肺癌的放射治療

關(guān)于肺癌的放射治療第一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

全世界肺癌發(fā)病率及死亡率均在快速增長(zhǎng).

我國(guó)城市肺癌發(fā)病率和死亡率均占惡性腫瘤之首位.

中國(guó)90年代初肺癌死亡率17.5/10萬(占第3位).

江西90年代初肺癌死亡率9.51/10萬(占第3位).

美國(guó)2008年確診肺癌215,020例,當(dāng)年死亡161,840例.

肺癌確診后5年生存率≥15%.

在肺癌的病程中約60%以上患者需要接受放射治療.第二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

肺癌放療適應(yīng)癥(1)

一.早期肺癌的根治性放射治療.

Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌(約占20-30%),首選手術(shù)治療,5年生存可達(dá)55%(Ⅰ期)和33%(Ⅱ期).因有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥；高齡,心肺功能儲(chǔ)備不足;或患者拒絕手術(shù).選擇根治性放射治療被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療.

根治性放療結(jié)果:

CR33-61%,5年生存率Ⅰ期30%,Ⅱ期25%.第三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

肺癌放療適應(yīng)癥(2)

二.非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助放射治療.1.

ⅠA/B期.

術(shù)后切緣陽(yáng)性者首選再手術(shù),若不手術(shù)者,必須行化放療.2.

ⅡA/B期.

術(shù)后切緣陰性,有不良因素者(縱隔淋巴結(jié)清掃不充分;包膜外侵;多個(gè)肺門淋巴結(jié)陽(yáng)性和腫瘤靠近切緣)應(yīng)作術(shù)后化放療.切緣陽(yáng)性亦應(yīng)行術(shù)后化放療.3.

ⅢA(N2).

術(shù)后切緣陰性→化療+縱隔放療.

術(shù)后切緣陽(yáng)性→化放療.

第四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

肺癌放療適應(yīng)癥(3)4.ⅢB期(可切除).→爭(zhēng)取手術(shù)、或新化或同步化放療→再考慮手術(shù).

5.

ⅢB期(不可切除).→同步化放療.

6.

Ⅳ期.

對(duì)孤立的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可作局部放療.

7.

非小細(xì)胞肺癌(腺癌)經(jīng)治療后獲CR、PR者可選擇性全腦預(yù)防放射.第五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

肺癌放療適應(yīng)癥(4)

三.肺上溝瘤放射治療.

1.

可切除的肺上溝瘤→術(shù)前同步化放療.

2.

接近可切除的肺上溝瘤→術(shù)前同步化放療.若仍不可切除→改為根治性放療.

3.

不可切除的肺上溝瘤→根治性同步放化療.第六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

肺癌放療適應(yīng)癥(5)

四.小細(xì)胞肺癌的放射治療.

1.

局限期→聯(lián)合化療+同期放療.

2.

廣泛期→聯(lián)合化療.若有癥狀可行對(duì)癥放療.如上腔靜脈壓迫、脊髓壓迫、骨轉(zhuǎn)移疼痛腦轉(zhuǎn)移等.

3.

小細(xì)胞肺癌治療后獲CR、PR者,可考慮行預(yù)防性全腦放射(PCI).

第七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

肺癌放療適應(yīng)癥(6)

五.晚期肺癌的放射治療.

1.

晚期肺癌對(duì)原灶姑息性放射治療.

2.

晚期肺癌對(duì)癥放療:疼痛、咯血、聲嘶、肺不張或呼吸困難、進(jìn)食困難、癌性胸水等.

3.

上腔靜脈壓迫綜合征.

4.

腦轉(zhuǎn)移的放射治療.

5.

脊髓壓迫.第八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日非小細(xì)胞肺癌的放療原則(1)1.

對(duì)Ⅰ/Ⅱ期NSCLC可用放療±化療爭(zhēng)取根治,對(duì)N0周圍型單病灶<5cm者可考慮用立體定向放射(SBRT)技木照射.2.

對(duì)根治性RT者,盡量避免中斷治療和減低照射劑量,除非出現(xiàn)3度食管炎和血液毒.也應(yīng)嚴(yán)密觀察和防治毒性反應(yīng).3.

如切緣(-),N+,術(shù)后應(yīng)先化療后RT;切緣(+),應(yīng)同期化放療;切緣靠近腫瘤,和/或縱隔淋巴受累,應(yīng)先RT后化療.4.

放療計(jì)劃應(yīng)基于與放療體位相同的CT圖像,對(duì)診斷或CT摸擬應(yīng)靜脈造影,以利勾畫靶區(qū)和正常組織,當(dāng)有肺不張時(shí),建議用PET/CT掃描第九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日非小細(xì)胞肺癌的放療原則(2)5.

準(zhǔn)備用誘導(dǎo)化療者,應(yīng)在化療前取得基線CT圖像,如有可能,開始的放療野應(yīng)包括化療前腫瘤體積.待縮野加光時(shí)包括化療后腫瘤體積.而對(duì)肺功能差,或腫瘤太大者,開始RT可只包化療后的腫瘤體積,以防過大肺毒性.6.3D-CRT和IMRT是當(dāng)今最先進(jìn)的RT技術(shù),用3D-CRT技術(shù)治療肺癌,有必要評(píng)估肺、食管、心臟和脊髓的DVH,使正常組織毒性最小化.若有可能應(yīng)用呼吸控制技術(shù),如4DCT和呼吸門控技術(shù).7.

常選4-10MVx線照射,若縱隔腫塊大或胸前后徑超20cm,也可用15或18MVx線,避免過度照射正常組織.8.

高劑量侵犯野而不照淋巴區(qū)的照射方式,巳顯示出治療毒性少,生存好,淋巴復(fù)發(fā)低.第十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

小細(xì)胞肺癌的放療原則1.

總劑量45Gy,1.5Gy,2次/天;或60-70Gy/1.8-2.0GyF.2.

開始化療1-2周期(1類).3.

放療靶體積應(yīng)當(dāng)在放療時(shí)經(jīng)CT掃描確定,而化療前CT掃描獲取原灶和受侵淋巴結(jié)也應(yīng)包括在放療野內(nèi).4.

對(duì)適合的病人,同期化放療比序貫治療更好(1類).5.

若可能,應(yīng)采用3D-CRT技術(shù)進(jìn)行放療.6.PCI劑量用25Gy/10F/12d.第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日NSCLC放療推薦劑量治療類型總劑量分割劑量

術(shù)前放療

45-50Gy1.8-2Gy/次

術(shù)后放療●切緣(-)50Gy1.8-2Gy/次●包膜外侵或邊緣顯微鏡下(+)54-60Gy1.8-2Gy/次●肉眼腫瘤殘留<70Gy1.8-2Gy/次

放化療情況●未同期化療77.4Gy(肺V202-2.15Gy/次≤35%)●同期放化療>74Gy(卡鉑+泰素為主)第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

推薦正常組織劑量-體積參數(shù)組織劑量體積限制

單純RT化療/放療化療/放療/手術(shù)脊髓

50Gy45Gy45Gy肺

20Gy(<40%)20Gy(<35%)V20<20%V15<30%V10<40%

心臟

V40<100%V40<50%V40<50%V50<50%

食管

V60<50%V55<50%

肝

V30<40%

腎雙腎受照射時(shí),V20<50%,若一側(cè)無功能時(shí),V20<25%.第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日NSCLC同期化放療研究(1)

山東省腫瘤醫(yī)院1997.10-2001.11,NSCLC,200例入組(IFI/化療;ENT/化療),同期化療EP方案:VP-1675mg/m,D1-5;DDP25mg/m2,d1-3.q3w×4-6.

在第2周期化療后開始RT.第1周期化療后作CT模擬定位,CT掃描范圍:上起環(huán)狀軟骨,下至第2腰椎水平,5mm/層.加靜脈造影劑.

IFI(侵犯野放射):CT示腫瘤和腫大淋巴結(jié)(≥1cm)為GTV,PTV為GTV外擴(kuò)1-2cm,縱隔淋巴外擴(kuò)5mm.

總量68-74Gy/1.8-2GyF/7-9w.

ENI(可選擇淋巴照射):

包上述GTV,同側(cè)肺門,縱隔(上起鎖骨頭下緣,通過隆突,下達(dá)5-8cm),同時(shí),上縱隔受侵者加照鎖上區(qū).PTV處方量先給44Gy,再作CT,對(duì)殘瘤區(qū)加量16-20Gy.

總量60-64Gy/1.8-2GyF/6-7.5w.第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日NSCLC同期化放療研究(2)隨機(jī)研究結(jié)果:效果IFI組ENI組P值

例數(shù)

100100ORR90%79%0.0325年局控率

51%36%0.032生存率1年

69.9%60.4%NS

2年

39.4%25.4%0.048

5年

25.1%18.3%NS放射性肺炎

17%29%0.044放射性食管炎,放射性心包炎,骨髓抑制等兩組無差異.

第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日NSCLC同期化放療研究(3)

3D-CRT質(zhì)量評(píng)估:

1.90%等劑量體積復(fù)蓋整個(gè)PTV.

2.PTV內(nèi)劑量差異限制在處方劑量的7%→-5%.

3.

脊髓最大劑量不超過45Gy.

接受≥45Gy心臟體積小于心臟體積的2/3.

4.

剩余肺(全肺-PTV肺)V20要盡可能低,要求

<35%.-ShuanghuYuan,etal.AmJClinOncol2007,30:239-244.第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

早期NSCLC根治性放射治療1.采用3D-CRT或IMRT技術(shù)照射.2.總劑量≧60Gy,1.8-2Gy/次.爭(zhēng)取65-70Gy.3.照射范圍.可見腫瘤和陽(yáng)性淋巴結(jié),同側(cè)肺門,縱隔照射.對(duì)側(cè)肺門可不包入靶區(qū)照射.根據(jù)病情實(shí)施個(gè)體化治療.選擇性ENI(選擇性淋結(jié)放射).4.靶區(qū)定義.[1].GTV:影像學(xué)顯示可見腫瘤和轉(zhuǎn)移灶.CT顯示縱隔淋巴結(jié)短徑≧10mm作為陽(yáng)性.第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

早期NSCLC根治性放射治療[2].CTV:

根據(jù)腺癌外浸8mm,鱗癌外浸6mm的推論,在GTV外放8mm作為CTV邊界,中心性肺癌近主支氣管處應(yīng)外放1.5cm.沒有外浸證據(jù)時(shí),CTV不應(yīng)包胸壁或椎體.

多數(shù)人主張不做預(yù)防性淋巴結(jié)照射,但在下列情況下,采用持定區(qū)域預(yù)防照射:1).對(duì)右中下葉或左舌葉病變,如縱隔淋巴結(jié)受侵,隆突下淋巴結(jié)應(yīng)包在CTV中.2).對(duì)左上葉病變,如縱隔淋巴結(jié),隆突下淋巴結(jié)受侵,主動(dòng)脈窗淋巴結(jié)應(yīng)包在CTV中.第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

早期NSCLC根治性放射治療3).如縱隔淋巴結(jié),隆突下淋巴結(jié)受侵.同側(cè)肺門應(yīng)包在CTV中.[3].PTV:

在CTV外放8-10mm為PTV,下葉病變比上葉外放要大.頭足動(dòng)度6.6mm,前后2.6mm,側(cè)方移動(dòng)度1.4mm.[4].肺照射劑量-體積限制:

單肺:V30≦40%;V40≦30%.

全肺:V20≦25-35%;V30≦18%.第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

局部晚期NSCLC的放化療(1)[1].同期放化療對(duì)局部晚期NSCLC巳成為臨床治療模式.PE/RT→D已成為標(biāo)準(zhǔn)治療選擇:[DDP50mg/m2,d1,8,29,36;VP-1650mg/m2,d1-5,29-33.于放療第1天開始化療,RT:61Gy,1.8-2Gy/次.RT后→泰素蒂75-100mg/m2,d1.q3w×3].方案MST3年OS4年OS5年OSPE/RT→D26月40%29%29%PE/RT→PE15月17%17%17%第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日局部晚期NSCLC的放化療(2)[2].序貫化放療.

對(duì)腫塊大,一般情況差,開始不宜行同期放化者,可先用化療,適當(dāng)時(shí)再RT.治療方式MST2年OS3年OS5年OS化療→RT461天36%29%9.7%單純化療447天9%3.1%3.1%

化療→RT組效果明顯優(yōu)于單化療組.第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日局部晚期NSCLC的放化療(3)[3].可手術(shù)Ⅲ期(N2)NSCLC綜合治療.

同期放化療→手術(shù)模式(三聯(lián)模式)結(jié)論:1.

加手術(shù)組5年P(guān)FS22%,mPFS12.8月(不手術(shù)組分別為11%和10.5月.P=0.008).

2.

手術(shù)后病理pN0預(yù)后好.

3.

加手術(shù)組5年生存有提高趨勢(shì)(27.2%對(duì)

20.3%).

4.

對(duì)手術(shù)行全肺切除者不宜用本法！第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日NSCLC術(shù)后放射治療(1)[1].Ⅰ、Ⅱ期NSCLC根治術(shù)后不提倡做RT.[2].對(duì)N1,N2作術(shù)后RT可降低局部復(fù)發(fā)率,但遠(yuǎn)期生存沒有明顯差異.治療方式例數(shù)局部復(fù)發(fā)率5年生存率

S16233.2%40.2%S+RT13412.7%42.9%P值<0.010.56第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日NSCLC術(shù)后放射治療(2)[3].術(shù)后RT指征:1.術(shù)后腫瘤殘瘤.2.N2(同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移);T3-4N1期(N1-支氣管周圍或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,包括直接侵犯).[4].照射技術(shù)和劑量:1.采用3D-CRT技術(shù).2.DT≦60Gy.第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

Ⅰ期NSCLC根治術(shù)后RT？意大利2002年對(duì)Ⅰ期NSCLC根治術(shù)后RT.照射范圍:

支氣管殘端和同側(cè)肺門.同側(cè)縱隔受量在90%等劑量線內(nèi).照射劑量50Gy,1.8Gy/次.平均照射面積50cm2.結(jié)果:治療方式局部復(fù)發(fā)率5年DFS5年OSS23%60%58%S+RT2.2%71%67%P值0.0010.0390.048第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日SCLC放射治療[1].條件許可,放射治療應(yīng)盡早進(jìn)入.[2].

若腫塊大,肺功能差,有肺不張,在化療2周期后行同期放化療.[3].劑量.

對(duì)胸部60Gy/30-33次,1.8-2Gy/次.[4].靶區(qū):

腫瘤1.5-2cm.同側(cè)肺門,縱隔入口至隆突下區(qū).不包對(duì)側(cè)肺門和雙鎖上預(yù)防照射.化療前腫塊范圍盡可能在靶區(qū)內(nèi).[5].治療模式:

早期:CT/RT→CT→CT→CT;中期:CT→CT→CT/RT→CT;晚期:CT→CT→CT→CT/RT.第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日SCLC預(yù)防全腦RT研究EORTC22003-08004,RTOG0212.1999.9-2005.12,720例SCLC-LD治后行PCI.,隨訪38月.

標(biāo)準(zhǔn)放射高劑量放射P值例數(shù)

360360放療方法

25Gy/10F/12d

36Gy/18F/24d腦轉(zhuǎn)移率

30%24%0.13他處轉(zhuǎn)移

41%42%