血液科溶血性貧血

關(guān)于血液科溶血性貧血第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日講授目的和要求1.掌握本病的診斷步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查特點。2.熟悉溶血性貧血按發(fā)病機制分類法，治療原則。熟悉診斷溫抗體型自身免疫性溶貧、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的主要實驗室檢查特點。第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日HA的定義病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療自身免疫性溶血性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿講授主要內(nèi)容第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日溶血性貧血（hemolyticanemia）是指由于紅細胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償紅細胞的耗損溶血性疾病：發(fā)生溶血，骨髓能夠代償（6～8倍能力），不出現(xiàn)貧血溶血性貧血的定義第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日循環(huán)血液紅細胞血紅蛋白間接膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)糞膽原正常紅細胞代謝與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素糞膽素尿膽原尿膽素門靜脈第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日溶血性黃疸發(fā)生機理示意圖循環(huán)血液紅細胞血紅蛋白間接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)糞膽原糞膽素尿膽原尿膽素門靜脈第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日臨床分類按發(fā)病機制分：一、紅細胞自身異常性溶血性貧血（一）紅細胞膜異常性溶血性貧血１．遺傳性紅細胞膜缺陷:球形、橢圓形、口形等２．獲得性血細胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨連膜蛋白異常：PNH（二）遺傳性紅細胞酶缺乏性溶血性貧血１．戊糖磷酸途徑酶缺陷：G６PD缺乏２．無氧糖酵解途徑酶缺陷（三）珠蛋白和血紅素異常性溶血性貧血１.遺傳性血紅蛋白?。旱刂泻Ｘ氀?、血紅蛋白病；２.血紅素異常：先天性紅細卟啉代謝異常、鉛中毒。

第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日二、紅細胞外在因素（一）免疫性１．自身免疫性溶血性貧血原發(fā)性和繼發(fā)性２．同種免疫性溶血性貧血血型不符的輸血反應(yīng)新生兒HA等（二）血管性１．血管壁的異常瓣膜病人工瓣血管炎２．微血管病性溶血性貧血TTP/HUS

DIC敗血癥３．血管壁受到反復(fù)擠壓行軍性血紅蛋白尿（三）生物因素

蛇毒瘧疾黑熱?。ㄋ模├砘蛩?/p>

大面積燒傷藥物第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日血管內(nèi)溶血：PNH、血型不合輸血、行軍性血紅蛋白尿

特點：血紅蛋白尿含鐵血黃素尿破碎紅細胞血管外溶血：遺傳性球形紅細胞增多癥、免疫性溶血

特點：脾大黃疸膽石癥網(wǎng)織紅細胞明顯升高原位溶血：巨幼貧MDS

特點：特殊類型血管外，無脾大、黃疸不明顯、網(wǎng)織紅細胞不高混合部位溶血：

原位和血管外溶血珠蛋白生成障礙性溶血病血管內(nèi)和血管外溶血G6PD缺乏癥按溶血發(fā)生部位分類第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

急性溶血慢性溶血異型輸血、PNH、AIHAAIHA、海洋性貧血腰背痛、寒顫、高熱、血紅蛋白尿面色蒼白、黃疸貧血、黃疸、脾大可有周圍循環(huán)衰竭無周圍循環(huán)衰竭可有腎功能衰竭多無腎功能衰竭

第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日溶血的依據(jù)

（一）提示紅細胞破壞的實驗室檢查（二）提示骨髓代償性增生的實驗室檢查（三）提示紅細胞有缺陷、壽命縮短的檢查

第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日一.確定是否為溶血性貧血：1.紅細胞破壞增多：血管內(nèi)破壞：①游離血紅蛋白↑：>40mg/L,(正常1-10mg/L)②血清結(jié)合珠蛋白↓：正常>0.5g/L，溶血時消耗下降。③血紅蛋白尿：游離血紅蛋白過多（＞1300mg/L）出現(xiàn)血紅蛋白尿

④含鐵血黃素尿：見于慢性溶血，過多鐵以鐵蛋白或含鐵血黃素沉積上皮細胞，隨尿排出。血管外破壞：①血清間接膽紅素增高：直膽/總膽<15%②尿膽原排泄增加，尿膽紅素陰性③24小時尿、糞膽原排除增加實驗室檢查第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日2.紅細胞代償性增生：

①網(wǎng)織紅細胞增多，絕對值升高。正常：0.5-1.5%,絕對值（20-85）×109/LHA：5-25%，甚至75%以上②紅細胞形態(tài)異常：多染性、豪-焦小體、紅細胞碎片③外周血中出現(xiàn)幼紅細胞，類白血病反應(yīng)④骨髓幼紅細胞增生3.紅細胞壽命縮短：

51Ｃr標(biāo)記紅細胞第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日破碎紅細胞、盔形紅細胞多色性紅細胞豪-焦小體幼紅細胞第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日2.進一步確定溶血的病因（1）Coombs試驗（AIHA）（2）Ham試驗陽性（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗：海洋性貧血（4）異丙醇試驗：不穩(wěn)定血紅蛋白病（5）高鐵血紅蛋白還原試驗和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗：G6PD缺乏癥（6）紅細胞特殊形態(tài)：靶形紅細胞、盔形細胞、破碎細胞（7）紅細胞滲透脆性：增加：球形細胞↑減低：海洋性貧血。第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日抗人球蛋白試驗（Coombstest）

為檢查溫抗體（不完全抗體）敏感的試驗主要用于診斷AIHA(autoimmunehemolyticanemia)第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日酸溶血試驗

（Hamtest，acidserumhemolysistest）特異性高是國內(nèi)外公認的PNH確診試驗利用補體在弱酸性環(huán)境中激活，并攻擊RBC膜，致溶血。說明受檢者RBC對補體敏感性很高。

第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日正常血紅蛋白的種類類型肽鏈所占比例HbAα2β2

正常成人>95%HbFα2γ2正常成人<2%

為胎兒期Hb主要成分HbA2α2δ2正常成人2%-3%血紅蛋白電泳分析第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日

酶活性測定

G6PD活性測定（紫外分光光度法）

敏感性高，準(zhǔn)確性高，確診試驗正常值：2.8-7.3U/gHb.min意義：G6PD缺陷，干細胞病時活性降低第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日RBC滲透脆性試驗(erythrocyteosmoticfragilitytest)

檢測紅細胞在不同濃度低滲NaCl溶液中的抵抗力即檢測紅細胞滲透脆性RBC表面積/RBC容積比值與RBC脆性成反比。

第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日棘形紅細胞橢圓形紅細胞球形紅細胞口形紅細胞第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日靶形紅細胞鐮形紅細胞第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日1.病史2.癥狀和體征（二）實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床表現(xiàn)第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日1.去除病因和誘因2.糖皮質(zhì)激素：AIHA3.免疫抑制劑：AIHA4.脾切除：遺傳性球形細胞增多癥5.成分輸血：AIHA及PNH，輸注同型血洗滌紅細胞治療第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日自身免疫性溶血性貧血（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）溫抗體型AIHA冷抗體型AIHA臨床分型免疫功能紊亂→自身抗體→吸附RBC表面→溶血第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日溫抗體型AIHA自身抗體37℃最活躍；IgG為主，少數(shù)C3；抗體吸附紅細胞表面，被肝脾巨噬細胞破壞分為原發(fā)性（占45％）和繼發(fā)性

繼發(fā)性AIHA：

1、造血系統(tǒng)腫瘤CLL、淋巴瘤，骨髓瘤

2、結(jié)締組織病SLE、潰瘍性結(jié)腸炎

3、感染性疾病Virus4.藥物青霉素、氟達拉濱

4、免疫缺陷病免疫缺陷綜合征

5、良性腫瘤卵巢皮樣囊腫第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日診斷要點（一）臨床表現(xiàn)1.起病較緩慢，漸出現(xiàn)貧血，可反復(fù)發(fā)作；2.貧血：主要表現(xiàn)，慢性輕至中度貧血，穩(wěn)定期可無貧血；3.黃疸；4.肝脾可呈輕至中度腫大。繼發(fā)性：有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病。急性發(fā)?。憾嘁娪趦和?，偶見成人，呈急性溶血表現(xiàn)。

特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征。

第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日（二）實驗室檢查1.血紅蛋白減少；網(wǎng)織紅細胞增多；血涂片：見球形紅細胞增多及大紅細胞和有核紅細胞；2.骨髓象以紅系增生為主；3.血清膽紅素：42.75～85.50μmol/L，間接膽紅素為主；4.抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）：直接陽性。少數(shù)Coombs試驗陰性，但激素治療有效。第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日抗人球蛋白試驗（Coombstest）

為檢查溫抗體（不完全抗體）敏感的試驗主要用于診斷AIHA(autoimmunehemolyticanemia)第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日

直接抗人球蛋白試驗（DAGT）

測RBC表面結(jié)合的抗體（更重要，價值高）受檢者RBC懸液+等量抗人球蛋白試劑低速離心后觀察是否凝集37℃，15min

第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日間接法（IAGT）：測定游離特異的抗體（先使RBC致敏，再與抗人球蛋白血清結(jié)合）第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日將病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG試劑病人血清RBC抗IgG第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日

診斷

1.獲得性溶貧、直接Coombs試驗陽性（IgG或C3型）、近4月內(nèi)無輸血或可疑藥物（奎尼丁、PG）服用史；冷凝集素效價正常2.Coombs試驗陰性、但臨床較符合，脾切或激素有效，除外其他溶貧（特別是遺傳性球形紅細胞增多癥）第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日1.病因治療2.糖皮質(zhì)激素治療

1-1.5mg/kg·d，3周無效換治療，RBC恢復(fù)后維持1月緩慢減量，小劑量（5-10mg）維持至少6個月，僅15％能長期緩解作用機制1）抑制Ab產(chǎn)生；2）改變Ab與RBC親和力

3）減少巨噬細胞上IgG或C3受體或抑制結(jié)合3.脾切除:療效60%4.免疫抑制劑：常規(guī)治療無效，脾切除禁忌和激素維持量＞15mg/d

常用：達那唑、環(huán)孢菌素、CD20單抗、硫唑嘌呤、甲氨喋呤5.其它：大劑量丙種球蛋白靜脈注射、血漿置換術(shù)，療效短暫6.支持治療：嚴重貧血輸注同型洗滌紅細胞，需嚴密觀察治療第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）是一種由于造血干細胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以溶血性貧血和血紅蛋白尿為特征。第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日發(fā)病機制PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因GPI功能：將補體調(diào)節(jié)蛋白（衰變加速因子CD55）和膜攻擊復(fù)合物的抑制因子（CD59）固定在細胞膜上，保護RBC免受補體攻擊PIG-A基因突變

造血干細胞膜上GPI缺乏

GPI錨連膜蛋白（CD55、CD59）↓或喪失RBC對補體敏感

溶血（紅、粒、單核、淋巴細胞）第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日診斷要點（一）臨床表現(xiàn)慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便）以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染再障-PNH綜合征第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日

20-40歲多發(fā)，男性＞女性1、血紅蛋白尿以此首發(fā)者占1/4，醬油、葡萄酒樣，乏力、胸骨后及腰腹部疼痛、發(fā)熱，晨間重、下午輕，睡眠有關(guān)。睡眠→呼吸中樞敏感性↓→酸性物↑→細胞溶血.2、貧血、感染、出血3、血栓形成：肝、腸系膜、肢體末梢血管

RBC破壞→促凝物↑→Plt膜→聚集補體→Plt膜→聚