中國社保綜述及詳解分解

中國社保綜述及詳解書目頁CONTENTSPAGEP1.社保綜述P2.醫(yī)療保險P3.工傷保險P4.養(yǎng)老保險P5.生育保險社保綜述Part5社保綜述社會保險是國家通過立法的形式，由社會集中建立基金，以使勞動者在年老、患病、工傷、失業(yè)、生育等丟失勞動實力的狀況下能夠獲得國家和社會補償和幫助的一種社會保障制度。社會保險是國家依據憲法所制定的基本社會政策，社會保險具有法定性、保障性、互濟性、福利性、社會性。社會保險不以盈利為目的。

Part5社保綜述社會保險的組成：（1）養(yǎng)老保險（2）醫(yī)療保險（3）失業(yè)保險（4）工傷保險（5）生育保險

醫(yī)療保險Part5醫(yī)療保險是指當人們生病或受到損害后，由國家或社會賜予的一種物質幫助，即供應醫(yī)療服務或經濟補償的一種社會保障制度。醫(yī)療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫(yī)療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫(yī)療保險費由醫(yī)療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受損害帶來的醫(yī)療風險。醫(yī)療保險定義Part5基本險種種類細分適用人群基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險企業(yè)職工城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險城鎮(zhèn)未就業(yè)，靈活就業(yè)新型農村合作醫(yī)療保險農村補充醫(yī)療保險大額救助自愿公務員補助公務員企業(yè)補充醫(yī)療保險有條件企業(yè)醫(yī)療保險分類醫(yī)保分類Part5繳費對象類別單位比例個人比例說明基本醫(yī)療企業(yè)/機關/事業(yè)/個體本人上年度平均工資（保底封頂）7%2%退休不繳納費用靈活/特困本人上年度平均工資（保底封頂）4.5-5.5%0公務員本人上年度平均工資（保底封頂）3-4%0大額救助所有人定額或保底封頂不定不定城鎮(zhèn)醫(yī)療繳費政策Part5城鎮(zhèn)醫(yī)療繳費政策破產企業(yè)繳費政策退休人員繳費參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員達到國家規(guī)定的退休年齡，辦理退休手續(xù)，參加基本醫(yī)療保險費的最低年限（含視同繳費年限）女滿20年，男滿25年，方可享受基本醫(yī)療保險待遇。辦理退休時，不足繳費年限的，需由本人及其用人單位以其退休時的繳費基數為基數（保底），按規(guī)定一次性補交至最低繳費年限。未按規(guī)定一次性補繳的，不享受退休人員醫(yī)療保險待遇，終止醫(yī)療保險關系。破產、注銷、關閉的用人單位（無在職職工），應有限償付欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按全市上年度人均醫(yī)療費的標準，為每一位退休人員一次性向社會保險經辦機構繳納十年的基本醫(yī)療保險費，其退休人員按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險待遇政策保險待遇分類住院急診（急診轉住院）門診大病普通門診統(tǒng)籌基金支付分檔報銷額否個人賬戶可支付全部個人負擔金額；或只能支付納入統(tǒng)籌分檔報銷后個人負擔部分支付普通門診費對于每一個醫(yī)療項目，可以劃分為全額統(tǒng)籌、部分統(tǒng)籌、部分自負、全額自負四種，其中全額統(tǒng)籌和部分統(tǒng)籌的費用之和納入統(tǒng)籌金報銷范圍。醫(yī)療撥付的業(yè)務險種待遇人員類別在職、退休、靈活就業(yè)均依托系統(tǒng)管理，離休部分依托，特殊人群農民工等基本醫(yī)療、大額救助、公務員，少數地市有差異，基本在大額醫(yī)療和公務員方面。就醫(yī)方式就醫(yī)類別本地就醫(yī)，轉外治療、異地安置、長期駐外、出差探親住院、家床、門診大病，普通門診，有些地區(qū)門診大病會再次劃分醫(yī)療政策說明起付標準一次就醫(yī)參保狀態(tài)不同處理（1）以住院時為準進行待遇享受（2）以結算時為準（3）以出院時為準（1）住院起付標準（2）家庭病床、急診觀察起付標準（3）門診大?。圆∑鸶稑藴剩?）其他（起付標準是否納入分檔統(tǒng)籌）封頂線規(guī)定報銷比例規(guī)定（1）病人實得（2）納入統(tǒng)籌報銷范圍—能夠納入報銷金額的范圍醫(yī)療政策說明（1）分檔報銷，設置多個報銷檔次，不同報銷檔次報銷比例不一樣（2）只有一個報銷檔次，報銷比例固定。醫(yī)療政策說明城鎮(zhèn)職工享受醫(yī)保的條件在職職工是否設置了暫停統(tǒng)籌或免于暫緩單位是否連續(xù)繳費是否處于免責期如未設置免于暫緩，從參保到報銷日起，每月均需繳費住院期間是否允許門診大病結算門診大病結算是否在備案醫(yī)院參保人費用是否在參保日期之前，是不是死亡之后的費用，是否允許減員之后的費用結算退休職工退休醫(yī)療待遇享受標記是否是1是否設置了暫停統(tǒng)籌或免于暫緩如未設置免于暫緩，依據信任等級推斷某險種某月繳費狀況單位是否連續(xù)繳費上月是否存在個人賬戶（單位在職職工是否繳滿）住院期間是否允許大病結算門診大病結算是否在備案醫(yī)院是不是死亡之后的費用，是否允許減員之后的費用結算工傷保險Part5勞動者在工作中或者在規(guī)定的特殊狀況下，遭遇意外損害或者患職業(yè)病導致短暫或者永久性額丟失勞動實力以及死亡時，勞動者或其遺屬從國家或社會獲得物質幫助的一種社會保險制度。工傷保險由用人單位依據國家規(guī)定繳納工傷管理費用，職工個人不繳納工傷保險費用。依據不同行業(yè)的緊急程度，將行業(yè)劃分為三個類別：風險較小行業(yè)中等風險行業(yè)風險較大行業(yè)三類行業(yè)實行三種不同的工傷繳費費率。Part5待遇類別項目計發(fā)標準醫(yī)療康復待遇醫(yī)療費用按規(guī)定標準支付康復費用按規(guī)定標準支付住院伙食補助費用按規(guī)定標準支付統(tǒng)籌地區(qū)外交通食宿按規(guī)定標準支付一次性醫(yī)療補助金終止或解除勞動合同時，按規(guī)定標準支付傷殘待遇一次性傷殘補助金本人工資1-10級支付工資月份逐漸減少傷殘津貼本人工資一至四級逐漸降低90%-75%生活護理費統(tǒng)籌區(qū)上年度平均工資生活完全、大部分、部分不能自理50%40%30%輔助器具配置費按規(guī)定項目，標準支付工亡待遇一次性工亡補助金上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入20倍喪葬補助金統(tǒng)籌區(qū)上年度平均工資6個月供養(yǎng)親屬撫恤金本人工資配偶40%孤寡老人或孤兒每人每月在此基礎上增加10%其他親屬30%Part5工傷業(yè)務報銷流程P18截圖Part5職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：（一）在工作時間和工作場所內，因工作緣由受到事故損害的；（二）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故損害的；（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外損害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作緣由受到損害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到機動車事故損害的；（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。職工有下列情形之一的，視同工傷：（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到損害的；（三）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的Part5其他規(guī)定（1）同時在兩個或者兩以上用人單位同時就業(yè)的，各用人單位應當分別為職工繳納工傷保險費。職工發(fā)生工傷，由職工受到傷害時工作的單位依法承擔工傷保險責任。（2）公務員可參照公務員法管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用（3）無業(yè)執(zhí)照或者未經依法登記、備案的單位以及被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記備案的單位的職工受到事故傷害或者患職業(yè)病的，由該單位向傷殘職工或者死亡職工的近親屬給予一次性賠償（4）用人單位不得使用童工，用人單位使用童工造成童工傷殘、死亡的，由該單位向童工或者童工的近親屬給予一次性賠償待遇。養(yǎng)老保險1234SUGGESTIONPart5養(yǎng)老保險定義城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險是社會保障制度的重要組成部分，是社會保險五大險種中最重要的險種之一。所謂養(yǎng)老保險（或養(yǎng)老保險制度）是國家和社會依據確定的法律和法規(guī)，為解決勞動者在達到國家規(guī)定的解除勞動義務的勞動年齡界限，或因年老丟失勞動實力退出勞動崗位后的基本生活而建立的一種社會保險制度。1234SUGGESTIONPart5養(yǎng)老保險的分類保險類別適用人群經辦機構繳費基數單位繳納個人繳納說明城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險國有、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，企業(yè)化管理的事業(yè)單位及其職工社會保險事業(yè)處 本人上年度平均工資18-20%8%退休后不再繳費 城鎮(zhèn)個體工商戶和靈活就業(yè)人本人上年度平均工資12%8%機關事業(yè)養(yǎng)老保險機關事業(yè)人員機關事業(yè)社會養(yǎng)老保險管理處實際工資18-20%8%在編和臨聘人員目前分開管理的居多臨聘人員社會保險事業(yè)處實際工資26%2%新型農村養(yǎng)老保險農村農村養(yǎng)老保險管理事業(yè)處固定1234SUGGESTIONPart5相關法律條文第十條職工應當參加基本養(yǎng)老保險，由用人單位和職工共同繳納基本養(yǎng)老保險費。第十三條國有企業(yè)、事業(yè)單位職工參加基本養(yǎng)老保險前，視同繳費年限期間應當繳納的基本養(yǎng)老保險費由政府承擔。第十四條個人賬戶不得提前支取，記賬利率不得低于銀行定期存款利率，免征利息稅。個人死亡的，個人賬戶余額可以繼承。第十五條基本養(yǎng)老金由統(tǒng)籌養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金組成?；攫B(yǎng)老金根據個人累計繳費年限、繳費工資、當地職工平均工資、個人賬戶金額、城鎮(zhèn)人口平均預期壽命等因素確定。第十六條參加基本養(yǎng)老保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費滿十五年的，按月領取基本養(yǎng)老金。第十七條參加基本養(yǎng)老保險的個人，因病或者非因工死亡的，其遺屬可以領取喪葬補助金和撫恤金；第十八條國家建立基本養(yǎng)老金正常調整機制。根據職工平均工資增長、物價上漲情況，適時提高基本養(yǎng)老保險待遇水平。第十九條個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本養(yǎng)老保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。1234SUGGESTIONPart5繳費基數（1）參保單位統(tǒng)一以上一年度本單位全部參保職工個人繳費工資總額作為本單位各項社會保險年繳費基數。（2）職工個人按本人上一年度月平均工資作為個人繳費工資基數，月平均工資按國家統(tǒng)計局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計的項目計算，其中包括工資、獎金、津貼和補助等收入，在當地職工平均工資的60%--300%的范圍內進行核定。（3）企業(yè)養(yǎng)老保險繳費基數一般封頂保底，機關事業(yè)養(yǎng)老保險不封頂保底繳費比例企業(yè)養(yǎng)老保險：單位繳費比例在18%-20%，個體工商戶單位繳費比例20%，其中12%進入養(yǎng)老統(tǒng)籌基金，8%進入養(yǎng)老個人賬戶機關事業(yè)養(yǎng)老保險：單位繳費比例22%-34%，個人繳費比例在1%-3%。1234SUGGESTIONPart5養(yǎng)老保險基金組成1、用人單位和職工、城鎮(zhèn)個體勞動者繳納的基本養(yǎng)老保險費；2、基本養(yǎng)老保險基金的利息等增值收益；3、基本養(yǎng)老保險費滯納金；4、社會捐贈；5、財政補貼；1234SUGGESTIONPart5指數計算方法（1）按年（零指數）平均指數：（參數ad301022=2）

①當年指數計算辦法：(當年實際繳費基數)/(上年年社平工資)②平均指數計算如下：

∑【(當年實際繳費基數)/(上年年社平工資)】/∑(當年指數月數)/12（2）按年（非零指數1）平均指數：（參數ad301022=1）

①若當年實際繳費基數之和為0，當年指數為0。

②當年指數計算辦法：

(當年實際繳費基數之和)*(12/(應繳月數-視同月數-失業(yè)月數))/上年年社平工資

③平均指數計算如下：

∑【(當年實際繳費基數之和)*(12/(應繳月數-視同月數-失業(yè)月數))/上年年社平工資】

/∑(當年指數月數)/121234SUGGESTIONPart5指數計算方法（3）按年（非零指數辦法2）平均指數：（參數ad301022=3）

①若當年實際繳費基數之和為0，當年指數為0。

②當年指數計算辦法：

(當年實際繳費基數之和)*(12/（該年實際繳過費的月數）/上年社平工資

③平均指數計算如下：

∑【(當年實際繳費基數之和)*(12/（該年實際繳過費的月數）/上年社平工資】

/∑(當年指數月數)/12（4）按月：（非零指數）平均指數：

①當年指數計算辦法：當年月繳費基數之和/上年月平均工資

②平均指數計算如下：

∑【當年月繳費基數之和/上年月平均工資】/∑(當年實際繳費月數)在政策實際執(zhí)行過程中，社平工資有些年份是取在崗平均工資，有些年份是取職工平均工資。

生育保險1234SUGGESTIONPart5生育保險是國家通過社會保險立法，對生育職工賜予確定幫助的一項社會政策。其目的在于通過向生育女職工供應生育津貼、產假以及醫(yī)療服務等方面的待遇，保障她們因生育而短暫丟失勞動實力時的基本經濟收入和醫(yī)療保健，幫助生育女職工復原勞動實力，重返工作崗位。兩種生育制度并存第