二次插管原因與護理

危重癥討論之氣管插管患者拔管后二次插管原因分析與對策

第三中心醫(yī)院吳曉蒙2015年8月簡要病史239床王瑋男性85歲1.診斷:CAHD、AMI、HF、肺炎、呼吸衰竭2.現(xiàn)病史：氣促、氣喘、意識模糊2天3.實驗室檢查：心電圖、心臟彩超、心肌酶、BNP4.入院經(jīng)過：氣促、喘息伴全身大汗，意識模糊，于急診行氣管插管，為進一步治療于2015-7-24轉(zhuǎn)入CCU5.既往史：腦梗塞、慢性咳嗽、高血壓、心律不齊、大小便失禁、錐體外系疾病6.退休有醫(yī)保無經(jīng)濟負擔17-24~8-4意識模糊心肌酶高氧和下降氣管插管28-5自主呼吸實驗面罩吸氧化痰治療38-7鼻導管吸氧病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普通病房48-8氧和下降心率下降心外按壓氣管插管58-8~今日

治療經(jīng)過氣管插管低蛋白血癥壓瘡破潰伴滲出肺部耐藥菌感染實驗室檢查 日期項目7-247-308-18-108-15K3.443.634.983.994.85Bun6.8113.5829.2825.63Cr122.2205180188168CKMB20721712640WBC16.7120.6428.8813.1713.80中粒89.288.3Bnp1470白蛋白28.428.226.426.622.2

實驗室檢查：7-24心臟彩超EF：27%，左室廣泛前壁，心尖部室壁瘤7-25胸片：兩肺紋粗、肺氣腫7-27頭CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)丘腦區(qū)多發(fā)缺血及軟化灶；腦白質(zhì)稀疏；腦萎縮8-8心臟彩超EF：42%，室間隔及左室前壁心梗，心尖部室壁瘤8-10胸片：右下肺炎性病變實驗室檢查7-24B超：正常用藥胺碘酮片——強心果糖——營養(yǎng)心肌欣康——擴血管奧拉西坦——改善腦灌注螺內(nèi)酯片、托拉塞米片——利尿凱時——改善腎循環(huán)臨床用藥

鈴蘭欣、左氧氟沙星——抗感染勞拉——鎮(zhèn)靜護理問題潛在：惡性心律失常、感染性休克、嚴重出血插管護理感染腎功能不全、尿少心肌梗塞營養(yǎng)支持壓瘡護理氣管插管患者拔管后二次插管常見原因與對策分析氣管插管機械通氣是生命支持的重要手段,也是急診和危重患者呼吸道開放的基本方法之一,但隨著氣管插管的留置時間延長,給患者帶來的呼吸道壓傷、感染、不舒適及管道的阻塞、扭曲、脫落機會等也隨之增加。因此,及早撤機、拔管是減輕患者痛苦、減少并發(fā)癥的重要途徑;順利脫機拔管更是機械通氣治療成功的標志。大多數(shù)患者在拔管后能順利康復,而部分患者因各種原因需再次行氣管插管。有研究表明,氣管插管拔管后二次插管患者的病死率可高達43%,而一次成功拔管患者的病死率僅為12%。因此,深入分析二次插管的原因,并在此基礎上采取相應的預防措施,對降低其發(fā)生率及因此導致的病死率具有重要意義。一、呼吸機的撤離停機標準停用呼吸機后拔管程序撤機困難的原因及處理撤機時應注意事項1.停機標準綜合指標生理指標保留氣管插管試停呼吸機后30min后，下述情況應繼續(xù)應用呼吸機綜合指標達到呼吸機治療目的者；神志清醒，反應靈敏、安靜，自主呼吸有力，咳嗽反射好；全身情況穩(wěn)定，循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓正常，生命體征平穩(wěn)；無嚴重的組織水腫和酸中毒；無任何呼吸功能不全表現(xiàn)；心臟功能改善、穩(wěn)定，升壓藥用量減少或停用綜合指標外周循環(huán)好，排尿量不少，利尿藥用量減少；肛溫-皮溫差<3℃;引流液不多，無出血與心包壓塞現(xiàn)象，無二次開胸的指征；估計拔管后可維持呼吸功能。生理指標PaCO2<45mmHg;PaO2>80mmHg;FIO2≤50%;PEEP≤4cmH2O;自主呼吸潮氣量成人≥8ml/kg，小兒≥5ml/kg.下述情況應繼續(xù)應用呼吸機心率每分鐘增快超過10次；經(jīng)皮血氧飽和度由98%下降至93%以下者；血壓下降>5mmHg；面色蒼白，皮膚末梢由溫暖轉(zhuǎn)為濕涼；患者煩躁不安、呼吸困難，有鼻翼扇動、吸氣時有三凹征；下述情況應繼續(xù)應用呼吸機肺部聽診有較多的干濕性啰音及痰鳴音，30min內(nèi)必須經(jīng)氣管導管吸痰一次以上；呼吸音不清晰；嬰幼患兒呼吸次數(shù)>55次/min;PaCO2>50mmHg,PaO2<65mmHg,SaO2<93%2.停用呼吸機后拔管程序停機程序拔管程序停機程序短時間呼吸支持，不存在呼吸機撤離問題；呼吸支持時間較長者，停用呼吸機需逐步過渡：從機械通氣→SIMV/IMV→CPAP;當患者達到停機標準時，先降低FIO2，PEEP，然后減SIMV/IMV頻率，每隔30min減5次/min，最后降至5次/min；病情嚴重者，應延長間隔時間，減低減少幅度。如有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，肺部并發(fā)癥、氣管切開患者，應單獨建議停機方案。拔管程序拔管前吸盡氣管內(nèi)分泌物和聚集在咽喉部、口腔內(nèi)的分泌物；解除胃、腸脹氣，將胃內(nèi)容物抽空，撥出胃管；對長時間插管或疑有喉頭水腫者，拔管前30min靜脈注射地塞米松5~10mg，拔管前4h停用鎮(zhèn)靜藥、松肌藥。拔管前4~6h停止鼻飼。備齊霧化罐、螺紋管、口罩、鼻塞或氧氣頭罩。拔管程序充分吸痰后重新接呼吸機，當患者自主呼吸較強時，解開固定氣管導管的寸帶、膠布，再次吸痰后快速拔除氣管插管；拔除氣管插管后，要吸盡后鼻道和咽喉部的分泌物；立即用鼻塞、口罩或頭罩霧化給氧。3.撤機困難的原因及處理患者因素呼吸機依賴呼吸機調(diào)節(jié)因素患者因素嚴重肺部疾病，如肺炎、肺不張、灌注肺、氣胸、血胸、循環(huán)功能不全、急性左心衰、營養(yǎng)不良及全身情況衰弱、呼吸肌無力等等；出現(xiàn)上述情況，應延長呼吸機應用，同時治療并發(fā)癥。呼吸機依賴習慣于輔助呼吸的患者，因其較自主呼吸省力，不愿停用呼吸機，有依賴呼吸機的心理；在開始撤離呼吸機之前，為增加患者的信心，也可將臥位機械通氣改為半臥位或坐位，解除患者心理上的不安。呼吸機調(diào)節(jié)因素通氣不足和缺氧，應重新調(diào)節(jié)呼吸機；待缺氧癥改善后，再逐步撤離呼吸機。4.撤機時應注意事項宜在上午、工作人員較多的情況下進行，以便必要時搶救；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的作用消失后才能停機；呼吸和循環(huán)指標符合撤機要求；在嚴密觀察和監(jiān)測下撤機；停用呼吸機后應繼續(xù)給氧。二、拔管后的呼吸處理與護理常規(guī)處理拔管后常見的缺氧原因和處理二次氣管插管1.常規(guī)處理嚴密觀察生命體征：注意有無鼻翼扇動，呼吸增快、費力，三凹征、發(fā)紺、煩躁不安等缺氧現(xiàn)象，拔管后30min復查動脈血氣；拔管后聲音嘶啞、喉頭水腫的患者，常規(guī)應用地塞米松；術后肺動脈高壓、痰多、支氣管痙攣患者，常規(guī)靜脈注射二羥丙茶堿（喘定）；將呼吸機和清潔過的氣管插管備在患者床旁24h;拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的藥物；1.常規(guī)處理減輕發(fā)熱、疼痛和煩躁不安，降低氧的需要量；術后有肺部并發(fā)癥、肺動脈高壓、心功能不全者，應嚴格限制補液量；口罩霧化吸氧，吸氧流量為4~6L/min。鼻塞吸氧，注意鼻道暢通，定時清楚鼻腔內(nèi)分泌物。持續(xù)氣道正壓吸氧；1.常規(guī)處理頭罩吸氧，便于管理嬰幼兒拔管后的供氧體療拔除氣管插管后1h后開始做體療，每2h一次；教會患者做深呼吸或使用呼吸鍛煉器；鼓勵患者自己咳嗽；切口疼痛而不敢咳嗽的患者，適量給予鎮(zhèn)痛藥；每2h翻身1次，給予胸、背部叩擊及振顫，雙側(cè)各5min;1.常規(guī)處理對不會咳嗽的嬰幼兒，可定時按壓胸骨上凹刺激咳嗽或鼻導管吸痰；對拔管后存在喉頭水腫或氣管痙攣的患者，除靜脈用藥外，要給有效的霧化藥物吸入；術后4~5d生命體征平穩(wěn)，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采取體位引流吸痰法，即患者頭低腳高位做雙側(cè)胸部、背部叩擊及振顫，有利于排痰；幫助患者肢體活動，早期床上或離床活動。2.拔管后常見的缺氧原因和處理氣胸或胸腔積液，則行胸腔穿刺或胸腔閉式引流；肺間質(zhì)水腫、灌注肺恢復期、肺順應性降低等，應持續(xù)霧化吸氧，限制液體入量，加強體療，必要時用呼吸機的CPAP治療；肺不張，要定時經(jīng)鼻導管吸痰，應用支氣管擴張藥，加強體療，必要時用支氣管鏡吸痰；2.拔管后常見的缺氧原因和處理氣胸或胸腔積液，則行胸腔穿刺或胸腔閉式引流；肺間質(zhì)水腫、灌注肺恢復期、肺順應性降低等，應持續(xù)霧化吸氧，限制液體入量，加強體療，必要時用呼吸機的CPAP治療；肺不張，要定時經(jīng)鼻導管吸痰，應用支氣管擴張藥，加強體療，必要時用支氣管鏡吸痰；2.拔管后常見的缺氧原因和處理支氣管梗阻，如支氣管內(nèi)的分泌物過多，用鼻導管下入氣管內(nèi)吸痰，應用支氣管擴張藥，限制晶體液的入量，加強心肌收縮力，緊急時二次插管；術后低心排血量、左心功能不全，則加強強心利尿，增加供氧，持續(xù)靜脈輸注多巴胺，促使肺水腫好轉(zhuǎn)。3.二次氣管插管二次插管指征二次插管的注意事項二次插管指征出現(xiàn)煩躁不安、發(fā)紺、呼吸頻率明顯增快、三凹征、鼻翼扇動明顯等呼吸困難表現(xiàn)；血氣檢驗：PaO2<60mmHg(吸純氧情況下)，PaCO2≥50mmHg；心率增快或減慢、血壓下降，或突然出現(xiàn)心率失常；拔管后喉頭痙攣導致通氣困難者；出現(xiàn)低心排血量者。二次插管的注意事項嬰幼兒、小兒二次插管一定要請有經(jīng)驗的麻醉師，并爭取一次插管成功；二次插管前要備好加壓供氧口罩和皮球、吸引器和吸痰管；提前用注射器抽好肌松藥、鎮(zhèn)靜藥及各種搶救要備用；接好心電監(jiān)測儀，將除顫器推到床旁；二次插管的注意事項一名護士手持吸痰管協(xié)助麻醉師插管，另一名護士準備隨時根據(jù)醫(yī)囑給藥，ICU醫(yī)師負責全面觀察插管前后的心率、心律、呼吸、血壓等變化，并準備隨時進行搶救；插管后要及時拍床旁X線片，30min后查動脈血氣。三、二次插管的常見原因1疾病因素2醫(yī)源性因素3心理因素1.疾病因素1.1病情惡化氣管拔管后0～3h是二次插管的高危期。臨床資料顯示,即使是在嚴格掌握拔管指征的情況下拔管,但隨著病情的變化,有下列情況者仍需緊急二次插管:(1)意識障礙加深,呼吸變淺或減慢,需機械支持呼吸;(2)出現(xiàn)舌后墜、喉頭水腫或喉痙攣,經(jīng)一般處理SaO2上升不明顯;(3)出現(xiàn)明顯低氧血癥和(或)二氧化碳潴留癥狀;(4)痰多,咳嗽無力或無咳嗽反射,經(jīng)吸痰管或纖支鏡吸痰效果差;(5)聲帶麻痹,雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹引起呼吸道梗阻;(6)手術后急性大出血。1.疾病因素1.2呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated

pneumonia,VAP)VAP是指經(jīng)氣管插管、使用機械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎,是ICU最常發(fā)生的院內(nèi)感染性疾病,其發(fā)病率為10%～65%,病死率大于20%。國外研究發(fā)現(xiàn),肺炎是導致危重患者二次插管的最常見原因之一,在拔管失敗的原因中,呼吸功能衰竭占28%,咳痰無力占16%,上呼吸道梗阻占15%。研究指出,老年患者、營養(yǎng)狀況差、氣管插管或切開、帶機時間超過2周、頻繁吸痰、受污染的霧化吸入裝置、長期仰臥位、長期留置胃管、長期應用抗生素等因素使VAP的發(fā)生率升高。動物實驗研究表明,預防性應用抗生素僅延遲了院內(nèi)感染發(fā)生的時間,但多藥耐菌株導致的二重感染率上升。1.疾病因素1.3營養(yǎng)失衡對住院患者的營養(yǎng)狀況進行了調(diào)查,結(jié)果表明,機械通氣患者能量和蛋白質(zhì)的補充嚴重不足。機械通氣患者營養(yǎng)不足時,機體分解蛋白質(zhì)來供能量,導致呼吸肌消耗,維持正常通氣的動力減弱,無法完成呼吸負荷,導致脫機困難及拔管失敗。Dasgupta等分析了212例機械通氣的患者,發(fā)現(xiàn)能夠順利脫機患者的血清蛋白水平均較高,低蛋白血癥是機械通氣患者病死的重要因素之一。但過多的營養(yǎng)支持較正常情況下消耗更多的氧氣,產(chǎn)生更多的二氧化碳,易引發(fā)或加重呼吸功能不全,最終導致呼吸衰竭;此外,也會加重循環(huán)系統(tǒng)的負擔,導致心功能不全。2.醫(yī)源性因素2.1拔管指征掌握不準目前,國內(nèi)外ICU醫(yī)生在氣管插管脫機和拔管方面已形成了操作規(guī)范和標準。但有創(chuàng)機械通氣患者單純依靠臨床判斷而進行拔管,再插管率可高達40%。拔管指征掌握不準主要是對患者麻醉清醒程度的評估、咳痰能力的評估以及病情變化的預見性不夠。較多學者進行的研究發(fā)現(xiàn),拔管失敗的危險因素主要包括最大吸氣壓(MIP)、淺快呼吸指數(shù)(RSBI)、機械通氣持續(xù)時間、心功能衰竭、咳嗽力度、拔管前PaCO2值、APACHEⅡ評分、格拉斯哥分值(GCS)等。近幾年國外一些研究認為,患者的意識狀態(tài)、自發(fā)咳嗽力量和呼吸道分泌物多少是再次插管的影響因素,其中咳嗽峰流速(CPEF)是評估患者咳嗽力量的有效指標之一。對各種原因引起的呼吸衰竭患者,當其意識清醒、能合作,并能通過自主呼吸試驗時,CPEF>58.5L/min的患者拔管成功率較高。2.醫(yī)源性因素2.2撤機及拔管時機選擇不當過早脫機會加重呼吸肌負擔,導致呼吸肌疲勞而再次引發(fā)呼吸衰竭。而延遲脫機又會因長時間使用機械通氣導致呼吸肌廢用性萎縮,對呼吸機產(chǎn)生依賴,最終導致脫機困難;另一方面延遲脫機會對氣管、肺造成損傷,損傷越嚴重發(fā)生VAP的概率越大,拔管失敗率就越高。此外,夜間拔管易致迷走神經(jīng)興奮誘發(fā)拔管時呼吸道反應性增高,易導致拔管失敗。2.醫(yī)源性因素2.3醫(yī)療護理操作不當醫(yī)療護理操作不當?shù)囊蛩刂饕?氣管插管固定不牢,煩躁患者的鎮(zhèn)靜和約束措施不到位所致的意外脫管;呼吸道濕化不足導致的痰液黏稠,吸痰不盡導致呼吸道阻塞;進行口腔護理、吸痰或翻身、更換體位等操作時動作不當或用力過猛致使導管被牽拉過度而脫出。另外,醫(yī)護人員的觀察巡視不及時往往也是導管滑脫的重要原因。3.心理因素心理因素長期機械通氣患者因環(huán)境改變、病情危重以及機械通氣帶來的不適常感到緊張、焦慮。一些患者由于病情重、治療時間長、承受力下降,對治療失去信心,不配合治療;部分患者甚至表現(xiàn)焦躁不安、不斷搖頭、咬牙墊、用舌將牙墊頂出,嚴重者導致意外拔管。研究表明,近一半患者脫管發(fā)生在插管的最初24h內(nèi)。這與插管導致暫時失語,無法表達其內(nèi)心感受和生理需求;加之護患溝通存在不足,患者對插管的意義不清,感到失望和無助而產(chǎn)生強烈的拔管傾向有關。四、二次插管的護理對策1.改善患者自身狀態(tài)2控制醫(yī)源性因素3.心理護理1.改善患者自身狀態(tài)1.1積極治療原發(fā)病盡早治療原發(fā)病,對肺功能改善十分有利;同時治療合并癥,如腦血管疾病,能改善患者神經(jīng)功能,增強膈肌運動功能,改善患者咳嗽反射,待患者咳嗽反射逐漸建立后,再考慮拔管。研究提示,在ICU救治早期甚至入ICU前的治療十分重要,早而徹底地解決原發(fā)病可減少并發(fā)癥及機械通氣的概率,從而降低二次插管率。1.改善患者自身狀態(tài)1.2預防并控制感染加強對高危人群的支持性護理,加強呼吸機管道系統(tǒng)、人工呼吸道及胃腸道置管的管理對預防和控制VAP十分重要。氣管插管、氣管切開及吸痰用的器械應嚴格消毒滅菌,疑有VAP者,除每天進行痰培養(yǎng)外,還應對呼吸機管道進行細菌培養(yǎng),根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果正確選用抗生素。1.改善患者自身狀態(tài)1.3改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)對17例患者在機械通氣期間施行全胃腸外營養(yǎng)(TPN)或行部分腸道內(nèi)和部分腸道外營養(yǎng)(PEN/PPN),并根據(jù)氮丟失量和血清白蛋白濃度適當?shù)剌斪⑷搜椎鞍谆蛐迈r血漿,使患者均順利脫機拔管。研究結(jié)果進一步證實,TPN能提供能量及多種營養(yǎng)物質(zhì),維持和改善機體器官、細胞的代謝功能,避免呼吸肌萎縮,使機械通氣患者一次脫機成功率明顯提高。1.改善患者的自身狀態(tài)1.4呼吸肌訓練縮唇呼吸可以防止呼氣時小呼吸道陷閉狹窄,以利于肺泡內(nèi)的氣體排出,從而改善肺呼吸功能。腹式呼吸鍛煉可增加膈肌和腹肌肌力,改善呼吸功能。還可給患者做全身適當?shù)陌茨?鼓勵患者舉起雙臂做前、后、上、下的運動,患者無力時可以幫助他們做被動運動。呼吸肌訓練時間最好選擇在9:00-10:00點和15:00-16:00,因為這是患者一天中精力最好的時間段。隨著患者耐力的增加可逐漸增加活動次數(shù),延長活動時間。2.控制醫(yī)源性因素2.1掌握脫機的時機和模式目前,臨床上多以呼吸機的參數(shù)和臨床癥狀來確定脫機時機。動脈血氣分析結(jié)果是指導合理撤機的客觀指標。但脫機時不能只依據(jù)血氣分析的結(jié)果,應將患者的身體狀況、心理承受能力、肺部感染控制程度等因素綜合考慮。一般患者可采取過渡脫機或間斷脫機方式。脫機最好選擇在患者一天中精力最好的時間段,以9:00-10:00和15:00-16:00為宜?；颊呷∽换虬肱P位,并做