糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用1-龐曉文

糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用空軍總醫(yī)院皮膚科龐曉文人類生命活動三大信息遺傳信息貯存于染色體中通過復制、轉(zhuǎn)錄和翻譯來完成神經(jīng)信息通過神經(jīng)末梢分泌神經(jīng)遞質(zhì)完成激素信息通過血液循環(huán)到達全身各處的靶器官發(fā)揮作用糖皮質(zhì)激素的來源腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶分泌鹽皮質(zhì)激素，如11去氧皮質(zhì)酮、醛固酮等，主要作用于水鹽代謝，具有較強的保鈉排鉀作用。分泌糖皮質(zhì)激素，如可的松、氫化可的松，主要調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝，并能提高機體對不良刺激的抵抗能力。分泌氮皮質(zhì)激素（性激素），大量弱雄激素（去氫異雄酮）和少量雌性激素（黃體酮和雌二醇）。分泌腎上腺素。1946年，首次合成考的松（Cortisone）1950年，首次合成氫化考的松（Hydrocortisone）1957年，甲基潑尼松龍（methylprednisolone）上市糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用歷史由膽固醇衍化而來，又稱類固醇激素。其化學結(jié)構(gòu)為環(huán)戊烷多氫菲的衍生物，有4個環(huán)狀結(jié)構(gòu)和3條支鏈，形狀與“甾”字相似，又稱甾體激素。糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素的構(gòu)效關(guān)系C4,5雙鍵和C3酮鍵——GC活性所必需的基本結(jié)構(gòu)C1,2導入雙鍵——選擇性增強糖代謝和抗炎作用降低水鈉儲留C6α位甲基——增強抗炎、親脂活性C9鹵素取代——增強激素所有活性C11羥基——GC糖代謝和抗炎作用所需，無需肝臟轉(zhuǎn)化OCH3FHO臨床常用糖皮質(zhì)激素的種類等效劑量(mg)相當抗炎作用受體親和力與白蛋白的親和力血漿半衰期(分)生物半衰期(小時)HPA抑制時間(天)鹽皮質(zhì)激素作用氫化可的松201.0100100908-121.25-1.502＋潑尼松54.05686018-361.25-1.501＋潑尼松龍54.02206120018-361.25-1.501＋甲潑尼龍45.011907418018-361.25-1.500去炎松45.0190－30018-362.250倍他米松0.7525540>10020036-543.250地塞米松0.7525710>100>30036-542.750糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)下丘腦（hypothalamus）垂體前葉（pituitary）腎上腺皮質(zhì)（adrenal）應(yīng)激機理反饋機理口服

口服吸收的快慢和程度與其脂溶性大小及在腸中的濃度成正比；

口服給藥首先要通過肝臟轉(zhuǎn)化，故滅活過程較快，血中不易達到較高濃度，作用時間較短。注射

注射給藥吸收的快慢和程度與藥物水溶性大小呈正比，如氫化可的松的琥珀酸酯水溶性大大提高，吸收較快。糖皮質(zhì)激素的代謝——吸收游離型：占10％，具有生物活性。貯存型：90％與血漿蛋白結(jié)合，不具生物活性。糖皮質(zhì)激素的代謝——分布特異性皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白（75%）白蛋白（15%）運皮素與皮質(zhì)激素的親和性與化學結(jié)構(gòu)有關(guān)血漿白蛋白低可致血中游離型激素濃度增高糖皮質(zhì)激素大部分在肝臟中代謝和轉(zhuǎn)化糖皮質(zhì)激素絕大部分從尿中排泄，少部分從糞便排出糖皮質(zhì)激素的代謝——轉(zhuǎn)化與清除通過經(jīng)典的“基因組機制”以及“非基因組機制”發(fā)揮作用。糖皮質(zhì)激素的作用機制基因組機制非基因組機制發(fā)揮效應(yīng)所需的時間較長至少需要1小時。脂溶性GC通過細胞膜與細胞漿內(nèi)非活性形式的GR結(jié)合，進入細胞核，與靶基因啟動子附近的特異序列激素反應(yīng)元件相結(jié)合，進而調(diào)節(jié)基因的轉(zhuǎn)錄，抑制或增強基因的表達，從而發(fā)揮其生理和/或藥理作用。主要作用于免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，可在極短的時間內(nèi)發(fā)生(幾秒種到數(shù)分鐘)。不需要通過基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，可能通過特異性GC膜受體和細胞膜的物理化學作用發(fā)揮，另外仍有一部分“非基因組效應(yīng)”也可通過細胞漿中經(jīng)典GC介導。糖代謝：增加糖原異生；抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用。導致血糖升高，糖耐量降低。脂肪代謝：促進脂肪酸由脂肪組織進入肝臟并氧化分解，易誘發(fā)酮癥；使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。蛋白質(zhì)代謝：促進組織蛋白質(zhì)的分解代謝，造成負氮平衡。水和電解質(zhì)代謝：主要為保鈉排鉀，降鈣（通過抑制維生素D3的轉(zhuǎn)化減少小腸對鈣的吸收，抑制腎小管對鈣的重吸收）。糖皮質(zhì)激素的生理作用抑制炎癥性毛細血管擴張，降低毛細血管通透性；抑制炎癥細胞移行至血管外；穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放；穩(wěn)定細胞膜，抑制吞噬細胞的吞噬功能；干擾補體激活，減少炎癥介質(zhì)的釋放；減少炎癥組織的粘連和瘢痕形成。糖皮質(zhì)激素的藥理作用——抗炎作用抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原；溶解淋巴細胞，使參與免疫反應(yīng)的淋巴細胞數(shù)量減少，特別是T淋巴細胞中的輔助T細胞；抑制B細胞轉(zhuǎn)化成漿細胞，降低自身免疫性抗體的水平；降低補體水平，阻礙補體黏著于細胞表面。糖皮質(zhì)激素的藥理作用——免疫抑制作用對抗細菌內(nèi)毒素作用：抑制下丘腦對致熱原的反應(yīng)；抑制內(nèi)源性白細胞致熱原的生成和釋放。糖皮質(zhì)激素的藥理作用——抗毒作用穩(wěn)定溶酶體膜，防止酸性蛋白水解酶的釋放及心肌抑制因子的形成；保持毛細血管壁的完整性；降低血管對縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)；防止血小板聚集和微血栓形成；糾正休克時的代謝紊亂；阻礙內(nèi)毒素與補體結(jié)合。糖皮質(zhì)激素的藥理作用——抗休克作用血液及造血系統(tǒng)作用：使血中紅細胞、血紅蛋白、中性粒細胞及血小板數(shù)量增多，使嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞數(shù)量減少。中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用：提高中樞神經(jīng)體統(tǒng)的興奮性。消化系統(tǒng)作用：促進胃酸和胃蛋白酶的分泌。糖皮質(zhì)激素的藥理作用——對臟器作用

急性危及生命的疾?。喝邕^敏性休克、急性蕁麻疹伴喉頭水腫。

病情較重的急性自限性皮膚?。喝缰匕Y藥疹、重癥多形紅斑、中毒性表皮壞死松解癥等。

病程長皮損廣泛的皮膚?。喝缂t皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病、皰疹樣膿皰病等。

亞急性或慢性病情嚴重危及生命的疾?。喝绱蟀挷?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、重癥有系統(tǒng)損害的血管炎等糖皮質(zhì)激素在皮膚科的臨床應(yīng)用

大劑量沖擊療法

每日3次療法

每日2次療法

減量用法及維持劑量糖皮質(zhì)激素的臨床使用方法等效劑量(mg)相當抗炎作用受體親和力與白蛋白的親和力血漿半衰期(分)生物半衰期(小時)HPA抑制時間(天)鹽皮質(zhì)激素作用氫化可的松201.0100100908-121.25-1.502＋潑尼松54.05686018-361.25-1.501＋潑尼松龍54.02206120018-361.25-1.501＋甲潑尼龍45.011907418018-361.25-1.500去炎松45.0190－30018-362.250倍他米松0.7525540>10020036-543.250地塞米松0.7525710>100>30036-542.750類腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥：滿月臉、水牛背、皮膚變薄、紫紋、痤瘡、多毛等；各種病毒、細菌及真菌的感染；血糖升高；血壓升高；誘發(fā)和加重消化性潰瘍；誘發(fā)精神