滕州市醫(yī)保業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)

醫(yī)保業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)農(nóng)合醫(yī)?？?015.8

首先歡迎大家來學(xué)習(xí)和了解醫(yī)保方面的業(yè)務(wù)，醫(yī)療保險問題涉及到我們每一個人，特別是我們所服務(wù)的患者，幾乎都是醫(yī)保服務(wù)的對象，所以了解掌握一些醫(yī)保知識對自己和工作、對患者的服務(wù)都很重要，也有很大幫助。醫(yī)保工作主要特點是涉及面廣、政策性強(qiáng)。現(xiàn)就一些工作流程和規(guī)定共同學(xué)習(xí)一下。醫(yī)保服務(wù)的范圍

目前我院涉及的醫(yī)保服務(wù)范圍是：1、滕州城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民2、棗莊市直、市中區(qū)職工3、微山城鄉(xiāng)居民4、鄒城城鄉(xiāng)居民5、山亭城鄉(xiāng)居民以上五部分是聯(lián)網(wǎng)可以即時結(jié)報的醫(yī)保。6、棗莊市其他區(qū)職工、居民可到我們醫(yī)院就醫(yī)，報銷要回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)（不在本院進(jìn)行醫(yī)保登記）

7、省內(nèi)其他地市職工、居民通過省醫(yī)保平臺聯(lián)網(wǎng)備案可到我們醫(yī)院就醫(yī)，并在我院即時報銷。

醫(yī)保管理形式、服務(wù)模式變更一、從2015年起我市將原新農(nóng)合和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一歸并到人力資源和社會保障局（醫(yī)保處）管理，實行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一目錄使用、統(tǒng)一報銷比例。二、醫(yī)院為更好地方便病患者，提高服務(wù)效率，將醫(yī)保對外服務(wù)業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)移到住院處辦理，實行入院、醫(yī)保登記一體，出院醫(yī)保結(jié)算一體，一柜清服務(wù)。減少了病人排隊次數(shù)和等待時間。醫(yī)?；颊呷朐恨k理程序一、滕州的參保城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民因病住院需持入院證和醫(yī)保證（卡）到住院處辦理入院手續(xù)，無醫(yī)保證的可用身份證登記，來時沒帶證件的，入院時按自費登記，允許三日內(nèi)帶有效證件進(jìn)行信息更改。二、山亭區(qū)居民，因山亭區(qū)目前沒有辦證，患者可持身份證和轉(zhuǎn)診單登記，來時沒帶的，同上邊一樣處理。三、微山、鄒城城鄉(xiāng)居民，可持本地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保證或身份證進(jìn)行登記。四、異地通過省醫(yī)保平臺備案的可持身份證進(jìn)行登記。醫(yī)?；颊邎箐N的一些規(guī)定（一）

一、城鎮(zhèn)職工：在一個自然年度內(nèi)第一次住院起付線800元，第二次400元第三次200元，第四次取消。報銷比例為10萬元以內(nèi)80%（退休90%）10萬元以上都是90%，年封頂線為45萬元。二、城鄉(xiāng)居民：在一個自然年度內(nèi)第一次住院起付線500元，第二次250元，第三次取消。報銷比例為15萬元以內(nèi)55%，10萬元以上，個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上，10萬元以下的部分50%報銷，10到20萬部分60%報銷，20萬元以上65%報銷，年封頂線為45萬元。醫(yī)?；颊邎箐N的一些規(guī)定（二）

一、微山、鄒城居民：在一個自然年度內(nèi)每一次住院起付線扣1000元，報銷比例外55%，年封頂線為35萬元二、山亭居民：規(guī)定與滕州居民相同，在一個自然年度內(nèi)第一次住院起付線500元，第二次250元，第三次取消。報銷比例為15萬元以內(nèi)55%，年封頂線為45萬元。三、生育補(bǔ)助：滕州、山亭生育補(bǔ)助是一次性，順產(chǎn)補(bǔ)助800元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助1500元。微山是順產(chǎn)補(bǔ)助500元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助1800元。醫(yī)保患者報銷的一些規(guī)定（三）

居民生育補(bǔ)助是已經(jīng)參保并且符合計劃生育相關(guān)規(guī)定的家庭，要準(zhǔn)備好以下材料：①女方居民醫(yī)保證、男方居民醫(yī)保證②、計生服務(wù)手冊（或準(zhǔn)生證）或計生辦證明信（證明信原件醫(yī)院要留存）③、診斷證明書（順產(chǎn)、剖腹產(chǎn)或難產(chǎn)證明)④、住院結(jié)算發(fā)票,到結(jié)算窗口辦理報銷手續(xù)。

四、職工生育：一般企業(yè)都參加了生育保險，可通過生育保險報銷，無生育保險的可由工作單位負(fù)責(zé)報銷，基本醫(yī)保不報銷職工生育費用。五、工傷保險;因公受傷的要通過工傷保險報銷醫(yī)療費用，只要認(rèn)定為工傷，報銷比例應(yīng)為100%。醫(yī)?；颊邎箐N的一些規(guī)定（四）六、新生兒患者的報銷：新生兒在出生后六個月內(nèi)住院的，可隨時購買醫(yī)療保險，購買后可以正常享受醫(yī)療保險待遇，超過六個月購買的有30天的等待期，并且不享受政府補(bǔ)貼，全額購買。七、外傷患者的報銷：因意外傷害、中毒等原因住院的患者都屬于外傷患者，外傷患者的報銷要經(jīng)過調(diào)查、核實致病的原因，一般是自己造成的，無惡意性質(zhì)的傷害屬于報銷范圍，有第三者責(zé)任的大都不屬于醫(yī)保報銷范圍。醫(yī)?；颊邎箐N的一些規(guī)定（五）七、關(guān)于報銷范圍的規(guī)定：醫(yī)保目錄分為藥品、診療、服務(wù)三大類目錄1、藥品目錄：分甲類、乙類和自費三種情況甲類藥有503種，占27%，乙類藥有1837種，占73%。甲類藥全部納入報銷，乙類藥職工醫(yī)保95%納入報銷，居民醫(yī)保分別為95%、90%、85%三個檔次納入報銷。不同的藥品它的報銷比例不同，例如頭孢硫脒納入的報銷比例為85%；阿昔洛韋納入的報銷比例為90%。等等。當(dāng)然不在目錄范圍內(nèi)的藥品不予報銷。

2、診療目錄：包括各類檢查、檢驗、治療、材料等，有兩類，一類是全部納入報銷，如護(hù)理費、檢驗費等，另一類是80%納入報銷，如CT、彩超等項目。使用的材料報銷比例不一樣，一般的小額材料（如一次性注射器等）都全部納入報銷，單獨收費的材料（留置針、麻醉套件等）一般按80%納入報銷。體內(nèi)植入的進(jìn)口材料（如進(jìn)口心臟支架等）一般按50%納入報銷。3、服務(wù)目錄：如住院床位費（22元納入報銷），冷暖費、陪護(hù)費等項目，大部分服務(wù)類項目不屬于報銷范圍。醫(yī)?；颊邎箐N的一些規(guī)定（六）關(guān)于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：1、職工、居民轉(zhuǎn)往省內(nèi)公立醫(yī)院住院的，不要辦理紙質(zhì)的手續(xù)，只需持醫(yī)保證到市醫(yī)保處（善國北路市人才市場二樓）辦理聯(lián)網(wǎng)備案手續(xù)即可，辦好后可到轉(zhuǎn)入醫(yī)院就醫(yī)，出院后在就醫(yī)醫(yī)院即時報銷。報銷比例要比當(dāng)?shù)蒯t(yī)院低10%。2、職工轉(zhuǎn)往省外就醫(yī)的，按要求填寫《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》到市醫(yī)保處審批，出院后到市醫(yī)保處審核報銷。3、居民轉(zhuǎn)往省外醫(yī)院就醫(yī)，按要求填寫《居民轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》（已掛醫(yī)院OA網(wǎng)）到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道醫(yī)院醫(yī)保辦審批，出院后到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道醫(yī)院醫(yī)保辦審核報銷。4、以上情況都屬于住院治療，門診治療除非有門診慢性病的情況，其他無需辦理手續(xù)，門診費用不報銷。醫(yī)保患者報銷的一些規(guī)定（七）關(guān)于門診慢性病及門診費用規(guī)定：1、職工門診慢性病是需長期不間斷服藥，但又不符合住院指征的一些慢性疾病。申報時間為每年的4—5月和9—10月兩次，目前門診慢性病種類為41種。申報表格在人社局網(wǎng)站下載或到市政務(wù)服務(wù)中心的人社局窗口索取表格中有詳細(xì)的辦理說明。2、居民門診慢性病目前還沒有接到管理機(jī)構(gòu)的辦理規(guī)定通知，接到新的通知我們會在OA網(wǎng)上及時宣傳。醫(yī)?；颊邎箐N的一些規(guī)定（八）關(guān)于門診費用：一般門診費用不予報銷，但在門診檢查治療后需住院治療的，入院前三天的費用可納入本次住院一并報銷，在出院結(jié)算時將門診發(fā)票同時提供給工作人員，否則無法單獨報銷。關(guān)于出院帶藥：出院帶藥只能帶與診斷疾病相符的藥品，最多允許帶15天的正常使用量，不允許帶針劑及檢查、治療類項目。關(guān)于結(jié)算領(lǐng)款：目前我院實行轉(zhuǎn)賬支付方式付款，患者或家屬出院時要準(zhǔn)備一個農(nóng)商銀行的存折或銀行卡，用于登記付款。

今年是新農(nóng)合與醫(yī)保合并的第一年，有些工