腹部查體課件

腹部檢查

(abdominalexamination)

綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院胥潤(rùn)目的及要求

1.熟悉腹部檢查視、觸、叩、聽(tīng)的內(nèi)容及方法2.掌握腹部觸診的內(nèi)容、手法及臨床意義腹部檢查的特點(diǎn)1、內(nèi)容多但互相聯(lián)系相互補(bǔ)充

2、系統(tǒng)多且臟器交錯(cuò)重疊容易混淆

3、手法難且經(jīng)驗(yàn)性強(qiáng)難以掌握4、腹部查體是我科收集病史的重要一部份，關(guān)系到病史的客觀性和準(zhǔn)確性；也是體現(xiàn)醫(yī)生診療水平的一個(gè)重要環(huán)節(jié)

腹部查體范圍腹部的范圍上：膈肌下：恥骨聯(lián)合上緣后：脊柱前：左：腹壁右：腹部檢查前應(yīng)作好哪些準(zhǔn)備？

問(wèn)題：3.正確暴露腹部范圍：從乳房下至恥骨聯(lián)合

1.囑病人解小便，排空膀胱2.病人取仰臥位，低枕平臥，雙手自然置于身體兩側(cè)，兩腿屈起稍分開(kāi)，使腹部腹肌處于松弛狀態(tài)，做均勻的腹式呼吸腹部檢查內(nèi)容

一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū)二、視診三、觸診四：叩診五：聽(tīng)診體表標(biāo)志

1肋弓下緣：8—10肋軟骨和11、12浮肋構(gòu)成2劍突：通過(guò)軟骨連接于胸骨下端的骨性三角3髂前上棘：髂嵴前上方突出點(diǎn)4腹上角；臍；腹直肌外緣；腹中線；腹股溝韌帶；肋脊角等腹股溝韌帶腹部前面體表標(biāo)志示意圖肋弓下緣髂前上棘劍突中線臍腹直肌外緣恥骨上緣腹部分區(qū)

為了便于描述腹部器官的病變，借助腹部天然標(biāo)志及幾條人為畫線將腹部劃分成幾個(gè)區(qū)。1.四區(qū)分法2.九區(qū)分法左下腹

四區(qū)分法右上腹右下腹左上腹通過(guò)臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。

九區(qū)分法右上腹部右下腹部右側(cè)腹部上腹部中腹部下腹部左側(cè)腹部左上腹部左下腹部由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū)上水平線為：兩側(cè)肋弓下緣連線下水平線為：兩側(cè)髂前上棘連線兩條垂直線為：通過(guò)左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)一、視診

(Inspection)注意事項(xiàng)：光線充足、柔和，從頭側(cè)或足側(cè)射來(lái)。醫(yī)生站于患者右側(cè)病人仰臥位、充分暴露腹部、注意避免受涼。視診

視診內(nèi)容:

1、腹部外形2、呼吸運(yùn)動(dòng)3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動(dòng)波5、腹壁其他情況（皮疹、疝、腹紋、斑、痣等）低平:消瘦者腹部下凹低平正常平坦:平臥位時(shí)腹前面處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面或略低凹飽滿:小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣及恥骨平面。正常平坦異常1、腹部膨?。╝bdominalbulge）:明顯高于肋緣恥骨平面(1).全腹膨隆：呈球形或扁園形，見(jiàn)于：

腹內(nèi)巨塊:(足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤)

腹腔積液：呈蛙腹(frogbelly)

尖腹（apicalbelly）

腹內(nèi)積氣：呈球形(不隨體位變化)異常全腹膨隆腹部外型蛙狀腹異常(2).局部膨?。阂?jiàn)于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊視診應(yīng)注意：膨隆的部位、外形、與體位、呼吸的關(guān)系、博動(dòng)等異常2、腹部凹陷（abdominalretraction）:前腹壁明顯低于肋緣至恥骨平面(1).全腹凹陷：

見(jiàn)于消瘦、脫水、各種慢性疾病所致的惡病質(zhì)(舟狀腹scaphoidabdomen)

(2).

局部凹陷：

手術(shù)后腹壁瘢收縮所致。舟狀腹正常人:

男性及小兒以腹式呼吸為主

女性以胸式呼吸為主腹式呼吸增強(qiáng)：見(jiàn)于癔病、胸水。腹式呼吸減弱消失：見(jiàn)于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。

正常人：不顯露，瘦者或皮膚白皙者略可見(jiàn)。

腹壁靜脈曲張：見(jiàn)于門靜脈高壓；上、下腔靜脈梗阻。腹壁靜脈曲張胃腸梗阻時(shí)：可見(jiàn)胃腸輪廓自左肋緣向右的蠕動(dòng)波。正常人：不見(jiàn)胃腸輪廓及蠕動(dòng)波胃腸型和蠕動(dòng)波腹壁其他情況

皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、腹部體毛、上腹異常搏動(dòng)皮疹：充血性或出血性皮疹，常見(jiàn)于高熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒)、及藥物過(guò)敏等。

左腰部皮膚藍(lán)褐色斑，為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁皮下所致(Grey－Turner征)、臍周或下腹藍(lán)褐色斑(Ｃullen征），見(jiàn)于急性出血壞死性胰腺炎。

瘢痕—外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡

腹紋：白紋—肥胖、妊娠

紫紋—皮質(zhì)醇增多癥紫紋

嬰兒—臍疝

疝：由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分向體表突出而形成。

成人—腹股溝斜疝、股疝臍疝二、觸診

(Palpation)

觸診注意事項(xiàng)1、低枕仰臥，兩腿屈曲，兩手平放于身體兩側(cè)，張口腹式呼吸。2、醫(yī)師立于右側(cè)，兩手溫暖，動(dòng)作輕柔。3、轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。4、檢查順序：一般從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行檢查；原則是由下而上、先左后右、從健康部位逐步移向病變區(qū)域。觸診方法

淺部觸診法(下壓腹壁1cm)

深部觸診法（下壓腹壁2cm以上）:

深部滑行觸診,雙手觸診,深壓觸診,沖擊觸診淺部觸診法以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁，檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開(kāi)腹壁，不能停留于整個(gè)腹壁上移動(dòng)。用于發(fā)現(xiàn)腹壁的緊張度、表淺的壓痛、包塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物深部滑行觸診法醫(yī)師用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的包塊上作上下左右滑動(dòng)觸摸。雙手觸診法用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。深壓觸診法用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。檢查反跳痛時(shí)，在手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問(wèn)病人是否感覺(jué)疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。沖擊觸診法

又稱為浮沉觸診法。一般只用于大量腹水時(shí)肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。以3-4個(gè)并攏的手指取70-90角，置于腹壁上擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力的沖擊動(dòng)作，此時(shí)指端下可有腹腔臟器浮沉的感覺(jué)觸診內(nèi)容1、腹壁緊張度2、壓痛、反跳痛3、臟器觸診4、腹部包塊5、液波震顫6、振水音

腹壁緊張度減低或消失：見(jiàn)于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的老年人，或剛放過(guò)大量腹水的病人。

正常人：腹壁柔軟(觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷)。

腹壁緊張度增加:揉面感(doughkneadingsensation）

---結(jié)核性腹膜炎或癌性腹膜炎

板狀腹（board-likerigidity）—

胃腸穿孔所致的急性彌漫性腹膜炎腹壁緊

張度

反跳痛：如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將手抬起，腹痛加重，稱反跳痛(reboundtenderness)---腹膜壁層受炎癥累及。

正常腹部觸診時(shí)：不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛（tenderness）。一般表示該區(qū)域的臟器有病變（炎癥、瘀血、腫瘤、破裂、腹膜的刺激等）。

壓痛點(diǎn)：局限于一點(diǎn)的壓痛如闌尾點(diǎn)（臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處）、膽囊點(diǎn)（右鎖骨中線與肋緣交界處）臟器觸診肝臟觸診：?jiǎn)问?、雙手觸診法及鉤指觸診法觸診要點(diǎn)：

a、用食指前外側(cè)指腹觸肝b、注意與呼吸動(dòng)度配合c、沿腹直肌外緣，平臍水平開(kāi)始d、注意雙線觸診（右鎖骨中線、前正中線）e、大量腹水時(shí)可沖擊觸診肝臟觸診示意圖肝臟觸診肝界下移：肺氣腫、胸腔積液、內(nèi)臟下垂肝臟腫大：

a：彌漫性腫大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生蟲(chóng)病、布—加綜合征等

b：局限性腫大：肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫

肝臟縮?。焊斡不⒏螇乃?/p>

肝－頸靜脈回流征肝－頸靜脈回流征陽(yáng)性：

右心衰引起肝淤血腫大時(shí)，用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更加明顯，停止壓迫后迅即下降（至少4cm水柱）檢查方法：右手掌面貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)10秒臨床意義：右心衰致靜脈回流障礙

方法：?jiǎn)问?、雙手觸診法

平臥位:

醫(yī)生的左手繞過(guò)病人前腹壁，將手掌置于左腰部第7-10肋處，試將脾從后向前托起。右手平放于腹壁，方向與肋緣垂直，自臍平面由下至上逐漸向肋緣方向移動(dòng)，并配合呼吸，觸診要領(lǐng)與觸診肝臟方法相同。

右側(cè)臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，可囑病人右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲

再如前法檢查。脾臟觸診示意圖脾臟觸診正常：仰臥、側(cè)臥均觸不到脾可觸及脾臟：內(nèi)臟下垂或左胸腔積液、積氣時(shí)膈肌下降脾大者應(yīng)注意：大小，質(zhì)地，表面情況，壓痛，摩擦感，切跡。脾臟腫大測(cè)量法第Ⅰ測(cè)量（甲乙線）：左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離。第Ⅱ測(cè)量（甲丙線）：左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。第Ⅲ測(cè)量（丁戊線）：脾右緣與前正中線的距離。脾臟腫大測(cè)量法脾臟腫大及臨床意義

脾臟腫大分度：

輕度：肋下〈2cm。見(jiàn)于急慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、瘧疾、敗血癥等。中度：肋下>2cm,但在臍水平線以上。見(jiàn)于肝硬化、瘧疾后遺癥，慢性溶血性黃疸等。高度：超過(guò)臍水平線或前正中線。見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞性白血病，慢性瘧疾，骨髓纖維化，惡性組織細(xì)胞病等。膽囊觸診方法：?jiǎn)问只杏|診法或鉤指觸診法正常：無(wú)法觸及膽囊腫大：右肋下，腹直肌外緣觸及，呈梨形或卵圓形，可隨呼吸上下移動(dòng)，質(zhì)地視病變性質(zhì)而定見(jiàn)于急性膽囊炎、壺腹周圍癌、膽囊結(jié)石，膽囊癌膽囊觸診Murphy征：膽囊觸診時(shí)，在吸氣過(guò)程中發(fā)炎的膽囊下移碰到鉤壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱為Murphy征陽(yáng)性膽囊觸痛檢查示意圖醫(yī)生以左手掌放于病人的右肋下部將左手拇指指腹鉤壓于腹直肌與肋弓交界處(膽囊點(diǎn))Murphy征檢查示意圖用力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深吸氣，如在吸氣過(guò)程中因疼痛而突然停止，稱Murphy征陽(yáng)性，可見(jiàn)于急性膽囊炎腹部包塊

腹部包塊：多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結(jié)等所形成。正常腹部可能觸及的包塊：①腹直肌肌腹及腱劃②劍突③乙狀結(jié)腸糞塊異常包塊注意：位置、大小，形態(tài)，質(zhì)地，壓痛，搏動(dòng)，移動(dòng)度與鄰近的關(guān)系。液波震顫（fluidthrill）大量腹水時(shí)，用沖擊觸診法觸診腹部可感到波動(dòng)感(fluctuation)。

常見(jiàn)于大量腹水者：游離腹水大于3000～4000ml方法：令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹壁（可讓助手將其手掌尺側(cè)緣壓于臍部正中線上），另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，所產(chǎn)生的震動(dòng)波，即可通過(guò)液體傳至對(duì)側(cè)，貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué)。液波震顫?rùn)z查方法液波震顫?rùn)z查法示意圖

檢查方法：讓患者仰臥，醫(yī)生以一耳靠近患者上腹部，同時(shí)用沖擊觸診法振動(dòng)胃部，亦可用雙手扶著患者腰部，左右搖晃，此時(shí)即可聽(tīng)到液、氣撞擊的聲音。

意義：正常人在餐后或飲大量液體后可有振水音。

清晨空腹或餐后6-8小時(shí)以上仍有振水音則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張

原理：當(dāng)胃內(nèi)有大量液體及氣體存留，用手振動(dòng)上腹部，使液體和氣體相互撞擊，即可產(chǎn)生振水音。振水音（succussionsplash）

腹部叩診音：正常情況下，除肝脾區(qū)、增大的膀胱和子宮、兩側(cè)腹部近腰肌處為濁音外，其余均為鼓音。

三、

叩診（percussion）

腹部叩診：可以驗(yàn)證和補(bǔ)充視診和觸診所得的結(jié)果，可了解腹腔某些臟器的大小和叩痛、充氣情況、積液、包塊等。

叩診方法：直接叩診法與間接叩診法，但多用間接叩診法肝臟叩診

檢查方法：肝上界：沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。相對(duì)濁音界和絕對(duì)濁音界。肝下界：由腹部鼓音區(qū)向上叩。不易叩準(zhǔn)，多以觸診確定

正常肝濁音界：右鎖骨中線上，上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，上下徑約為9-11cm右腋中線上，上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平。

肝區(qū)叩擊痛：肝膿腫，肝炎移動(dòng)性濁音

（shiftingdullness）移動(dòng)性濁音：腹腔內(nèi)有較多游離液體時(shí)，因重力多沉積于腹腔的低處，仰臥時(shí)兩側(cè)腹部叩診呈濁音，而中腹部叩診呈鼓音，當(dāng)改變體位時(shí)出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象。

陽(yáng)性：腹腔游離腹水>1000ml讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，由鼓音為濁音時(shí)，扳指不動(dòng)，令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為移動(dòng)性濁音。用同樣方法，再叩另一側(cè)。移動(dòng)性濁音叩診肋脊角、膀胱