工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議書（3篇）

第16頁共16頁工傷保險醫(yī)?療服務協(xié)議?書甲方：?法定代表?人：地址?：電話：?統(tǒng)一社會?信用代碼：?資質(zhì)證書?號碼：乙?方：法定?代表人：?地址：電?話：統(tǒng)一?社會信用代?碼：資質(zhì)?證書號碼：?為保障參?加工傷保險?的工傷職工?(以下稱工?傷職工)得?到及時的醫(yī)?療救治和康?復治療，有?效利用工傷?保險基金，?明確甲乙雙?方的權利和?義務，根據(jù)?《工傷保險?條例》和《?關于加強工?傷保險醫(yī)療?服務協(xié)議管?理工作的通?知》(勞社?部發(fā)[20?07]7號?)，甲方確?定乙方為工?傷保險醫(yī)療?服務機構。?經(jīng)雙方協(xié)商?一致，特簽?訂本協(xié)議。?第一章?總則第一?條甲乙雙?方應嚴格遵?守國家有關?法律、法規(guī)?，認真貫徹?執(zhí)行省(自?治區(qū)、直轄?市)和統(tǒng)籌?地區(qū)人民政?府關于工傷?保險的各項?具體規(guī)定。?第二條?甲乙雙方有?權就工傷保?險管理和工?傷醫(yī)療事項?向對方提出?合理化建議?;有權檢舉?和投訴對方?工作人員的?違規(guī)行為。?第三條?甲方應及時?向乙方通報?工傷保險醫(yī)?療服務的有?關規(guī)定，并?在當?shù)赜嘘P?媒體公布乙?方為工傷保?險協(xié)議醫(yī)療?服務機構。?第四條?乙方應有一?名機構負責?人負責工傷?保險醫(yī)療服?務工作，并?要明確專門?機構配備專?(兼)職管?理人員。乙?方應結合本?機構實際制?定具體措施?，并及時向?本機構人員?和工傷職工?宣傳工傷保?險相關政策?。第五條?甲方應及?時向乙方提?供參保職工?姓名、性別?、所在單位?等基本情況?，按規(guī)定向?乙方撥付應?由甲方支付?的醫(yī)療費用?。第六條?乙方應利?用計算機手?段管理，并?根據(jù)自己有?信息按規(guī)定?做好工傷職?工醫(yī)療服務?、工傷舊傷?復發(fā)診斷以?及提出輔助?器具配置建?議等工作，?及時向甲方?據(jù)實提供工?傷職工的就?醫(yī)信息。?第二章就?醫(yī)管理第?七條工傷?保險參保職?工因事故傷?害或職業(yè)病?到乙方就醫(yī)?，未持工傷?證件或尚未?進行工傷認?定的，乙方?應視同工傷?職工為其提?供及時有效?的醫(yī)療服務?，所需費用?原則上向用?人單位收取?。第八條?工傷職工?辦理門診掛?號或住院登?記手續(xù)時，?乙方應認真?審查其工傷?證件，發(fā)現(xiàn)?就診者與所?持證件身份?不符時應拒?絕記賬，暫?扣有關證件?，并及時通?知甲方。?第九條工?傷職工就醫(yī)?實行醫(yī)療服?務費用明細?制度，乙方?應建立工傷?職工電子文?檔，內(nèi)容包?括工傷職工?姓名、身份?證號碼、單?位、傷病情?、診療與支?出情況等信?息。住院診?療者還應包?括入院時間?、出院時間?、科別、床?號等信息。?第十條?工傷職工就?醫(yī)，乙方應?按照工傷保?險藥品目錄?、診療項目?目錄、住院?服務標準等?有關規(guī)定管?理，并使用?甲乙雙方共?同認定的工?傷保險醫(yī)療?專用雙聯(lián)處?方。門(急?)診處方、?住院病歷保?存年限按照?衛(wèi)生部印發(fā)?的《處方管?理辦法》、?《醫(yī)療機構?病歷管理規(guī)?定》執(zhí)行。?第十一條?乙方應嚴?格掌握出入?院標準，及?時為符合出?院條件的工?傷職工辦理?出院手續(xù)。?工傷職工拒?絕出院的，?乙方應自通?知其出院之?日起，停止?工傷醫(yī)療記?賬，并及時?將有關情況?通知甲方。?第十二條?乙方限于?技術和設備?條件不能診?治的工傷職?工，需轉往?其他醫(yī)療機?構診療的，?應按有關規(guī)?定向甲方提?出轉診建議?，并填寫好?申請單，聽?取用人單位?意見，經(jīng)甲?方同意后可?辦理轉診手?續(xù)。第十?三條工傷?職工認為是?舊傷復發(fā)到?乙方就醫(yī)，?乙方應查驗?其工傷證件?，做出是否?工傷舊傷復?發(fā)的醫(yī)療診?斷，并簽署?意見，報甲?方審定后，?列入工傷保?險醫(yī)療服務?管理范圍。?第十四條?工傷職工?需要進行工?傷康復的，?由協(xié)議醫(yī)療?(康復)機?構提出建議?，填寫《工?傷職工康復?申請表》，?經(jīng)甲方核準?后到指定的?協(xié)議康復機?構或乙方的?康復科室進?行康復。?第十五條?工傷職工在?其他醫(yī)療機?構所做的檢?查結果，乙?方應充分利?用，避免不?必要的重復?檢查。第?十六條乙?方配合甲方?定期或不定?期對工傷職?工門診及住?院有關情況?進行抽查。?第三章?費用結算與?給付第十?七條甲乙?雙方按照共?同商定的方?式、標準、?范圍、期限?和程序等進?行結算。?第十八條?乙方向甲方?提供工傷職?工醫(yī)療費用?匯總和費用?明細清單。?第十九條?甲方按規(guī)?定進行審核?，將審核結?果通知乙方?，并按核定?的項目、金?額及時支付?。第二十?條工傷職?工在乙方診?療期間發(fā)生?以下情況之?一的醫(yī)療費?用甲方不予?支付：(?一)未經(jīng)甲?方同意，乙?方擅自使用?超出工傷保?險藥品目錄?、診療項目?目錄、住院?服務標準規(guī)?定的醫(yī)療費?用(搶救除?外)。(?二)工傷職?工診療非工?傷引發(fā)疾病?的醫(yī)療費用?。(三)?在乙方就診?因醫(yī)療事故?所產(chǎn)生的醫(yī)?療費用。?(四)不符?合物價政策?規(guī)定的費用?。(五)?不符合工傷?保險相關法?規(guī)、政策及?本協(xié)議所規(guī)?定的其他醫(yī)?療費用。?工傷職工治?療非工傷引?發(fā)的疾病，?按照基本醫(yī)?療保險辦法?處理;在乙?方就府發(fā)生?醫(yī)療事故，?按照《醫(yī)療?事故處理條?例》執(zhí)行。?第四章?附則第二?十一條甲?方不按規(guī)定?及時足額結?算費用的，?乙方可以解?除服務協(xié)議?。第二十?二條乙方?不按服務協(xié)?議提供服務?的，甲方可?以解除服務?協(xié)議。第?二十三條?本協(xié)議執(zhí)行?期間，國家?法律、法規(guī)?和有關政策?規(guī)定有調(diào)整?的，乙方的?服務條件、?服務內(nèi)容、?法定代表人?等發(fā)生變化?的，甲乙雙?方協(xié)商可修?改本協(xié)議，?無法達成協(xié)?議的，雙方?可終止協(xié)議?。甲乙雙方?無論以何種?理由終止協(xié)?議，必須提?前日通知?對方。第?二十四條?協(xié)議期滿前?個月內(nèi)，?甲乙雙方可?以續(xù)簽本協(xié)?議。第二?十五條本?協(xié)議未盡事?宜，甲乙雙?方可以換文?形式進行補?充，效力與?本協(xié)議相同?。第二十?六條本協(xié)?議一式兩份?，甲乙雙方?各執(zhí)一份，?具有同等效?力。第二?十七條本?協(xié)議有效期?自___?_年__?__月_?___日起?至___?_年__?__月_?___日止?。第二十?八條爭議?的解決1?、本協(xié)議的?制定、解釋?及其在執(zhí)行?過程中出現(xiàn)?的、或與本?協(xié)議有關的?糾紛之解決?，受中華人?民共和國現(xiàn)?行有效的法?律的約束。?2、本合?同在履行過?程中發(fā)生的?爭議，由雙?方當事人協(xié)?商解決，也?可由有關部?門調(diào)解;協(xié)?商或調(diào)解不?成的，按下?列第種方?式解決(只?能選擇一種?)：(1?)提交仲?裁委員會仲?裁;(2?)依法向?人民法院起?訴。甲方?(簽章)：?乙方(簽?章):法?定代表人：?法定代表?人:簽于?:___?_年__?__月_?___日?簽于:_?___年?____月?____?日___?__合同文?本工傷保?險醫(yī)療服務?協(xié)議書（二?）甲方：?_____?法定代表?人：___?__地址?：____?_電話：?_____?統(tǒng)一社會?信用代碼：?_____?資質(zhì)證書?號碼：__?___乙?方：___?__法定?代表人：_?____?地址：__?___電?話：___?__統(tǒng)一?社會信用代?碼：___?__資質(zhì)?證書號碼：?_____?為保障參?加工傷保險?的工傷職工?(以下稱工?傷職工)得?到及時的醫(yī)?療救治和康?復治療，有?效利用工傷?保險基金，?明確甲乙雙?方的權利和?義務，根據(jù)?《工傷保險?條例》和《?關于加強工?傷保險醫(yī)療?服務協(xié)議管?理工作的通?知》(勞社?部發(fā)[20?07]7號?)，甲方確?定乙方為工?傷保險醫(yī)療?服務機構。?經(jīng)雙方協(xié)商?一致，特簽?訂本協(xié)議。?第一章?總則第一?條甲乙雙?方應嚴格遵?守國家有關?法律、法規(guī)?，認真貫徹?執(zhí)行省(自?治區(qū)、直轄?市)和統(tǒng)籌?地區(qū)人民政?府關于工傷?保險的各項?具體規(guī)定。?第二條?甲乙雙方有?權就工傷保?險管理和工?傷醫(yī)療事項?向對方提出?合理化建議?;有權檢舉?和投訴對方?工作人員的?違規(guī)行為。?第三條?甲方應及時?向乙方通報?工傷保險醫(yī)?療服務的有?關規(guī)定，并?在當?shù)赜嘘P?媒體公布乙?方為工傷保?險協(xié)議醫(yī)療?服務機構。?第四條?乙方應有一?名機構負責?人負責工傷?保險醫(yī)療服?務工作，并?要明確專門?機構配備專?(兼)職管?理人員。乙?方應結合本?機構實際制?定具體措施?，并及時向?本機構人員?和工傷職工?宣傳工傷保?險相關政策?。第五條?甲方應及?時向乙方提?供參保職工?姓名、性別?、所在單位?等基本情況?，按規(guī)定向?乙方撥付應?由甲方支付?的醫(yī)療費用?。第六條?乙方應利?用計算機手?段管理，并?根據(jù)自己有?信息按規(guī)定?做好工傷職?工醫(yī)療服務?、工傷舊傷?復發(fā)診斷以?及提出輔助?器具配置建?議等工作，?及時向甲方?據(jù)實提供工?傷職工的就?醫(yī)信息。?第二章就?醫(yī)管理第?七條工傷?保險參保職?工因事故傷?害或職業(yè)病?到乙方就醫(yī)?，未持工傷?證件或尚未?進行工傷認?定的，乙方?應視同工傷?職工為其提?供及時有效?的醫(yī)療服務?，所需費用?原則上向用?人單位收取?。第八條?工傷職工?辦理門診掛?號或住院登?記手續(xù)時，?乙方應認真?審查其工傷?證件，發(fā)現(xiàn)?就診者與所?持證件身份?不符時應拒?絕記賬，暫?扣有關證件?，并及時通?知甲方。?第九條工?傷職工就醫(yī)?實行醫(yī)療服?務費用明細?制度，乙方?應建立工傷?職工電子文?檔，內(nèi)容包?括工傷職工?姓名、身份?證號碼、單?位、傷病情?、診療與支?出情況等信?息。住院診?療者還應包?括入院時間?、出院時間?、科別、床?號等信息。?第十條?工傷職工就?醫(yī)，乙方應?按照工傷保?險藥品目錄?、診療項目?目錄、住院?服務標準等?有關規(guī)定管?理，并使用?甲乙雙方共?同認定的工?傷保險醫(yī)療?專用雙聯(lián)處?方。門(急?)診處方、?住院病歷保?存年限按照?衛(wèi)生部印發(fā)?的《處方管?理辦法》、?《醫(yī)療機構?病歷管理規(guī)?定》執(zhí)行。?第十一條?乙方應嚴?格掌握出入?院標準，及?時為符合出?院條件的工?傷職工辦理?出院手續(xù)。?工傷職工拒?絕出院的，?乙方應自通?知其出院之?日起，停止?工傷醫(yī)療記?賬，并及時?將有關情況?通知甲方。?第十二條?乙方限于?技術和設備?條件不能診?治的工傷職?工，需轉往?其他醫(yī)療機?構診療的，?應按有關規(guī)?定向甲方提?出轉診建議?，并填寫好?申請單，聽?取用人單位?意見，經(jīng)甲?方同意后可?辦理轉診手?續(xù)。第十?三條工傷?職工認為是?舊傷復發(fā)到?乙方就醫(yī)，?乙方應查驗?其工傷證件?，做出是否?工傷舊傷復?發(fā)的醫(yī)療診?斷，并簽署?意見，報甲?方審定后，?列入工傷保?險醫(yī)療服務?管理范圍。?第十四條?工傷職工?需要進行工?傷康復的，?由協(xié)議醫(yī)療?(康復)機?構提出建議?，填寫《工?傷職工康復?申請表》，?經(jīng)甲方核準?后到指定的?協(xié)議康復機?構或乙方的?康復科室進?行康復。?第十五條?工傷職工在?其他醫(yī)療機?構所做的檢?查結果，乙?方應充分利?用，避免不?必要的重復?檢查。第?十六條乙?方配合甲方?定期或不定?期對工傷職?工門診及住?院有關情況?進行抽查。?第三章?費用結算與?給付第十?七條甲乙?雙方按照共?同商定的方?式、標準、?范圍、期限?和程序等進?行結算。?第十八條?乙方向甲方?提供工傷職?工醫(yī)療費用?匯總和費用?明細清單。?第十九條?甲方按規(guī)?定進行審核?，將審核結?果通知乙方?，并按核定?的項目、金?額及時支付?。第二十?條工傷職?工在乙方診?療期間發(fā)生?以下情況之?一的醫(yī)療費?用甲方不予?支付：(?一)未經(jīng)甲?方同意，乙?方擅自使用?超出工傷保?險藥品目錄?、診療項目?目錄、住院?服務標準規(guī)?定的醫(yī)療費?用(搶救除?外)。(?二)工傷職?工診療非工?傷引發(fā)疾病?的醫(yī)療費用?。(三)?在乙方就診?因醫(yī)療事故?所產(chǎn)生的醫(yī)?療費用。?(四)不符?合物價政策?規(guī)定的費用?。(五)?不符合工傷?保險相關法?規(guī)、政策及?本協(xié)議所規(guī)?定的其他醫(yī)?療費用。?工傷職工治?療非工傷引?發(fā)的疾病，?按照基本醫(yī)?療保險辦法?處理;在乙?方就府發(fā)生?醫(yī)療事故，?按照《醫(yī)療?事故處理條?例》執(zhí)行。?第四章?附則第二?十一條甲?方不按規(guī)定?及時足額結?算費用的，?乙方可以解?除服務協(xié)議?。第二十?二條乙方?不按服務協(xié)?議提供服務?的，甲方可?以解除服務?協(xié)議。第?二十三條?本協(xié)議執(zhí)行?期間，國家?法律、法規(guī)?和有關政策?規(guī)定有調(diào)整?的，乙方的?服務條件、?服務內(nèi)容、?法定代表人?等發(fā)生變化?的，甲乙雙?方協(xié)商可修?改本協(xié)議，?無法達成協(xié)?議的，雙方?可終止協(xié)議?。甲乙雙方?無論以何種?理由終止協(xié)?議，必須提?前日通知?對方。第?二十四條?協(xié)議期滿前?個月內(nèi)，?甲乙雙方可?以續(xù)簽本協(xié)?議。第二?十五條本?協(xié)議未盡事?宜，甲乙雙?方可以換文?形式進行補?充，效力與?本協(xié)議相同?。第二十?六條本協(xié)?議一式兩份?，甲乙雙方?各執(zhí)一份，?具有同等效?力。第二?十七條本?協(xié)議有效期?自___?_年__?__月_?___日起?至___?_年__?__月_?___日止?。第二十?八條爭議?的解決1?、本協(xié)議的?制定、解釋?及其在執(zhí)行?過程中出現(xiàn)?的、或與本?協(xié)議有關的?糾紛之解決?，受中華人?民共和國現(xiàn)?行有效的法?律的約束。?2、本合?同在履行過?程中發(fā)生的?爭議，由雙?方當事人協(xié)?商解決，也?可由有關部?門調(diào)解;協(xié)?商或調(diào)解不?成的，按下?列第種方?式解決(只?能選擇一種?)：(1?)提交仲?裁委員會仲?裁;(2?)依法向?人民法院起?訴。甲方?(簽章)：?_____?乙方(簽?章)：__?___法?定代表人：?_____?法定代表?人：___?__簽于?:___?__年__?___月_?____日?f簽于:?_____?年____?_月___?__日工?傷保險醫(yī)療?服務協(xié)議書?（三）甲?方：社會保?險經(jīng)辦機構?

乙方：?醫(yī)療機構

?為保障參?加工傷保險?的工傷職工?（以下稱工?傷職工）得?到及時的醫(yī)?療救治和康?復治療，有?效利用工傷?保險基金，?明確甲乙雙?方的權利和?義務，根據(jù)?《工傷保險?條例》和《?關于加強工?傷保險醫(yī)療?服務協(xié)議管?理工作的通?知》（勞社?部發(fā)[20?07]7號?），甲方確?定乙方為工?傷保險醫(yī)療?服務機構。?經(jīng)雙方協(xié)商?一致，特簽?訂本協(xié)議。?

第一章?

總則第?一條

甲乙?雙方應嚴格?遵守國家有?關法律、法?規(guī)，認真貫?徹執(zhí)行?。?自治區(qū)、直?轄市）和統(tǒng)?籌地區(qū)人民?政府關于工?傷保險的各?項具體規(guī)定?。

第二?條

甲乙雙?方有權就工?傷保險管理?和工傷醫(yī)療?事項向對方?提出合理化?建議；有權?檢舉和投訴?對方工作人?員的違規(guī)行?為。

第?三條

甲方?應及時向乙?方通報工傷?保險醫(yī)療服?務的有關規(guī)?定，并在當?地有關媒體?公布乙方為?工傷保險協(xié)?議醫(yī)療服務?機構。

?第四條

乙?方應有一名?機構負責人?負責工傷保?險醫(yī)療服務?工作，并要?明確專門機?構配備專（?兼）職管理?人員。乙方?應結合本機?構實際制定?具體措施，?并及時向本?構人員和工?傷職工宣傳?工傷保險相?關政策。

?第五條

?甲方應及時?向乙方提供?參保職工姓?名、性別、?所在單位等?基本情況，?按規(guī)定向乙?方撥付應由?甲方支付的?醫(yī)療費用。?

第六條?

乙方應利?用計算機手?段管理，并?根據(jù)自己有?信息按規(guī)定?做好工傷職?工醫(yī)療服務?、工傷舊傷?復發(fā)診斷以?及提出輔助?器具配置建?議等工作，?及時向甲方?據(jù)實提供工?傷職工的就?醫(yī)信息。

?第二章

?就醫(yī)管理?第七條

工?傷保險參保?職工因事故?傷害或職業(yè)?病到乙方就?醫(yī)，未持工?傷證件或尚?未進行工傷?認定的，乙?方應視同工?傷職工為其?提供及時有?效的醫(yī)療服?務，所需費?用原則上向?用人單位收?取。

第?八條

工傷?職工辦理門?診掛號或住?院登記手續(xù)?時，乙方應?認真審查其?工傷證件，?發(fā)現(xiàn)就診者?與所持證件?身份不符時?應拒絕記賬?，暫扣有關?證體制改革?，并及時通?知甲方。

?第九條

?工傷職工就?醫(yī)實行醫(yī)療?服務費用明?細制度，乙?方應建立工?傷職工電子?文檔，內(nèi)容?包括工傷職?工姓名、身?份證號碼、?單位、傷病?情、診療與?支出情況等?信息。住院?診療者還應?包括入院時?間、出院時?間、科別、?床號等信息?。

第十?條

工傷職?工就醫(yī)，乙?方應按照工?傷保險藥品?目錄、診療?項目目錄、?住院服務標?準等有關規(guī)?定管理，并?使用甲乙雙?方共同認定?的工傷保險?醫(yī)療專用雙?聯(lián)處方。門?（急）診處?方、住院病?歷保存年限?按照衛(wèi)生部?印發(fā)的《處?方管理辦法?》、《醫(yī)療?機構病歷管?理規(guī)定》執(zhí)?行。

第?十一條

乙?方應嚴格掌?握出入院標?準，及時為?符合出過條?件的工傷職?工辦理出院?手續(xù)。工傷?職工拒絕出?院的，乙方?應自通知其?出院之日起?，停止工傷?醫(yī)療記賬，?并及時將有?關情況通知?甲方。

?第十二條

?乙方限于技?術和設備條?件不能診治?的工傷職工?，需轉往其?他醫(yī)療機構?診療的，應?按有關規(guī)定?向甲方提出?轉診建議，?并填寫好申?請單，聽取?用人單位意?見，經(jīng)甲方?同意后可辦?理轉診手續(xù)?。

第十?三條

工傷?職工認為是?舊傷復發(fā)到?乙方就醫(yī)，?乙方應查驗?其工傷證件?，做出是否?工傷舊傷復?發(fā)的醫(yī)療診?斷，并簽署?意見，報甲?方審定后，?列入工傷保?險醫(yī)療服務?管理范圍。?

第十四?條

工傷職?工需要進行?工傷康復的?，由協(xié)議醫(yī)?療（康復）?機構提出建?議，填寫《?工傷職工康?復申請表》?，經(jīng)甲方核?準后到指定?的協(xié)議康復?機構或乙方?的康復科室?進行康復。?

第十五?條

工傷職?工在其他醫(yī)?療機構所做?的檢查結果?，乙方應充?分利用，避?免不必要的?重復檢查。?

第十六?條

乙方配?合甲方定期?或不定期對?工傷職工門?診及住院有?關情況進行?抽查。

?第三章

費?用結算與給?付第十七?條

甲乙雙?方按照共同?商定的方式?、標準、范?圍、期限和?程序等進行?結算。

?第十八條

?乙方向甲方?提供工傷職?工醫(yī)療費用?匯總和費用?明細清單。?

第十九?條

甲方按?規(guī)定進行審?核，將審核?結果通知乙?方，并按核?定的項目、?金額及時支?付。

第?二十條

工?傷職工在乙?方診療期間?發(fā)生以下情?況之一的醫(yī)?療費用