周謀望 脊髓損傷康復(fù)進展

北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科周謀望脊髓損傷康復(fù)近40年之進展

(1973-2013)治愈脊髓損傷？仍然無法治愈動物試驗獲得了可喜的發(fā)現(xiàn)預(yù)后仍由脊髓原發(fā)性損傷決定無改變神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的治療目前進行的臨床試驗可能獲益Objective:Toexaminethestateofresearchincentralnervoussystem(CNS)regenerationandtosuggestanalternativetothesterileresearchatthelesionsite.Results:ThereisnoevidenceforCNSregeneration.Conclusion:Acenturyofresearchfocusedonthelesionsitehasbeenunproductive.AnalternativefieldofresearchmustbedevelopedandthebestcandidateistheundamagedCNS.脊髓損傷信息和教育網(wǎng)絡(luò)1970’s脊髓損傷的分類和治療存在對立的觀點僅有同行間網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)生組織與退伍軍人醫(yī)護聯(lián)系僅有1本教科書出版，作者為SirLudwigGuttmann,1973患者教育信息有限，無書面材料

1970’s后脊髓損傷模式系統(tǒng)和ASIA（1970-73）ASIA標(biāo)準(zhǔn)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)脊髓損傷臨床實踐指南（1995）編寫大型脊髓損傷教科書各種方式的公眾和專家教育脊髓損傷醫(yī)學(xué)稱為亞專科（1995）脊髓損傷早期手術(shù)治療1970s

很少，在傷后晚期進行牽引或特殊體位下復(fù)位臥床休息10至12周常規(guī)使用脊柱支具椎板切除術(shù)用于減壓自體骨融合2013

常規(guī)進行數(shù)小時或數(shù)天前路和/或后路金屬脊柱內(nèi)固定脊柱矯形器按需使用早期活動減少住院天數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后相似脊髓損傷早期手術(shù)治療脊髓損傷患者康復(fù)治療和護理的進展健康狀況改善預(yù)期壽命增加特定功能增強多數(shù)是通過醫(yī)療康復(fù)獲得脊髓損傷護理改進的影響并發(fā)癥發(fā)病率降低，使得：

1.初次住院時間縮短

2.再住院次數(shù)減少，時間縮短

脊髓損傷：住院和再住院

*DecreasedLOSandre-hospitalization,despiteincreasingageofpersonswithacuteandchronicSCI1973-1977

2010初次住院天數(shù)144.865再次住院天數(shù)/年11.65.7再次住院百分比/年61%40%yr226%yr25脊髓損傷：預(yù)期壽命二戰(zhàn)前：1年1945-1970:快速增加1970后：緩慢增加，呼吸機依賴患者增加最顯著ASIAA1973-79目前C1-4呼吸機依賴4.4yrs20yrsC5四肢癱32.7-36-T12截癱37.4-41-脊髓損傷后癱瘓：步行的代償措施手動輪椅：重型和輕型電動輪椅：改善設(shè)計和操縱選項下肢矯形器：改變很少小腿、雙手、軀干、膈肌、膀胱、腸道的功能性電刺激：臨床使用較少脊髓損傷：減重訓(xùn)練與步行功能脊髓神經(jīng)回路可以在沒有大腦參與的情況下處理感覺信息，并產(chǎn)生運動功能機器人減重訓(xùn)練促進重復(fù)性活動，增強運動功能不完全性脊髓損傷患者通過減重訓(xùn)練增進步行能力外骨骼支架電動機器人裝置FDA批準(zhǔn)在醫(yī)療機構(gòu)使用臨床對其獲益及實用性進行了研究已有多種設(shè)計：Rewalk,Ekso,IndegoRewalkEksoIndego脊髓損傷：促進功能、生活質(zhì)量和社會活動環(huán)境控制系統(tǒng)計算機輔助聲控裝置皮層電極捕捉大腦信號，控制電動裝置脊髓損傷感覺喪失尚無明確恢復(fù)感覺功能的干預(yù)措施視覺、聽覺和注意力可對感覺喪失進行部分代償脊髓損傷：神經(jīng)源性膀胱的處理治療的目標(biāo)沒有發(fā)生改變：

1.無尿失禁2.預(yù)防泌尿系并發(fā)癥

1970’s留置尿管“膀胱訓(xùn)練”:

定期排尿 夾閉尿管 排尿試驗 膽堿能藥物自發(fā)排尿：體外集尿器TURES常用

目前間歇導(dǎo)尿液體攝入恰當(dāng)各種新型尿管體外集尿裝置系統(tǒng)藥物治療抑制膀胱收縮重建外科手術(shù)肉毒毒素注射結(jié)果：泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥患病率降低脊髓損傷：神經(jīng)源性膀胱的處理提高生活質(zhì)量和重返社會目標(biāo)：可預(yù)期、定時的完全排便無大便失禁適當(dāng)?shù)娘嬍澈鸵后w攝入藥物治療：大便軟化劑、成型劑、腸道蠕動興奮劑、輕瀉藥、接觸性刺激藥、栓劑、甘油手指刺激脊髓損傷：神經(jīng)源性腸道的處理脊髓損傷：男性性功能和生育能力生殖器官感覺減退或消失勃起、性欲高潮和射精功能障礙精子質(zhì)量差生育能力受損

1970’s

現(xiàn)在獲得勃起52-92% 87.5%能夠進行性交 22-33% 66%到達性欲高潮/射精6-14% 86%生育能力 <5% 51-74%脊髓損傷：男性性功能和生育能力很少相關(guān)研究，但是關(guān)注越來越多生殖器官感覺和潤滑功能受損月經(jīng)周期規(guī)律生育能力未受影響脊髓損傷：女性性功能和生育能力脊髓損傷：痙攣

1970’s理解較差無法評定難于治療藥物：地西泮，丹曲林手術(shù)：脊髓切斷術(shù)神經(jīng)根切斷術(shù)神經(jīng)切斷術(shù)

現(xiàn)在理解更好Ashworth分級評定有效的治療口服巴氯酚鞘內(nèi)巴氯酚口服替扎尼定脊髓損傷：疼痛

1970’s認(rèn)識到存在多種類型沒有公認(rèn)的分類標(biāo)準(zhǔn)沒有評定嚴(yán)重程度的方法難于進行研究比較療效避免使用毒麻藥處方藥物：地西泮、苯妥英鈉丙氧芬等

現(xiàn)在脊髓損傷疼痛國際分類量表評定疼痛程度促進相關(guān)研究更準(zhǔn)確的診斷適當(dāng)使用毒麻藥處方藥物:加巴噴丁、曲馬多阿米替林等脊髓損傷：壓瘡影響生活質(zhì)量和社會參與1970:被認(rèn)為是自然的并發(fā)癥現(xiàn)在:通過經(jīng)常進行壓力緩解、體位改變和皮膚觀察，可以預(yù)防嚴(yán)重程度的差異，使發(fā)病率和患病率數(shù)據(jù)難于解釋初次住院的發(fā)病率（各型）

1982: 56.9%1998: 23.7%2010: 33.4%目前，III度和IV度

<10%

脊髓損傷：異位骨化病因不詳嚴(yán)重程度各異：亞臨床—強直報道的發(fā)病率各異：16-53%治療:

嚴(yán)重異位骨化的發(fā)病率降低1970’s現(xiàn)在超聲依替膦酸PO/IV透熱療法積極的ROM訓(xùn)練輕柔的關(guān)節(jié)活動度練習(xí)手術(shù)切除松動術(shù)術(shù)后大劑量依替膦酸、漸進的關(guān)節(jié)活動度練習(xí)手術(shù)：復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率降低脊髓損傷：深靜脈血栓和肺栓塞不進行預(yù)防治療，急性期發(fā)病率非常高發(fā)病率:DVTPE1960s65-100%20%1970s14-100%5-15%1980s14-61%4-5%1990s14%4%201015%3.6%

經(jīng)過預(yù)防治療，DVT和PE發(fā)病率下降下腔靜脈濾器：1970‘s無，現(xiàn)在常用脊髓損傷：呼吸功能障礙及其并發(fā)癥常見并發(fā)癥，死亡原因首位高位SCI:限制性通氣功能障礙肺活量降低1970’s：少有進行機械通氣多數(shù)呼吸機依賴的患者早期死亡第1年的預(yù)期壽命：4.4年2010：第1年的預(yù)期壽命為20年機械通氣的患者需要更高的潮氣量FES可使某些患者脫離呼吸機呼吸脊髓損傷：代謝和內(nèi)分泌疾病1970’s：骨質(zhì)疏松和病理性骨折兒童新發(fā)脊髓損傷后出現(xiàn)高鈣血癥血睪酮降低自主