反復(fù)四肢軟癱

病例討論病歷摘要

患者：女性，60歲，住院號(hào)129275。主訴：反復(fù)四肢軟癱，關(guān)節(jié)、骨骼疼痛1年。現(xiàn)病史

患者1年前因出現(xiàn)不明原因的四肢軟癱、胸悶氣急而就診本院，經(jīng)查血鉀為2.08mmol/L，診斷為低鉀麻痹，經(jīng)補(bǔ)鉀治療后血鉀正常，癥狀緩解。

2個(gè)月后，再次出現(xiàn)四肢乏力，伴膝、踝、肩、指掌關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，無(wú)晨僵，無(wú)紅腫熱痛，曾查甲狀腺及腎上腺B超、胸腺CT、T3、T4、TSH均無(wú)異常，診斷同前，經(jīng)再次補(bǔ)鉀后癥狀消失出院。出院后一直口服氯化鉀片，但血鉀持續(xù)偏低，乏力、關(guān)節(jié)骨骼疼痛反復(fù)發(fā)作，也曾多次在外院診治，予抗風(fēng)濕藥、消炎鎮(zhèn)痛藥后疼痛無(wú)緩解，乏力持續(xù)存在。入院前2月查

尿PH7.5、血鉀2.66mmol/L、鈉155.4mmol/L、氯123.7mmol/L、鈣2.32mmol/L，二氧化碳結(jié)合力16mmol/L。入院體格檢查

T37.3℃，Bp120/80mmHg，無(wú)貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未及，雙肺呼吸音清，無(wú)羅音，心率80次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，四肢肌力Ⅲ～Ⅳ級(jí)。入院輔助檢查血白細(xì)胞2.4×109/L、中性0.72，紅細(xì)胞2.78×1012/L，血紅蛋白82g/L，血小板78×109/L；尿常規(guī)蛋白+，紅細(xì)胞3～5/HP；血總蛋白85.9g/L，球蛋白39.5g/L，白蛋白46.4g/L，血鉀2.66～2.99mmol/L，鈉144.9～155mmol/L，氯103.4～123.7mmol/L，鈣2.05mmol/L，磷0.42mmol/L，二氧化碳結(jié)合力17.9mmol/L，陰離子間隙14mmol/L，血沉57mm/h；乙肝三系：HBsAg+、HBeAg+、HBcAb+；抗ds-DNA陰性，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性；免疫球蛋白IgA24.4g/L；肝功能、血脂正常，泌尿系B超正常；骨髓象正常入院后治療糾酸、補(bǔ)鉀、補(bǔ)充維生素D治療。討論目的診斷鑒別診斷進(jìn)一步需要完善的檢查治療方案

該病例以反復(fù)四肢軟癱為主要表現(xiàn)，結(jié)合低鉀血癥，補(bǔ)鉀治療癥狀緩解。因此，低鉀性周期性麻痹診斷明確。

本例低鉀的病因，根據(jù)病史可明確除外稀釋性低鉀和轉(zhuǎn)移性低鉀的可能，當(dāng)屬缺鉀性低鉀血癥。而且，病史也明確沒(méi)有攝入不足及胃腸失鉀導(dǎo)致低鉀的病因存在，宜考慮腎性失鉀。

腎性失鉀病因眾多，有腎臟疾病（急腎衰多尿期、腎小管性酸中毒、失鉀性腎病、尿路梗阻解除后利尿、Liddle等），內(nèi)分泌疾?。ㄔl(fā)醛固酮增多癥、繼發(fā)性醛固酮增多癥如Bartter綜合征、腎素瘤等），使用排鉀性利尿劑，滲透性利尿等。該病例沒(méi)有高血壓、堿中毒的體征和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，可基本除外Bartter綜合征、Liddle綜合征及醛固酮增多癥等可能。結(jié)合病史及尚有周期性麻痹不能解釋以下特點(diǎn)：①關(guān)節(jié)、骨胳疼痛；②酸血癥；③高氯、低鈣血癥；④較高PH尿。本例的診斷當(dāng)考慮腎小管酸中毒。

腎小管酸中毒通常是腎小管泌氫或重吸收碳酸氫根障礙所引起的一組綜合癥。其臨床特點(diǎn)是：高血氯、低血鉀、代謝性酸中毒、堿性尿。

Ⅰ型遠(yuǎn)端小管泌氫、排銨障礙，尿液酸化功能明顯異常，故PH值>6.0，晨尿可>7.0，臨床常見(jiàn)于20～40歲的女性；

Ⅱ型近端小管重吸收碳酸氫鹽障礙，而遠(yuǎn)端小管酸化功能尚存在，故通常PH值可<6.0,晨尿可<5.5，因近端小管重吸收異常，故可伴有尿糖、氨基酸尿及微量蛋白尿，臨床則以男性嬰兒及兒童發(fā)病為主；

Ⅲ型混合型，同時(shí)具備近、遠(yuǎn)端特點(diǎn)；

Ⅳ型合并高鉀。結(jié)合本例特點(diǎn)，考慮為Ⅰ型腎小管酸中毒。腎小管酸中毒并非是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是一組臨床綜合征，其可以是原發(fā)，也可繼發(fā)于許多腎臟或全身疾病，所以腎小管性酸中毒往往是某些疾病導(dǎo)致繼發(fā)性腎損害的結(jié)果，因此，不能滿足于癥狀性診斷，而應(yīng)深究其病因。就Ⅰ型而言，原發(fā)性與遺傳有關(guān)，自幼發(fā)病，多呈散發(fā)性，每有家族史；繼發(fā)性病因較多且較復(fù)雜，如小管-間質(zhì)病變、免疫性疾病、伴發(fā)腎鈣化疾病、中毒性腎病等等。基于除外繼發(fā)，方能考慮原發(fā)的原則。根據(jù)本例病史資料，應(yīng)主要考慮以下疾病：

鎮(zhèn)痛劑腎病慢性活動(dòng)性肝炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合癥鎮(zhèn)痛劑腎?。核幬锘蚨疚锍Ｒ鹦」埽g質(zhì)損害而導(dǎo)致腎小管酸中毒。本例患者因關(guān)節(jié)、骨骼疼痛長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥、非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥，因此須考慮本病可能。但本病特征為腎乳頭壞死，間質(zhì)性腎炎，結(jié)合本例特點(diǎn)，顯然可以除外。

慢性活動(dòng)性肝炎：患者入院后查乙肝三系示乙肝大三陽(yáng)，有高球蛋白，但肝功能正常，且不存在肝腫大、蜘蛛痣、肝病面容等體征及肝病的臨床表現(xiàn)，故不支持慢性活動(dòng)性肝炎的診斷。本例患者有不明原因發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛、血沉增快、多系統(tǒng)損害，提示更宜傾向自身免疫性疾病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：為一多系統(tǒng)損害伴多種自身抗體形成為特征的自身免疫病，女性多見(jiàn)。臨床可有關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、面部紅斑及腎、肺、心血管和血液系統(tǒng)等多系統(tǒng)的損害，其中發(fā)生率較高的腎損害可以是各種類(lèi)型的腎小球腎炎綜合征，也可表現(xiàn)腎小管酸中毒。實(shí)驗(yàn)室檢查如存在低補(bǔ)體血癥、高滴度抗ds-DNA抗體尤其是抗Sm抗體陽(yáng)性則對(duì)SLE的診斷有重要價(jià)值。但該病例抗ds-DNA陰性，補(bǔ)體C3正常，診斷依據(jù)不足。干燥綜合癥：

以侵犯外分泌腺尤其是淚腺和唾液腺為特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，90%見(jiàn)于女性，起病在45～55歲之間。

基本病變淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

局部表現(xiàn)

唾液腺受累而出現(xiàn)口干、吞咽困難，常伴齒齦炎及齲齒；

淚腺受累則眼干、淚液分泌下降，常伴角膜炎或角膜潰瘍，

其他淺表部位有鼻、氣管黏膜的病變，猖獗性齲齒、腮腺腫大。

系統(tǒng)表現(xiàn)

皮膚因局部血管損害表現(xiàn)為紫癜樣皮疹；

關(guān)節(jié)與肌肉受累表現(xiàn)為自限性關(guān)節(jié)疼痛、肌無(wú)力或肌炎；

呼吸系統(tǒng)肺間質(zhì)病變、小氣道阻塞；

消化系統(tǒng)為吞咽困難、萎縮性胃炎，小腸吸收功能低下。干燥綜合癥：

腎臟

是常見(jiàn)腺外受累的器官（占SS的25-50%），

特征性改變腎間質(zhì)—小管病變、腎小球腎炎和血管炎，最常見(jiàn)為腎間質(zhì)淋巴和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴小管的萎縮和纖維化。

臨床表現(xiàn)：①腎性尿崩癥；②遠(yuǎn)端小管酸中毒；③腎鈣質(zhì)沉著；④近端小管酸中毒及范可尼綜合征。以①②最為常見(jiàn)。

上海瑞金醫(yī)院資料

31例腎損害SS中，25例為遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒（其中3例腎性尿崩癥、2例低鉀性麻痹且有1例心臟停搏搶救成功）；腎活檢13例，其中9例CIN伴間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)及小管萎縮、2例合并LN（Ⅲ～Ⅳ型）、2例為MsPGN。因此，成人不明原因的腎小管性酸中毒、腎性尿崩癥及原因不明的進(jìn)行性腎功能損傷均應(yīng)注意有無(wú)原發(fā)性SS，某些原發(fā)性SS病例中，腎臟受累為首發(fā)癥狀，其他系統(tǒng)癥狀在腎損害之后。

隨后仔細(xì)詢問(wèn)病史及體檢，發(fā)現(xiàn)患者除有乏力、低熱、骨痛等腎小管酸中毒等表現(xiàn)外，還存在齲齒、眼干有異物感、腮腺反復(fù)腫大等癥狀，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，該病例診斷基本確定為干燥綜合癥，且因不存在另一肯定的混合性結(jié)締組織病的依據(jù)，而傾向于原發(fā)性SS。并建議查抗SS-A、SS-B抗體、schirmer淚量測(cè)定試驗(yàn)或淚膜破裂時(shí)間、唾液腺流量測(cè)定、腮腺頜下腺同位素掃描、唇腺活檢，以助確診。后記

本例經(jīng)邵逸夫醫(yī)院唾液腺動(dòng)態(tài)功能顯像、試紙?jiān)囼?yàn)等檢查，證實(shí)口干、眼干，并查抗SS-A、抗SS-B陽(yáng)性，腎活檢示腎間質(zhì)病變。因此確診為干燥綜合癥。經(jīng)強(qiáng)的松30mg/d、枸緣酸鉀30ml/d、活性維生素D0.25ug/d、2%氫化可的松滴眼液等治療，癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定。此后的定期隨診，無(wú)骨痛乏力等表現(xiàn)，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查提示正常。體會(huì)RTA臨床并非少見(jiàn)，因其癥狀復(fù)雜且缺乏特異性，對(duì)以肌無(wú)力、肢癱為主要表現(xiàn)者，或因?qū)Β裥驼J(rèn)識(shí)不足，或因僅滿足于低鉀型周期性麻痹的診斷而誤（漏）診；以煩渴、多飲、多尿、夜尿增多及低比重尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者，因未常規(guī)血電解質(zhì)、尿PH檢查，或?qū)Υ嵴J(rèn)識(shí)不足而誤診為尿崩癥；以骨痛及關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)者，常誤診為骨質(zhì)疏松或類(lèi)風(fēng)關(guān)；以血壓偏低、低鉀為主要表現(xiàn)者常誤診為原醛。所以應(yīng)提高對(duì)RTA的警惕性。要詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)藥物、毒物損傷史，重金屬接觸史；有無(wú)自身免疫性疾病史；有無(wú)遺傳因素或家族史等。對(duì)有癥狀或疑似病例，應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷，重視腎小和功能