當cTnI與CK MB矛盾該相信哪個 附大強度訓練中cTnI和CK-Mb以及Myo的監(jiān)測評估

當cTnl與CK-MB矛盾該相信哪個臨床解惑準確快速診斷急性心肌梗死（AMD是救治的前提，心肌損傷標志物陽性是診斷心肌梗死的要素之一。當心肌肌鈣蛋白（cTn）I與肌酸激酶同工酶（CK-MB）有矛盾時，我們應該相信哪個？“酶學時代"CK-MB對AMI的判斷1954年，Ladue首先提出血中AST（GOT）的變化可作為AMI的生物標志物。1956年，Wroblewski認為乳酸脫氫酶（LDH）的變化也與AMI有關(guān)。1960年，Dreyfus報道肌酸激酶（CK）在AMI時出現(xiàn)增高，并且其特異性比AST和LDH要高。1966年，VanderVeen發(fā)現(xiàn)，CK的同工酶CK?MB在AMI時的變化在靈敏性、特異性方面都優(yōu)于前面所說的其他標志物。鑒于CK-MB在“酶學時代”相對優(yōu)異的表現(xiàn)，其活性的持續(xù)增高，被列為診斷AMI的“金標準二但是，CK-MB作為AMI的標志物也有一些缺點，比如：①特異性仍然不夠高，即使是采用了CK-MB/CK的比值。由于“灰區(qū)”的存在，有時難與骨骼肌損傷相區(qū)別。②早期診斷陽性率還不夠高，需要4~6小時才開始升高，不太適應現(xiàn)代AMI盡早進行再灌注的需求。③診斷時間窗較窄，對48?72小時后的AMI失去診斷效能。④難以探測心肌微小損傷，敏感性仍然欠佳。那么，CK-MB過時了嗎？由于CK-MB簡便、快速、經(jīng)濟、有效，仍是目前應用最廣的心肌損傷標志物，即便在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也能開展。其濃度與梗死面積有一定相關(guān)，可大致判斷梗死范圍，與預后相關(guān)，能在一定程度上反映再梗死。因此，進行項目組合檢測，能夠提高診斷效能。比如，超急性期診斷效能不足時，可輔以肌紅蛋白；回顧性診斷效能不足時，可輔以LDH檢測。肌鈣蛋白一一近十年來最流行的心肌損傷標志物應用情況目前用于診斷檢測的主要是肌鈣蛋白心肌亞型cTnT和cTnLcTnT是早期第一代的檢測方法，因為存在與TnT骨骼肌亞型的交叉現(xiàn)象，以及在部分晚期腎功能衰竭患者中的假陽性現(xiàn)象，使其使用受到了一定的限制。應用第三代，即重組人基因技術(shù)替代cTnT2的牛血清，較好地解決了特異性和靈敏度的問題。cTnl是國內(nèi)應用較多的檢測項目。研究表明，在對AMI的診斷方面，cTnT和cTnl無明顯差異，都能鑒別出CK-MB所不能檢測出的心肌損傷。相對cTnT而言，cTnl顯示出較好的初始靈敏度和較高的特異性，就上升的相對值而言,cTnT比cTnl高。cTnT和cTnl的爭議cTnT的爭議在于，腎功能衰竭患者和各種疾病患者的cTnT有非特異性上升。目前僅一家廠商擁有cTnT的生產(chǎn)專利，所以無檢測方法間的標準化比較。cTnl的爭議在于檢測中的各種問題。比如分析物的低穩(wěn)定性、防腐劑的影響、纖維蛋白原的干擾、血清中的嗜異性抗體（HA）以及類風濕因子，均有可能導致cTnl的假陽性上升等。特別是不同廠商的cTnl檢測試劑的檢測結(jié)果不一致，且臨界值不相同等等。但是，兩者也有一致性觀點，即cTnT和cTnl是AMI患者較早期和具有特異性的心肌標志物。隨著研究不斷深入和檢測方法日趨完善，臨床應用日益廣泛。目前，cTnl已成為診斷心肌損傷和壞死的確定性標志物。AMI的肌鈣蛋白時代已經(jīng)來臨2007年，ESC/ACC/AHA/WHF/WHO五大組織空前一致的定義了心肌梗死,其中對于AMI的定義是在肌鈣蛋白增高的基礎(chǔ)上合并以下一項：缺血性癥狀新發(fā)缺血性心電圖改變（新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導阻滯）；或病理性Q波形成新發(fā)局部室壁運動異?；虼婊钚募G失的影像學證據(jù)但是，“金標準”也有不閃光的地方。首先，F(xiàn)DA認證的幾種測定cTnl的方法沒有標準化，不同方法cTnl的絕對值可相差數(shù)倍。在心肌梗死早期（0-4h）內(nèi)，其靈敏度僅25%左右，還不及肌紅蛋白，后者的靈敏度為50%。另外，較長的半衰期，也不太適合用于診斷再梗死。2017年8月，JAMA子刊發(fā)表了一篇文章，指出疑診ACS患者不應檢測CK-MB。文章中列出理由主要有以下兒點：①肌鈣蛋白相對于CK-MB,對診斷心肌損傷具有更高的特異性和敏感性。②心肌梗死后開始升高的時間，CK-MB與肌鈣蛋白無差異，高敏肌鈣蛋白出現(xiàn)升高更早。③心肌梗死后肌鈣蛋白升高持續(xù)時間更長。④CK-MB和肌鈣蛋白結(jié)果不一致時，會引起醫(yī)生的困惑，并對患者的診療產(chǎn)生不利影響。⑤同時檢測CK-MB和肌鈣蛋白，不符合衛(wèi)生經(jīng)濟學。cTnl與CK-MB出現(xiàn)矛盾時如何判讀？.AML但不在CK-MB的時間窗CK-MB在AMI3~8h開始升高，2~3d恢復正常。而肌鈣蛋白在2~4h開始升高，肌鈣蛋白T持續(xù)14d,肌鈣蛋白I持續(xù)5~8d。而高敏肌鈣蛋白比普通肌鈣蛋白更靈敏，在發(fā)病后1?3h開始升高。因止匕對于發(fā)病時間很短（如V2h）或發(fā)病時間較長（如3d?2周）的AML可表現(xiàn)為肌鈣蛋白升高，CK-MB不高。.AML但CK-MB敏感性不足肌鈣蛋白（尤其是高敏肌鈣蛋白）的敏感性遠高于CK-MB,可識別小面積局灶的心肌梗死。高敏肌鈣蛋白在一半健康人群中都能檢測得到，除了用于心肌梗死的診斷，一定程度的升高還可以作為心血管事件危險分層的依據(jù)。因此，如果心肌梗死面積較小，可表現(xiàn)為肌鈣蛋白升高，CK-MB不高，如部分非ST段抬高型心肌梗死。.肌鈣蛋白非特異性升高肌鈣蛋白雖然有很好的敏感性，但在某些情況下特異性并不好，甚至劣于CK-MB。尤其在肌鈣蛋白升高，CK-MB不高的情況下，需高度警惕肌鈣蛋白非特異性升高。2012年美國ACCF發(fā)布了《臨床實踐中肌鈣蛋白水平升高原因解釋專家共識》，我國也在2014年發(fā)布了《高敏方法檢測心肌肌鈣蛋白臨床應用中國專家共識》，如何分析肌鈣蛋白升高的原因是共識重點之一。表1可引起心肌肌鈣蛋白增高的部分疾病

心臟疾病急性冠狀動脈綜合征外傷所致心臟挫傷心臟手術(shù)心臟復律心內(nèi)膜心肌活檢急性/慢性心力衰竭主動脈夾層主動脈瓣病變肥厚型心肌病快速心律失常緩慢性心律失常、心臟傳導阻滯心尖球形綜合征經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后橫紋肌溶解癥伴心肌細胞壞死心肌炎或心內(nèi)膜炎/心包炎非心臟疾病肺栓塞重度肺動脈高壓腎衰竭卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病，如淀粉樣變性心臟毒性藥物危重疾病膿毒血癥大面積燒傷過度勞累在終末期腎?。‥SRD）中，非心肌梗死患者，肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I升高的比例為42%和非心臟疾病肺栓塞重度肺動脈高壓腎衰竭卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病，如淀粉樣變性心臟毒性藥物危重疾病膿毒血癥大面積燒傷過度勞累綜合分析從1998年到2008年發(fā)表的相關(guān)研究，有高達62%（43%~85%）的重癥感染患者，無ACS,但有肌鈣蛋白I、T的升高。在心衰患者中，有6.2%的患者有肌鈣蛋白I>1.0ug/l（已排除了腎功能異常的患者）。如以肌鈣蛋白I>0.4ug/l、肌鈣蛋白T>0.01ug/1為標準，則高達75%的心衰患者有肌鈣蛋白的異常。雖然在嚴重感染及心衰等情況中，CK-MB也可以非特異性升高，但肌鈣蛋白因其敏感性，升高更為常見。因此，當肌鈣蛋白升高，CK-MB不高，且缺乏典型胸痛及心電圖改變時，需要高度懷疑肌鈣蛋白非特異性升高，診斷心肌梗死需非常謹慎。.CK-MB升高，肌鈣蛋白不高，基本不考慮心肌梗死骨骼肌損傷：骨骼肌損傷可導致CK明顯升高，同時CK-MB只是按比例升高，并不提示心肌梗死。心肌梗死時，CK-MB數(shù)值約占CK的5%?10%,如比例〈5%,應考慮骨骼肌損傷的可能性。CK-MB假性升高：在臨床上，偶爾可碰到CK-MB占CK比例很高，甚至CK-MB高于CK的情況，常見于腦組織、胃腸道和子宮平滑肌損傷，以及惡性腫瘤等情況。這是因為使用免疫抑制法進行CK-MB的測定時，受升高的CK-MB及巨CK的干擾。小結(jié)cTn是診斷心肌壞死首選心肌損傷標志物，而CK-MB對診斷心肌壞死的臨床特異性較高，升高后持續(xù)時間短，特別適合于溶栓后梗死相關(guān)動脈開通的判斷（CK-MB峰值前移到14h以內(nèi)），以及診斷再發(fā)心肌梗死。肌鈣蛋白升得，CK-MB不iWj,可能是心肌梗死在CK-MB時I可窗以外，梗死面積小，或肌鈣蛋白非特異性增高。CK-MB升高，肌鈣蛋白不高，不提示心肌梗死，可見于骨骼肌損傷、惡性腫瘤等情況。大強度訓練中cTnl和CK—Mb以及Myo的監(jiān)測評估摘要：探討青少年運動員大強度訓練周期中心肌肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工陶、肌紅蛋白檢測的情況。選取賽艇、皮劃艇青少年重點運動員約25人在大強度訓練初期、中期、結(jié)束后，抽取血樣檢測cTnkCK-Mb、Myo三個指標，進行分析研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)大強度訓練初期血清cTnl升高，大強度訓練中血清cTnl、CK-Mb都升高，大強度訓練結(jié)束后血清cTnl、CK-Mb、Myo都降低。由此可知血清cTnl、CK-Mb指標，可以作為賽艇、皮劃艇運動項目在大強度訓練周期中，評估運動訓練強度和訓練負荷的手段，cTnl可以作為大強度訓練周期中急性心梗監(jiān)測篩查的一個重要指標。關(guān)鍵詞：大強度訓練心肌肌鈣蛋白I肌酸激酶同工酶肌紅蛋白評估在臨床診斷中，肌酸激酶同工酶CK-Mb曾一度被認為是診斷心肌損傷的金標準，并廣泛應用。而人骨骼肌損傷或運動也可使肌酸激酶同工酶CK-Mb大量增加。因此，肌酸激酶同工酶CK-Mb對心肌不具有完全特異性，應慎重評價其值增高王晨等⑵研究結(jié)果提示在運動訓練中，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶(肌酸激酶同工酶CK-Mb)活性的變化僅僅作為評定骨骼肌細微損傷及其適應與恢復的重要敏感生化指標，而判定是否存在運動性心肌損傷還不夠敏感，必須做進一步的肌鈣蛋白的檢測和綜合評價。2006年世界心血管疾病研究的先511BraunwaldE在“Nature”里發(fā)表了題為“心肌標志物，當代狀態(tài)報告”的文章。近20年來醫(yī)學領(lǐng)域醫(yī)學領(lǐng)域里最令人激動的發(fā)現(xiàn)都與心臟標志物有關(guān)，正如其所說，心臟標志物有了飛速的發(fā)展，出現(xiàn)以肌鈣蛋白為核心，肌紅蛋白，利鈉肽為代表的一系列新的標志物，推動了整體心血管疾病的診斷水平的提高［3］。心肌肌鈣蛋白(CardiacTroponin,cTn)是被廣泛接受的、高特異心臟標志物，目前已成為判斷心肌損傷的“金標準''［4,5］o肌鈣蛋白是參與肌肉收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，分別由源于不同基因的3個亞基組成：肌鈣蛋白C(cTnC)、肌鈣蛋白I(cTnl)和肌鈣蛋白T(cTnT)ocTnC結(jié)合Ca離子一存在骨骼肌和心肌;cTnl是肌動蛋白抑制亞基一僅存在與心肌，在骨骼肌的異構(gòu)體中不存在，有100%心肌特異性；cTnT是原肌球蛋白結(jié)合亞基，推動肌肉收縮一僅存在于心肌中，與cTnl相比特異性差一些，在微小損傷時更有意義。當心肌損傷后，cTnl復合物釋放到血液中，血清水平3?5h后升高，血清水平15?24hd達高峰，5?20d后降至正常。目前cTnl被認為是最具心臟特異性的心肌損傷指標，唯一不足的是cTnl在心肌損傷早期不夠敏感［6］。任綺等⑺通過大鼠實驗得出結(jié)論，大強度運動可導致大鼠血清cTnl濃度顯著升高，大強度運動后降解cTnl的前MCalpain的活性明顯增加是導致血清cTnl濃度上升的原因之一。George等報道，急性耐力運動和間歇性運動均能引起cTn水平明顯升高。提示運動能造成心肌損傷［8］。Whyte等指出，長期從事急性耐力運動，心肌反復發(fā)生微損傷可能引起心肌間質(zhì)纖維化，增加急性心臟事件的風險［9］。心肌細胞損傷包括心肌細胞的不可逆性壞死與可逆性嚴重缺血兩種類型，長時間運動所致的血清cTn升高反映了一定程度的心肌細胞受損，一些研究者提出，運動員血清cTn的升高很可能預示著心臟病發(fā)作的危險性升高；而另一些研究者認為，可能過高評價了運動員血清cTn升高的病理意義，因為運動員運動員血清cTn升高幅度并不高，且大部分在24h內(nèi)恢復正常，進而運動員運動后所出現(xiàn)的心功能降低也是短暫的。但是較為一致的觀點是，運動后血清cTn升高反應的是亞臨床心肌損傷或者心肌微損傷。cTnT和（或）cTnl作為心肌損傷的檢測指標具有較高的應用價值，兩者的特異性已超過CK-Mb,肌鈣蛋白已作為評估疑似或確診心肌缺血梗死患者的寶貴工具。因肌鈣蛋白的高度心肌特異性，許多研究長期或劇烈運動后肌鈣蛋白升高的工作者也以其作為指標進行評估［6］?；谝陨蠈＜覍W者對肌鈣蛋白的研究理論，運動相關(guān)的肌鈣蛋白升高可能是良性生理過程無心血管疾病，暫時性的、可逆性的；運動相關(guān)的肌鈣蛋白升高亦可能是預示著心臟病發(fā)作的危險性升高，心肌細胞受損是不可逆的，對此研究和臨床應用報道不盡相同。賽艇、皮劃艇是屬于耐力、大強度運動項目，經(jīng)下隊科研人員了解，廣州賽艇、皮劃艇隊曾經(jīng)發(fā)生過運動員突發(fā)急性心梗導致突然死亡事件，因此，本文對廣州賽艇、皮劃艇隊的青少年運動員大強度訓練后的肌肌鈣蛋白I（cTnl）、肌酸激酶同工酶（CK-Mb）、肌紅蛋白（Myo）三個項目進行監(jiān)測評估，探討大強度運動后cTnl、CK-Mb、Myo變化的情況，以及心臟病發(fā)生風險的預測。1研究對象與方法研究對象賽艇、皮劃艇青少年重點運動員約25人在冬訓前后的cTnl、CK-Mb、Myo監(jiān)測評估，其中女性11人，年齡介于14?18歲，身高172?159cm,體重49?77kg,訓練年限為2?5年；其中男性14人，年齡介于14?18歲，身高192?170cm,體重64?88kg,訓練年限為1.5?5年（見表1）。訓練內(nèi)容根據(jù)廣州賽艇、皮劃艇隊省運會賽前冬季訓練計劃，大強度訓練安排在2017年12月底到2018年2月份（見表2）。標本取樣大強度訓練初期開始取樣一次，大強度訓練中期分別取樣兩次，冬訓結(jié)束后期分別取樣兩次，抽取靜脈血，分離出血清樣本。實驗儀器與測試方法141儀器、試劑盒儀器：熒光免疫定量分析儀，品牌及規(guī)格型號：基蛋生物GeleinllOO；產(chǎn)地:中國江蘇。試劑盒：（1）全程C反應蛋白檢測試劑盒；（2）肌酸激酶同工酶/心肌肌鈣蛋白1/肌紅蛋白三合一檢測試劑盒。檢測方法利用干式免疫熒光法，對樣品進行測定。肌酸激酶同工iWCK-MB參考值為<5.00（ng/mL）,心肌肌鈣蛋白IcTnl參考值為<1.0（）（ng/mL）,肌紅蛋白Myo參考值為<70.00（ng/mL）o數(shù)據(jù)處理方法首先使用直接觀測法，以cTnl、CK-Mb、Myo取各自平均數(shù)作為各自的基線，觀察三組數(shù)據(jù)圍繞基線的上下浮動情況。再使用T檢驗分別對比訓練中和訓練后的三項指標數(shù)據(jù)，觀察數(shù)據(jù)的有效性和訓練的強度。2研究結(jié)果直接觀測由表3、圖1可見賽艇、皮劃艇青少年女子組在大強度訓練開始初期，CK-Mb和Myo位于水平線以下,cTnl位于水平線以上;大強度訓練中期IcTnl和CK-Mb位于水平線以上，Myo位于水平線以下；大強度訓練中期2CK-Mb和Myo位于水平線以上，cTnl位于水平線以下；大強度訓練后cTnl、CK-Mb、Myo全部位于水平線以下。由圖2可見賽艇、皮劃艇青少年男子組在大強度訓練開始初期，CK-Mb和Myo位于水平線以下，cTnl位于水平線以上；大強度訓練中期IcTnl、CK-Mb、Myo位于水平線以上；大強度訓練中期2cTnI和CK-Mb、位于水平線以上，Myo位于水平線以下；大強度訓練后cTnl、CK-Mb、Myo全部位于水平線以下。t檢驗由表4可見，三組檢測數(shù)據(jù)指標訓練前后t檢驗P值，女性血清的cTnkCK-MbP>0.05,不存在差異性；男性血清的CK-MbP=0.()01有顯著性差異，男性血清的cTnIP<0.05有差異，男性、女性血清的MyoP>0.5無差異。3分析與討論⑴大強度訓練開始時,CK?Mb和Myo數(shù)值在水平線以下并未上升，但是cTnl數(shù)值已經(jīng)在水平線上，說明血清中的cTnl含量升高，而血清中CK-Mb和Myo含量并未升高，表明檢測血清cTnl比檢測血清CK-Mb、血清Myo反應出運動導致心肌細胞損傷要快一些，通過血清cTnl檢測可以及時了解大強度訓練有無達到訓練效果。⑵大強度訓練中期1男性和女性的cTnl和CK-Mb數(shù)值在水平線以上，說明血清中的cTnl和CK-Mb含量升高，表明大強度、大耐力訓練造成了心肌細胞損傷，大強度訓練達到了訓練效果。女性Myo數(shù)值處于水平線以下，男性Myo數(shù)值處于水平線以上，因其中有一名男性運動員血清中Myo含量高達156.8ng/mL拉高了平均水平，在沒有停止訓練的情況下該運動員在2月份的血清中Myo含量又恢復正常。說明Myo這個指標對心肌損傷的監(jiān)測無意義。⑶大強度訓練中期2男性cTnl和CK-Mb數(shù)值在水平線以上，說明血清中cTnl和CK-Mb含量升高，表明大強度、大耐力訓練造成心肌細胞損傷，大強度訓練達到了訓練效果。但是女性cTnl數(shù)值在水平線以下，因其中一名女性運動員在1月份血清中cTnl含量高達4.86ng/mL,停止大弓魚度訓練一個月后，該運動員血清中cTnl含量恢復正常，導致整體女性cTnl數(shù)值急劇下降到水平線以下。女性的CK-Mb數(shù)值在水平線以上但不及男性峰值高，說明血清中CK-Mb含量升高，大強度、大耐力訓練同時也造成心肌細胞損傷，但程度應不及男性，表明大強度訓練男性的訓練效果應比女性訓練效果要好。⑷大強度訓練結(jié)束后cTnLCK-Mb、Myo數(shù)值全部位于水平線以下，血清中的cTnl、CK-Mb、Myo含量下降，說明受損心肌細胞恢復正常。4結(jié)語通過本次研究發(fā)現(xiàn)⑴大強度訓練，可以造成賽艇、皮劃艇運動員心肌細胞損傷，但屬可復性；⑵大強度訓練早期，通過cTnl指標比CK-Mb指標要較快些反應出訓練是否達到效果；(3)CK-Mb指標比cTnl指標顯著性差異大，通過檢測CK-Mb指標能更好地監(jiān)測訓練效果；⑷Myo指標對監(jiān)測大強度訓練效果無顯著差異；⑸通過cTnl指標，查出某名女性運動員血清中cTnl含量高達4.86ng/m,前往醫(yī)院做進一步的影像學檢查，經(jīng)心臟彩色多普勒超聲檢查診斷為“(1)左室下壁局限性運動異常；(2)肺動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣反流(輕度)工經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，血清心肌肌鈣蛋白I指標和血清肌酸激酶同工酶指標，可以作為賽艇、皮劃艇運動項目在大強度訓練周期中，評估運動訓練強度和訓練負荷的手段，為運動負荷的安排和調(diào)整提供依據(jù)，心肌肌鈣蛋白I在訓練初期可以較早評估訓練效果，肌酸激酶同工酶對訓練效果的評估有顯著性差異，同時心肌肌鈣蛋白I可以作為賽艇、皮劃艇運動項目在大強度訓練周期中急性心梗監(jiān)測篩查的一個重要指標，對運動性心臟疾病風險預測具有重要的意義。參考文獻[1]騰萬鐘.心臟標記物研究和應用進展[J].寧夏醫(yī)學雜志，2000(11)：643-645.[2]王晨，朱耀康，封旭華.采用CK-Mb、肌鈣蛋白評價運動導致的心肌損傷[J].中國運動醫(yī)學雜志，2004,23(3)：300-301.MaiselAS,BhallaV,BraunwaldE.Cardiacbiomarkers：acontemporarystatusreport[J].NatClinPractCa