二級(jí)心理診斷技能10

二級(jí)心理診斷技能

學(xué)習(xí)指導(dǎo)郭峰2010年7月22日本章概覽第一節(jié)鑒別診斷第一單元神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷第二單元識(shí)別重性精神病第三單元常見(jiàn)人格障礙的特點(diǎn)第二節(jié)識(shí)別病因第一單元引發(fā)求助者心理與行為問(wèn)題的生物學(xué)因素第二單元引發(fā)求助者心理與行為問(wèn)題的社會(huì)性因素第三單元引發(fā)求助者心理與行為問(wèn)題的心理因素三種診斷標(biāo)準(zhǔn)編制于1995－2000年，參考了ICD－10和DSM-Ⅳ每種精神障礙的描述包括【定義】、【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】、【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】、【病程標(biāo)準(zhǔn)】、【排除標(biāo)準(zhǔn)】、【說(shuō)明】六項(xiàng)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(APA)的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版五軸診斷系統(tǒng)：主要診斷、智能及人格障礙、生理疾病、社會(huì)心理及環(huán)境問(wèn)題、功能的整體評(píng)估國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，其中第五卷是精神與行為障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3DSM-ⅣICD-10第一節(jié)鑒別診斷第一單元神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷神經(jīng)癥和精神病這兩類診斷標(biāo)簽是相互排斥的由于神經(jīng)癥和精神病輕重兩極的交錯(cuò)性，故拋棄精神病一詞不用，只保留精神病性屬于精神病性的癥狀：幻覺(jué)、妄想；顯著的興奮和活動(dòng)過(guò)多；顯著的精神運(yùn)動(dòng)性遲滯；并非由抑郁或焦慮引起的嚴(yán)重而持久的社會(huì)性退縮；緊張癥性行為ICD-10和DSM-Ⅳ已拋棄神經(jīng)癥這一術(shù)語(yǔ)。精神障礙精神病性障礙非精神病性障礙焦慮癥恐怖癥驚恐發(fā)作強(qiáng)迫癥疑病癥精神病性癥狀：幻覺(jué)，妄想神經(jīng)癥的臨床評(píng)定方法神經(jīng)癥心理沖突的特點(diǎn)：變形沖突和現(xiàn)實(shí)處境沒(méi)有什么關(guān)系，或者涉及的是生活中的雞毛蒜皮的事情，一般人認(rèn)為簡(jiǎn)直不值得為它操心，或者使不懂精神病學(xué)的人感到難以理解，很容易解決的問(wèn)題為什么病人卻解決不了不帶有明顯的道德色彩許又新教授的評(píng)分方法評(píng)分方式1分2分3分病程小于3月3月～1年一年以上精神痛苦的程度自己主動(dòng)設(shè)法擺脫需借助別人的幫助和處境的改變才能擺脫幾乎完全無(wú)法擺脫，別人安慰開導(dǎo)等也無(wú)濟(jì)于事社會(huì)功能能照常學(xué)習(xí)工作及人際交往只有輕微妨礙工作學(xué)習(xí)或人際交往效率顯著下降，減輕或部分工作，盡量避免社交場(chǎng)合完全不能工作學(xué)習(xí)，休假或退學(xué)、完全回避某些必要的社會(huì)交往結(jié)果解釋：總分3分：不夠神經(jīng)癥診斷；總分4～5：可疑神經(jīng)癥；6分及以上，神經(jīng)癥。CCMD-3中神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙；有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會(huì)因素影響；癥狀沒(méi)有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱，但病人對(duì)存在的癥狀感到痛苦和無(wú)能為力；自知力完整或基本完整，病程多遷延。

【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】至少有下列1項(xiàng)：①恐懼；②強(qiáng)迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀；⑦疑病癥狀；⑧神經(jīng)衰弱癥狀。

【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損或無(wú)法擺脫的精神痛苦，促使其主動(dòng)求醫(yī)。

【病程標(biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月，驚恐障礙另有規(guī)定。

【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病，及心境障礙等。區(qū)分不同類型的神經(jīng)癥強(qiáng)迫癥疑病癥神經(jīng)衰弱恐怖癥神經(jīng)癥焦慮癥不典型的神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱精神：易興奮易疲勞情緒：煩惱、易激惹、心情緊張感到痛苦，常常向別人傾訴，尋求幫助或治療感到控制不了或者擺脫不了情緒的強(qiáng)烈程度和持續(xù)時(shí)間之久與生活事件和處境不相稱生理：睡眠障礙、頭部不適感、個(gè)別內(nèi)臟功能輕度或者中度障礙患病率：15~59歲中為1.3%(1982)。專欄1－1關(guān)于神經(jīng)衰弱焦慮性神經(jīng)癥焦慮的情緒體驗(yàn)：漂浮/無(wú)名焦慮：與處境不相稱、指向未來(lái)、沒(méi)有確定的客觀對(duì)象和具體而固定的內(nèi)容的擔(dān)心害怕焦慮的身體表現(xiàn)：有植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙：出汗、口干、嗓子發(fā)堵、胸悶氣短、呼吸困難、豎毛、心悸、臉上發(fā)紅發(fā)白、惡心嘔吐、尿急尿頻、頭暈、全身尤其是兩腿無(wú)力感 精神運(yùn)動(dòng)性不安：坐立不安、來(lái)回走動(dòng)、甚至奔跑喊叫，也可表現(xiàn)為不自主的震顫或發(fā)抖患病率1.48‰，中國(guó)12個(gè)地區(qū)（1982）；男：女=1：2；（變態(tài)與健康P305）焦慮性神經(jīng)癥求助者在一家外企駐某市辦事處任經(jīng)理，已十余年。前幾年生意好做，自己的薪金較高，房子車子都有。近1年來(lái)生意有些難做，老板似有不滿之意，但是市場(chǎng)變化很復(fù)雜，自己雖然很努力，也不盡人意。逐漸感到生意不會(huì)再有起色，憂心忡忡。最近四個(gè)月以來(lái)，開始擔(dān)心貨運(yùn)船只會(huì)不會(huì)中途沉沒(méi)，又擔(dān)心美國(guó)老板會(huì)突發(fā)某種疾病不治身亡。有時(shí)想到雖然現(xiàn)在夫妻恩愛(ài)，等到將來(lái)退休白發(fā)蒼蒼，妻子仍然貌美年輕，可能會(huì)離婚再嫁，又想到女兒考上大學(xué)后要面臨工作擇業(yè)和談婚論嫁等諸多困難，自己如何能應(yīng)付得了。伴有頭痛、失眠、心慌、胸悶、煩躁，半夜醒來(lái)經(jīng)常是一身大汗，坐立不安，吸煙量明顯增加。睡不著覺(jué)就只好起來(lái)在房間里走來(lái)走去，既影響家人的睡眠，樓下的鄰居也有意見(jiàn)，但自己也沒(méi)有什么更好辦法。服用安定有些效果，但又怕長(zhǎng)期服用會(huì)成癮依賴，因此尋求心理咨詢師幫助焦慮性神經(jīng)癥兩個(gè)月前，丈夫接到碩士研究生錄取通知，九月份就要去外地就讀。丈夫接到通知以后專門請(qǐng)同事在家喝酒，當(dāng)天晚上，我送他的同事回家的路上突然感到心慌、脈率加速、呼吸困難，有窒息感和瀕死感，驚恐不安，全身發(fā)抖，出汗，去醫(yī)院急診，排除甲狀腺危象發(fā)作，用安定靜脈點(diǎn)滴約1小時(shí)后緩解回家。次日能正常上班工作，但是非常擔(dān)心再次發(fā)作，因?yàn)橐恢睕](méi)有查明原因。每到下班回家，都非常擔(dān)心。一周之后，有一天晚上，丈夫說(shuō)要出去赴宴，自己在家看電視。丈夫剛出門，我看著看著電視突然感到心慌，再次出現(xiàn)呼吸困難，趕緊給丈夫打電話，丈夫趕回來(lái)，把我送到急診科。仍然是吸氧，輸液，逐漸緩解。做心電圖，也沒(méi)有異常，只有竇性心動(dòng)過(guò)速?？墒牵t(yī)生也說(shuō)不出什么問(wèn)題。從這以后，三兩天就會(huì)發(fā)生一次，幾乎都一樣，每次持續(xù)半小時(shí)左右。焦慮性神經(jīng)癥的兩個(gè)亞型廣泛性焦慮：指一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張，及運(yùn)動(dòng)性不安。臨床上57％、病程遷延、6個(gè)月以上焦慮附著在各種偶然事件上預(yù)支性焦慮驚恐障礙/急性焦慮發(fā)作：是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測(cè)性。發(fā)作性、不可預(yù)測(cè)、間歇期有預(yù)期性焦慮無(wú)特殊誘因、不限于特殊處境發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰、5～20分鐘，不超過(guò)1小時(shí)占41.3％1月≧3次或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月恐怖性神經(jīng)癥患病率為0.59‰（中國(guó)，1982）害怕與處境不相稱感到痛苦，往往伴有顯著的植物性神經(jīng)功能障礙對(duì)所怕處境的回避，直接造成社會(huì)功能受損害常見(jiàn)的恐怖癥有：場(chǎng)所恐怖：廣場(chǎng)恐怖癥，幽閉恐怖癥特定恐怖：害怕對(duì)象是場(chǎng)所恐懼和社交恐懼未包括的特定物體或情境，如動(dòng)物（如昆蟲、鼠、蛇等）、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術(shù)，或尖銳鋒利物品等；社交恐怖：社交焦慮恐懼癥，回避社交場(chǎng)合和人際交往，常伴有自我評(píng)價(jià)低恐怖性神經(jīng)癥我是一個(gè)高科技公司的高層主管，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)洽談，事業(yè)一直一帆風(fēng)順，但最近發(fā)生一些讓我無(wú)法坦然的事。上個(gè)月坐飛機(jī)時(shí)，我突然感到胸很悶，心里莫名的緊張，氣也快接不上來(lái)。自那以后，我每次坐飛機(jī)都有莫名的恐懼，甚至現(xiàn)在已經(jīng)不敢坐飛機(jī)了。你說(shuō)我究竟怎么了，就我這種工作，能不坐飛機(jī)嗎？我現(xiàn)在工作也辭掉了，但問(wèn)題依然存在。你說(shuō)我該怎么辦？什么是病態(tài)的恐懼？

每個(gè)人都有過(guò)恐懼心態(tài)。正常的恐懼與以往的經(jīng)歷有關(guān)，如“一旦被蛇咬，十年怕井繩”。正常情況下人們可清楚地認(rèn)識(shí)到當(dāng)時(shí)處境是否危險(xiǎn)或危及生命，故恐懼對(duì)正常人來(lái)說(shuō)是種有益的防御反應(yīng)。而恐懼性障礙者對(duì)某些情景、場(chǎng)合產(chǎn)生不必要的十分恐懼的心情，不能自控地盡量回避，不但別人認(rèn)為難于理解，有時(shí)本人也知道不切實(shí)際、不合情理，卻又無(wú)法擺脫而感到苦惱，這就是病態(tài)的恐懼。強(qiáng)迫性神經(jīng)癥強(qiáng)迫行為或強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫行為：反復(fù)洗滌、核對(duì)、檢查，或詢問(wèn)、強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作強(qiáng)迫觀念：強(qiáng)迫性回憶、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫性懷疑、強(qiáng)迫性對(duì)立觀念，強(qiáng)迫性計(jì)數(shù)、強(qiáng)迫聯(lián)想、害怕喪失自控能力（強(qiáng)迫意向）自我強(qiáng)迫與自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在持久的精神痛苦強(qiáng)迫性神經(jīng)癥2個(gè)多月前，Y看了一部關(guān)于“腦癱兒童”的電視片，當(dāng)時(shí)感到很害怕，詢問(wèn)媽媽，自己是否會(huì)變笨？媽媽說(shuō)不會(huì)，但他從此開始擔(dān)心，腦子里時(shí)常冒出一些想法，重復(fù)做一些行為。在上學(xué)、放學(xué)的路上，腦子里突然想：“需要再走一次，如果不走就會(huì)變笨”，于是突然停下來(lái)，回頭按著原來(lái)的腳步再走一次；或者想：“必須在地上畫圓圈，如果不畫就會(huì)變笨”，于是用鞋子在地上畫幾圈，才繼續(xù)走路。當(dāng)時(shí)Y自己并未想太多，直到有一天洗澡的時(shí)候，媽媽發(fā)現(xiàn)他腳趾發(fā)白，鞋尖磨損穿破，詢問(wèn)之下，他才意識(shí)到這不正常，但是無(wú)法控制這種想法和動(dòng)作。

接著媽媽還發(fā)現(xiàn)，Y寫作業(yè)越來(lái)越慢，在答題的時(shí)候，先畫一連串圓圈才寫出答案；或者在寫出答案之后，畫上一連串問(wèn)號(hào)。Y的解釋是：腦子里有個(gè)想法冒出來(lái)“你如果不這么寫，就會(huì)變笨”。有一次寫語(yǔ)文作業(yè)，做填空題，Y怎么也不愿意寫“障礙物”這個(gè)詞，說(shuō)寫出來(lái)會(huì)變笨，媽媽反復(fù)督促，他也只是用手在空中比劃。疑病性神經(jīng)癥對(duì)健康過(guò)慮對(duì)身體的過(guò)分注意感覺(jué)過(guò)敏與疑病觀念對(duì)通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺(jué)作出疑病解釋，檢查陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋不能打消其疑慮注意與疑病妄想的區(qū)分女性多見(jiàn)，起病年齡多在30歲以前。繼發(fā)焦慮、抑郁，病程遷延

疑病性神經(jīng)癥小軍，25歲，某大學(xué)在讀研究生，8個(gè)月前的暑假，小軍鄰居家的一位80多歲的老人因病去世。雖然知道老人是因心血管疾病而亡，但小軍聽后仍十分害怕，擔(dān)心自己也會(huì)害“心臟病”而亡。此后，小軍多次到心血管內(nèi)科進(jìn)行心電圖檢查，并未發(fā)現(xiàn)有心電圖異常，醫(yī)師保證他不會(huì)有心臟病，但他認(rèn)為醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，檢查不認(rèn)真，因而對(duì)醫(yī)生的保證嗤之以鼻。為了證實(shí)自己“有病”，小軍還進(jìn)行了24小時(shí)的心電圖監(jiān)測(cè)和進(jìn)行了心臟彩超等項(xiàng)檢查，但均未能發(fā)現(xiàn)小軍的心臟有任何異常。小軍此時(shí)仍不相信醫(yī)生的判斷結(jié)果和檢查結(jié)果，認(rèn)為醫(yī)生有意隱瞞病情。為找到證實(shí)有病的確實(shí)證據(jù)，小軍每天數(shù)十次把自己的脈搏，一旦發(fā)現(xiàn)脈跳有增快或減慢，就認(rèn)為是“心臟病”發(fā)作而到醫(yī)院就診。抑郁性神經(jīng)癥－惡劣心境興趣的減退甚至喪失對(duì)前途悲觀無(wú)助感精神疲憊自我評(píng)價(jià)低感到生活或生命本身沒(méi)有意義持續(xù)兩年以上，至少2/3的時(shí)間處于抑郁狀態(tài)ICD-10中的有關(guān)內(nèi)容雙向情感障礙抑郁癥恐怖障礙驚恐障礙廣泛性焦慮混合性焦慮抑郁適應(yīng)障礙分離性（轉(zhuǎn)換）障礙難以解釋的軀體主訴神經(jīng)衰弱進(jìn)食障礙睡眠問(wèn)題（失眠）性功能障礙精神發(fā)育遲滯多動(dòng)障礙品行障礙遺尿癥居喪障礙幾種神經(jīng)癥的鑒別診斷焦慮癥恐怖癥案例常用描述擔(dān)心，害怕?lián)?，害怕誘發(fā)原因不明確明確，現(xiàn)實(shí)的客體擔(dān)心對(duì)象（客體）不明確，不具體，廣泛漂浮明確，具體植物神經(jīng)紊亂有有回避行為無(wú)有幾種神經(jīng)癥的鑒別診斷焦慮癥驚恐發(fā)作案例常用描述擔(dān)心，害怕?lián)?，害怕誘發(fā)原因不明確不明確擔(dān)心對(duì)象（客體）不明確，不具體，廣泛漂浮明確（擔(dān)心再次發(fā)作）植物神經(jīng)紊亂出汗，尿頻，臉紅呼吸困難，瀕死感回避行為無(wú)有幾種神經(jīng)癥的鑒別診斷恐怖癥驚恐發(fā)作案例常用描述擔(dān)心，害怕?lián)?，害怕誘發(fā)原因明確不明確擔(dān)心對(duì)象（客體）明確明確（擔(dān)心再次發(fā)作）植物神經(jīng)紊亂出汗，尿頻，臉紅呼吸困難，瀕死感回避行為有有幾種神經(jīng)癥的鑒別診斷焦慮癥強(qiáng)迫癥案例常用描述擔(dān)心，害怕?lián)?，害怕，反?fù)……典型癥狀漂浮焦慮強(qiáng)迫行為焦慮癥疑病癥案例常用描述擔(dān)心，害怕?lián)?，害怕，反?fù)求醫(yī)典型癥狀漂浮焦慮疑病觀念第三單元常見(jiàn)人格障礙的特點(diǎn)ICD?10指出人格障礙有三個(gè)要素：①早年開始，于童年或少年起病；②人格的一些方面過(guò)于突出或顯著增強(qiáng)，導(dǎo)致牢固和持久的適應(yīng)不良；③對(duì)病人帶來(lái)痛苦或貽害周圍。人格障礙及其分類偏執(zhí)性人格障礙：猜疑和偏執(zhí)為主要特點(diǎn)分裂性人格障礙：觀念、行為和外貌的奇特、情感冷淡，及人際關(guān)系明顯缺陷反社會(huì)性人格障礙：行為不符合社會(huì)規(guī)范，經(jīng)常違法亂紀(jì)，冷酷無(wú)情沖動(dòng)性人格障礙：情感爆發(fā)，伴明顯行為沖動(dòng)為特征表演性人格障礙：過(guò)分的感情用事或夸張言行吸引他人注意強(qiáng)迫性人格障礙：過(guò)分謹(jǐn)小慎微、嚴(yán)格要求、完美主義，內(nèi)心不安全感焦慮性人格障礙：緊張、提心吊膽、不安全、自卑依賴性人格障礙：過(guò)分依賴其它待分類的人格障礙：被動(dòng)攻擊性人格障礙、抑郁性人格障礙和自戀性人格障礙診斷分類正常異常健