心律失常(原版)

小兒惡性心律失常的診斷、鑒別診斷和治療方法（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（二）室性心動(dòng)過(guò)速（三）心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)（四）心臟停博

主講人：李亞蕊（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速一、病因二、臨床表現(xiàn)三、輔助檢查四、診斷五、鑒別診斷六、治療七、預(yù)防

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：指異位激動(dòng)在希氏束

以上的心動(dòng)過(guò)速。（1）本病是小兒最常見(jiàn)的異味快速心律失常，發(fā)病率約占1/25000。（2）可發(fā)生于任何年齡，容易反復(fù)發(fā)作，但初次發(fā)病以嬰兒時(shí)期多見(jiàn)。（3）可呈陣發(fā)性、反復(fù)性，少數(shù)呈持續(xù)性。（4）表現(xiàn)為突然發(fā)作和驟然停止。

發(fā)作持續(xù)時(shí)間可短暫數(shù)秒、數(shù)分，也可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，一般較少超過(guò)2~3天。發(fā)作頻數(shù)也因人而異，可一生僅發(fā)作1次，亦可一日發(fā)作數(shù)次?！静∫颉慷鄶?shù)患兒心臟結(jié)構(gòu)正常，原因不明。部分由先天性心臟病、預(yù)激綜合征、心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心臟外科手術(shù)引起。感染為常見(jiàn)誘因，但也可因疲勞、精神緊張、過(guò)度換氣、心導(dǎo)管檢查等誘發(fā)。多數(shù)認(rèn)為由折返機(jī)制造成，少數(shù)為自律性增高或平行心律?！九R床表現(xiàn)】

癥狀與是否伴有心臟疾病、心肌的狀態(tài)及發(fā)作持續(xù)時(shí)間有關(guān)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低心排量、充血性心力衰竭及心源性休克?！九R床表現(xiàn)】小兒常突然煩躁不安、面色青灰、皮膚濕冷、呼吸增快、脈搏細(xì)微等，時(shí)間長(zhǎng)者可出現(xiàn)肝進(jìn)行性增大，少數(shù)肺部可出現(xiàn)啰音。年長(zhǎng)兒還可自訴心悸、心前區(qū)不適、頭暈等。發(fā)作時(shí)心率突然增快至160~300次/分，一次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)日。發(fā)作停止時(shí)心率突然減慢，恢復(fù)正常。此外，聽(tīng)診時(shí)第一心音強(qiáng)度完全一致，發(fā)作時(shí)心率絕對(duì)規(guī)則為本病的特征。發(fā)作持續(xù)超過(guò)24小時(shí)者，易引發(fā)心力衰竭。【輔助檢查】（一）X線檢查取決于原來(lái)有無(wú)心臟器質(zhì)性病變和心力衰竭。透視下見(jiàn)心臟搏動(dòng)減弱。部分出現(xiàn)心影增大，伴或不伴肺水腫征象。一般在轉(zhuǎn)為竇性心律后心影恢復(fù)正常。

【輔助檢查】（二）心電圖檢查P波形態(tài)異常，往往較正常時(shí)小，常與前一心動(dòng)的T波重疊，以致無(wú)法辨認(rèn)。P波與QRS波有固定關(guān)系，QRS波形態(tài)同竇性。發(fā)作持續(xù)時(shí)間較久者，可有暫時(shí)性ST段及T波改變。部分患兒在發(fā)作間歇期可有預(yù)激綜合征表現(xiàn)?！驹\斷】依據(jù)臨床表現(xiàn)與心電圖特點(diǎn)即能做出診斷。診斷流程圖：發(fā)作性煩躁不安、面色青灰、皮膚濕冷、呼吸增快、脈搏細(xì)弱細(xì)致體格檢查（重點(diǎn)心臟聽(tīng)診）常見(jiàn)12導(dǎo)心電圖

室上速其他檢查：X線、2-DE等24小時(shí)動(dòng)態(tài)ECG

【鑒別診斷】

在新生兒期需與竇性心動(dòng)過(guò)速相鑒別，后者R-R間期不絕對(duì)規(guī)則。若QRS增寬還應(yīng)與室性心動(dòng)過(guò)速相區(qū)別，后者心律多不齊，心音強(qiáng)弱不一，P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系

【鑒別診斷】

1、竇性心動(dòng)過(guò)速

與室上性心動(dòng)過(guò)速的鑒別項(xiàng)別室上性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速病史既往有反復(fù)發(fā)作史多由哭鬧、發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、缺氧引起心率心率快而勻齊，心率多在20次/分左右心率快，有時(shí)有竇性心律不齊，心率<160~180次/分刺激迷走神經(jīng)可使發(fā)作突然停止僅使心率減慢心電圖P波顯示不清楚或形態(tài)變異，R-R間期均勻正常竇性P波，R-R間期不均勻

【鑒別診斷】

2、室性心動(dòng)過(guò)速

與室上性心動(dòng)過(guò)速的鑒別項(xiàng)別室上性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速病史常有反復(fù)發(fā)作，多無(wú)器質(zhì)性心臟病史較少反復(fù)發(fā)作，多在嚴(yán)重心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生查體心率快而勻齊，心音強(qiáng)度一致，頸靜脈搏動(dòng)與心率一致心率多<230次/分，不勻齊，心音不一致，頸靜脈搏動(dòng)與心率不一致刺激迷走神經(jīng)有效無(wú)效心電圖P-R間期正常，QRS波正常P波形態(tài)異常，發(fā)作開(kāi)始可先有房性或交界性早搏QRS波寬大畸形，P波消失或呈房室分離【治療】

1、興奮迷走神經(jīng)終止發(fā)作對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病、無(wú)明顯心衰者可先用此方法刺激咽部，以壓舌板或手指刺激患兒咽部使之產(chǎn)生惡心、嘔吐及使患兒深吸氣后屏氣。如無(wú)效時(shí)可試用壓迫頸動(dòng)脈竇法、潛水反射法。嬰兒由于極易出現(xiàn)心力衰竭，重者可致心源性休克，故發(fā)作時(shí)應(yīng)做緊急處理，興奮迷走神經(jīng)的療法在嬰兒多無(wú)效。

【治療】2、藥物治療

（1）

洋地黃類藥物

適用于病情較重，發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，有心力衰竭表現(xiàn)者。以地高辛為首選。室性心動(dòng)過(guò)速或洋地黃中毒引起的室上性心動(dòng)過(guò)速禁用此藥。低血鉀、心肌炎、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯或腎功能減退者慎用。

【治療】（1）

洋地黃類藥物（2）β受體阻滯劑普萘洛爾（心得安），靜注，0.1mg/kg/次，加葡萄糖液靜脈緩注。重度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有哮喘癥及心力衰竭者禁用?！局委煛浚?）

洋地黃類藥物（2）β受體阻滯劑（3）維拉帕米

選擇性鈣離子拮抗劑。0.1~0.2mg/kg（總量<5mg），靜脈緩注，轉(zhuǎn)律后及停止注射，無(wú)效時(shí)10分鐘后再注射一次。

不良反應(yīng)為血壓下降，并能加重房室傳導(dǎo)阻滯。

1歲以下少用?！局委煛浚?）

洋地黃類藥物（2）β受體阻滯劑（3）維拉帕米（4）去甲腎上腺素：

劑量為0.01mg/kg，靜脈推注，若無(wú)血壓明顯升高，5分鐘后可加倍劑量。必須排除心、腎、血管疾患才能應(yīng)用?！局委煛?、食管調(diào)搏

起搏導(dǎo)管尖端經(jīng)食管置于左心房后面，超速起搏控制心律。4、直流電擊轉(zhuǎn)律

通常嬰兒用0.25J/kg，轉(zhuǎn)律后可靜脈推注洋地黃。切忌在電擊轉(zhuǎn)律前使用洋地黃，避免心室顫動(dòng)的發(fā)生。5、射頻消融術(shù)

藥物治療無(wú)效，發(fā)作頻繁，逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌涂紤]使用此方法?！绢A(yù)防】多數(shù)患兒僅發(fā)作1次，若發(fā)作1~2次者可長(zhǎng)期服用地高辛維持量6個(gè)月~1年。對(duì)反復(fù)發(fā)作患者，可選用地高辛加普萘洛爾。對(duì)預(yù)激綜合征引起的室上性心動(dòng)過(guò)速用普萘洛爾加奎尼丁。（二）室性心動(dòng)過(guò)速一、病因二、臨床表現(xiàn)三、輔助檢查四、診斷及鑒別診斷五、治療六、預(yù)防室性心動(dòng)過(guò)速：是指起源于希氏束分叉處

以下的3~5個(gè)以上寬大畸形QRS波組成的心動(dòng)過(guò)速?！静∫颉靠捎尚呐K手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、嚴(yán)重心肌炎、先天性心臟病、感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂等原因引起。但不少病例其病因不易確定。【臨床表現(xiàn)】與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速相似，但癥狀比較嚴(yán)重。小兒煩躁不安、臉色蒼白、呼吸急促。

年長(zhǎng)兒可主訴心悸、心前區(qū)疼痛，嚴(yán)重病例可有暈厥、休克、充血性心力衰竭等。發(fā)作短暫者血流動(dòng)力學(xué)的改變較輕；

發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上者則可發(fā)生顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變。體格檢查發(fā)現(xiàn)心率增快，常在150次/分以上，節(jié)律整齊，心律整齊，心音可有強(qiáng)弱不等現(xiàn)象?！据o助檢查】心電圖特征:（1）心室率常在150~250次/分之間，QRS波寬大畸形；（2）T波方向與QRS波主波相反。P波與QRS波之間無(wú)固定關(guān)系；（3）Q-T間期多正常，可伴有Q-T間期延長(zhǎng)，多見(jiàn)于多形性室速；（4）心房率較心室率緩慢，有時(shí)可見(jiàn)到室性融合波或心室?jiàn)Z獲。

【診斷及鑒別診斷】

心電圖是診斷室性心動(dòng)過(guò)速的重要手段，但有時(shí)與室上性心動(dòng)過(guò)速伴心室差異傳導(dǎo)的鑒別比較困難，必須綜合臨床病史、體格檢查、心電圖特點(diǎn)、對(duì)治療措施的反應(yīng)等仔細(xì)加以區(qū)別。

室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：常發(fā)生于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病患兒，一般情況相對(duì)較好，有反復(fù)發(fā)作史，刺激迷走神經(jīng)可終止發(fā)作。心電圖T波中可發(fā)現(xiàn)P波，QRS呈右束支阻滯型，R-R勻齊，心率多>200次/分?！局委煛渴倚孕膭?dòng)過(guò)速是一種嚴(yán)重的快速心律失常，可發(fā)展成心室顫動(dòng)，致心臟性猝死。利多卡因0.5~1.0mg/kg靜脈滴注或緩慢推注。伴有血壓下降或心力衰竭者首選同步直流電擊復(fù)律[1~2J/(s·kg)],轉(zhuǎn)復(fù)后再用利多卡因維持。預(yù)防復(fù)發(fā)可用口服美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪。對(duì)多型性室速伴Q-T間期延長(zhǎng)者，如為先天性因素，則首選β受體阻滯劑，禁忌Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ類藥物和異丙基腎上腺素。而后天性因素所致者，可選用異丙基腎上腺素，必要時(shí)可試用利多卡因。治療流程圖：

室速治療一般治療；病因治療(手術(shù)治療：心肌浦肯野細(xì)胞瘤)

藥物治療急性重癥病例：同步直流電擊復(fù)律

利多卡因美西律、苯妥英鈉、普羅帕酮、普萘洛爾、異丙腎上腺素、胺碘酮

射頻消融治療（三）心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)一、病因二、臨床表現(xiàn)三、診斷與鑒別診斷四、治療

心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)：是最嚴(yán)重的心律失常，起源于心室內(nèi)單個(gè)或多個(gè)異位節(jié)律點(diǎn)引起激動(dòng)局灶性折返，心室肌不協(xié)調(diào)地收縮，不能有效泵血?！静∫颉?.藥物

洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺、腎上腺素中毒等。2.病理

心肌炎、風(fēng)心病、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、先天性長(zhǎng)Q-T間期綜合征、心臟導(dǎo)管檢查及手術(shù)等?！九R床表現(xiàn)】突然意識(shí)喪失；心跳、呼吸停止；脈搏消失；血壓測(cè)不到?！驹\斷】1、心室撲動(dòng)

心電圖表現(xiàn)：

①Q(mào)RS波與T波相連但無(wú)法區(qū)分，呈現(xiàn)規(guī)則、快速、連續(xù)的大幅度正弦曲線狀波。

②頻率150-250/分。2、心室顫動(dòng)

心電圖表現(xiàn)：

①Q(mào)RS波與T波完全消失，呈現(xiàn)不規(guī)則、形狀各異的顫動(dòng)波。

②頻率250-500/分?！捐b別診斷】心室撲動(dòng)與室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別：心動(dòng)圖差異心室撲動(dòng)室性心動(dòng)過(guò)速P波消失有時(shí)可見(jiàn)較慢的竇性P波QRS波被正弦樣曲線取代，勻整清楚，不十分勻整QRS之間等電位線無(wú)有QRS波與T波無(wú)法區(qū)分可以分清【治療】1、胸骨中線拳擊

可產(chǎn)生5Ws的電能，終止心室折返激動(dòng)。2、直流電擊復(fù)律

除顫前如顫動(dòng)波較弱，可心內(nèi)注射腎上腺素0.3-1mg使顫動(dòng)波變粗，然后采用非同步直流電擊除顫。3、藥物

靜脈推注利多卡因、溴芐胺、苯妥英鈉等。4、對(duì)因及對(duì)癥治療

進(jìn)行生命支持?！臼翌澬〗Y(jié)】

心室顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱室顫）為QRS-T波群消失，呈現(xiàn)不規(guī)則的、形狀和振幅各異的顫動(dòng)波，頻率在150-500次/分?；純喝绮谎杆倩謴?fù)有效心搏則死亡，胸前區(qū)重?fù)粲袝r(shí)可恢復(fù)竇性心律。搶救應(yīng)人工通氣下胸外按摩，直流除顫。如除顫無(wú)效或室顫復(fù)發(fā)，可靜脈應(yīng)用溴芐胺托西酸鹽，然后再予除顫。異丙腎上腺素是最后可用的方法。室顫恢復(fù)后應(yīng)尋找基礎(chǔ)病因，應(yīng)常規(guī)測(cè)量QT間期排除QT間期延長(zhǎng)綜合征。除了有明顯可逆性原因外，一般均應(yīng)做電生理檢查。如為WPW綜合征，應(yīng)予消融。如為原因不明或?yàn)榉强赡嫘栽蛞?，?yīng)予安置ICD預(yù)防猝死。心臟停博一、心電圖二、臨床表現(xiàn)三、分型四、診斷五、鑒別診斷六、急救七、救治措施心臟停搏是指心臟射血功能突然終止。導(dǎo)致心臟停搏的病理、生理機(jī)制，最常見(jiàn)的是室顫，是心律失常的一種，約占全部冠心病的20%,死亡率高?！拘碾妶D】心電圖表現(xiàn)為一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)P波及QRS波，其長(zhǎng)間期與正常竇性的PP間期之間無(wú)倍數(shù)關(guān)系，長(zhǎng)間期后可見(jiàn)交界區(qū)或室性逸搏性心律?！九R床表現(xiàn)】①心音消失、脈搏摸不到、血壓測(cè)不出。②意識(shí)突然喪失、四肢抽搐，心臟驟停5~10秒，患者產(chǎn)生暈厥，停搏15~20秒，突發(fā)意識(shí)喪失，全身性抽搐，患者即昏迷。③呼吸斷續(xù)，嘆息樣，隨后停止，多在停搏后20~30秒。④心臟停搏患者出現(xiàn)昏迷，發(fā)生在心臟停搏后30秒。⑤心臟停搏患者瞳孔散大多在心臟停搏后30~60秒出現(xiàn)，1~2分鐘后瞳孔固定，隨之各種深淺反射消失。

【分型】

臨床上根據(jù)心臟停搏后的心電圖變化，將心臟停搏分為三型：（1）心室顫動(dòng)

（2）心電一機(jī)械分離

（3）心室停搏（伴或不伴心房靜止）：【診斷】1.首先判別病人是否已神志不清。2.判別頸動(dòng)脈搏動(dòng)是否消失，若消失，即說(shuō)明心跳已停止。。3.心跳停止后病人神志不清，可有短暫的抽搐，隨即四肢軟癱，但呼吸不一定立即停止，可有數(shù)次奮力呼吸（俗稱“倒氣”）。因此，神志不清，只要摸不到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，就可判定心臟停止跳動(dòng)。4.結(jié)合臨床表現(xiàn)。

【鑒別診斷】

心室靜止與心臟停搏(或稱全心停搏)需鑒別，有下列不同：1.心室靜止發(fā)生在高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯的基礎(chǔ)上，而心臟停搏是發(fā)生在各種致命性心律失常、各種器質(zhì)性心臟病及各種