十二指腸潰瘍出血臨床路徑(2019年版)

十二指腸潰瘍出血臨床路徑2019年版）一、十二指腸潰瘍出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為急性十二指腸潰瘍伴有出血（ ICD-10：K26.000），急性十二指腸球部潰瘍并出血（ ICD-10：K26.001），慢性十二指腸潰瘍伴有出血（ ICD-10：K26.400），十二指腸球部潰瘍伴出血（ ICD-10：K26.401）（二）診斷依據(jù)根據(jù)《亞太地區(qū)工作組關(guān)于非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見：2018年更新》（Gut,2018,67（10）：1757-1768.）;《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）》（中華消化雜志， 2015,35（12）:793-798. ）。慢性、周期性、規(guī)律性上腹疼痛。有嘔血和（或）黑便。胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血。（三）治療方案的選擇根據(jù)《亞太地區(qū)工作組關(guān)于非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見：2018年更新》（Gut,2018,67（10）：1757-1768.）;《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）》（中華消化雜志， 2015,35（12）:793-798. ）。維持生命體征平穩(wěn)。選擇各種止血及抗?jié)兯幬镏委?。本臨床路徑治療方案不包括介入或手術(shù)止血等治療措施。（四）標準住院日為 7～8天（五）進入路徑標準第一診斷符合ICD-10：K26.000/K26.001/K26.400/K26.401十二指腸潰瘍出血疾病編碼。已經(jīng)通過胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血的患者。當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) +隱血。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查。3）X線胸片、心電圖、腹部超聲。4）胃鏡檢查。（5）營養(yǎng)篩查與評估：入院后 24小時內(nèi)完成。根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目（1）腹部CT（增強）。2）超聲內(nèi)鏡3）幽門螺桿菌檢測。（七）治療方案和藥物選擇建立快速靜脈通道，補充晶體液（生理鹽水、葡萄糖、等滲液），出血量較大的患者可適當補充膠體液（血漿、血漿代用品）。必要時置入胃管、心電監(jiān)護。下列患者應(yīng)考慮輸血治療1）收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低≥30mmHg。2）血紅蛋白＜80g/L，高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病者輸血指征可適當放寬。3）心率＞120次/分。抑酸藥物1）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是最重要的治療藥物，有利于止血和預(yù)防出血。2）H2受體拮抗劑（H2RA）類藥物僅用于出血量不大，病情穩(wěn)定的患者。3）必要時生長抑素及其類似物靜脈輸入。營養(yǎng)治療藥物：有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者，入院24～48小時內(nèi)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到目標量60%時，可選全合一的方式實施腸外營養(yǎng)。內(nèi)鏡檢查和治療1）內(nèi)鏡止血起效迅速，效果確切，是首選治療。推薦用于Forrest分級Ⅰa至Ⅱb的潰瘍出血。常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物注射、熱凝止血和機械止血3種方法。2）經(jīng)過積極初始治療72小時仍有活動性出血者，根據(jù)病情復(fù)查胃鏡，必要時轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)路徑。3）積極糾正循環(huán)衰竭，為內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件，檢查過程中應(yīng)酌情監(jiān)測心電、血壓和血氧飽和度。住院期間止血后處理1）幽門螺桿菌感染者應(yīng)抗幽門螺桿菌治療。2）血止后24～48小時可逐步恢復(fù)進食。出院后處理（1）所有患者服用標準劑量 PPI達6～8周，或H2受體拮抗劑8周。2）幽門螺桿菌感染者須完成標準方案的抗幽門螺桿菌治療（10～14天）。3）黏膜保護。4）門診隨訪，鼓勵改變生活方式，戒煙酒，健康飲食。（八）出院標準活動性出血已止。已經(jīng)開始進食，營養(yǎng)攝入狀況改善或營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定，一般情況良好。沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（九）變異及原因分析根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度。對于生命體征不穩(wěn)定、休克、意識障礙、血紅蛋白降至80g/L以下的高危患者，應(yīng)轉(zhuǎn)其他路徑。需要藥物以外的其他治療方式，如介入或手術(shù)治療者應(yīng)轉(zhuǎn)相應(yīng)路徑。因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變，例如吸入性肺炎、腎功能衰