醫(yī)技科室質控管理手冊書制作

YLGL-ZKBJL-2015005-002J科室質量管理手冊 科包頭市中心醫(yī)院 年度科室質量管理手冊1、科室質控小組名單（體現科主任是第一責任人）2、科室質量與安全管理年度工作計劃3、科室質控工作制度4、科室質控工作職責5、科室質量管理與安全指標6、科室質量管理工作記錄7、科室季度醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理工作專題會議8、科室質量與安全指標分析與評價記錄

醫(yī)技科室質量安全指標（一）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應癥三100%超聲檢查自開始到出具結果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設備檢查項目自開始檢查到出具結果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結果W30分鐘護理技術操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學室間質評全年平均及格VISW120術中冰凍病理自送檢到出具結果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應報告例數醫(yī)療器械不良事件報告例數藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務人員對檢驗科服務滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務滿意度三90%患者、醫(yī)務人員對醫(yī)學影像部門科服務滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周專科質量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質量管理工具）

、一月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：□正在實施□已完成□未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作：實施情況：□正在實施未完成原因：□已完成□未完成實施情況：□正在實施未完成原因：□已完成□未完成33實時工作安排:實施情況：□正在實施未完成原因：□已完成□未完成實施情況：□正在實施未完成原因：□已完成□未完成44持續(xù)改進工作：實施情況：□正在改進未完成原因：□已完成改進□仍未改進實施情況：□正在改進未完成原因：□已完成改進□仍未改進二、科室質量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現科內質量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題2整改措施實施效果評價七、科室質控培訓記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內容或培訓計劃進培訓記錄要求:1七、科室質控培訓記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內容或培訓計劃進培訓記錄要求:1培訓人員簽名單2有課件或講義3考核方式可為多種形式：口答、筆答、實操等4對考核結果有效果評價科培訓記錄培訓主題培訓時間主講人培訓地點參加人員簽到一.培訓形式：課件學習□操作演示□案例分析□.培訓內容：培訓課件□培訓講義□（另附）.考核形式：1筆試□:附考試卷□2口試□:附考核名單及成績□3實操□:附考核名單及成績□.效果評價：

醫(yī)技科室質量安全指標（二）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應癥三100%超聲檢查自開始到出具結果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設備檢查項目自開始檢查到出具結果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結果W30分鐘護理技術操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學室間質評全年平均及格VISW120術中冰凍病理自送檢到出具結果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應報告例數醫(yī)療器械不良事件報告例數藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務人員對檢驗科服務滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務滿意度三90%患者、醫(yī)務人員對醫(yī)學影像部門科服務滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周?？瀑|量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質量管理工具）

一、二月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：□正在實施□已完成□未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作：實施情況：□正在實施未完成原因：□已完成□未完成實施情況：□正在實施未完成原因：□已完成□未完成33實時工作安排:實施情況：□正在實施未完成原因：□已完成□未完成實施情況：□正在實施未完成原因：□已完成□未完成44持續(xù)改進工作：實施情況：□正在改進未完成原因：□已完成改進□仍未改進實施情況：□正在改進未完成原因：□已完成改進□仍未改進二、科室質量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現科內質量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題2整改措施實施效果評價七、科室質控培訓記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內容或培訓計劃進培訓記錄要求:1七、科室質控培訓記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內容或培訓計劃進培訓記錄要求:1培訓人員簽名單2有課件或講義3考核方式可為多種形式：口答、筆答、實操等4對考核結果有效果評價科培訓記錄培訓主題培訓時間主講人培訓地點參加人員簽到二.培訓形式：課件學習口操作演示口案例分析口.培訓內容：培訓課件口培訓講義口（另附）.考核形式：1筆試口:附考試卷口2口試□:附考核名單及成績口3實操口:附考核名單及成績口.效果評價：

醫(yī)技科室質量安全指標（三）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應癥三100%超聲檢查自開始到出具結果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設備檢查項目自開始檢查到出具結果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結果W30分鐘護理技術操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學室間質評全年平均及格VISW120術中冰凍病理自送檢到出具結果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應報告例數醫(yī)療器械不良事件報告例數藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務人員對檢驗科服務滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務滿意度三90%患者、醫(yī)務人員對醫(yī)學影像部門科服務滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周專科質量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質量管理工具）

、三月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：口正在實施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作：實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成33實時工作安排:實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成44持續(xù)改進工作：實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進二、科室質量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現科內質量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題2整改措施實施效果評價七、科室質控培訓記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內容或培訓計劃進培訓記錄要求:1七、科室質控培訓記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內容或培訓計劃進培訓記錄要求:1培訓人員簽名單2有課件或講義3考核方式可為多種形式：口答、筆答、實操等4對考核結果有效果評價科培訓記錄培訓主題培訓時間主講人培訓地點參加人員簽到三.培訓形式：課件學習□操作演示□案例分析□.培訓內容：培訓課件□培訓講義□（另附）.考核形式：1筆試□:附考試卷□2口試□:附考核名單及成績□3實操□:附考核名單及成績□.效果評價：

科主任一季度科室醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理工作專題會議議題時間主持人地點參加人員簽到議題內容：研究制定的改進措施：

醫(yī)技科室質量安全指標（四）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應癥三100%超聲檢查自開始到出具結果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設備檢查項目自開始檢查到出具結果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結果W30分鐘護理技術操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學室間質評全年平均及格VISW120術中冰凍病理自送檢到出具結果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應報告例數醫(yī)療器械不良事件報告例數藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務人員對檢驗科服務滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務滿意度三90%患者、醫(yī)務人員對醫(yī)學影像部門科服務滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周?？瀑|量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質量管理工具）

、四月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：口正在實施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作：口已完成口未完成口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成口已完成口未完成3實時工作安排：實施情況：口正在實施未完成原因：4持續(xù)改進工作：實施情況：口正在改進口已完成改進 口仍未改進未完成原因：二、科室質量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現科內質量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題2整改措施實施效果評價七、科室質控培訓記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內容或培訓計劃進培訓記錄要求:1七、科室質控培訓記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內容或培訓計劃進培訓記錄要求:1培訓人員簽名單2有課件或講義3考核方式可為多種形式：口答、筆答、實操等4對考核結果有效果評價科培訓記錄培訓主題培訓時間主講人培訓地點參加人員簽到四.培訓形式：課件學習□操作演示□案例分析□.培訓內容：培訓課件□培訓講義□（另附）.考核形式：1筆試□:附考試卷□2口試□:附考核名單及成績□3實操□:附考核名單及成績□.效果評價：

醫(yī)技科室質量安全指標（五）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應癥三100%超聲檢查自開始到出具結果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設備檢查項目自開始檢查到出具結果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結果W30分鐘護理技術操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學室間質評全年平均及格VISW120術中冰凍病理自送檢到出具結果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應報告例數醫(yī)療器械不良事件報告例數藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務人員對檢驗科服務滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務滿意度三90%患者、醫(yī)務人員對醫(yī)學影像部門科服務滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周專科質量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質量管理工具）

、五月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：口正在實施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作：實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成33實時工作安排:實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成44持續(xù)改進工作：實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進二、科室質量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現科內質量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題2整改措施實施效果評價七、科室質控培訓記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內容或培訓計劃進培訓記錄要求:1七、科室質控培訓記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內容或培訓計劃進培訓記錄要求:1培訓人員簽名單2有課件或講義3考核方式可為多種形式：口答、筆答、實操等4對考核結果有效果評價科培訓記錄培訓主題培訓時間主講人培訓地點參加人員簽到五.培訓形式：課件學習口操作演示口案例分析口.培訓內容：培訓課件口培訓講義口（另附）.考核形式：1筆試口:附考試卷口2口試□:附考核名單及成績口3實操口:附考核名單及成績口.效果評價：

醫(yī)技科室質量安全指標（六）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應癥三100%超聲檢查自開始到出具結果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設備檢查項目自開始檢查到出具結果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結果W30分鐘護理技術操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學室間質評全年平均及格VISW120術中冰凍病理自送檢到出具結果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應報告例數醫(yī)療器械不良事件報告例數藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務人員對檢驗科服務滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務滿意度三90%患者、醫(yī)務人員對醫(yī)學影像部門科服務滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周?？瀑|量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質量管理工具）

、六月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：口正在實施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作：實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成33實時工作安排:實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成44持續(xù)改進工作：實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進二、科室質量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現科內質量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題2整改措施實施效果評價七、科室質控培訓記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內容或培訓計劃進培訓記錄要求:1七、科室質控培訓記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內容或培訓計劃進培訓記錄要求:1培訓人員簽名單2有課件或講義3考核方式可為多種形式：口答、筆答、實操等4對考核結果有效果評價科培訓記錄培訓主題培訓時間主講人培訓地點參加人員簽到六.培訓形式：課件學習口操作演示口案例分析口.培訓內容：培訓課件口培訓講義口（另附）.考核形式：1筆試口:附考試卷口2口試□:附考核名單及成績口3實操口:附考核名單及成績口.效果評價：

科主任二季度科室醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理工作專題會議議題時間主持人地點參加人員簽到議題內容：研究制定的改進措施：上半年科室質量與安全指標分析與評價一、指標分析議題二、統(tǒng)計指標視圖及分析三、改進措施

醫(yī)技科室質量安全指標（七）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應癥三100%超聲檢查自開始到出具結果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設備檢查項目自開始檢查到出具結果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結果W30分鐘護理技術操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學室間質評全年平均及格VISW120術中冰凍病理自送檢到出具結果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應報告例數醫(yī)療器械不良事件報告例數藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務人員對檢驗科服務滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務滿意度三90%患者、醫(yī)務人員對醫(yī)學影像部門科服務滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周?？瀑|量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質量管理工具）

、七月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：口正在實施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作：實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成33實時工作安排:實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成44持續(xù)改進工作：實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進二、科室質量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現科內質量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題2整改措施實施效果評價七、科室質控培訓記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內容或培訓計劃進培訓記錄要求:1七、科室質控培訓記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內容或培訓計劃進培訓記錄要求:1培訓人員簽名單2有課件或講義3考核方式可為多種形式：口答、筆答、實操等4對考核結果有效果評價科培訓記錄培訓主題培訓時間主講人培訓地點參加人員簽到七.培訓形式：課件學習口操作演示口案例分析口.培訓內容：培訓課件口培訓講義口（另附）.考核形式：1筆試口:附考試卷口2口試□:附考核名單及成績口3實操口:附考核名單及成績口.效果評價：

醫(yī)技科室質量安全指標（八）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應癥三100%超聲檢查自開始到出具結果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設備檢查項目自開始檢查到出具結果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結果W30分鐘護理技術操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學室間質評全年平均及格VISW120術中冰凍病理自送檢到出具結果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應報告例數醫(yī)療器械不良事件報告例數藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務人員對檢驗科服務滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務滿意度三90%患者、醫(yī)務人員對醫(yī)學影像部門科服務滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周?？瀑|量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質量管理工具）

、八月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：口正在實施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作：實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成33實時工作安排:實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成44持續(xù)改進工作：實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進二、科室質量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現科內質量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題2整改措施實施效果評價七、科室質控培訓記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內容或培訓計劃進培訓記錄要求:1七、科室質控培訓記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內容或培訓計劃進培訓記錄要求:1培訓人員簽名單2有課件或講義3考核方式可為多種形式：口答、筆答、實操等4對考核結果有效果評價科培訓記錄培訓主題培訓時間主講人培訓地點參加人員簽到八.培訓形式：課件學習□操作演示□案例分析□.培訓內容：培訓課件□培訓講義□（另附）.考核形式：1筆試□:附考試卷□2口試□:附考核名單及成績□3實操□:附考核名單及成績□.效果評價：

醫(yī)技科室質量安全指標（九）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應癥三100%超聲檢查自開始到出具結果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設備檢查項目自開始檢查到出具結果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結果W30分鐘護理技術操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學室間質評全年平均及格VISW120術中冰凍病理自送檢到出具結果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應報告例數醫(yī)療器械不良事件報告例數藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務人員對檢驗科服務滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務滿意度三90%患者、醫(yī)務人員對醫(yī)學影像部門科服務滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周?？瀑|量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質量管理工具）

、九月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：口正在實施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作：實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成33實時工作安排:實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成44持續(xù)改進工作：實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進二、科室質量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現科內質量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題2整改措施實施效果評價七、科室質控培訓記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內容或培訓計劃進培訓記錄要求:1七、科室質控培訓記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內容或培訓計劃進培訓記錄要求:1培訓人員簽名單2有課件或講義3考核方式可為多種形式：口答、筆答、實操等4對考核結果有效果評價科培訓記錄培訓主題培訓時間主講人培訓地點參加人員簽到九.培訓形式：課件學習口操作演示口案例分析口.培訓內容：培訓課件口培訓講義口（另附）.考核形式：1筆試口:附考試卷口2口試□:附考核名單及成績口3實操口:附考核名單及成績口.效果評價：

科主任三季度科室醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理工作專題會議議題時間主持人地點參加人員簽到議題內容：研究制定的改進措施：

醫(yī)技科室質量安全指標（十）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應癥三100%超聲檢查自開始到出具結果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設備檢查項目自開始檢查到出具結果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結果W30分鐘護理技術操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學室間質評全年平均及格VISW120術中冰凍病理自送檢到出具結果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應報告例數醫(yī)療器械不良事件報告例數藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務人員對檢驗科服務滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務滿意度三90%患者、醫(yī)務人員對醫(yī)學影像部門科服務滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周?？瀑|量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質量管理工具）

、十月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：口正在實施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作：實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成33實時工作安排:實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成44持續(xù)改進工作：實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進二、科室質量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現科內質量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題2整改措施實施效果評價七、科室質控培訓記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內容或培訓計劃進培訓記錄要求:1七、科室質控培訓記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內容或培訓計劃進培訓記錄要求:1培訓人員簽名單2有課件或講義3考核方式可為多種形式：口答、筆答、實操等4對考核結果有效果評價科培訓記錄培訓主題培訓時間主講人培訓地點參加人員簽到十.培訓形式：課件學習口操作演示口案例分析口.培訓內容：培訓課件口培訓講義口（另附）.考核形式：1筆試口:附考試卷口2口試□:附考核名單及成績口3實操口:附考核名單及成績口.效果評價：

醫(yī)技科室質量安全指標（十一）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應癥三100%超聲檢查自開始到出具結果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設備檢查項目自開始檢查到出具結果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結果W30分鐘護理技術操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學室間質評全年平均及格VISW120術中冰凍病理自送檢到出具結果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應報告例數醫(yī)療器械不良事件報告例數藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務人員對檢驗科服務滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務滿意度三90%患者、醫(yī)務人員對醫(yī)學影像部門科服務滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周?？瀑|量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質量管理工具）十一月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：□正在實施□已完成 □未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作:實施情況：□正在實施未完成原因：3實時工作安排：實施情況：□正在實施未完成原因：4持續(xù)改進工作：實施情況：□正在改進未完成原因：□已完成□未完成□已完成□未完成□已完成改進 □仍未改進二、科室質量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現科內質量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題