危重患者的護(hù)理與評(píng)估

危重癥患者的護(hù)理與評(píng)估什么是重癥護(hù)理？重癥護(hù)理（intensivecare）為有生命危險(xiǎn)的危重癥患者提供高水平的密切監(jiān)測(cè)和連續(xù)性治療及護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)理念——“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器功能障礙主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換“全面評(píng)估”“動(dòng)態(tài)評(píng)估”危重癥患者的評(píng)估快速評(píng)估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低快速評(píng)估——生命體征快速評(píng)估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降?？焖僭u(píng)估——血糖

更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高監(jiān)測(cè)病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對(duì)病人最為有利，這對(duì)糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）快速評(píng)估——血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估評(píng)估方法

——床旁觀察評(píng)估

——儀器分析評(píng)估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音系統(tǒng)評(píng)估：氣道梗阻的體征打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)譫妄（低氧）發(fā)紺異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲異常呼吸評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)1.（1）PaO280～100mmHg（低于55為呼吸衰竭，低于30有生命危險(xiǎn)）

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg（PaO260mmHg為缺氧的治療點(diǎn)，PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多）3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，22-27mmol/L5.BE2.3mmol/L觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估潮氣量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%系統(tǒng)評(píng)估——循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估快速而有效的判讀血壓：橈動(dòng)脈—SBP﹥80mmHg股動(dòng)脈—SBP﹥70mmHg頸動(dòng)脈—SBP﹥60mmHg血壓的測(cè)量中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)

目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴(kuò)血管藥物CVP）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥CVP）周圍循環(huán)評(píng)估毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差系統(tǒng)評(píng)估——失血量評(píng)估引流液判斷有無活動(dòng)性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時(shí)﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液生命體征：P、BP監(jiān)測(cè)——首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測(cè)——CVP低，血容量不足末梢循環(huán)：面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長尿量減少系統(tǒng)評(píng)估——神經(jīng)功能瞳孔意識(shí)清醒程度神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，對(duì)側(cè)肢體偏癱—顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，伴呼吸、循環(huán)異?！X疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失—橋腦損傷神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷—腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，神志清楚—?jiǎng)友凵窠?jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿神經(jīng)功能評(píng)估——意識(shí)

凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等一般可分為：

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般刺激均無反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留Glasgow昏迷分級(jí)法反應(yīng)記分反應(yīng)記分反應(yīng)記分

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛時(shí)能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時(shí)肢體回縮4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲3無反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體伸直2

無反應(yīng)1全身檢查

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢(shì)與體位嘔吐物與排泄物睡眠面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心源性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。

嘔吐物的觀察(1)時(shí)間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性

(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動(dòng)性出血。嘔吐物的觀察(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。危重病人常見的護(hù)理問題

1．有誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識(shí)障礙等有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝入量減少有關(guān)。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)。5．有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)。6．排便失禁