20年來國內(nèi)外TCD應(yīng)用發(fā)展史、現(xiàn)狀和未來

20年來國內(nèi)外TCD應(yīng)用發(fā)展史、現(xiàn)狀和未來高血壓腦動(dòng)脈粥樣硬化的降壓治療高血壓對(duì)腦血流和自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的影響降壓治療對(duì)腦血流和自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的影響抗動(dòng)脈粥樣硬化降壓藥物高血壓腦動(dòng)脈粥樣硬化的降壓治療高血壓對(duì)腦血流和自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的影響降壓治療對(duì)腦血流和自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的影響抗動(dòng)脈粥樣硬化降壓藥物高血壓病人腦血流量全腦正常的血流量50ml/100g/min高血壓病人腦血流量降低？增高？不變？高血壓對(duì)腦血流影響的最早期研究早在1948年，Kety等病人組：無合并癥的良性高血壓病人正常血壓對(duì)照組方法：腦血流量（氮氧混合氣體吸入法）腦氧耗量動(dòng)脈阻力KetySSetal.Thebloodflow,vascularresistanceandoxygenconsumptionofthebraininessentialhypertension.JClinInvest.1948;27:511–514.腦血流量氧耗量腦動(dòng)脈阻力ml/100g/minml/100g/minmmHg/ml/100g/min正常對(duì)照組543.31.6高血壓組543.43P>0.05>0.05<0.05外周動(dòng)脈壓↑腦小動(dòng)脈阻力↑灌注壓灌注壓腦血流量不變腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線終末器官阻力血管內(nèi)在的能力，當(dāng)灌注壓改變時(shí)，阻力血管發(fā)生收縮或擴(kuò)張，以維持正常腦血流量高血壓是否影響腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能Lipsitz等老年經(jīng)治療高血壓患者方法：TCD監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度通過改變體位和CO2吸入后腦血流速度的變化血壓自然波動(dòng)法LipsitzLAetal.Stroke.2000;31:1897–1903平均動(dòng)脈壓大腦中動(dòng)脈血流速度坐位直立坐位直立坐位直立坐位站立坐位到站立的變化老年正常血壓老年高血壓CVR=MAP/BFV平均血流速度無差別腦動(dòng)脈阻力無差別平均血流速度無差異腦動(dòng)脈阻力增高平均血流速度變化無差異腦動(dòng)脈阻力降低更明顯CO2反應(yīng)性降低老年高血壓經(jīng)治療的患者，腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能保存。通過降低腦動(dòng)脈阻力，保持腦血流量不變。腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的保存可能與降壓治療有關(guān)對(duì)CO2反應(yīng)性受損通過血壓自然波動(dòng)與腦血流速度變化之間時(shí)域曲線的轉(zhuǎn)換，獲得頻域的功率譜和交叉譜（相干性）分析相位移和增益，評(píng)估自動(dòng)調(diào)節(jié)能力功率譜交叉譜相位移增益血壓自然波動(dòng)法老年正常血壓和老年經(jīng)治療的高血壓患者，腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能正常。相位移和增益兩組無差別結(jié)論老年高血壓已經(jīng)接受治療的患者，腦動(dòng)脈對(duì)CO2反應(yīng)性下降，但是對(duì)瞬間血壓降低的腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能保存中老年未治療輕中度高血壓患者自動(dòng)調(diào)節(jié)功能目的：驗(yàn)證以下假設(shè)未經(jīng)治療的高血壓患者腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損方法：TCD測(cè)定大腦中動(dòng)脈血流速度連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)測(cè)定法結(jié)果：正常血壓和高血壓患者兩組之間無差別結(jié)論：中老年未治療輕中度高血壓患者的腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)指數(shù)并未受到損害EamesPetal.AmJHypertens.2003;16:746–753惡性高血壓對(duì)腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的影響目的通過硝普鈉急性降壓過程中腦血流速度的變化，評(píng)估惡性高血壓病人的動(dòng)態(tài)和靜態(tài)腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能ImminkRVetal.Impairedcerebralautoregulationinpatientswithmalignanthypertension.Circulation.2004Oct12;110(15):2241-5.方法病人資料8例惡性高血壓患者，入院時(shí)平均動(dòng)脈>140mmHg硝普鈉快速降壓8例患者平均動(dòng)脈壓下降過程中MCA平均血流速度下降的平均數(shù)惡性高血壓患者自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損狹窄側(cè)正常側(cè)低頻處相位移降低64歲，LICA80％狹窄頸動(dòng)脈狹窄患者腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減退高血壓腦動(dòng)脈狹窄病人腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能損害，腦血流量下降MauroSilvestrinietal.JAMA.2000;283:2122-2127高血壓彌漫腦白質(zhì)損害的患者，腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)能力受損ChristophTerborgetal.ReducedVasomotorReactivityinCerebralMicroangiopathyStroke.2000;31:924-929高血壓對(duì)腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能影響的總結(jié)中老年輕中度高血壓患者的腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能并未受到損害下列情況腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損：惡性高血壓顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄病人彌漫腦白質(zhì)損害皮層功能障礙急性卒中患者高血壓腦動(dòng)脈粥樣硬化的降壓治療高血壓對(duì)腦血流和自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的影響降壓治療對(duì)腦血流和自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的影響抗動(dòng)脈粥樣硬化降壓藥物輕中度高血壓患者短期和長期降壓治療后腦血流動(dòng)力學(xué)的改變病人組：輕中度血壓增高的病人對(duì)照組：健康志愿者服用氯沙坦/氫氯噻嗪測(cè)量腦血流速度（TCD）和BP基線用藥后1-2周用藥后3-4個(gè)月ZhangRetal.CerebralHemodynamicsAfterShort-andLong-TermReductioninBloodPressureinMildandModerateHypertension.Hypertension.2007Mar12結(jié)果-血流速度和搏動(dòng)指數(shù)的改變血壓下降以后腦動(dòng)脈阻力下降腦血流速度沒有變化盡管血壓下降了，但CBF反而得到保持外周動(dòng)脈壓↓腦小動(dòng)脈阻力↓灌注壓灌注壓腦血流量不變很多醫(yī)生會(huì)擔(dān)心將老年高血壓患者的血壓降到<140mmHg后是否會(huì)導(dǎo)致腦血流的低灌注？慢性高血壓病人腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線右移血流量平均動(dòng)脈壓(mmHg)50150正常自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線高血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線上限：正常狒狒：120-150mmHg,高血壓狒狒：155-170mmHg高血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的受損是可逆性的高血壓動(dòng)脈模型研究，腦動(dòng)脈的內(nèi)皮依賴性擴(kuò)張受損：基底動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈這種損傷是可逆性的，通過降壓治療可以改善降壓治療后降血壓治療后右移的自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線左移??AntihypertensiveTherapyIncreasesCerebralBloodFlowandCarotidDistensibilityinHypertensiveElderlySubjects降壓治療可以增加老年高血壓患者的腦血流并提高頸動(dòng)脈彈性LipsitzLA,GagnonM

Antihypertensivetherapyincreasescerebralbloodflowandcarotiddistensibilityinhypertensiveelderlysubjects.

Hypertension.2005Feb;45(2):216-21病人三組病人（年齡>65歲）正常血壓組（<140mmHg）控制良好高血壓組(<140mmHg)未控制高血壓組(>160mmHg)方法：檢測(cè)指標(biāo)基線測(cè)量治療6個(gè)月后測(cè)量（與基線測(cè)量時(shí)在一天的同一時(shí)間內(nèi)）指標(biāo)：坐-立位試驗(yàn)檢測(cè)腦血流調(diào)節(jié)功能對(duì)CO2反應(yīng)性TCD監(jiān)測(cè)MCA血流（自動(dòng)調(diào)節(jié)）坐位5分鐘，立位1分鐘調(diào)節(jié)功能的檢測(cè)指標(biāo)：血流速度和腦動(dòng)脈阻力CBFV（cerebralbloodflowvelocity）:腦動(dòng)脈血流速度TCD檢測(cè)大腦中動(dòng)脈平均血流速度CVR（cerebralvascularresistance）:腦動(dòng)脈阻力MAB/CBFV，與外周血壓成正比，與腦血流速度成反比。如果血壓得到控制，顱內(nèi)血流速度增加，比值就會(huì)下降，說明通過血壓的控制使腦動(dòng)脈阻力下降結(jié)果-治療前CBFV和CVR正常血壓組控制高血壓組未控制高血壓組MAP，mmHg89+/-797+/-5111+/-5CBFV,cm/s34+/-1132+/-936+/-8CVR,mmHg*s/cm2.82+/-0.873.24+/-1.133.22+/-0.80三組間沒有顯著差別結(jié)果-治療前自動(dòng)調(diào)節(jié)功能正常血壓組控制高血壓組未控制高血壓組CO2反應(yīng)性0.16+/-0.190.10+/-0.070.11+/-0.07站立后MAP下降25+/-222+/-222+/-2站立后CBFV下降5.8+/-1.13.2+/-1.13.4+/-1.3站立后CVR下降0.31+/-0.110.44+/-0.120.31+/-0.13CO2反應(yīng)受損，但自動(dòng)調(diào)節(jié)三組無差別MAP：平均動(dòng)脈壓CVR：腦動(dòng)脈阻力指數(shù)頸動(dòng)脈擴(kuò)張度腦動(dòng)脈阻力下降頸動(dòng)脈擴(kuò)張度增加血壓得到控制結(jié)果（控制血壓6個(gè)月后）腦血流速度增加結(jié)論對(duì)老年高血壓患者將血壓降至理想水平不會(huì)導(dǎo)致腦灌注不足降壓治療能增加腦血流不同種類降壓藥對(duì)腦血流的影響腦循環(huán)有血管緊張素受體ACEI和ARB--增加腦血流腦阻力小動(dòng)脈有α腎上腺素能神經(jīng)的分布α受體阻滯劑--能增加腦血流對(duì)腦動(dòng)脈多重作用鈣離子拮抗劑-能增加腦血流β受體阻滯劑不能增加腦血流不同種類的降壓藥對(duì)老年高血壓患者腦血流的影響15例未用藥高血壓，15例硝苯地平，15例阿替洛爾，15例纈沙坦，15例健康人測(cè)定治療前后的腦血流速度和腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能結(jié)論各種不同降壓藥對(duì)于降壓及恢復(fù)腦血流都有效纈沙坦能使腦血管舒縮反應(yīng)恢復(fù)到同齡健康對(duì)照者FuCHAmJHypertens.2005Dec;18(12Pt1):1621-5.降壓治療對(duì)腦血流影響—總結(jié)常規(guī)降壓治療不會(huì)引起腦血流量下降反而可以改善腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能和改善腦血流不同種類降壓藥都能改善腦血流，β受體阻滯劑除外高血壓腦動(dòng)脈粥樣硬化的降壓治療高血壓對(duì)腦血流和自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的影響降壓治療對(duì)腦血流和自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的影響抗動(dòng)脈粥樣硬化降壓藥物小動(dòng)脈疾病大動(dòng)脈粥樣硬化心源性栓塞其他原因缺血性卒中亞型：易損斑塊—?jiǎng)用}到動(dòng)脈栓塞是缺血性卒中重要發(fā)病機(jī)制急性多發(fā)梗死MESCTA頸動(dòng)脈潰瘍斑塊與病理比較頸動(dòng)脈潰瘍斑塊：DSA和CTA比較具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用的降壓藥物CCB:高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化的維拉帕米研究（VHAS）比較硝苯地平和co-amilozide對(duì)早期頸動(dòng)脈壁病變進(jìn)展不同作用的(INSIGHT)歐洲拉西地平動(dòng)脈粥樣硬化研究（ELSA）洛活喜血管效應(yīng)的前瞻性隨機(jī)評(píng)價(jià)試驗(yàn)（PREVENT）ACEI:在高血壓和高膽固醇血癥患者中比較福辛普利與利尿劑（PHYLLIS）雷米普利和VitE對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的作用（SECURE）CCB減少IMT優(yōu)于ACEIKoshlyamaTopouchianPontremoliStantonELVERAAlltrials研究n基線IMT(μm)每年變化(μm)ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs...680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100CCB更好ACEls更好X=4.5,P=0.34Heterogeneity２–23m(–42至–4)p=0.02區(qū)別(μm/y,95%Cls)WangJiguangStroke.2006;37:1933-1940各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較

（2007ESH/ESC高血壓診療指南）噻嗪類利尿劑-阻滯劑鈣拮抗劑(二氫吡啶類)鈣拮抗劑

(維拉帕米/地爾硫卓）單純收縮期高血壓(老年人)心絞痛單純收縮期高血壓(老年人)心絞痛心衰心肌梗死后心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化黑人高血壓心衰LVH室上性心動(dòng)過速快速型心律失常頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化青光眼妊娠妊娠黑人高血壓ACE抑制劑血管緊張素受體拮抗劑利尿劑(醛固酮拮抗劑)袢利尿劑心