滕州市醫(yī)保業(yè)務知識學習

醫(yī)保業(yè)務知識學習農(nóng)合醫(yī)保科2015.8

首先歡迎大家來學習和了解醫(yī)保方面的業(yè)務，醫(yī)療保險問題涉及到我們每一個人，特別是我們所服務的患者，幾乎都是醫(yī)保服務的對象，所以了解掌握一些醫(yī)保知識對自己和工作、對患者的服務都很重要，也有很大幫助。醫(yī)保工作主要特點是涉及面廣、政策性強?，F(xiàn)就一些工作流程和規(guī)定共同學習一下。醫(yī)保服務的范圍

目前我院涉及的醫(yī)保服務范圍是：1、滕州城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民2、棗莊市直、市中區(qū)職工3、微山城鄉(xiāng)居民4、鄒城城鄉(xiāng)居民5、山亭城鄉(xiāng)居民以上五部分是聯(lián)網(wǎng)可以即時結報的醫(yī)保。6、棗莊市其他區(qū)職工、居民可到我們醫(yī)院就醫(yī)，報銷要回當?shù)蒯t(yī)保機構（不在本院進行醫(yī)保登記）

7、省內(nèi)其他地市職工、居民通過省醫(yī)保平臺聯(lián)網(wǎng)備案可到我們醫(yī)院就醫(yī)，并在我院即時報銷。

醫(yī)保管理形式、服務模式變更一、從2015年起我市將原新農(nóng)合和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，管理機構統(tǒng)一歸并到人力資源和社會保障局（醫(yī)保處）管理，實行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一目錄使用、統(tǒng)一報銷比例。二、醫(yī)院為更好地方便病患者，提高服務效率，將醫(yī)保對外服務業(yè)務轉(zhuǎn)移到住院處辦理，實行入院、醫(yī)保登記一體，出院醫(yī)保結算一體，一柜清服務。減少了病人排隊次數(shù)和等待時間。醫(yī)保患者入院辦理程序一、滕州的參保城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民因病住院需持入院證和醫(yī)保證（卡）到住院處辦理入院手續(xù)，無醫(yī)保證的可用身份證登記，來時沒帶證件的，入院時按自費登記，允許三日內(nèi)帶有效證件進行信息更改。二、山亭區(qū)居民，因山亭區(qū)目前沒有辦證，患者可持身份證和轉(zhuǎn)診單登記，來時沒帶的，同上邊一樣處理。三、微山、鄒城城鄉(xiāng)居民，可持本地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保證或身份證進行登記。四、異地通過省醫(yī)保平臺備案的可持身份證進行登記。醫(yī)?；颊邎箐N的一些規(guī)定（一）

一、城鎮(zhèn)職工：在一個自然年度內(nèi)第一次住院起付線800元，第二次400元第三次200元，第四次取消。報銷比例為10萬元以內(nèi)80%（退休90%）10萬元以上都是90%，年封頂線為45萬元。二、城鄉(xiāng)居民：在一個自然年度內(nèi)第一次住院起付線500元，第二次250元，第三次取消。報銷比例為15萬元以內(nèi)55%，10萬元以上，個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上，10萬元以下的部分50%報銷，10到20萬部分60%報銷，20萬元以上65%報銷，年封頂線為45萬元。醫(yī)?；颊邎箐N的一些規(guī)定（二）

一、微山、鄒城居民：在一個自然年度內(nèi)每一次住院起付線扣1000元，報銷比例外55%，年封頂線為35萬元二、山亭居民：規(guī)定與滕州居民相同，在一個自然年度內(nèi)第一次住院起付線500元，第二次250元，第三次取消。報銷比例為15萬元以內(nèi)55%，年封頂線為45萬元。三、生育補助：滕州、山亭生育補助是一次性，順產(chǎn)補助800元，剖宮產(chǎn)補助1500元。微山是順產(chǎn)補助500元，剖宮產(chǎn)補助1800元。醫(yī)保患者報銷的一些規(guī)定（三）

居民生育補助是已經(jīng)參保并且符合計劃生育相關規(guī)定的家庭，要準備好以下材料：①女方居民醫(yī)保證、男方居民醫(yī)保證②、計生服務手冊（或準生證）或計生辦證明信（證明信原件醫(yī)院要留存）③、診斷證明書（順產(chǎn)、剖腹產(chǎn)或難產(chǎn)證明)④、住院結算發(fā)票,到結算窗口辦理報銷手續(xù)。

四、職工生育：一般企業(yè)都參加了生育保險，可通過生育保險報銷，無生育保險的可由工作單位負責報銷，基本醫(yī)保不報銷職工生育費用。五、工傷保險;因公受傷的要通過工傷保險報銷醫(yī)療費用，只要認定為工傷，報銷比例應為100%。醫(yī)?；颊邎箐N的一些規(guī)定（四）六、新生兒患者的報銷：新生兒在出生后六個月內(nèi)住院的，可隨時購買醫(yī)療保險，購買后可以正常享受醫(yī)療保險待遇，超過六個月購買的有30天的等待期，并且不享受政府補貼，全額購買。七、外傷患者的報銷：因意外傷害、中毒等原因住院的患者都屬于外傷患者，外傷患者的報銷要經(jīng)過調(diào)查、核實致病的原因，一般是自己造成的，無惡意性質(zhì)的傷害屬于報銷范圍，有第三者責任的大都不屬于醫(yī)保報銷范圍。醫(yī)?；颊邎箐N的一些規(guī)定（五）七、關于報銷范圍的規(guī)定：醫(yī)保目錄分為藥品、診療、服務三大類目錄1、藥品目錄：分甲類、乙類和自費三種情況甲類藥有503種，占27%，乙類藥有1837種，占73%。甲類藥全部納入報銷，乙類藥職工醫(yī)保95%納入報銷，居民醫(yī)保分別為95%、90%、85%三個檔次納入報銷。不同的藥品它的報銷比例不同，例如頭孢硫脒納入的報銷比例為85%；阿昔洛韋納入的報銷比例為90%。等等。當然不在目錄范圍內(nèi)的藥品不予報銷。

2、診療目錄：包括各類檢查、檢驗、治療、材料等，有兩類，一類是全部納入報銷，如護理費、檢驗費等，另一類是80%納入報銷，如CT、彩超等項目。使用的材料報銷比例不一樣，一般的小額材料（如一次性注射器等）都全部納入報銷，單獨收費的材料（留置針、麻醉套件等）一般按80%納入報銷。體內(nèi)植入的進口材料（如進口心臟支架等）一般按50%納入報銷。3、服務目錄：如住院床位費（22元納入報銷），冷暖費、陪護費等項目，大部分服務類項目不屬于報銷范圍。醫(yī)?；颊邎箐N的一些規(guī)定（六）關于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：1、職工、居民轉(zhuǎn)往省內(nèi)公立醫(yī)院住院的，不要辦理紙質(zhì)的手續(xù)，只需持醫(yī)保證到市醫(yī)保處（善國北路市人才市場二樓）辦理聯(lián)網(wǎng)備案手續(xù)即可，辦好后可到轉(zhuǎn)入醫(yī)院就醫(yī)，出院后在就醫(yī)醫(yī)院即時報銷。報銷比例要比當?shù)蒯t(yī)院低10%。2、職工轉(zhuǎn)往省外就醫(yī)的，按要求填寫《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》到市醫(yī)保處審批，出院后到市醫(yī)保處審核報銷。3、居民轉(zhuǎn)往省外醫(yī)院就醫(yī)，按要求填寫《居民轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》（已掛醫(yī)院OA網(wǎng)）到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道醫(yī)院醫(yī)保辦審批，出院后到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道醫(yī)院醫(yī)保辦審核報銷。4、以上情況都屬于住院治療，門診治療除非有門診慢性病的情況，其他無需辦理手續(xù)，門診費用不報銷。醫(yī)?；颊邎箐N的一些規(guī)定（七）關于門診慢性病及門診費用規(guī)定：1、職工門診慢性病是需長期不間斷服藥，但又不符合住院指征的一些慢性疾病。申報時間為每年的4—5月和9—10月兩次，目前門診慢性病種類為41種。申報表格在人社局網(wǎng)站下載或到市政務服務中心的人社局窗口索取表格中有詳細的辦理說明。2、居民門診慢性病目前還沒有接到管理機構的辦理規(guī)定通知，接到新的通知我們會在OA網(wǎng)上及時宣傳。醫(yī)?；颊邎箐N的一些規(guī)定（八）關于門診費用：一般門診費用不予報銷，但在門診檢查治療后需住院治療的，入院前三天的費用可納入本次住院一并報銷，在出院結算時將門診發(fā)票同時提供給工作人員，否則無法單獨報銷。關于出院帶藥：出院帶藥只能帶與診斷疾病相符的藥品，最多允許帶15天的正常使用量，不允許帶針劑及檢查、治療類項目。關于結算領款：目前我院實行轉(zhuǎn)賬支付方式付款，患者或家屬出院時要準備一個農(nóng)商銀行的存折或銀行卡，用于登記付款。

今年是新農(nóng)合與醫(yī)保合并的第一年，有些工