充分止血后植入起搏器，也有選取頭靜脈插管并同時埋入起搏器，此手術(shù)方式只用一個切口，導(dǎo)線與起搏器直接相連，電極導(dǎo)線不需穿越皮下隧道，比較簡易，為其優(yōu)點(diǎn)，但對某些體瘦的病人，該處肌肉少，皮膚菲薄，日后也可能磨破皮膚，發(fā)生感染。2021/4/2667

植入技術(shù)——起搏器埋植

起搏器囊袋應(yīng)大小合適囊袋過大有可能使起搏器在內(nèi)翻動牽拉導(dǎo)線而移位，甚至使兩個極面倒轉(zhuǎn)造成起搏失靈，老年人因皮膚松弛容易發(fā)生。囊袋過小，起搏器對周圍組織壓迫緊，甚至磨破皮膚，使起搏器外露。2021/4/2668

植入技術(shù)——起搏器埋植

起搏器囊袋應(yīng)大小合適起搏器應(yīng)置于胸大肌筋膜面，避免過深或過淺。

——如起搏器埋于胸大肌筋膜下，直接與肌肉接觸，可刺激肌肉抽動，并容易滲血發(fā)生血腫。

——如起搏器埋于皮下脂肪組織，可影響皮膚血運(yùn)，甚至發(fā)生皮膚壞死。2021/4/2669

植入技術(shù)——起搏器埋植

起搏器囊袋應(yīng)大小合適起搏器應(yīng)完全埋植于囊袋內(nèi)，其上緣應(yīng)在皮膚切口之下2cm左右，以免影響傷口愈合。起搏器囊袋內(nèi)不必放置引流條，除非滲血較多，也不必于囊腔內(nèi)注入抗生素。術(shù)后用沙袋壓迫8～12小時。給于3～5天抗生素預(yù)防感染，2～3天即可下床活動。2021/4/2670

植入技術(shù)——起搏器埋植

如脈沖發(fā)生器埋植在右上胸部，術(shù)后平臥和/或左側(cè)臥位7天，特別注意不要右側(cè)臥位。高齡患者還應(yīng)延長臥床時間。右肩關(guān)節(jié)不宜大幅度活動，以防妨礙傷口愈合。2021/4/2671

植入技術(shù)——術(shù)后觀察術(shù)后病人若發(fā)生頭暈、昏厥及血壓下降等異?，F(xiàn)象，應(yīng)警惕“起搏綜合癥”。觀察胸膛、腹壁及上肢有無與起搏頻率一致的抽動，其原因多是起搏器外殼或電極—導(dǎo)線與起搏連接處密封不嚴(yán)漏電所致。觀察有無隨著起搏脈沖的發(fā)放，同時發(fā)生膈肌痙攣或起搏失敗，其原因可能是心室穿孔、電極尖端嵌入心內(nèi)膜過深、脈沖發(fā)一器輸出電壓過高或右心室壁菲薄。2021/4/2672植入技術(shù)積極處理原發(fā)病。還應(yīng)完善對全身的護(hù)理，尤其是老年人心、肺、腦、腎有不同程度疾患者，易發(fā)生肺部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓，因此鼓勵作深呼吸運(yùn)動和床上肢體活動。2021/4/2673植入技術(shù)填寫手術(shù)記錄單，書寫植入起搏器病人的登記卡片。包括病史、主要癥狀、體征、診斷、安植起搏器日期、手術(shù)方式、起搏器類型和型號、起搏效果等，以備隨訪用。2021/4/2674

植入技術(shù)——更換術(shù)起搏器更換的適應(yīng)癥脈沖幅度減低30%；脈沖寬度改變超過原來的30%～50%；固定起搏率比原來頻率減少10%。2021/4/2675

植入技術(shù)——更換術(shù)

緊急更換起搏器的指征起搏功能不良而不能起搏心臟。按需功能不良（排除電極或其它因素后）。電池突然耗竭。由起搏器引起的嚴(yán)重心律失常。

——如起搏器的頻率奔放、固定頻率起搏所致競爭心律引起的心室顫動等。2021/4/2676

植入技術(shù)——更換術(shù)

起搏器更換方法術(shù)前除常規(guī)皮膚準(zhǔn)備及備好手術(shù)器械外，還需測定新的準(zhǔn)備埋藏的起搏器的各項(xiàng)功能數(shù)據(jù)并進(jìn)行消毒。還需準(zhǔn)備體外攜帶式按需起搏器一部，消毒的普通導(dǎo)線兩根（兩項(xiàng)按鱷魚嘴夾子）及消毒的皮下無關(guān)電極一個。2021/4/2677

植入技術(shù)——更換術(shù)

起搏器更換方法

在埋植起搏器的旁邊約1.5cm處切開皮膚，小心分離組織。起搏器在埋植數(shù)月后即形成假性包囊，小心地切開包囊盡量使其完好。暴露起搏器后即小心將其取出，但仍保持外殼（陽極）接觸皮下組織而維持起博功能。2021/4/2678

植入技術(shù)——更換術(shù)

起搏器更換方法在分離電極導(dǎo)線和準(zhǔn)備更換起搏器之前，需插入已消毒好的皮下無關(guān)電極（陽極）并用導(dǎo)線連接體外起搏器的陽極輸出端。將另一根消毒好的導(dǎo)線先接上體外起搏器的阻極輸出端，調(diào)整好起搏器，解除電極與原有埋藏式起搏器的接觸后，通過導(dǎo)線將導(dǎo)管電極立即接上體外起搏器的阻極輸出端作過渡性體外臨時起搏。此時測定閥值、阻抗、心內(nèi)心電圖，以判定電極的功能是否仍良好。然后將新的埋藏式起搏器納入包囊，并將體內(nèi)的導(dǎo)管電極接上新的起搏器，然后縫合皮膚。2021/4/26799、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:57:51PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26809、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:57:51PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03Februa