2023國家衛(wèi)健委中國結直腸癌診療規(guī)范

2023國家衛(wèi)健委中國結直腸癌診療規(guī)范(最全版)

1概況

我國結直腸癌(colorectalcancer,CRC)的發(fā)病率和病死率均保持上升

趨勢。2020中國癌癥統(tǒng)計報告顯示：我國結直腸癌發(fā)病率和病死率在全

部惡性腫瘤中分別位居第二和第五位,其中2020年新發(fā)病例55.5萬例，

死亡病例28.6萬例［1L其中，城市遠高于農(nóng)村，且結腸癌的發(fā)病率上

升顯著。多數(shù)病人在確診時已屬于中晚期。

結直腸癌篩查可使結直腸癌的發(fā)病率和病死率下降。我國在天津、

上海、浙江和廣州等地由政府組織的全人群結直腸癌篩查結果也證明了結

直腸癌篩查的效益。目前推薦的結直腸癌篩查方案主要是危險度評估和糞

便潛血，若為陽性，再進行結腸鏡檢查。近年來，糞便DNA檢測可以進

一步提高結直腸癌糞便初篩的效益［2L國外的經(jīng)驗還表明，在醫(yī)療資源

較為發(fā)達的地區(qū)直接開展3?5年1次的結腸鏡檢查也可以取得較好的篩

查效果［3I

結直腸癌診療過程可能涉及手術、化療、放療、影像學評估、病

理學評估和內(nèi)鏡等診療手段。研究表明，多學科綜合治療協(xié)作組

(muti-disciplinaryteam,MDT)的模式可改善結直腸癌診療水平,為

進一步規(guī)范我國結直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機構結直腸癌診療水平，改

善結直腸癌病人預后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。

2診斷

2.1臨床表現(xiàn)早期結直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可

出現(xiàn)下列癥狀：(1)排便習慣改變。(2)大便性狀改變(變細、血便、黏

液便等X(3)腹痛或腹部不適。(4)腹部腫塊。(5)腸梗阻相關癥狀。

(6)全身癥狀：如貧血、消瘦、乏力、低熱等，晚期可以出現(xiàn)腰靚部疼

痛、黃疸、腹腔積液等。

2.2疾病史和家族史(1)結直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關：潰

瘍性結腸炎、結直腸息肉、結直腸腺瘤、克羅恩病(Crohn'sdisease)、

血吸蟲病等，應詳細詢問病人相關病史。(2)遺傳性結直腸癌發(fā)病率約占

結直腸癌總體發(fā)病率的6%左右，應詳細詢問病人相關家族史[4],如林

奇綜合征(lynchsyndrome,LS)、家族性腺瘤性息肉病(familial

adenomatouspolyposis,FAP)等。

2.3體格檢查(1)一般狀況評價、營養(yǎng)狀況評價、全身淺表淋巴

結特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結的情況。(2)腹部視診和觸診，檢查有無

腹部隆起、腸型、腸蠕動波，腹部是否可觸及腫塊；腹部叩診及聽診檢查

了解有無移動性濁音及腸鳴音異常。(3)直腸指檢：對疑似結直腸癌者必

須常規(guī)做直腸指檢。病人一般采取膝胸位或左側屈膝位，詳細記錄直腸腫

瘤大小、形狀、質(zhì)地、占據(jù)的時針方位、占腸壁周徑的范圍、基底部活動

度、腫瘤下緣距肛緣及齒狀線的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍器官

的關系及有無盆底種植等，同時觀察有無指套血染。(4)三合診：對于女

性直腸癌病人，懷疑S中瘤侵犯陰道壁者，推薦行三合診，了解腫塊與陰道

后壁關系。

2.4實驗室檢查（1）血常規(guī)：了解有無貧血。（2）尿常規(guī)：觀察

有無紅細胞、白細胞及細菌計數(shù)，結合影像學檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿

系統(tǒng)。（3）大便常規(guī)：注意有無紅細胞、白細胞。（4）糞便隱血試驗：針

對消化道少量出血的診斷有重要價值。（5）生化、電解質(zhì)及肝腎功能等。

（6）結直腸癌病人在診斷時、治療前、評價療效和隨訪時,必須檢測外

周血癌胚抗原（CEA\CA19-9；有肝轉移病人建議檢測甲胎蛋白（AFP）;

疑有腹膜、卵巢轉移病人建議檢測

CA125O

2.5內(nèi)鏡檢查所有疑似結直腸癌病人均推薦全結腸鏡檢查,但以下

情況除外：（1）一般狀況不佳，難以耐受。（2）急性腹膜炎、腸穿孔、腹

腔內(nèi)廣泛粘連。（3）肛周或嚴重腸道感染。

內(nèi)鏡檢查報告必須包括：進鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形

態(tài)、局部浸潤的范圍及有無腸腔狹窄，對可疑病變必須行病理學活體組織

檢查。

由于結腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此，內(nèi)鏡所見腫物遠側

與肛緣的距離可能存在誤差,建議結合CT、MRI或鋼劑灌腸明確病灶部

位。

2.6影像學檢查

像（diffusionweightedimaging,DWI）軸位成像河增加包括矢狀位、

冠狀位及軸位增強掃描成像。（3版薦盆腔MRI判斷直腸癌cTNM分期；

推薦上腹MRI診斷肝臟轉移瘤評價直腸癌原發(fā)灶及肝臟轉移瘤新輔助或

轉化治療效果，以及隨訪篩查局部復發(fā)［5,71①推薦盆腔MRI判斷直

腸癌手術前、新輔助治療或轉化治療前cTNM分期，側方淋巴結轉移，

EMVI和潛在CRM狀況［7-8］;推薦盆腔MRI評價新輔助治療或轉化治

療效果［9-10］;推薦盆腔MRI平掃及增強掃描判斷CT不能確診的直腸

癌的局部復發(fā)。②CT增強掃描不能確定診斷時，或新輔助治療、轉化治

療后肝臟轉移瘤于CT增強掃描不可見時［11］,推薦上腹MRI平掃及增

強掃描或必要時行肝細胞特異性對比劑（如Gd-EOB-DTPA”曾強MRI

作為進一步診斷方法［12L③CT增強掃描不能確診與直腸癌相似腫瘤及

腫瘤樣病變，推薦MRI平掃及增強掃描進一步診斷。

2.6.13超聲檢查首先推薦直腸內(nèi)置超聲判斷T2期及以下直腸癌

瘤分期［13］仍推薦CT和MRI診斷淋巴結轉移（cN和遠處轉移（cM\

新輔助治療或轉化治療后，肝臟轉移瘤于CT或MRI增強掃描中

未見顯示，推薦術前或術中行超聲造影檢查協(xié)助診斷轉移瘤［14L

PET/CT檢查18F-FDGPET/CT可推薦為結直腸癌臨床分

期及評價治療效果的備選方法,18F-FDGPET/CT有助于發(fā)現(xiàn)或確定其他

影像方法漏診或疑診的遠處轉移病灶［12,15L

X線檢查氣鋼雙重X線造影不再推薦作為結直腸癌常規(guī)檢

查方法。

2.6.2特殊類型病人影像學檢查策略

直腸癌新輔助化療后MRI掃描方案對于直腸癌病人新輔

助化療后最先的變化體現(xiàn)在腫瘤細胞密度減低而不是腫瘤體積的縮小。因

此,應首先突出DWI、IVIM-DWI等功能成像的作用。此外，增強序列能

有效鑒別直腸癌放化療后腫瘤組織的炎性反應、纖維化及囊變壞死，可以

清晰顯示腫瘤實性成分范圍。DWLIVIM-DWI聯(lián)合常規(guī)T2WI序列能在

早期有效評估直腸癌新輔助化療的療效，更準確地識別新輔助治療后的完

全緩解。

其他腫瘤樣病變掃描方案結直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，在DWI

和（或）IVIM-DWI序列能更準確地反映腫瘤的細胞密度與微循環(huán)灌注情

況；結直腸黏液腺癌推薦使用T2WI脂肪抑制序列及增強序列，能有效顯

示瘤體內(nèi)黏液湖；肛管癌推薦使用小FOV高分辨斜橫軸位T2WI序列，

能高清顯示肛管癌的浸潤深度及肛管癌與肛門括約肌復合體的關系。

2.6.3術后隨訪的影像學方法推薦術后定期影像學檢查在癌癥監(jiān)

測中起著重要的作用，常規(guī)建議在切除后的前5年每年進行胸部、腹部和

盆腔CT掃描［16L對于直腸癌術后病人,有條件者優(yōu)先選擇直腸MRI

隨訪［17-18］;結直腸癌術后初次復發(fā)率約40%,且大多數(shù)會在3年內(nèi)

出現(xiàn)［19］,其中，盆腔局部復發(fā)性結直腸癌又可細分為吻合口或會陰部

復發(fā)型、前部復發(fā)型、后部復發(fā)型及側方復發(fā)型，通過盆腔CT或MRI確

定以上復發(fā)分型可以幫助評估盆腔結構受侵情況、評估再次手術的可行性

及幫助指導手術方式［20-22］;對于某些臨床、結腸鏡和（或）實驗室檢

查懷疑疾病復發(fā)但既往影像學檢查結果不明確或正常的病人，仍可能需要

正電子發(fā)射斷層顯像-X線計算機體層成像（PET-CT）和（或）MRI檢查

［23L

2.6.4直腸癌臨床關鍵問題的影像學評價超低位直腸癌的MRI掃

描及診斷腫瘤下緣距齒狀線＜2cm或距肛緣＜5cm的直腸癌為超低位直

腸癌I24LMRI掃描時應進行與肛管平行的高分辨率T2WI斜冠狀成像，

以評估腫瘤與括約肌復合體的關系［251MRI適合評估遠端直腸全系膜

切除（平面安全性。在超低位直腸癌

totalmesorectalexcisionzTME）

的分期中，肛門直腸環(huán)上方使用的T1-T4分期系統(tǒng)是不夠的，應基于腫瘤

的徑向范圍和括約肌間平面的安全性進行評估來指導手術計劃。關于超低

位直腸癌的分期診斷，目前有MERCURY!!研究提出的〃1~4級〃分期系

統(tǒng)［26］,另還有研究提出肛管侵犯深度亦可用于評價［27-281截至目

前，使用何種評價或分期系統(tǒng)尚未達成共識。相當多的影像與外科醫(yī)生認

為使用清晰的語言描述腫瘤與內(nèi)括約肌、括約肌間隙和外括約肌之間的關

系，便于明確傳達重要的信息［29］0M分期和EMVI的診斷參考中上段

直腸癌。

2.7病理組織學檢查病理活檢報告是結直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診

斷為浸潤性癌的病例進行規(guī)范性結直腸癌治療?；顧z病理應盡量明確有無

黏膜下層浸潤，對高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌的病例，建議綜合其他臨

床信息包括內(nèi)鏡或影像學評估的腫瘤大小、浸潤深度、是否可疑淋巴結轉

移等，進行多學科討論以便正確診治。低位直腸腫瘤可能涉及臨床治療決

策時，建議病理醫(yī)師在報告中備注說明活檢組織有無達到〃癌變〃程度。

推薦對臨床確診為復發(fā)或轉移性結直腸癌病人進行KRAS、NRAS、BRAF

基因突變檢測以指導腫瘤治療。建議早期結直腸癌病人通過KRAS、NRAS、

BRAF基因突變檢測來進行預后和復發(fā)風險評估。對所有新診斷的結直腸

癌病人進行錯配修復蛋白（mismatchrepairprotein,MMR）表達或微

衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatelliteinstability,MSI）檢測,用于林奇綜合征篩

查、預后分層及指導免疫治療等。MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應行

BRAF突變分子和（或）MLH1甲基化檢測，以評估發(fā)生林奇綜合征的風

險。有條件的單位可結合臨床需求開展HER2及NTRK等指標的檢測。

2.8開腹或腹腔鏡探查術以下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術。

（1）經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結直腸腫瘤。（2）出

現(xiàn)腸梗阻，進行保守治療無效。（3）可疑出現(xiàn)腸穿孔。（4）保守治療無效

的下消化道大出血。

2.9結直腸癌的診斷步驟結直腸癌診斷步驟見附圖1。診斷結束后

推薦行cTNM分期。

3標本取材與病理評估

3.1標本固定標準（1）固定液：推薦使用4%中性緩沖甲醛固定

液，避免使用含有重金屬的固定液。（2）固定液量：必須2所固定標本體

積的5~10倍。（3）固定溫度：正常室溫。（4）固定時間：標本應盡快沿

腫瘤對面剖開并充分展開固定，避免標本褶皺扭曲變形影響取材，離體到

開始固定的時間不宜超過30min。手術標本需規(guī)范化剖開固定。建議由

病理醫(yī)師進行手術切除、標本剖開和固定。

推薦內(nèi)鏡下切除標本或活檢標本固定時間為?手術標本

648ho

固定時間為

12~48ho

3.2取材要求

3.2.1活檢標本（1）核對臨床送檢標本數(shù)量，送檢活檢標本必須

全部取材。（2）將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。（3）每個蠟

塊內(nèi)包埋不超過5?；顧z標本，并依據(jù)組織大小適當調(diào)整（每個蠟塊內(nèi)不

超過3粒更佳X

3.2.2內(nèi)鏡切除標本（1）標本固定建議由臨床醫(yī)師規(guī)范化處理：

活檢標本離體后，應由內(nèi)鏡醫(yī)師及時將活檢黏膜組織基底面黏附于濾紙上,

立即浸入固定液中固定。內(nèi)鏡下黏膜切除標本離體后，內(nèi)鏡醫(yī)師展開標本，

黏膜面向上，使用大頭針固定于軟木板或泡沫板，標示口側緣和肛側緣，

翻轉令黏膜面朝下放入固定液中。息肉切除標本，有蒂息肉可直接放入固

定液中，無蒂息肉標記好切緣后放入固定液中。（2）建議記錄標本和腫瘤

病變的大小、形態(tài)，各方位距切緣的距離。（3）息肉切除標本的取材：首

先明確息肉的切緣、有無蒂以及蒂部的直徑，推薦用墨汁涂蒂切緣（有蒂）

及燒灼切緣（無蒂）o取材時要考慮到切緣和有蒂息肉蒂部的浸潤情況能

夠客觀正確地評價。

建議按如下方式取材：無蒂息肉以切緣基底部為中心向左、右兩

側全部取材（圖1%有蒂息肉當?shù)偾芯壷睆剑?mm時，略偏離蒂切緣中

心處垂直于蒂切緣平面切開標本，再平行此切面，間隔2~3mm將標本

全部取材（圖2）蒂切緣直徑W2mm時垂直于蒂切緣平面間隔2~3mm

將全部標本取材，使蒂部作為一個單獨的蠟塊（圖31推薦按同一包埋方

向全部取材。記錄組織塊對應的方位。（4）內(nèi)鏡下黏膜切除術和黏膜剝離

術標本的取材：由于腫物距切緣距離一般較近，切緣的評估尤其重要°推

薦涂不同的顏料標記基底及側切緣，以便在觀察時能夠對切緣做出定位,

并評價腫瘤切緣情況。每間隔2?3mm平行切開標本（圖4）,如臨床特

別標記可適當調(diào)整，分成大小適宜的組織塊，應全部取材并按同一方向包

埋（最后一個組織條應該與其他組織條反向包埋，確保最兩邊的組織條刀

切面向下包埋）0

3.2.3手術標本

3.23.1大體檢查與記錄描述并記錄腸管及腫瘤的大體特征。腫瘤

與兩側切緣及放射狀（環(huán)周）切緣的距離。推薦采用墨汁標記腫瘤對應的

漿膜面積放射狀（環(huán)周）切緣，以準確評估腫瘤浸潤深度及距切緣距離。

淋巴結取材應按淋巴引流方向進行分組。建議臨床醫(yī)師將淋巴結分組送檢

（離體后病理科醫(yī)師無法區(qū)分淋巴結分組1

3.23.2取材（1）沿腸壁長軸剪開腸管、垂直于腸壁切取腫瘤標

本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域

分別取材，腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫

瘤侵犯的最深層次。仔細觀察漿膜受累情況，當腫瘤鄰近或侵犯漿膜時，

取材可疑侵犯漿膜的區(qū)域，以便鏡下準確判斷漿膜受累情況。切取能夠顯

示腫瘤與鄰近黏膜關系的組織。（2）切取遠側、近側手術切緣。推薦切取

系膜、環(huán)周切緣（距離癌組織最近的軟組織，非腹膜覆蓋的所有區(qū)域），

對于可疑系膜、環(huán)周切緣陽性的病例，建議按手術醫(yī)師用墨汁標記的部分

切取。建議盡量對不同切緣區(qū)分標記。（3）切除標本若包含回盲部或肛管、

肛門，應當于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材。若腫瘤累及上述部位，應切取

充分顯示病變程度的組織塊。常規(guī)取材闌尾。（4）行中低位直腸癌根治術

時需要完整切除直腸系膜，推薦病理醫(yī)師對手術標本進行系統(tǒng)檢查及評價,

包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，病理檢查是評價直腸系膜

完整性最直觀的方法。（5）淋巴結：包埋所有檢出的淋巴結，較大淋巴結

應剖開包埋，未經(jīng)新輔助治療的根治術標本應至少檢出12枚淋巴結。（6）

新輔助治療后的直腸癌手術標本，需仔細觀察原腫瘤部位的改變并進行記

錄。如仍有較明顯腫瘤，按常規(guī)進行取材。如腫瘤較小或肉眼無明顯腫瘤，

需根據(jù)治療前腸鏡第苗述將原腫瘤所在范圍全部取材。

3.23.3推薦取材組織塊體積不大于2.0cmxl.5cmx0.3cme

3.3取材后標本處理原則和保留時限（1）剩余標本的保存。取材

剩余組織保存在標準固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度,

避免標本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下

觀察診斷需求而隨時補充取材；或以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反

饋信息時復查大體標本或補充取材。（2）剩余標本處理的時限。建議在病

理診斷報告簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分

歧而要求復審等情形后，可由醫(yī)院按相關規(guī)定處理。（3）有條件的單位最

好低溫留存新鮮組織，以備進一步研究使用。

3.4病理類型

3.4.1早期（pTl）結直腸癌癌細胞穿透結直腸黏膜肌層浸潤至黏

膜下層，但未累及固有肌層，稱為早期結直腸癌（pTl）[30]上皮重度

異型增生及沒有穿礴膜肌層的癌稱為高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生概念

上包括局限于黏膜層、但有固有膜浸潤的黏膜內(nèi)癌。為了更精準地指導臨

床，推薦識別并報刊膜內(nèi)癌。

若為內(nèi)鏡下或經(jīng)肛的局部切除標本，建議對早期結直腸癌的黏膜

下層浸潤深度進行測量并分級，扁平病變當黏膜下層浸潤深度w1000pm

時，為黏膜下層淺層浸潤，是內(nèi)鏡治療的適應證；當黏膜下層浸潤深度＞

1000pm時，為黏膜下層深層浸潤,需結合其他因素和臨床情況考慮是

否行外科手術擴大切除范圍[30-32L黏膜肌層可以明確時，浸潤深度的

測量是從黏膜肌層的下緣至浸潤最深的距離，當黏膜肌層完全消失，腺體

周圍有纖維間質(zhì)反應，黏膜下層浸潤深度從表面開始測量。有蒂病變，分

為頭浸潤（headinvasion）和蒂浸潤（stalkinvasion）,以兩側腫瘤和

非腫瘤交界點之間的連線為基線（圖5）,基線以上的浸潤視為頭浸潤（可

以包括非腫瘤黏膜）,頭浸潤相當于黏膜下淺層浸潤（＜1000pm\基線

以下的浸潤視為蒂浸潤，相當于黏膜下浸潤（＞1000pm）[331

3.4.2進展期結直腸癌的大體類型（1）隆起型。凡腫瘤的主體向

腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。（2）潰瘍型。腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍

者均屬此型。（3）浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，

但表面常無明顯潰瘍或隆起。

3.4.3組織學類型參照2019年出版發(fā)行的《消化系統(tǒng)腫瘤WHO

分類》第五版[34],普通型腺癌中含有特殊組織學類型，如黏液腺癌或

印戒細胞癌時應注明比例。（1）腺癌，非特殊型。（2）鋸齒狀腺癌。（3）

腺瘤樣腺癌。（4）微乳頭狀腺癌。（5）黏液腺癌。（6）低黏附性癌。（7）

印戒細胞癌。（8）髓樣癌。（9）腺鱗癌。（10）未分化癌,非特殊型。（11）

癌伴肉瘤樣成分。

3.4.4組織學分級針對結直腸腺癌（普通型），可按照腺管形成比

例分為高分化（＞95%腺管形成1中分化（50%~95%腺管形成人低分

化（0~49%腺管形成）和未分化（無腺管形成、黏液產(chǎn)生、神經(jīng)內(nèi)分泌、

鱗狀或肉瘤樣分化）4級；也可以按照文獻［34］將結直腸腺癌分成低級

別（高-中分化）和高級別（低分化），并指出分級依據(jù)分化最差的成分。

對于侵襲前沿的腫瘤出芽和分化差的細胞簇不應該包含到分級中，應該單

獨報告。

3.5病理報告內(nèi)容

3.5.1活檢標本的病理報告內(nèi)容和要求（1）病人基本信息及送檢

信息。（2）如有上皮內(nèi)瘤變/異型增生，報告分級。對于低位直腸腫瘤診

斷高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生時，因可能涉及治療方案的決策，建議病理

醫(yī)師在報告中備注說明活檢組織有無達到〃癌變〃程度。（3）如為浸潤性

癌，區(qū)分組織學類型4旗定為結直腸癌時推薦檢測MMR蛋白（MLH1,

PMS2,MSH2,MSH6）表達或微衛(wèi)星不穩(wěn)定情況。確定為無法手術切

除的結直腸癌時，必須檢測KRAS、NRAS及BRAF基因突變情況［351

結合臨床需求進行其他相關分子標記物檢測。

臨床醫(yī)師應當了解活檢標本的局限性，活檢標本病理檢杳結果不

能完全確定有無黏膜下層浸潤時，活檢標本病理檢查結果診斷為高級別上

皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌，此時腫瘤主體可能為浸潤性癌。

3.5.2內(nèi)鏡切除標本的病理報告內(nèi)容和要求（1）病人基本信息及

送檢信息。（2）標本大小、腫瘤大小。（3）上皮內(nèi)瘤變/異型增生的分級。

（4）如為穿透黏膜肌層浸潤到黏膜下層的浸潤性癌，報告癌組織的組織

學分型、分級、黏膜下層浸潤深度、脈管侵犯情況、神經(jīng)侵犯情況、水平

切緣及垂直切緣情況，推薦檢測MMR蛋白（MLH1,MSH2,MSH6,

PMS2）表達或微衛(wèi)星不穩(wěn)定情況，推薦報告腫瘤出芽分級［34L

若癌具有3級或4級分化、黏膜下層深層浸潤、脈管侵犯、基底

切緣陽性，腫瘤出芽分級為〃高度”等高危因素，臨床需考慮再行外科手

術［32,36L腫瘤距電灼切緣＜lmmz水平切緣可見腺瘤/低級別異型

增生時，切緣認定為陰性，但需標注。

3.5.3手術標本的病理報告內(nèi)容和要求（1）病人基本信息及送檢

信息。（2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、有無穿

孔、腫瘤距兩側切緣的距離、直腸全系膜切除手術評估系膜的完整性。（3）

腫瘤分化程度（腫瘤分型、分級I（4）腫瘤浸潤深度（pT分期、pT分

期或ypT分期是根據(jù)有活力的腫瘤細胞來決定的，經(jīng)過新輔助治療的標本

內(nèi)無細胞的黏液湖不認為是腫瘤殘留。（5）腫瘤出芽（tumourbudding）

與脈管侵犯、神經(jīng)侵犯及免疫評分密切相關，是判斷預后及評價輔助治療

療效的重要指標，推薦報告腫瘤出芽分級。腫瘤出芽是位于腫瘤浸潤前緣,

5個細胞以下的腫瘤細胞簇［371報告20倍視野下，腫瘤出芽最密集的

區(qū)域（〃熱點區(qū)〃）的出芽數(shù)目分級，分級標準見表5。（6）檢出淋巴結數(shù)

目、陽性淋巴結數(shù)目及淋巴結外腫瘤結節(jié)（tumordeposit,TD）（pN分

期），后者指腸周脂肪組織內(nèi)與原發(fā)腫瘤不相連的實性癌結節(jié)，鏡下可見

癌細胞沉積但未見殘留淋巴結結構。無淋巴結轉移、有癌結節(jié)時，報告為

pNlc分期，并需報告癌結節(jié)數(shù)目；有淋巴結轉移時，依照陽性淋巴結數(shù)

目進行pN分期，無須考慮癌結節(jié)，但病理報告中同樣需報告癌結節(jié)數(shù)目。

（7）近端切緣、遠端切緣的狀況。（8）推薦報告系膜/環(huán)周切緣的狀況（如

果腫瘤距切緣很近，應當在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤

距切緣1mm以內(nèi)報切緣陽性）。（9）腫瘤退縮分級

（tumorregressiongrade,TRG）,用以評估腫瘤術前新輔助治療療效,

見表6[38]（10）脈管侵犯情況（以V代表血管，VI為鏡下血管浸潤，

V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管\建議盡量區(qū)分小血管與淋巴管浸潤

及靜脈侵犯。（11腳經(jīng)束侵犯。（12）MMR蛋白（MLH1,PMS2及SH2,

MSH6）表達/微衛(wèi)星不穩(wěn)定情況。建議依據(jù)免疫組化檢測結果進一步選擇

檢測BRAF基因突變狀態(tài)和MLH1甲基化狀態(tài)，結果提示可能為Lynch

綜合征的病人應進行遺傳學咨詢并進行錯配修復基因突變檢測。若MMR

蛋白出現(xiàn)異常表達（部分表達缺失、胞漿表達），建議行多重熒光PCR+

毛細管電泳法的檢測進一步明確微衛(wèi)星狀態(tài)。（13）確定為復發(fā)或轉移性

結直腸癌時，必須檢測KRAS、NRAS、BRAF基因狀態(tài)，可以檢測HER2

狀態(tài)和NTRK等[39-40L如無手術切除標本可從活檢標本中測定.早

期結直腸癌建議檢測KRAS、NRAS、BRAF基因突變來進行預廚口復發(fā)風

險評估。

完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細的病理診斷申請單,

詳細描述手術所見及相關臨床輔助檢查結果并清楚標記淋巴結。臨床醫(yī)師

與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導臨床治療的基

礎。

原發(fā)腫瘤（T）

x原發(fā)腫瘤無法評價

TO無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis原位癌：黏膜內(nèi)癌（侵犯固有層，未侵透黏膜肌層）

T1腫瘤侵犯黏膜下層

T2腫瘤侵犯固有肌層

T3腫瘤侵透固有肌層達結直腸周組織

T4腫瘤侵犯臟層腹膜，或侵犯或粘連鄰近器官或結構

T4a腫瘤侵透臟層腹膜（包括大體腸管通過腫瘤穿孔和腫瘤

通過炎性區(qū)域連續(xù)浸潤臟層腹膜表面）

T4b腫瘤直接侵犯或粘連鄰近器官或結構

區(qū)域淋巴結(N)

N區(qū)域淋巴結無法評價

NO無區(qū)域淋巴結轉移

N1有1~3枚區(qū)域淋巴結轉移(淋巴結內(nèi)腫瘤20.2mm),或存在任

何數(shù)量的腫瘤結節(jié)并且所有可辨識的淋巴結無轉移

Nia有1枚區(qū)域淋巴結轉移

Nib有2?3枚區(qū)域淋巴結轉移

Nic無區(qū)域淋巴結轉移,但有膽瘤結節(jié)存在于以下部位：漿

膜下、腸系膜或無腹膜覆蓋的結腸周或直腸周/直腸系膜組織

N2有4枚或以上區(qū)域淋巴結轉移

N2a4?6枚區(qū)域淋巴結轉移

N2b7枚或以上區(qū)域淋巴結轉移

遠處轉移（M）

M0無遠處轉移

Ml轉移至1個或更多遠處部位或器官，或腹膜轉移被證實

Mia轉移至1個部位或器官，無腹膜轉移

Mlb轉移至2個或更多部位或器官，無腹膜轉移

Mlc僅轉移至腹膜表面或伴其他部位或器官的轉移

4外科治療

4.1結腸癌的外科治療規(guī)范

4.1.1結腸癌的手術治療原則[41]（1）全面探查，由遠及近。

必須探查并記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、腹膜，大網(wǎng)膜及相關腸系膜

和主要血管旁淋巴結和腫瘤鄰近器官的情況。（2）推薦常規(guī)切除足夠的腸

管，清掃區(qū)域淋巴結，并進行整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結。

（3）推薦銳性分離技術。（4）推薦遵循無瘤手術原則。（5）對已失去根

治性手術機會的腫瘤，如果病人無出血、梗阻、穿孔癥狀或壓迫周圍器官

引起相關癥狀，則根據(jù)多學科會診評估確定是否需要切除原發(fā)灶。（6）結

腸新生物臨床高度懷疑惡性腫瘤但病理無法證實或活檢報告為高級別上

皮內(nèi)瘤變，如病人可耐受手術，建議行手術探查。

4.1.2早期結腸癌cTINOMO期的治療建議采用內(nèi)鏡下切除、局部

切除或腸段切除術。侵入黏膜下層的淺浸潤癌（SM1）,可考慮行內(nèi)鏡下

切除。決定行內(nèi)鏡下切除前，須仔細評估腫瘤大小、預測浸潤深度、腫瘤

分化程度等相關信息。如果行內(nèi)鏡下切除，可行內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD）

或內(nèi)鏡黏膜下切除術（EMR）切除。局部切除術后病理證實為T1期,如

果切除完整、切緣（包括基底）陰性而且具有良好預后的組織學特征（如

分化程度良好、無脈管浸潤），則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術

切除。

如果有以下情況推薦追加腸段切除術加區(qū)域淋巴結清掃：（1）具

有預后不良的組織學特征，如分化程度差（低分化腺癌、未分化癌、印戒

細胞癌、黏液腺癌等X有脈管浸潤。（2）非完整切除，標本破碎，切緣

無法評估。（3）黏膜下浸潤深度之1000pmo（4）切緣陽性（距切緣1mm

內(nèi)存在腫瘤或電刀切緣可見腫瘤細胞1（5）腫瘤出芽G2/G3。

如行內(nèi)鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求。（1）腫瘤大?。?/p>

3cm。（2）腫瘤侵3師周＜30%。（3）切緣距離腫瘤之1mm。（4）活動,

不固定。（5）僅適用于T1期腫瘤。（6）高-中分化。（7）治療前影像學檢

查無淋巴結轉移的彳媵。（8）腫瘤出芽G1。

注：局部切除標本必須由手術醫(yī)師展平、固定，標記方位后送病

理檢直。

4.1.3T2?4Mo~2M0期結腸癌（1）首選的手術方式是相應結腸

腸段的切除加區(qū)域淋巴結清掃。區(qū)域淋巴結清掃建議包括腸旁、中間和系

膜根部淋巴結。建議標記系膜根部淋巴結并送病理學檢查；如果懷疑清掃

范圍以外的淋巴結、結節(jié)，推薦完整切除并單獨送病理檢查，無法切除者

視為姑息切除。（2）家族性腺瘤性息肉病建議行全結直腸切除加回腸儲袋

肛管吻合術、全結直腸切除加回腸直腸端端吻合術（建議吻合口位置在距

肛緣7cm以內(nèi)，便于以后隨訪\如發(fā)生癌變，則根據(jù)癌變部位行相應術

式。林奇綜合征病人應在與病人充分溝通的基礎上，根據(jù)癌變部位、病變

分布情況、病人年齡及意愿等情況，于全結直腸切除或節(jié)段切除結合腸鏡

隨訪之間選擇。（3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合器官整塊切除。術前

影像學報告為cT4的結腸癌,需經(jīng)MDT討論，建議行術前化療或放化療

再施行結腸切除術。（4）行腹腔鏡輔助的結腸癌切除術建議由有腹腔鏡手

術經(jīng)驗的外科醫(yī)師根據(jù)情況酌情實施。（5）對于已經(jīng)引起梗阻的可切除結

腸癌，推薦行I期切除吻合，或I期腫瘤切除近端造口、遠端閉合，I期

腫瘤切除吻合加近端預防性造口，或造口術后n期切除，或支架植入術后

限期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除，建議給予包括手術在內(nèi)的姑息性

治療，如近端造口術、短路手術、支架植入術或腸梗阻導管置入術等。（6）

在條件允許的中心可開展機器人輔助的結腸癌切除術，嚴格掌握適應證的

條件下可開展經(jīng)自然腔道取標本（naturalorificespecimenextraction

surgery,NOSES）手術等術式。

4.2直腸癌的外科治療直腸癌手術的腹腔探查處理原則同結腸癌。

4.2.1直腸癌局部切除（CT1N0M0期）早期直腸癌（cTINOMO

期）的治療處理原則同早期結腸癌。早期直腸癌（cTINOMO期）如經(jīng)肛

門切除（非經(jīng)腔鏡或內(nèi)鏡下）必須滿足如下要求：（1）腫瘤大?。?cm。

（2）腫瘤侵犯腸周＜30%。（3）切緣距離腫瘤＞3mm。（4）活動，不

固定。（5）距肛緣＜8cm。（6）僅適用于T1期腫瘤。（7）無血管淋巴管

浸潤（lymphaticandvascularinvasion浸VI）或神經(jīng)浸潤（perineural

invasion,PNI%（8）高■中分化。（9）治療前影像學檢查無淋巴結轉移

的征象。（10）有條件行全層切除術。

注：（1）經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術（transanalendoscopic

microsurgery,TEM）木口經(jīng)月工彳款倉U手術（transanalminimallyinvasive

surgery,TAMIS）技術的引入，經(jīng)肛局部切除直腸腫瘤的距肛緣距離可

以擴展和延伸。（2）局部切除標本必須由手術醫(yī)師展平、固定，標記方位

后送病理檢查。

4.2.2直腸癌（cT2?4N0?2Mo期）推薦行根治性手術治療。中

上段直腸癌推薦行低位前切除術；低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術或

慎重選擇保肛手術。中下段直腸癌切除必須遵循直腸癌全系膜切除術原則，

盡可能銳性游離直腸系膜。盡量保證環(huán)周切緣陰性，對可疑環(huán)周切緣陽性

者，應追加后續(xù)治療。腸壁遠切緣需距離腫瘤1~2cm,直腸系膜遠切緣

距離腫瘤之5cm或切除全直腸系膜，必要時可行術中冰凍切片病理學檢查，

確定切緣有無腫瘤細胞殘留。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約

肌功能、排尿和性功能。治療原則如下［42-43L（l）切除原發(fā)腫瘤，保

證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端下段直腸癌（距離肛門＜

2cmo5cm）

遠切緣距腫瘤1~2cm者，建議術中冰凍病理檢查證實切緣陰性。直腸系

膜遠切緣距離腫瘤下緣25cm或切除全直腸系膜。（2）切除直腸系膜內(nèi)淋

巴脂肪組織，如有明確影像學證據(jù)高度懷疑存在側方淋巴結轉移者，建議

行側方淋巴結清掃。（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。（4）術前影像學提示

cT3~4期和（或）N+期的局部進展期中下段直腸癌,建議行術前放化療

或術前化療，術前放化療與手術的間隔時間見放化療部分。（5）腫瘤侵犯

周圍組織器官者爭取聯(lián)合器官切除。（6）保守治療無效的腸梗阻、出血、

穿孔的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，并可耐受手術的

病人，建議手術探查。（7）對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行

工期切除吻合，或I期腫瘤切除吻合+近端預防性造口，或行Hartmann

手術，或造口術后口期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。I期切除

吻合前推薦行術中腸道灌洗。如估計吻合口漏的風險較高，建議行

Hartmann手術或工期切除吻合及預防性腸造口。（8）如果腫瘤局部晚期

不能切除或病人經(jīng)臨床評估不能耐受手術，推薦給予姑息性治療及支持治

療，包括選用介入治療或放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、近端雙

腔造口術、腸梗阻導管置入術、支架植入來處理腸梗阻及支持治療。（9）

術中如有明確腫瘤殘留，建議放置金屬夾作為后續(xù)放療的標記。（10）行

腹腔鏡輔助的直腸癌根治術建議由有腹腔鏡手術經(jīng)驗的外科醫(yī)師根據(jù)具

體情況實施手術。（11）在條件允許的中心可開展機器人輔助的直腸癌切

除術嚴格掌握適應證的條件下可開展TAMIS、NOSES手術等術式441

5內(nèi)科治療

內(nèi)科藥物治療的總原則：必須明確治療目的，確定屬于術前治療、術后輔

助治療或姑息治療；必須在全身治療前完善影像學基線評估，同時推薦完

善相關分子標記物檢測。推薦對臨床確診為復發(fā)或轉移性結直腸癌病人進

行KRAS、NRAS基因突變檢測，以指導腫瘤靶向治療。BRAFV600E突

變狀態(tài)的評估應在RAS檢測時同步進行，以對預后進行分層，指導臨床治

療。推薦對所有結直腸癌病人進行錯配修復（mismatchrepair,MMR）

蛋白表達或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatelliteinstability,MSI）檢測，用于

林奇綜合征篩查、預后分層及指導免疫治療等。MLH1缺失的MMR缺陷

型腫瘤應行BRAFV600E突變分子和（或）MLH1甲基化檢測，以評估發(fā)

生林奇綜合征的風險[451有條件的單位，建議行HER2免疫組化檢測

[35L在治療過程中必須及時評價療效和不良反應，并在多學科指導下

根據(jù)病人病情及體力評分適時地進行治療目標和藥物及劑量的調(diào)整。重視

改善病人生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛、營養(yǎng)、精神心理等。

5.1結直腸癌的術前治療

5.1.1直腸癌的新輔助治療新輔助治療的目的在于降低局部復發(fā)

率，提高手術切除率，提高保肛率，延長病人無病生存期。推薦新輔助放

化療、新輔助化療或新輔助免疫治療適用于MRI評估品期工緣＜12cm的

直腸癌。（1）直腸癌術前治療推薦完善MMR或MSI檢測，如為錯配修

復正常（pMMR）或微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）,推薦以氟尿喀咤類藥物為基礎

的新輔助放化療。如為dMMR或MSI-H,國外研究結果顯示其對程序性

死亡受體1（PD-1）單抗應答率高，可考慮在多學科團隊指導下決定是否

行新輔助免疫治療［46L（2）T1?2N0M0期或有放化療禁忌的病人推

薦直接手術。對于手術保留肛門括約肌有困難、病人有強烈保肛意愿者,

與病人進行充分溝通后行放化療（具體放療適應證參見直腸癌放射治療章

節(jié)）,后根據(jù)療效評估決定是否手術。（3）T3和（或）N+的可切除直腸

癌病人，原則上推薦術前新輔助治療（具體放療適應證參見直腸癌放射治

療章節(jié)）;也可考慮在MDT討論后行單純新輔助化療，后根據(jù)療效評估決

定是否聯(lián)合放療。（4）T4期或局部晚期不可切除的直腸癌病人，必須行

術前放化療。治療后必須重新評價，MDT討論是否可行手術。新輔助放

化療中，化療方案推薦可選擇卡培他濱單藥、持續(xù)灌注5-FU、5-FU/LV

或卡培他濱聯(lián)合伊立替康，在長程放療期間同步進行化療。放療方案請參

見放射治療原則。（5）對于不適合放療的病人,推薦在MDT討論下決定

是否行單純的新輔助化療。

5.1.2T4b期結腸癌術前治療（1）對于初始局部不可切除的T4b

期結腸癌，如為pMMR或MSS,推薦化療或化療聯(lián)合靶向治療方案（具

體方案參見結直腸癌肝轉移術前治療\必要時，在MDT討論下決定是否

增加局部放療。如為dMMR或MSI-H,建議在MDT討論下決定是否行

免疫治療［47［（2）對于初始局部可切除的T4b期結腸癌，推薦在MDT

討論下決定是否行術前藥物治療或直接手術治療。

5.1.3結直腸癌肝和（或）肺轉移術前治療結直腸癌病人合并肝轉

移和（或）肺轉移，轉移灶為可切除或潛在可切除，具體參見相關章節(jié)。

根據(jù)MDT討論，決定是否推薦術前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療。靶向

藥物包括西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型病人），

或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]CapeOx（卡培他濱+奧沙利笆），或

者FOLFOX（奧沙利鉗+氟尿11密陡+醛氫葉酸）,或者FOLFIRI（伊立替

康+氟尿喀咤+醛氫葉酸），或者FOLFOXIRI（奧沙利粕+伊立替康+氟

尿口密陡+醛氫葉酸\建議治療時限2~3個月。

治療后必須重新評價,并考慮是否可行局部毀損性治療，包括手

術、射頻和立體定向放療。

5.2結直腸癌輔助治療輔助治療應根據(jù)病人原發(fā)部位、病理分期、

分子指標及術后恢復狀況來決定。推薦術后4周左右開始輔助化療（體質(zhì)

差者適當延長）,化療時限3~6個月。在治療期間應該根據(jù)病人體力情況、

藥物毒性、術后TN分期和病人意愿，酌情調(diào)整藥物劑量和（或）縮短化

療周期。有放化療禁忌的病人不推薦輔助治療［48虱1）1期（T1-2N0M0

期）結直腸癌不推薦輔助治療。（2）n期結腸癌的輔助化療?？谄诮Y腸癌,

應當確認有無以下高危因素：組織學分化差（m或IV級）且為pMMR或

MSS、T4、血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻/腸穿孔、標本檢出淋巴結不足

（＜12枚）神經(jīng)侵犯、切緣陽性或無法判定。①無高危因素者，建議隨

訪觀察，或者單藥氟尿喀淀類藥物化療。②有高危因素者，建議輔助化療。

化療方案推薦選用以奧沙利鈾為基礎的CapeOx或FOLFOX方案或者單

藥5-FU/LV.卡培他濱，治療時間3~6個月。③如腫瘤組織檢查為dMMR

或MSI-H,不建議術后輔助化療。（3）n期直腸癌。輔助放療參見放療章

節(jié)。（4）in期結直腸癌的輔助化療。m期結直腸癌病人，推薦輔助化療。

化療方案推薦選用CapeOx,FOLFOX方案或單藥卡培他濱，5-FU/LV方

案。如為低危病人（T1~3N1期）也可考慮3個月的CapeOx方案輔助

化療。（5）直腸癌輔助放化療。T3~4期或Nl~2期距肛緣＜12cm直腸

癌，推薦術前新輔助放化療，如術前未行新輔助放療，根據(jù)術后病理情況

決定是否行輔助放化療，其中化療推薦以氟尿口密咤類藥物為基礎的方案。

放療方案請參見放射治療原則。（6）不推薦藥物。目前不推薦在輔助化療

中使用伊立替康、替吉奧、雷替曲塞及靶向藥物。

5.3復發(fā)或轉移性結直腸癌全身系統(tǒng)治療目前，治療晚期或轉移性

結直腸癌使用的化療藥物包括5-FU/LV、伊立替康、奧沙利粕、卡培他濱、

曲氟尿首替匹嚓陡和雷替曲塞。靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用于KRAS、

NRAS、BRAF基因野生型病人1貝伐珠單抗、瑞戈非尼和味嗟替尼,免

疫檢查點抑制劑藥物包括PD-1單抗或細胞程序性死亡■配體1（PD-L1）

單抗。（1）在治療前推薦檢測腫瘤KRAS、NRAS、BRAF基因及MMR

或微衛(wèi)星狀態(tài)。（2）聯(lián)合化療應當作為能耐受化療的轉移性結直腸癌病人

的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI西妥昔單抗（推

薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型病人），

CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI貝伐珠單抗。對于腫瘤負荷大、預后差或需要

轉化治療的病人,如一般情況允許，也可考慮FOLFOXIRI貝伐珠單抗的

一線治療。對于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型需轉化治療的病人，也

可考慮FOLFOXIRI+西妥昔單抗治療。（3）原發(fā)灶位于右半結腸癌（回盲

部到脾曲泊勺預后明顯差于左半結腸癌和直腸自脾曲至直腸工對于KRAS、

NRAS、BRAF基因野生型病人，一線治療右半結腸癌中抗VEGF單抗（貝

伐珠單抗）聯(lián)合化療的療效優(yōu)于抗EGFR單抗（西妥昔單抗）聯(lián)合化療，

而在左半結腸癌和直腸癌中抗EGFR單抗聯(lián)合化療療效優(yōu)于抗VEGF單抗

聯(lián)合化療。（4）三線及三線以上治療病人推薦瑞戈非尼或味喳替尼［49］

或參加臨床試驗,也可考慮曲氟尿首替匹喀碇。瑞戈非尼可根據(jù)病人病情

及身體情況，調(diào)整第1周期治療初始劑量。對在一、二線治療中沒有選用

西妥昔單抗藥物的病人也可考慮西妥昔單抗伊立替康治療（推薦用于

KRAS、NRAS、BRAF基因野生型\（5）一線接受奧沙利柏治療的病人，

如二線治療方案為化療+貝伐珠單抗時，化療方案推薦FOLFIRI或改良的

伊立替康+卡培他濱［50對于不能耐受聯(lián)合化療的病人，推薦方案

5-FU/LV或卡培他濱單藥+靶向藥物。不適合5-FU/LV的晚期結直腸癌病

人可考慮雷替曲塞治療。（6）姑息治療4?6個月后疾病穩(wěn)定但仍然沒有

R0手術機會的病人，可考慮進入維持治療（如采用毒性較低的5-FU/LV

或卡培他濱單藥或聯(lián)合靶向治療或暫停全身系統(tǒng)治療），以降低聯(lián)合化療

的毒性。（7）對于BRAFV600E突變病人，如果一般狀況較好，可考慮

FOLFOXIRI+貝伐珠單抗的一線治療。（8）對于dMMR或MSI-H病人，

推薦一線進行PD-1單抗治療。如一線未接受PD-1單抗治療，在二線或

二線以上時，推薦進行PD-1/PD-L1單抗治療［51-521（9）如病人攜

帶NTRK融合變異，推薦在標準治療失敗后進行NTRK抑制劑治療［531

（10?免期病人若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療。（11）

如果轉移局限于肝和（或）肺，參考肝、肺轉移治療部分。（12）結直腸

癌術后局部復發(fā)者，推薦進行多學科評估，判定能否有機會再次切除、放

療或消融等局部治療，以達到無腫瘤證據(jù)狀態(tài)。如僅適于全身系統(tǒng)治療，

則采用上述晚期病人藥物治療原則。

5.4其他治療晚期病人在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇

局部治療，如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或中醫(yī)中藥治療。

5.5最佳支持治療最佳支持治療應該更穿于治療全過程，建議多學

科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面。（1）疼痛管理：準確完善

疼痛評估，綜合合理措施治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進行，

積極預防處理止痛藥物的不良反應，同時關注病因治療。重視病人及家屬

疼痛教育和社會精神心理支持，加強溝通隨訪。（2）營養(yǎng)支持：建議常規(guī)

評估營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（3）精神心理

干預：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進行心理干預和必要的精神

藥物干預。

5.6結直腸癌診療新進展

5.6.1新技術二代測序(nextgenerationsequencing,NGS)

可以針對腫瘤組織和體液(如血液、惡性腹腔、胸腔積液等)一次性進行

高通量基因檢測。NGS檢測可以幫助結直腸癌病人找到罕見變異及在藥物

治療后了解耐藥機制，可考慮在有資質(zhì)的基因檢測機構行NGS來尋找適

合的臨床研究或藥物治療。此外，基于外周血進行的循環(huán)腫瘤DNA

(circulatingtumorDNA,ctDNA)近年也顯示出一定的臨床價值。在

轉移性結直腸癌中，ctDNA動態(tài)監(jiān)測在評估藥物療效及預后具有意義;在

n~m期結直腸癌中，通過ctDNA評估術后微小病灶殘留(minimal

residualdisease,MRD)狀態(tài)，從而為輔助治療策略的制定提供更多參

考［54-551鼓勵病人參加ctDNA檢測相關的臨床研究。

5.6.2新藥研發(fā)

臨床研究臨床試驗有可能在現(xiàn)有標準治療基礎上給病人

帶來更多獲益。鑒于目前標準藥物治療療效仍存在不少局限，建議鼓勵病

人在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗。

特殊基因變異對于BRAFV600E.HER2擴增、KRASG12C.

P0LE/P0LD1非同義突變等特殊分子類型的結直腸癌,國外研究結果顯

示對應的藥物治療具有一定療效［56-581首先推薦此類病人參加與其對

應的臨床研究，也可考慮在有經(jīng)驗的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生指導下嘗試針對特殊靶

點的治療。

6結直腸癌放射治療

6.1結直腸癌放射治療適應證直腸癌放療或放化療的主要模式為

新輔助/輔助治療、根治性治療、轉化性治療和姑息治療。

新輔助放療的適應證主要針對^~II］期中低位直腸癌(MRI評估

腫瘤距肛緣＜12cm),包括長程放化療(concurrentchemoradiation,

CRT)或短程放療(short-courseconcurrentchemoradiation,SCRT)

聯(lián)合化療。對于具有高危復發(fā)因素的口~111期直腸癌,或者為保留肛門括

約肌需增加腫瘤退縮或爭取觀察等待策略者，推薦放化療或短程放療聯(lián)合

鞏固化療［59-61］，或采用全程新輔助治療(totalneoadjuvantther叩y,

TNT)模式［62-63L對于中低風險、腫瘤負荷較小的U?m期直腸癌、

MRI或超聲內(nèi)鏡診斷的可手術切除的T3期直腸癌，可以采取長程放化療

后間隔5~12周接受根治性手術，或者短程放療聯(lián)合即刻根治性手術(在

放療完成后1周內(nèi)手術)或繼續(xù)化療8周后手術；輔助放療主要推薦用于

未行新輔助放療，術后病理分期為n~m期且為高危局部復發(fā)的直腸癌病

人。不具備放療設備和條件的醫(yī)療單位，對需要術前或術后放療的病人，

應推薦至有放療設備和條件的醫(yī)療單位做放療。

低位直腸癌有強烈保肛意愿的病人，可建議先放化療，如果腫瘤

對放化療敏感，達到臨床完全緩解，可考慮等待觀察的治療策略（詳見

"6.1.5〃）;未達臨床完全緩解,建議行根治性手術。對于復發(fā)/轉移但具

有根治機會的直腸癌病人，如直腸病灶局部復發(fā)且切除困難，在之前未接

受放療的前提下，可考慮局部放療使之轉化為可切除病灶再行手術切除；

直腸癌病人姑息放療的適應證為腫瘤局部區(qū)域復發(fā)和（或）遠處轉移灶,

或某些不能耐受手術者，無法通過放療和綜合治療達到治愈效果。結腸癌

姑息切除手術后,置標記，也可考慮術后放療。

6.1.1I期直腸癌放療I期直腸癌手術保留肛門括約肌有困難、病

人有強烈保肛意愿者，與病人進行充分溝通后行放化療，后根據(jù)療效由

MDT評估選擇等待觀察或手術。I期直腸癌局部切除術后，有高危因素

者，推薦行根治性手術（高危因素詳見外科部分）；如因各種原因無法進

一步行根治性手術，或低位直腸癌需要進一步行腹會陰聯(lián)合切除術、病人

有強烈保肛意愿者，可行同步放化療之后給予等待和觀察。

6.1.2n~in期直腸癌新輔助放化療臨床診斷為n~印期直腸癌，

局部檢查首選直腸MRI（見〃診斷技術與應用〃）；如果病人不能接受MRI

檢查，推薦行直腸腔內(nèi)超聲檢查。推薦根據(jù)腫瘤位于直腸的位置，并結合

MRI提示的復發(fā)危險度進行分層治療，推薦術前新輔助放化療，而非術后

放療。

6.1.3新輔助免疫治療對于dMMR