對(duì)骨筋膜室綜合征的再認(rèn)識(shí) 3900字

對(duì)骨筋膜室綜合征的再認(rèn)識(shí)3900字骨筋膜室綜合征是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對(duì)患者和醫(yī)生都構(gòu)成嚴(yán)重的威脅，一旦發(fā)生并延誤診治將造成災(zāi)難性后果，這在某種意義上說(shuō)骨筋膜室綜合征比骨折本身的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，作為一名創(chuàng)傷骨科醫(yī)生要對(duì)其有足夠的重視。

1及時(shí)有效的治療

骨筋膜室綜合征唯一的防治伎倆就是在其加重之前、在肌肉發(fā)生缺血性改變尚可逆轉(zhuǎn)之前即給予有效的減壓治療［1］。一旦發(fā)生嚴(yán)重缺血持續(xù)超過(guò)6h即無(wú)逆轉(zhuǎn)可能，此時(shí)無(wú)論采取任何辦法均無(wú)效，故須爭(zhēng)分奪秒地處置，不能拖延等待察看。但問(wèn)題是出現(xiàn)缺血的時(shí)間或程度并無(wú)明確的分界線或準(zhǔn)確的判斷指標(biāo)；個(gè)體對(duì)缺血的耐受性也不一樣。因此，怎樣才能做到準(zhǔn)確判斷其發(fā)生開(kāi)展并及時(shí)給予相應(yīng)的處置是問(wèn)題的關(guān)鍵，這就需要醫(yī)生對(duì)其有個(gè)全面透徹的了解并注重一些細(xì)節(jié)才能有效地解決這一問(wèn)題。

2警惕性為第一要素

經(jīng)治醫(yī)生在思想上要始終繃緊這根弦，特別是在危險(xiǎn)期內(nèi)，不能有絲毫松懈。要在臨床工作中養(yǎng)成一種習(xí)慣：那就是在任何時(shí)候都要同時(shí)用兩只眼看問(wèn)題，一只眼盯著骨折、一只眼盯著并發(fā)癥。要記住警惕性是最關(guān)鍵的、警惕性要時(shí)時(shí)刻刻貫通于全過(guò)程。

3悟透骨筋膜室綜合征這一概念的真正內(nèi)涵是另一關(guān)鍵

因各種原因?qū)е陆钅らg隙腔內(nèi)組織(肌肉、神經(jīng))壓力增高、超過(guò)其自身血液微循環(huán)的灌注壓、從而使組織內(nèi)微循環(huán)減弱或停止進(jìn)而發(fā)生組織缺血性改變。其核心問(wèn)題是肌肉、神經(jīng)的缺血，而缺血的原因是間隙腔內(nèi)壓力增高［2］。壓力來(lái)自于損傷所致的內(nèi)部組織腫脹，也可來(lái)自于外界給予肢體的外在壓力(如敷料包扎)，或兩者兼有?？傊浒l(fā)生有兩個(gè)關(guān)鍵性因素：(1)組織壓力；(2)組織的微循環(huán)灌注壓，是否發(fā)生缺血決定于兩者之差的大小。因此，骨筋膜室綜合征的發(fā)生既與壓力有關(guān)也與血壓或肢體動(dòng)脈供血的強(qiáng)弱(如骨折刺激可致動(dòng)脈痙攣或受阻使動(dòng)脈供血減弱)有關(guān)。

另外筋膜間室的概念也要重新理解：傳統(tǒng)概念是指由骨、深筋膜構(gòu)成的邊界，最新概念那么將邊界擴(kuò)展為除骨、深筋膜外還包括肌外膜、皮膚、外包扎之敷料石膏等。這些邊界均較致密、短少?gòu)椥?，一旦肌肉腫脹或包扎過(guò)緊那么間隙內(nèi)的壓力就會(huì)迅速增大。明白以上概念就能幫忙對(duì)各種臨床因素進(jìn)行綜合判斷分析，從而做到心中有數(shù)。

4怎樣才能做到準(zhǔn)確判斷其發(fā)生開(kāi)展

要明白骨筋膜室綜合征的診斷不象骨折那樣有明確的指征和檢查確診伎倆，很大程度上要依靠經(jīng)治醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷。目前有2種辦法：臨床表現(xiàn)和儀器測(cè)壓。僅靠臨床表現(xiàn)也完全可以實(shí)現(xiàn)診斷目的，而且是目前主要的診斷伎倆，尤其是基層醫(yī)院。要同時(shí)考慮下列幾方面的臨床表現(xiàn)：(1)常見(jiàn)部位；(2)損傷機(jī)制；(3)病癥體征；(4)動(dòng)脈搏動(dòng)在診斷中的意義；(5)鑒別診斷。

4.1最好發(fā)部位為前臂及小腿

但凡這兩個(gè)部位的骨折損傷都要特別注意發(fā)生骨筋膜室綜合征的可能性。

4.2損傷機(jī)制

這是其發(fā)生開(kāi)展的根底，對(duì)每一個(gè)病例都要詳細(xì)了解其受傷機(jī)制，從中可以判斷出發(fā)生骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)有多大。要評(píng)估幾個(gè)方面的問(wèn)題：(1)肢體傷情的嚴(yán)重程度和范圍，特別是骨折和軟組織損傷的程度；(2)是否為擠壓傷；(3)損傷力作用于肢體所持續(xù)的時(shí)間；(4)是開(kāi)放性還是閉合性損傷(指骨筋膜室是否開(kāi)放)，閉合性損傷發(fā)生骨筋膜室綜合征的可能性更大；(5)同時(shí)要注意評(píng)估全身狀況如是否伴有休克等。已證實(shí)下述情況可引起骨筋膜室綜合征或使其發(fā)生機(jī)率增加：①擴(kuò)髓置針，特別是在閉合牽引復(fù)位下操作；②牽引，特別是大重量牽引可致間隙腔內(nèi)壓力增高；③止血帶，特別是長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)使用；④體位，患肢高于心臟平面可使脈壓差減小(故在可能的情況下倡議患肢置于平心臟水平)；⑤失血性休克。

4.3病癥及體征

4.3.1皮膚張力和硬度，皮膚張力增大和觸摸肌肉部位時(shí)硬度增加均是間隙內(nèi)壓力增高的外在表現(xiàn)，據(jù)此可判斷間隙內(nèi)壓力的變化趨勢(shì)。張力越大說(shuō)明腫脹越嚴(yán)重、間隙內(nèi)壓力越高(但在外敷料包扎下可能會(huì)掩蓋這一體征，這時(shí)就要注意其他指標(biāo))。

4.3.2疼痛要注意辨別3種疼痛：自覺(jué)痛、觸壓痛、牽拉痛。對(duì)于疼痛有的專著視其為最重要的判斷指標(biāo)，即非常激烈的、爆發(fā)性的、止痛藥都無(wú)法緩解的、不能用其他原因解釋的疼痛，特別是指(趾)的被動(dòng)牽拉痛，一旦出現(xiàn)這種表現(xiàn)即應(yīng)斷定為已發(fā)生肌肉早期明顯缺血。但在臨床實(shí)踐中有時(shí)很難判斷其疼痛的來(lái)源和性質(zhì)，不足特異性，特別是在急性期內(nèi)；某些情況下因特殊原因還會(huì)掩蓋疼痛這一病癥(如麻醉期間)。故假設(shè)主要依靠疼痛來(lái)判斷骨筋膜室綜合征可能會(huì)誤事。因此，尚需結(jié)合其它指標(biāo)來(lái)綜合判斷。

4.3.3肌力認(rèn)為這是個(gè)重要的察看指標(biāo)。只要指(趾)主動(dòng)活動(dòng)狀態(tài)良好(包括力量和幅度)那么危險(xiǎn)性就不大，至少未開(kāi)展到嚴(yán)重缺血的程度。如果能排除肌肉神經(jīng)本身?yè)p傷所致的活動(dòng)障礙，單純骨折疼痛是不會(huì)導(dǎo)致肌力明顯下降的，而骨筋膜室綜合征那么會(huì)明顯影響到其活動(dòng)度和肌力，且早期即會(huì)影響到肌力和主動(dòng)活動(dòng)度。到了晚期那么下降明顯。故肌力可用于判斷是否發(fā)生缺血和缺血的程度。假設(shè)出現(xiàn)肌力下降那么必須分析其原因，結(jié)合其他指標(biāo)綜合考慮。

4.3.4感覺(jué)此項(xiàng)指標(biāo)只能作為骨筋膜室綜合征開(kāi)展到中晚期的指征之一。如果出現(xiàn)明顯的感覺(jué)障礙那么說(shuō)明已發(fā)生缺血性神經(jīng)肌肉麻痹，故其不宜作為早期判斷指標(biāo)。

4.3.5足背動(dòng)脈或橈動(dòng)脈搏動(dòng)的存在與否在診斷骨筋膜室綜合征時(shí)有何意義《已有結(jié)論：間隙內(nèi)的組織壓力最高也不會(huì)超過(guò)正常血壓的收縮壓，當(dāng)骨筋膜室綜合征發(fā)生后大動(dòng)脈的搏動(dòng)不一定會(huì)被阻斷消失。因此，不能把遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)的存在或消失作為判斷骨筋膜室綜合征是否發(fā)生的指征之一，只可作為參考。當(dāng)其減弱或消失時(shí)那么必須分析其原因：可能與筋膜腔內(nèi)壓力增大有關(guān)；可能與骨折端直接壓迫有關(guān)；可能與損傷刺激導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣有關(guān)；也可能與低血壓有關(guān)，要與健側(cè)比照。

總之，動(dòng)脈搏動(dòng)正常不能排除骨筋膜室綜合征不會(huì)發(fā)生，但如果出現(xiàn)減弱或消失那么其有助于骨筋膜室綜合征的形成或加重。

4.3.6鑒別診斷

(1)排除動(dòng)脈損傷及周圍神經(jīng)損傷

骨筋膜室綜合征和動(dòng)脈損傷兩者的結(jié)果都是缺血，所導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)也有許多相似之處，故有時(shí)在判斷上會(huì)出現(xiàn)混同誤診，要分析總結(jié)各自的臨床特點(diǎn)必要時(shí)借助儀器檢查來(lái)做出診斷。動(dòng)脈損傷有幾種情況：破裂、血栓、痙攣以及受到周圍組織的壓迫阻斷(不完全性)使流量減小等，要注意鑒別。骨筋膜室綜合征可使動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或觸及不明顯，此時(shí)不要誤以為動(dòng)脈損傷，兩者可相互影響。假設(shè)合并有周圍神經(jīng)損傷那么疼痛表現(xiàn)不明顯，此時(shí)須重點(diǎn)考慮其他指征。

(2)前臂或小腿的肌肉神經(jīng)組織發(fā)生的缺血要與手足部位出現(xiàn)的缺血表現(xiàn)加以區(qū)別或聯(lián)系：一般情況下骨筋膜室綜合征不會(huì)完全阻斷大動(dòng)脈的供血，至多會(huì)使其減弱，故手足部位不會(huì)出現(xiàn)完全性缺血表現(xiàn)或僅有一定程度的供血減弱，不能完全以手足部位的缺血情況來(lái)判斷前臂或小腿的缺血情況；前臂或小腿的肌肉神經(jīng)組織發(fā)生缺血后那么會(huì)表現(xiàn)為手足的活動(dòng)感覺(jué)障礙，因此從手足的活動(dòng)感覺(jué)變化可推斷出前臂或小腿的缺血情況；

(3)骨筋膜室綜合征與擠壓綜合征是2個(gè)概念，要分分明。

5處置要點(diǎn)

通過(guò)手術(shù)的方法將筋膜腔翻開(kāi)減壓重新恢復(fù)其微循環(huán)是唯一有效的方法，而且要在發(fā)生不可逆缺血之前。強(qiáng)調(diào)所有筋膜腔均要切開(kāi)、切口要足夠長(zhǎng)。

6一些個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)

6.1在對(duì)待骨筋膜室綜合征的問(wèn)題上要持積極的態(tài)度，在切或不切的問(wèn)題上遲疑時(shí)要寧左勿右，寧可誤切不可遲切。

6.2特別注意別在“盲期〞內(nèi)誤事

所謂盲期是指比擬懈怠的容易出問(wèn)題的時(shí)間段如：術(shù)后麻醉恢復(fù)期間；術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵期間；傷后或術(shù)后恰位于晚上或中午期間；正處于全身傷情重、昏迷、休克或同時(shí)有其他部位損傷等，使注意力轉(zhuǎn)移時(shí)。

6.3前臂及小腿術(shù)后切勿給予加壓包扎

6.4因?yàn)槊黠@缺血>6h即可造成不可逆損害，故不能察看等待過(guò)長(zhǎng)時(shí)間，要以30～60min為察看間隔。

6.5經(jīng)治醫(yī)生要親自察看直至危險(xiǎn)期過(guò)后，因不同的醫(yī)生可能察看規(guī)范不一樣，非主管病人其關(guān)懷程度也可能不一樣。

6.6事先和患方溝通非常重要，可防止糾紛發(fā)生，因患方的注意力可能只在骨折的問(wèn)題上，并未注意到會(huì)在其它方面出問(wèn)題，讓其事先有所思想準(zhǔn)備很重要。

6.7重視肌力察看在骨筋膜室綜合征中的意義

察看指(趾)的主被動(dòng)活動(dòng)情況又方便、又有效、又保險(xiǎn)，還可以囑由患者或家屬來(lái)協(xié)助完成察看過(guò)程。

6.8認(rèn)為只要肌肉組織處于腫脹或壓力狀態(tài)即會(huì)發(fā)生微循環(huán)減弱，就會(huì)發(fā)生缺血、缺氧，只是程度不同而已，重者將開(kāi)展為骨筋膜室綜合癥。

6.9傷后急性期內(nèi)或骨折圍手術(shù)期內(nèi)要特別注意其發(fā)生。

6.10骨折手術(shù)切口有時(shí)可以起到減壓的作用，辦法是不縫或大間距縫合筋膜、皮膚