連續(xù)性血液凈化護(hù)理

連續(xù)血液凈化護(hù)理復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科胡靜細(xì)節(jié)化管理操作細(xì)節(jié)：置管預(yù)充置換液調(diào)整前后稀釋回血鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)護(hù)細(xì)節(jié)：血流動力學(xué)液體平衡ACT監(jiān)控參數(shù)與報(bào)警管理內(nèi)環(huán)境控制控溫并發(fā)癥管理細(xì)節(jié)：模式選擇液體配置CRBI預(yù)防抗凝堵膜血制品、抗生素管道通暢術(shù)前準(zhǔn)備要求:迅速、安全、手術(shù)難度小成功率高血流量充足置管部位：股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈操作細(xì)節(jié)—置管血管導(dǎo)管

<6months18G～20G單腔導(dǎo)管6-12months6.5F～8F單針雙腔導(dǎo)管1-3years8F～10F單針雙腔導(dǎo)管>3years11F～13F單針雙腔導(dǎo)管操作細(xì)節(jié)—置管操作細(xì)節(jié)—管路預(yù)充預(yù)充液1000ml：普通肝素1支（100mg）

目前臨床：NS1000ml+300mg肝素濾器浸泡15-30min危重兒童/休克和嬰幼兒管路沖洗： 血漿、萬汶、白蛋白、稀釋紅細(xì)胞至200ml；生理鹽水休克或膠體滲透壓低的可用血漿或人工膠體預(yù)充管路新生兒可全血預(yù)充體外循環(huán)管路操作細(xì)節(jié)—管路預(yù)充

注意問題

注意管路體外肝素的量排清空氣不可卸下任何壓力傳感器漏血報(bào)警器密切觀察管路有無滲漏操作細(xì)節(jié)—置換液調(diào)整操作細(xì)節(jié)—置換液調(diào)整配成A、B兩種等量的液體，能使置換液完全按標(biāo)準(zhǔn)比例恒定輸入體內(nèi)，發(fā)揮良好的作用。CVVH模式下依賴于PrismaFlex透析器5個(gè)驅(qū)動泵可實(shí)現(xiàn)置換液前后稀釋比例可調(diào)同時(shí)分開碳酸氫鈉及Ca/Mg溶液.前稀釋(predilution)優(yōu)點(diǎn)濾器凝血減少，總超濾率大缺點(diǎn)經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加適用于1.需要大量超濾和高容量血液濾過時(shí)2.病人紅細(xì)胞壓積大于40%出血傾向的病人后稀釋(postdilution)優(yōu)點(diǎn)無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高缺點(diǎn)可增加凝血危險(xiǎn)適用于嚴(yán)重膿毒癥操作細(xì)節(jié)—前、后稀方式操作細(xì)節(jié)—前、后稀方式不是所有的機(jī)器都能實(shí)現(xiàn)前后稀釋FLEX有泵前泵能實(shí)現(xiàn)費(fèi)聲在CVVH模式下能實(shí)現(xiàn)Prisma只能做前稀，TPE模式是后稀停止肝素>30分鐘將置換液、PBP、脫水調(diào)“0”血泵流速降低準(zhǔn)備肝素鹽水封管液、注射器、2個(gè)肝素帽蓋上無菌帽蓋，無菌紗布包裹，膠布固定隨訪ACT30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、4小時(shí)操作細(xì)節(jié)—回血操作細(xì)節(jié)—鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理目的：防止病兒自行拔除導(dǎo)管，防止因躁動導(dǎo)致的導(dǎo)管扭曲、打折等引起的轉(zhuǎn)流不暢在鎮(zhèn)靜開始時(shí)就明確需鎮(zhèn)靜水平—安靜入睡，容易被喚醒選擇合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物：起效快、對呼吸循環(huán)抑制最小、停藥后能迅速恢復(fù)等定時(shí)、系統(tǒng)地評估鎮(zhèn)靜程度，隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理常用藥物：苯二氮卓類：咪唑安定——鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘阿片類：芬太尼——鎮(zhèn)痛丙泊酚其他：右美托咪啶只有在其他治療嘗試都無效后，才選用肌松劑細(xì)節(jié)化管理操作細(xì)節(jié)：預(yù)充置管置換液調(diào)整前后稀釋回血鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)護(hù)細(xì)節(jié)：血流動力學(xué)液體平衡ACT監(jiān)控參數(shù)與報(bào)警管理內(nèi)環(huán)境控制控溫并發(fā)癥管理細(xì)節(jié)：模式選擇液體配置CRBI預(yù)防抗凝堵膜血制品、抗生素管道通暢細(xì)節(jié)管理—模式選擇SCU/SCUF 緩慢連續(xù)超濾CVVH/HVHF連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過TPE血漿置換HP血液灌流DFPP雙重血漿濾過細(xì)節(jié)管理—液體配置預(yù)沖液:1000ml0.9%鹽水+300mg肝素透析液：百特1.5%（葡萄糖）乳酸鹽5000ml置換液：改良PORT配方第一組：0.9%鹽水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化鈣6.4ml50%硫酸鎂1.6ml第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體原則上不能混合，但可用同一通道同步輸入根據(jù)需要加入10%KCl

—根據(jù)實(shí)際情況調(diào)配

嚴(yán)格校對醫(yī)囑嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格識別液體正確配制和存放

必要的標(biāo)識細(xì)節(jié)管理—液體配置管理細(xì)節(jié)—ＣＲＢＳＩ預(yù)防

手衛(wèi)生

插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施—最大無菌屏障洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课粚?dǎo)管的維護(hù)評估留置導(dǎo)管的必要性

導(dǎo)管維護(hù)發(fā)生率：ICU5-10%，隨時(shí)間延長而增加感染途經(jīng)：置管過程、皮膚污染、接頭污染、各管路的連接口、置換液的更換、血液的體外循環(huán)癥狀：發(fā)熱、穿刺點(diǎn)膿性分泌物導(dǎo)管維護(hù)導(dǎo)管相關(guān)感染是中心靜脈血液凈化的主要并發(fā)癥之一

嚴(yán)格無菌原則管路的護(hù)理是關(guān)鍵：固定方法：穿刺口用敷貼，外加無菌敷料導(dǎo)管口不要長時(shí)間暴露，減少導(dǎo)管開放次數(shù)操作時(shí)戴口罩每次使用前用安爾碘消毒使用一次性導(dǎo)管小帽通暢的導(dǎo)管是CRRT順利進(jìn)行的先決條件：根據(jù)體重選擇合適的導(dǎo)管和深靜脈

合適的管路固定恰當(dāng)?shù)墓苈贩夤芘c沖洗嚴(yán)格的無菌操作和護(hù)理導(dǎo)管管理導(dǎo)管管理導(dǎo)管使用前的護(hù)理:1.常規(guī)消毒2.抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水和血凝塊3.生理鹽水反復(fù)沖洗

封管方法:正確的肝素正壓封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵所在。

A.先用生理鹽水沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液B.注入相當(dāng)于導(dǎo)管腔容積（1.3-1.5ml)的1250u/ml肝素鹽水導(dǎo)管管理不用于靜脈高營養(yǎng)、血制品輸入妥善固定，防止受壓、扭曲及脫管適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑保持血管通路的暢通管理細(xì)節(jié)—抗凝堵膜首次抗凝計(jì)算首劑前先測定ACT（正常90-110sec）50-100u/kg推注，轉(zhuǎn)流前再測定一次大于110sec，按10-20u/kg延長20-30sec計(jì)算控制在170-220sec（APTT100-140sec）無肝素化時(shí)適當(dāng)加大流速管理細(xì)節(jié)—抗凝堵膜全身肝素化抗凝：維持5-15u/kg/h根據(jù)ACT隨時(shí)調(diào)整，1-2小時(shí)監(jiān)測一次ACT凝血正常：ACT140-180s凝血不正常：ACT180-220s無肝素化：活動出血或高危出血低分子肝素：凝血穩(wěn)定，Xa活性監(jiān)測，

血小板影響小凝血控制無肝素化：0.5-1h，50-100ml生理鹽水沖洗，膜要求相對較高（AN69低分子肝素化：40-100u/kg，維持量5-10u/kg.h枸櫞酸三鈉抗凝：費(fèi)森、金寶、可樂麗，金寶不能與血流變化聯(lián)動，可樂麗只有CVVHDF可用凝血控制轉(zhuǎn)流中凝血控制正常凝血狀態(tài)，無嚴(yán)重SIRS：按5-15u/kg.h調(diào)整嚴(yán)重SIRS/膿毒癥極易波動低于160sec（即使1次），濾器常凝血控制在250-300sec（尤其TPE及后稀式）少數(shù)病例ACT穩(wěn)定維持在170-300sec但發(fā)生難以解釋的顱內(nèi)出血，可能與血管損傷、肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT）有關(guān)管理細(xì)節(jié)—抗凝堵膜及早發(fā)現(xiàn)凝血征兆：跨膜壓進(jìn)行性上升、濾器內(nèi)壓上升、濾器纖維顏色變深、管路內(nèi)有血液分層

NS或置換液沖洗氣泡是導(dǎo)致凝血的重要原因調(diào)整前后稀釋比例定時(shí)測定ACT，及時(shí)調(diào)整肝素劑量堵膜（P）：ACT控制，膿毒癥多見流速相對較慢藥物使用反復(fù)暫停：吸壁現(xiàn)象，壓力持續(xù)升高定期洗膜(觀察濾器顏色)管理細(xì)節(jié)—抗凝堵膜細(xì)節(jié)化管理操作細(xì)節(jié)：預(yù)充置管置換液調(diào)整前后稀釋回血鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)護(hù)細(xì)節(jié)：血流動力學(xué)液體平衡ACT監(jiān)控參數(shù)與報(bào)警管理內(nèi)環(huán)境控制控溫并發(fā)癥管理細(xì)節(jié)：模式選擇液體配置CRBI預(yù)防抗凝堵膜血制品、抗生素管道通暢轉(zhuǎn)流速度開始轉(zhuǎn)流時(shí)速度宜慢，尤其小體重嬰幼兒、血壓不穩(wěn)定新生兒10ml開始，兒童20ml開始，并注意血壓波動休克病例采用零超濾，液體潴留、肺水腫等正超濾轉(zhuǎn)流時(shí)預(yù)充液應(yīng)采用膠體，并靜脈備用膠體（血制品等），新生兒往往需要同時(shí)補(bǔ)充膠體一般5-10min血壓即可恢復(fù)，低血壓也可進(jìn)行血管流空效應(yīng)（Flowvoideffect）監(jiān)護(hù)細(xì)節(jié)—血流動力學(xué)轉(zhuǎn)流低血壓處理發(fā)生幾率較高，小嬰兒幾乎100%預(yù)充采用膠體轉(zhuǎn)流速度/穩(wěn)定膠體輸注（相當(dāng)于后?。┎糠植±霈F(xiàn)不明原因高血壓有創(chuàng)血壓監(jiān)測低體溫注意保暖暖箱或遠(yuǎn)紅外床集中操作、避免過多暴露采用血液加溫儀監(jiān)護(hù)細(xì)節(jié)—溫度控制溫度不可調(diào)溫度可調(diào)監(jiān)護(hù)細(xì)節(jié)—溫度控制傳統(tǒng)加溫器（纏繞式）對于體外容量的影響，70ml金寶PRISMA不能調(diào)節(jié)溫度Flex可調(diào)可樂麗加溫置換液與透析液；費(fèi)森雙加溫兒童均不應(yīng)增加體外容量費(fèi)森尤斯（雙加溫）透析液加熱置換液加熱可樂麗置換液加熱可樂麗加熱器監(jiān)護(hù)細(xì)節(jié)—液體管理準(zhǔn)確評估患者液體出入量準(zhǔn)確制定液體平衡目標(biāo)準(zhǔn)確記錄及計(jì)算單位時(shí)間內(nèi)的液體出入量準(zhǔn)確設(shè)置透析液、置換液及超濾液速度，及時(shí)糾正偏差液體管理的三級方式一級水平：最基本的液體管理。預(yù)計(jì)液體的出超量二級水平：較高級的液體管理水平。以完成每小時(shí)的液體平衡，從而實(shí)現(xiàn)24小時(shí)的液體平衡三級水平：理想的液體管理水平。調(diào)節(jié)每小時(shí)的液體平衡，達(dá)到要求的血液動力學(xué)指標(biāo)，如CVP、PAWP、MAP

CBP出入量統(tǒng)計(jì)表CRRT液體管理醫(yī)護(hù)配合配方一定要準(zhǔn)確脫水計(jì)劃執(zhí)行應(yīng)均勻、緩慢，隨病人病情改變而改變正確決定出超濾

輸入液量

由醫(yī)生決定

預(yù)計(jì)脫水量由醫(yī)生決定

出量