醫(yī)院感染管理工作手冊

感染管理手冊年度 科室

新鄭市第二人民醫(yī)院院感科編印《醫(yī)院感染管理手冊》使用說明根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了《新鄭市第二人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊》。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：1、本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)容必須如實填寫，字跡清楚。2、本手冊應(yīng)由監(jiān)控小組長（科主任或護(hù)士長）妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3、院感科工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與獎金掛鉤，對于存在問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施。4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換新冊，同時交回舊冊，有院感科集中保管備查。目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 1\o"CurrentDocument"醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) 2\o"CurrentDocument"醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 3\o"CurrentDocument"醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 4\o"CurrentDocument"本科室醫(yī)院感染管理小組成員 5科醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃 6\o"CurrentDocument"一季度醫(yī)院感染管理活動記錄 7\o"CurrentDocument"1月份科室感染培訓(xùn)記錄 8\o"CurrentDocument"1月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 9\o"CurrentDocument"2月份科室感染培訓(xùn)記錄 10\o"CurrentDocument"2月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 11\o"CurrentDocument"3月份科室感染培訓(xùn)記錄 12\o"CurrentDocument"3月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 13\o"CurrentDocument"一季度醫(yī)院感染病例登記表 14\o"CurrentDocument"一季度監(jiān)測登記表 15\o"CurrentDocument"一季度抗生素使用登記表 16\o"CurrentDocument"一季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄 16\o"CurrentDocument"一季度職業(yè)暴露登記表 16\o"CurrentDocument"二季度醫(yī)院感染管理活動記錄 17\o"CurrentDocument"4月份科室感染培訓(xùn)記錄 18\o"CurrentDocument"4月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 19\o"CurrentDocument"5月份科室感染培訓(xùn)記錄 20\o"CurrentDocument"5月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 21\o"CurrentDocument"6月份科室感染培訓(xùn)記錄 22\o"CurrentDocument"6月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 23\o"CurrentDocument"二季度醫(yī)院感染病例登記表 24\o"CurrentDocument"二季度監(jiān)測登記表 25\o"CurrentDocument"二季度抗生素使用登記表 26\o"CurrentDocument"二季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄 26\o"CurrentDocument"二季度職業(yè)暴露登記表 26\o"CurrentDocument"上半年紫外燈管監(jiān)測記錄 27\o"CurrentDocument"三季度醫(yī)院感染管理活動記錄 28\o"CurrentDocument"7月份科室感染培訓(xùn)記錄 29\o"CurrentDocument"7月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 30\o"CurrentDocument"8月份科室感染培訓(xùn)記錄 31\o"CurrentDocument"8月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 32\o"CurrentDocument"9月份科室感染培訓(xùn)記錄 33\o"CurrentDocument"9月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 34\o"CurrentDocument"三季度醫(yī)院感染病例登記表 35\o"CurrentDocument"三季度監(jiān)測登記表 36\o"CurrentDocument"三季度抗生素使用登記表 37\o"CurrentDocument"三季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄 37\o"CurrentDocument"三季度職業(yè)暴露登記表 37\o"CurrentDocument"四季度醫(yī)院感染管理活動記錄 38\o"CurrentDocument"10月份科室感染培訓(xùn)記錄 39\o"CurrentDocument"10月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 40\o"CurrentDocument"11月份科室感染培訓(xùn)記錄 41\o"CurrentDocument"11月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 42\o"CurrentDocument"12月份科室感染培訓(xùn)記錄 43\o"CurrentDocument"12月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 44\o"CurrentDocument"四季度醫(yī)院感染病例登記表 45\o"CurrentDocument"四季度監(jiān)測登記表 46\o"CurrentDocument"四季度抗生素使用登記表 47\o"CurrentDocument"四季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄 47\o"CurrentDocument"四季度職業(yè)暴露登記表 47\o"CurrentDocument"下半年紫外燈管監(jiān)測記錄 48\o"CurrentDocument"本年度醫(yī)院感染病例匯總表 49多重耐藥菌感染病例登記表 50醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié) 51\o"CurrentDocument"臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn) 53臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)臨床科室感染監(jiān)控小組由科主任、護(hù)士長及本科監(jiān)控醫(yī)生、護(hù)士組成，組長由主任擔(dān)任、副組長由護(hù)士長擔(dān)任，組員由監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是：1、在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定本科感染管理制度，并組織實施。2、監(jiān)控醫(yī)師發(fā)現(xiàn)本科疑似或確診的醫(yī)院感染病例時，督促經(jīng)治醫(yī)生積極留取標(biāo)本及時送細(xì)菌室進(jìn)行病原學(xué)檢查，做藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，及時治療。3、發(fā)現(xiàn)感染散發(fā)病例時及時督促經(jīng)治醫(yī)生填寫醫(yī)院感染登記表，24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科并有針對性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測。4、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和傳播途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。5、督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范、消毒隔離，做好個人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。6、組織本科室人員參加預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，宣傳醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)知識，預(yù)防各種傳染病及銳器刺傷。按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。7、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，科室感染監(jiān)控小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負(fù)責(zé)科內(nèi)消毒隔離措施工作的組織落實。8、配合院感科對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記。9、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。10、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。11、做好醫(yī)療廢物的管理與處置工作。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實。2、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護(hù)。3、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。4、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。5、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例.要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。6、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實。7、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。8、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實。2、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。3、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。4、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。5、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。6、對住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2、遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，正確及時上報感染病例。4、參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。5、掌握職業(yè)安全自我防護(hù)知識正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。自身感染時采取有效控制措施，接受合適的治療，防止將自身感染傳播給他人。6、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，及時送病原學(xué)檢查及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病例登記表，送醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，立即報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定報告。7、宣傳、教育、指導(dǎo)病人、探視者和其他工作人員運用預(yù)防感染傳播的技術(shù)。8、醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類收集，減少污染及損傷。本科室醫(yī)院感染管理小組成員組長： 副組長： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護(hù)士： 科醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃組長： 一季度醫(yī)院感染管理活動記錄時間：地點:主持人：記錄入?yún)耍ê灻?.會議主題： 會議內(nèi)容： 1月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地點： 內(nèi)容： 主講人： 參加者簽名： 培訓(xùn)內(nèi)容： 1月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分： 扣分：存在問題： 科主任： 護(hù)士長： 日期：整改措施及落實情況： 科主任： 護(hù)士長： 日期：2月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地點： 內(nèi)容： 主講人： 參加者簽名： 培訓(xùn)內(nèi)容： 102月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分： 扣分：存在問題： 科主任： 護(hù)士長： 日期：整改措施及落實情況： 科主任： 護(hù)士長： 日期：113月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地點： 內(nèi)容： 主講人： 參加者簽名： 培訓(xùn)內(nèi)容： 123月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分： 扣分：存在問題： 科主任： 護(hù)士長： 日期：整改措施及落實情況： 科主任： 護(hù)士長： 日期：13

一季度醫(yī)院感染病例登記表編住院號姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告12345678910111213本月出院人數(shù)：感染率： %(<10)本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%14

一季度監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明：1、非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)W4cfu/（15min?直徑9cm平皿）；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)或5。后/加2；外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)W5cfu/cm2。2、兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)W4cfu/（5min?直徑9cm平皿）；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)WIOcfu/cm2。衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)W10cfu/cm2。3、使用中滅菌用消毒液：無菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：W10cfu/ml,其他使用中消毒液染菌量W100cfu/ml。15

一季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均一季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄一季度職業(yè)暴露登記表本季度合計:例本季度合計:例16二季度醫(yī)院感染管理活動記錄時間：地點:主持人：記錄入?yún)耍ê灻?.會議主題： 會議內(nèi)容： 4月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 內(nèi)容： 主講人： 參加者簽名： 培訓(xùn)內(nèi)容： 184月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分： 扣分：存在問題： 科主任： 護(hù)士長： 日期：整改措施及落實情況： 科主任： 護(hù)士長： 日期：195月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地點： 內(nèi)容： 主講人： 參加者簽名： 培訓(xùn)內(nèi)容： 205月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分： 扣分：存在問題： 科主任： 護(hù)士長： 日期：整改措施及落實情況： 科主任： 護(hù)士長： 日期：216月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地點： 內(nèi)容： 主講人： 參加者簽名： 培訓(xùn)內(nèi)容： 226月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分： 扣分：存在問題： 科主任： 護(hù)士長： 日期：整改措施及落實情況： 科主任： 護(hù)士長： 日期：23

二季度醫(yī)院感染病例登記表編住院號姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告12345678910111213本月出院人數(shù)：感染率： %(<10)本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%24

二季度監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明：1、非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)W4cfu/（15min?直徑9cm平皿）；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)或5。后/加2；外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)W5cfu/cm2。2、兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)W4cfu/（5min?直徑9cm平皿）；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)WIOcfu/cm2。衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)W10cfu/cm2。3、使用中滅菌用消毒液：無菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：W10cfu/ml,其他使用中消毒液染菌量W100cfu/ml。25

二季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均二季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄二季度職業(yè)暴露登記表本季度合計:例本季度合計:例26

上半年紫外燈管監(jiān)測記錄日期科室燈管編號監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人紫外線燈管使用中照射強(qiáng)度〉70uW/cm2,新燈管照射強(qiáng)度〉90uW/cm2,每半年檢測一次強(qiáng)度，低于者應(yīng)隨時更換。27三季度醫(yī)院感染管理活動記錄時間：地點:主持人：記錄人參會人（簽名）： .會議主題： 會議內(nèi)容： 287月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地點： 內(nèi)容： 主講人： 參加者簽名： 培訓(xùn)內(nèi)容： 297月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分： 扣分：存在問題： 科主任： 護(hù)士長： 日期：整改措施及落實情況： 科主任： 護(hù)士長： 日期：308月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地點： 內(nèi)容： 主講人： 參加者簽名： 培訓(xùn)內(nèi)容： 31

8月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分： 扣分：存在問題： 科主任： 護(hù)士長：日期：整改措施及落實情況： 32科主任:護(hù)士長：日期：32科主任:護(hù)士長：日期：9月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地點： 內(nèi)容： 主講人： 參加者簽名： 培訓(xùn)內(nèi)容： 9月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分： 扣分：存在問題： 科主任： 護(hù)士長：日期：整改措施及落實情況： 34科主任:護(hù)士長：日期：

34科主任:護(hù)士長：日期：三季度醫(yī)院感染病例登記表編住院號姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告12345678910111213本月出院人數(shù)：感染率：%(<10)本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%35

三季度監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明：1、非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)W4cfu/（15min?直徑9cm平皿）；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)或5。仙/加2；外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)W5cfu/cm2。2、兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)W4cfu/（5min?直徑9cm平皿）；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)W10cfu/cm2。衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)W10cfu/cm2。3、使用中滅菌用消毒液：無菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：W10cfu/ml,其他使用中消毒液染菌量W100cfu/ml。36

三季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均三季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄日期設(shè)備名稱監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人三季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告本季度合計：例37四季度醫(yī)院感染管理活動記錄時間：地點:主持人：記錄人參會人（簽名）： 會議主題： 會議內(nèi)容： 3810月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地點： 內(nèi)容： 主講人： 參加者簽名： 培訓(xùn)內(nèi)容： 10月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分： 扣分：存在問題： 科主任： 護(hù)士長：日期：整改措施及落實情況： 40科主任:護(hù)士長：日期：40科主任:護(hù)士長：日期：11月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地點： 內(nèi)容： 主講人： 參加者簽名： 培訓(xùn)內(nèi)容： 41

11月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分： 扣分：存在問題： 科主任： 護(hù)士長：日期：整改措施及落實情況： 42科主任:護(hù)士長：日期：42科主任:護(hù)士長：日期：12月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地點： 內(nèi)容： 主講人： 參加者簽名： 培訓(xùn)內(nèi)容： 12月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分： 扣分：存在問題： 科主任： 護(hù)士長：日期：整改措施及落實情況： 44科主任:護(hù)士長：日期：

44科主任:護(hù)士長：日期：四季度醫(yī)院感染病例登記表編住院號姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告12345678910111213本月出院人數(shù)：感染率：%(<10)本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%45

四季度監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明：1、非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)W4cfu/（15min?直徑9cm平皿）；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)或5。仙/加2；外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)W5cfu/cm2。2、兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)W4cfu/（5min?直徑9cm平皿）；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)W10cfu/cm2。衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)W10cfu/cm2。3、使用中滅菌用消毒液：無菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：W10cfu/ml,其他使用中消毒液染菌量W100cfu/ml。46

四季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均四季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄日期設(shè)備名稱監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人四季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告本季度合計：例47

下半年紫外燈管監(jiān)測記錄日期科室燈管編號監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人紫外線燈管使用中照射強(qiáng)度〉70由/加2,新燈管照射強(qiáng)度〉90uW/cm2,每半年檢測一次強(qiáng)度，低于者應(yīng)隨時更換。48

本年度醫(yī)院感染病例匯總表份感染人數(shù)出院人數(shù)感染率細(xì)菌培養(yǎng)率無菌手術(shù)感染率123456789101112合計多重耐藥菌感染病例登記表細(xì)菌50醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)組長:51監(jiān)測報告單粘貼處:52臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)科室：時間：得分：項目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值考核細(xì)則扣分制度建設(shè)10分.組織與制度建設(shè)：科室醫(yī)院感染管理小組科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)科室醫(yī)院感染管理制度參加院感知識培訓(xùn)人數(shù)〉2/3醫(yī)院感染控制基本知識掌握情況5分查看資料組織、制度、職責(zé)不健全每項扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分2.建立完善的科室院感管理文檔：消毒效果檢測報告整潔、齊全定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄醫(yī)院感染手冊完成情況5分未建檔不得分，缺一項扣1分未完成扣3分無菌原則20分嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識清楚，分類放置，無過期.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容器外注明開啟時間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開啟時間，瓶蓋嚴(yán)密.進(jìn)入治療室必須穿工作衣、戴帽子，在治療室處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩.進(jìn)行無菌操作衣帽整齊、戴口罩、戴無菌手套20分實地查看一項不合要求扣2分53

.滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌.一