平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用課件

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用課件第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日前言

在我國(guó)每10個(gè)成年人中有2人是心血管病患者，每天有9590人死于心血管病，平均沒1秒死1人。據(jù)估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有心血管病人2.3億，預(yù)測(cè)2010年-2030年我國(guó)35歲-84歲人群中心血管事件數(shù)增加將大于50%。預(yù)計(jì)2010年-2030年心血管病事件數(shù)增加約2130萬，死亡增加770萬?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2011》

1第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日前言在NRMI研究顯示：小于65歲組冠心病患者主訴胸痛者77%，大于85歲組則胸痛者僅40%，還多以氣短、大汗、惡心、嘔吐為就診。Framighan研究顯示：整個(gè)人群中無癥狀的或誤診心肌梗塞數(shù)為25%，在老年中為60%.老年人急性冠脈綜合癥（ACS）常以其他急癥或以原有疾病加重為表現(xiàn)，如肺炎、COPD暈厥等。

第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日前言

心電圖不典型在NRMI研究中：非ST段上抬的急性冠脈綜合征（NSTEACS）患者中：小于65歲。23%的人心電圖改變無診斷意義。大于85歲這43%心電圖無診斷意義。

第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日前言是發(fā)現(xiàn)早期冠心病的一種檢測(cè)方法，雖然與冠脈造影結(jié)果對(duì)比有一定的假陽性予假陰性，但次方法簡(jiǎn)便實(shí)用、無創(chuàng)傷、安全，是一種重要的臨床心血管病檢測(cè)手段。當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變而狹窄到一定程度時(shí)，靜息狀態(tài)下患者不發(fā)生心肌缺血，但當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加伴心肌好氧量增加時(shí)冠脈血流量不能相因增加，即引起心肌缺氧，心電圖上可出現(xiàn)異常改變。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日前言運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量分別為極量與亞極量?jī)蓳鯓O量：指心率達(dá)到自己的生理極限的負(fù)荷量。以最大心率粗略計(jì)算為：220-年齡數(shù)；亞極量：指心率達(dá)到85%-90%最大心率的負(fù)荷量。臨床上多采用亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)能力

運(yùn)動(dòng)能力：即運(yùn)動(dòng)中最大耗氧量，通常用最大代謝當(dāng)量（METs)表示。

根據(jù)年齡預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)能力（METs）的公式：男性：18.0-（0.15*年齡）女性：14.7-（0.13*年齡）第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日何謂平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)？

是一種讓受檢者在活動(dòng)的平板上走動(dòng)，根據(jù)所選擇的運(yùn)動(dòng)方案，儀器自動(dòng)分級(jí)依次遞增平板速度及坡度以調(diào)節(jié)負(fù)荷量，直到受檢者心率達(dá)到亞極量水平，分析運(yùn)動(dòng)前、中、后的心電圖變化作出實(shí)驗(yàn)結(jié)果，來評(píng)定心臟情況。第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)前應(yīng)描記受檢者臥位和立位12導(dǎo)聯(lián)心電圖并測(cè)量血壓作為對(duì)照。運(yùn)動(dòng)中通過檢測(cè)器對(duì)心率、心律及ST-T改變進(jìn)行檢測(cè)，并按預(yù)定的方案每3分鐘記錄心電圖和測(cè)量血壓一次。在達(dá)到預(yù)期亞極量負(fù)荷后，使預(yù)期最大心率保持1-2分鐘再終止運(yùn)動(dòng)。此后每2分鐘記錄1次心電圖，一般至少觀察6分鐘。如果6分鐘后仍未ST段恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前圖形，應(yīng)繼續(xù)觀察至恢復(fù)為止。

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的臨床操作第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)平板心電圖的作用

對(duì)不典型胸痛或可疑冠心病病人運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)心電圖ST段水平下降；心絞痛發(fā)生。評(píng)估冠心病病人的心臟負(fù)荷能力PCI或CABG后再狹窄的判定檢測(cè)心梗病人有無存活心肌或缺血心肌評(píng)估功能性早搏的鑒別：運(yùn)動(dòng)中早搏是否增加？運(yùn)動(dòng)中早搏減少，功能性可能性大。心動(dòng)過速：運(yùn)動(dòng)中心率增加大于100次/分，評(píng)定心臟功能，安排病人活動(dòng)量，制定體育療法運(yùn)動(dòng)量評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能

第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日適應(yīng)證

冠心病的診斷

功能性早搏的鑒別竇性心動(dòng)過緩查因心血管疾病患者病情及預(yù)后評(píng)價(jià)

療效評(píng)價(jià)

用于康復(fù)治療，運(yùn)動(dòng)處方制定

第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日

男性，56歲。胸悶、胸痛，活動(dòng)時(shí)加劇。疑冠心病。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。冠狀動(dòng)脈造影前降支近段狹窄90%。回旋支狹窄82%，右冠狀動(dòng)脈中段狹窄78%。第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日絕對(duì)禁忌證

急性心梗(2天內(nèi)）或心肌梗塞合并室壁瘤；

未控制的不穩(wěn)定型心絞痛、癥狀明顯的心力衰竭；中、重度瓣膜病或先天性心臟?。?/p>

產(chǎn)生癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的未控制心律失常；急性心肌炎、心包炎、風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎；

嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄；

嚴(yán)重高血壓、顯著低血壓；

急性肺栓塞、肺梗塞；

運(yùn)動(dòng)引起加重或影響運(yùn)動(dòng)的非心源性疾??；嚴(yán)重殘疾不能運(yùn)動(dòng)者；

患者拒絕接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；

第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日

相對(duì)禁忌證

左主干病變

中度狹窄的瓣膜疾病嚴(yán)重貧血未控制的嚴(yán)重高血壓或肺動(dòng)脈高壓

心動(dòng)過速（＞150bpm）或心動(dòng)過緩（＜35bpm）高度AVB、先天性AVB或希氏束遠(yuǎn)端阻滯

洋地黃用藥期或中毒，飲酒后、鎮(zhèn)靜止痛藥等藥物作用

電解質(zhì)紊亂

預(yù)激綜合征并發(fā)極速型房顫等

RonT現(xiàn)象室早第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)開始時(shí)1-2分鐘“熱身期”平板運(yùn)動(dòng)速度應(yīng)慢，防跌倒進(jìn)入方案后每級(jí)保持2-3分鐘，每分鐘記錄1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖。至少每個(gè)等級(jí)測(cè)血壓1次，高血壓患者密切觀察血壓反應(yīng)，必要時(shí)30-60秒測(cè)血壓1次；運(yùn)動(dòng)至峰值，建議緩慢停止運(yùn)動(dòng)，一般予2-3分鐘“冷卻期”。運(yùn)動(dòng)終止后，繼續(xù)觀察6分鐘，必要時(shí)延長(zhǎng)觀察期。理想運(yùn)動(dòng)時(shí)間以持續(xù)6-12分鐘為宜，延長(zhǎng)并不能增加診斷的精確性。第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日

藥物影響

β受體阻滯劑、硝酸脂類、ACEI、鈣抗劑可提高運(yùn)動(dòng)耐量，減輕ST段下移和心絞痛，可致假陰性洋地黃：致ST下移（若下移≥2mm伴QT延長(zhǎng)則提示心肌缺血）胺碘酮、奎尼?。翰挥绊慐ET結(jié)果利尿劑：致低鉀，致室早及ST段下移臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日普通病人運(yùn)動(dòng)終止指征

達(dá)到目標(biāo)心率出現(xiàn)典型心絞痛ST：水平型或下斜型下降≥0.15mV或損傷型抬高≥2.0mV出現(xiàn)惡性心律失常

血壓過高超過220mmHg或收縮壓下降＞10mmHg出現(xiàn)呼吸困難、蒼白、紫紺、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)等癥引起室內(nèi)阻滯急性心?；颊咭蠼Y(jié)束運(yùn)動(dòng)儀器故障

第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日心梗病人運(yùn)動(dòng)終止指征病人要求結(jié)束運(yùn)動(dòng)

出現(xiàn)呼吸困難、蒼白、頭暈、疲勞、胸痛等癥狀出現(xiàn)惡性心律失常最大心率≥120bpm（應(yīng)用β—阻滯劑者≥110bpm）

運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓低于運(yùn)動(dòng)前血壓

心率隨運(yùn)動(dòng)量增加而下降

ST段：下降≥0.20mV或ST段抬高≥0.20mV

引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日臨床應(yīng)用

懷疑冠心病

Doyte等隨訪運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為3mph，坡度為5%的平板運(yùn)動(dòng)陽性病人2000例，隨訪5年時(shí)間，結(jié)果心絞痛或心肌梗塞的發(fā)生率為85%，而陰性<25%。第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日臨床應(yīng)用冠心病無癥狀心肌缺血心絞痛心肌梗死PCI術(shù)CABG術(shù)第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日高血壓早期、血壓波動(dòng)、有時(shí)正常有高血壓家族史運(yùn)動(dòng)血壓可預(yù)測(cè)高血壓：運(yùn)動(dòng)中的血壓大于220mmHg，后期高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加指導(dǎo)用藥-運(yùn)動(dòng)中血壓反應(yīng)高，宜用B阻滯劑擴(kuò)張型心肌病的運(yùn)動(dòng)耐量，療效臨床應(yīng)用運(yùn)動(dòng)血壓第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日臨床應(yīng)用心臟瓣膜疾病二尖瓣脫垂主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈狹窄第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日肥厚非梗阻型心肌病的運(yùn)動(dòng)耐量、療效、血壓、反應(yīng)運(yùn)動(dòng)致心律失常的評(píng)價(jià)擴(kuò)張型心肌病的運(yùn)動(dòng)耐量，療效臨床應(yīng)用心肌病第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日臨床應(yīng)用利用EET誘發(fā)并發(fā)現(xiàn)心律失常明確兒茶酚胺增高或缺血相關(guān)的惡性心律失常及所致暈厥原因心律失常第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)

缺血型ST段下降：J點(diǎn)后80ms處ST段水平型、下斜型下降＞0.10mV，持續(xù)＞

2min

原有ST段下降者，在原有基礎(chǔ)上再下降＞

0.10mV，持續(xù)＞

2minST段弓背狀急性抬高＞

0.20mV

ST段上斜型下降＞

0.20mV，同時(shí)avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞

0.10mV第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)一過性異常高聳T波伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T倒置

出現(xiàn)缺血性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、束支傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏等。

第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑陽性標(biāo)準(zhǔn)ST段水平型或下斜型下降>0.10mV持續(xù)時(shí)間<2min

ST段水平型或下斜型下降0.05-0.10mVT波轉(zhuǎn)為倒置、負(fù)正雙向或正負(fù)雙向。倒置T波呈箭頭樣

U波倒置第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日一直到目標(biāo)心率達(dá)到10MET以上無缺血性胸痛心電圖各波、段、間期和形態(tài)與運(yùn)動(dòng)前比較無明顯異常變化不出現(xiàn)缺血性心律失常。常伴有早搏、短陣心動(dòng)過速等心律失常發(fā)生

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日并發(fā)癥

嚴(yán)重心律失常，心肌梗死，低血壓，休克，極度疲勞和肌肉損傷，發(fā)生率1%;心臟性猝死（室顫，室撲），5‰以內(nèi)心梗后7天，患者發(fā)生致命性心臟事件：(心臟破裂0.03%），非致命性心臟事件為1.4%第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日

急性心肌梗死

平臥、監(jiān)測(cè)生命體征；吸氧、止痛鎮(zhèn)靜

藥物：β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：

抗血栓治療：冠脈介入治療：并發(fā)癥處理第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日并發(fā)癥處理單發(fā)室早：無癥狀者：休息、吸氧、觀察病情變化；有癥狀者，可口服β受體阻滯劑、普羅帕酮、胺碘酮等并可靜脈使用利多卡因。

室速：藥物治療：利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮、異搏定等同步直流電復(fù)律

心室顫動(dòng)：立即非同步電除顫，除顫同時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并可使用胺碘酮，利多卡因以利竇性心律的恢復(fù)。

第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日

暈厥平臥/頭低足高位

，吸氧，保持呼吸道通暢迅速建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量正確判斷發(fā)生暈厥的原因，及時(shí)給予相應(yīng)的急救藥品及措施，密切觀察病人的心電圖、血壓、面色及意識(shí)及時(shí)幫助病人擦干汗液，注意保暖

并發(fā)癥處理第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日并發(fā)癥處理

心源性暈厥：心律失常

非心源性暈厥：代謝性和神經(jīng)、精神性暈厥：如低血糖性暈厥，血糖常<2.8mmol/L；補(bǔ)充葡萄糖后緩解血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)性暈厥：如血管迷走性暈厥，有誘發(fā)或促發(fā)因素，暈厥發(fā)作時(shí)收縮壓降到70mmHg以下伴有或不伴有緩慢性心律失常（嚴(yán)重竇緩、竇性停博、房室傳導(dǎo)阻滯）；跌倒或平臥后腦血流改善，意識(shí)很快恢復(fù)。低血壓和心動(dòng)過緩可持續(xù)數(shù)分鐘或一段時(shí)間。直立性低血壓血管疾病性暈厥：如短暫性腦缺血發(fā)作，高血壓腦病等。第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日并發(fā)癥處理心臟驟停

暫時(shí)支持通氣；應(yīng)爭(zhēng)取馬上氣管內(nèi)插管）胸外按壓：保持氣道通暢及建立建立靜脈通路心肺復(fù)蘇：人工呼吸（口對(duì)口呼吸、戴面罩的簡(jiǎn)易氣囊胸外按壓與人工呼吸應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。進(jìn)一步糾正低氧血癥室顫的處理第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日女性，60歲。運(yùn)動(dòng)時(shí)有時(shí)心慌、心悸，有時(shí)出現(xiàn)黑蒙。A圖為運(yùn)動(dòng)前ECG。B圖為運(yùn)動(dòng)5’43”時(shí)ECG

第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日

女性，53歲?；顒?dòng)時(shí)胸悶、心慌、心悸。疑冠心病。運(yùn)動(dòng)終止后2分鐘出現(xiàn)心房撲動(dòng)。第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日男性,66歲。冠心病,運(yùn)動(dòng)結(jié)束后發(fā)作心絞痛（圖A）經(jīng)舌下含服硝酸甘油、吸氧后，癥狀緩解。圖B心電圖恢復(fù)正常。

第三十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日男性，35歲。胸悶。圖為運(yùn)動(dòng)終止后1’51”時(shí)ECG。第三十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日結(jié)論活動(dòng)平板

運(yùn)動(dòng)能力大于10METs，心肌缺血大于10%可能性很小運(yùn)動(dòng)能力7-9METs,發(fā)生心肌缺血大于10%面積的可能性較大；小于7METs的風(fēng)險(xiǎn)更大低運(yùn)動(dòng)年齡，心肌缺血大于10%的可能性高10倍以上運(yùn)動(dòng)能力