職業(yè)暴露預(yù)防

HIV暴露與暴露后預(yù)防

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染中心張

彤課程結(jié)構(gòu)職業(yè)暴露防護(hù)的危險(xiǎn)因素1

安全防護(hù)2

職業(yè)暴露的處理3

暴露后的檢測(cè)與診斷4PEP（Post-ExposureProphylaxis）職業(yè)暴露職業(yè)暴露是指醫(yī)療衛(wèi)生工作人員、實(shí)驗(yàn)室工作人員及有關(guān)監(jiān)管人員在從事HIV/AIDS診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防、檢驗(yàn)、管理工作過(guò)程中，暴露于含有HIV的血液、體液和實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)液，即暴露于含有HIV的血液等引起的危害。可能暴露于HIV的意外情況

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療、護(hù)理過(guò)程的針刺、切割傷等警察、司法人員等在追捕、看守犯人時(shí)與HIV感染的犯人搏斗損傷戒毒所、勞教所工作人員等執(zhí)行職務(wù)時(shí)損傷性侵犯5DataprovidedbySCIEH&PHLSCommunicableDiseaseSurveillanceCentre，UKDatatoJuly2001職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員分組(n=1172)47%38%3%4%1%2%5%護(hù)士醫(yī)師牙醫(yī)助手刺絡(luò)醫(yī)師實(shí)驗(yàn)人員其他可能暴露于HIV的意外情況

暴露的危險(xiǎn)因素各種體液血液（blood）、精液（semen）、唾液（saliva）、淚液（tears）、乳汁（latex）、腦脊液(neurolymph）、宮頸分泌物（secretionofneckofuterus）腦組織淋巴結(jié)HIV存在部位7精液11,000陰道液7,000血液18,000羊水4,000唾液11ml體液內(nèi)平均HIV-1顆粒含量HIV在體液內(nèi)的含量不會(huì)感染，除非含有血液糞便鼻涕

唾液痰

眼淚汗液

尿液嘔吐物HIV在體液內(nèi)的含量暴露的危險(xiǎn)因素病人中病毒流行狀況暴露類(lèi)型

–

經(jīng)黏膜/皮膚損傷程度

–

表淺/深入器具類(lèi)型

–

空心/實(shí)心針暴露源血漿病毒量醫(yī)務(wù)人員免疫狀況是否立即處理和預(yù)防用藥11

暴露的途徑

皮膚損傷針刺傷是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中發(fā)生HIV感染的主要途徑，皮膚的切割傷也較為常見(jiàn)不完整的皮膚接觸HIV，危險(xiǎn)性相當(dāng)?shù)宛つけ┞娥つそ佑|HIV或含有HIV的血液、羊水等濺入眼、鼻等部位12暴露的途徑美國(guó)CDC1981-1992年約5萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)32人屬于職業(yè)暴露感染HIV，其概率約為6.4/萬(wàn)被針具刺傷后，HIV感染幾率為20/6135（0.33%）黏膜表面暴露的感染率為1/1143（0.09%）皮膚暴露的2712例無(wú)一例感染不超過(guò)3‰影響HIV在意外傷害情況下傳播效率的因素

因素對(duì)HIV傳播效率的影響

損傷程度

小而淺傷口風(fēng)險(xiǎn)較小大而深傷口風(fēng)險(xiǎn)較大傷害器具有空腔器具帶有較多感染性材料，風(fēng)險(xiǎn)大接觸感染性材料（血液，精液等）量越大風(fēng)險(xiǎn)越高接種血液離開(kāi)體內(nèi)的時(shí)間時(shí)間越長(zhǎng)，傳染危險(xiǎn)性愈低

針頭刺傷后的危險(xiǎn)因素

醫(yī)護(hù)人員刺傷傷口的深度在針具上有可見(jiàn)的血液，或有血液從傷口溢出

污染源來(lái)自于晚期AIDS病人（病毒載量很高）安全防護(hù)

通用的安全防護(hù)措施有皮膚破損，或有滲出性的損害，或患有濕疹時(shí)，則不宜參加直接的醫(yī)護(hù)工作采取普遍性防護(hù)原則手套直接接觸病人的血液和體液，以及黏膜和不完整的皮膚時(shí)處理污染的物品或表面時(shí)凡有可能接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物或其它被污染的物品時(shí)進(jìn)行靜脈切開(kāi)、內(nèi)窺鏡檢查、侵襲性診治、牙科治療和尸體解剖時(shí)手套發(fā)生撕裂、刺破時(shí)應(yīng)更換口罩或防護(hù)眼鏡

一般接觸病人不需戴口罩和防護(hù)眼鏡當(dāng)處理血液、體液、分泌物、排泄物等有可能濺出時(shí)，特別在進(jìn)行氣管內(nèi)插管、支氣管鏡及內(nèi)窺鏡檢查或手術(shù)時(shí)應(yīng)戴口罩和防護(hù)眼鏡手術(shù)隔離衣和圍裙有可能被血液、體液、分泌物、排泄物等污染時(shí)均應(yīng)穿隔離衣手破損處都應(yīng)用防水繃帶包扎在檢查和每次接觸病人的排泄物（尿、糞等），分泌物（傷口、皮膚感染處）和污染的物品后都要洗手，即使當(dāng)時(shí)戴著手套，亦應(yīng)在流水下或肥皂流水沖洗。必要時(shí)應(yīng)在洗手前用消毒劑浸泡銳器針頭等：危險(xiǎn)性很大，處理時(shí)應(yīng)十分小心注射器和針頭應(yīng)使用一次性的，而且用后針頭不再套入針頭帽內(nèi)，也不要拔掉針頭，應(yīng)將其直接放入堅(jiān)固、不能穿透的容器內(nèi)消毒后廢棄采血時(shí)要用安全的蝶形真空針具，以降低直接接觸血液的危險(xiǎn)性物品和環(huán)境的消毒處理分泌物、排泄物、醫(yī)用敷料、病理廢物以及外科和實(shí)驗(yàn)室廢棄物等污物，應(yīng)直接焚化處理或在高壓消毒后處理被病人血液體液污染的地板等外環(huán)境，應(yīng)使用次氯酸鈉等進(jìn)行消毒職業(yè)暴露的處理處理原則立即緊急處理向有關(guān)部門(mén)報(bào)告危險(xiǎn)性分析評(píng)估

專(zhuān)家咨詢(xún)決定是否用PEP隨訪(fǎng)局部處理擠壓傷口反復(fù)輕輕擠壓皮膚傷口，盡可能擠出損傷處的血液沖洗傷口肥皂和清水、生理鹽水（黏膜）傷口的消毒與包扎

70%酒精、0.5%碘伏，0.2%次氯酸鈉、0.2-0.5%過(guò)氧乙酸浸泡

暴露后評(píng)估確定暴露級(jí)別確定HIV暴露源頭嚴(yán)重程度確定暴露后藥物預(yù)防方案確定暴露級(jí)別（EXPOSURECODE）

暴露方式暴露量/時(shí)間/嚴(yán)重程度E.CodeA)黏膜或皮膚不完整a)量小，滴數(shù)少,

接觸時(shí)間短b)量大，滴數(shù)多，

接觸時(shí)間長(zhǎng)EC1EC2B)皮膚破損的暴露a)嚴(yán)重性?。▽?shí)心針刮破）b)嚴(yán)重性大

（大空心針，深刺，見(jiàn)血）

EC2EC3

確定HIV暴露源頭嚴(yán)重程度

病源HIV狀況級(jí)別a)HIV–陰性b)HIV-陽(yáng)性低風(fēng)險(xiǎn)(無(wú)癥狀，CD4高，HIV-RNA<1500/mL)

高風(fēng)險(xiǎn)(進(jìn)展性AIDS，CD4低，高病毒載量）

HIVSC1HIVSC2c)狀況未知HIVSC未知d)病源未知HIVSC未知

預(yù)防性用藥的推薦方案

暴露級(jí)

暴露源級(jí)別

預(yù)防性用藥推薦方案1級(jí)

1級(jí)

不一定使用PEP，酌情決定1級(jí)2級(jí)

使用基本用藥程序（二聯(lián)治療）1級(jí)

2級(jí)使用基本用藥程序（二聯(lián)治療）2級(jí)2級(jí)

使用強(qiáng)化用藥程序（三聯(lián)治療）

3級(jí)1或2級(jí)使用強(qiáng)化用藥程序（三聯(lián)治療）

不明不明

使用基本用藥程序（二聯(lián)治療）職業(yè)暴露后處理開(kāi)始治療前留血標(biāo)本開(kāi)始得盡可能早–最好在1小時(shí)內(nèi)

（必須在24小時(shí)內(nèi)）療程4周服藥AZT/TDF+3TC+/-LPV/r（EFV）HIV-1病毒動(dòng)力學(xué)HIV-1病毒動(dòng)力學(xué)PEP的失敗報(bào)告1998-2000年文章顯示至少有21例失敗報(bào)告用藥情況16例使用單藥治療（AZT）2例使用二聯(lián)治療（AZT＋ddI）3例使用三聯(lián)以上治療失敗原因病毒出現(xiàn)耐藥突變PEP開(kāi)始時(shí)間延遲或持續(xù)時(shí)間較短含有高濃度病毒的暴露物（病毒提取物、空心針頭）暴露后的檢測(cè)與診斷暴露后的監(jiān)測(cè)HIV抗體的監(jiān)測(cè)應(yīng)在暴露發(fā)生后0、4、8、12周和6個(gè)月，甚至12個(gè)月進(jìn)行如有必要可檢測(cè)P24抗原