醫(yī)生臨床實(shí)習(xí)指導(dǎo)

醫(yī)生臨床實(shí)習(xí)：實(shí)習(xí)工作中應(yīng)注意的要點(diǎn)實(shí)習(xí)對(duì)于同學(xué)來(lái)說(shuō)是一個(gè)全新的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境，盡管同學(xué)們都有搞好實(shí)習(xí)的愿望，但是在實(shí)習(xí)中仍然會(huì)犯這樣或那樣的錯(cuò)誤，有時(shí)甚至是好心辦不了好事，因此，有必要再此向同學(xué)們敲響警鐘。警惕虎頭蛇尾進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，由于實(shí)習(xí)環(huán)境、學(xué)習(xí)方式都與學(xué)校都顯得迥然不同，這對(duì)于同學(xué)們來(lái)說(shuō)，一切都感到新鮮，覺(jué)得有許多知識(shí)都需要學(xué)習(xí)，因此學(xué)習(xí)的勁頭特別足，學(xué)習(xí)興趣也特別濃，工作也特別主動(dòng)，但隨著實(shí)習(xí)的進(jìn)一步深入，同學(xué)們對(duì)臨床工作常規(guī)逐漸熟悉，自以為自己已經(jīng)掌握了臨床工作方法，也能處理一些常見(jiàn)的疾病，因而常常會(huì)產(chǎn)生“不過(guò)如此”的感覺(jué)，加上對(duì)周圍的環(huán)境也逐漸熟悉，認(rèn)識(shí)的人也多了，便開(kāi)始將精力轉(zhuǎn)向各種社交活動(dòng)，而放松了對(duì)自己的要求，甚至有些同學(xué)抱怨實(shí)習(xí)的時(shí)間太長(zhǎng)，盼望早日結(jié)束實(shí)習(xí)，正因?yàn)槿绱耍S多同學(xué)感到實(shí)習(xí)后期學(xué)習(xí)效率不高，這種開(kāi)始緊，后來(lái)松的現(xiàn)象就是我們所說(shuō)的“虎頭蛇尾”。造成這種現(xiàn)象的主要原因是由于，同學(xué)們往往過(guò)高地估計(jì)了自己的水平和能力，要知道自己的一切臨床實(shí)踐都是在教員的指導(dǎo)下進(jìn)行的，如果離開(kāi)了教員，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)，自己離一名合格的醫(yī)生，仍然存在著一定的差距，關(guān)于這一點(diǎn)，當(dāng)畢業(yè)后就會(huì)有深刻的體會(huì)的。事實(shí)上實(shí)現(xiàn)學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變并沒(méi)有那么容易，同學(xué)們也應(yīng)該明白，實(shí)習(xí)的目的不僅僅是學(xué)習(xí)臨床的工作方法，而是實(shí)現(xiàn)學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，使自己成為一名真正合格的醫(yī)生。要做一名合格的醫(yī)生，僅僅滿足于掌握臨床工作方法是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。它需要不斷學(xué)習(xí)，并為之付出艱辛的努力，甚至是畢生的精力。因此，同學(xué)們應(yīng)該明確自己肩上的重任，對(duì)自己高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，對(duì)于實(shí)習(xí)，應(yīng)該真正做到善始善終，而并能虎頭蛇尾。警惕把病人當(dāng)實(shí)驗(yàn)品實(shí)習(xí)的對(duì)象是病人，實(shí)習(xí)離不開(kāi)向病人學(xué)習(xí)，盡管我們要求同學(xué)們深入病房，與病人密切接觸，從而學(xué)到更多的知識(shí)，但同學(xué)們應(yīng)該注意避免走向極端一把病人當(dāng)成實(shí)驗(yàn)品，或者把病人當(dāng)成是學(xué)習(xí)的工具。實(shí)習(xí)中，有的同學(xué)為了掌握查體方法，不顧病人的病情，在同一病人身上反復(fù)練功，致使病人感到不適；在冬季，為了查體，不注意病人對(duì)保暖，造成病人受涼；對(duì)一個(gè)較典型的陽(yáng)性體征，不管病情是否容許，同學(xué)們輪番上陣，反復(fù)體會(huì)，給病人帶來(lái)極大的痛苦，甚至造成病情的惡化；為了自己學(xué)習(xí)的需要，給病人做不必要的檢查，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至給病人帶來(lái)新的痛苦；為了觀察‘典型”的病程，有意延誤病人的治療。這種拿病人當(dāng)成實(shí)驗(yàn)品、把病人當(dāng)成學(xué)習(xí)的工具的行為和想法，對(duì)病人是十分有害的，也是不允許的。要解決這一問(wèn)題，同學(xué)們?cè)谒枷肷弦星逍训恼J(rèn)識(shí)，實(shí)習(xí)中，同學(xué)與病人的關(guān)系，首先是為病人服務(wù)，然后才是向病人學(xué)習(xí)，因此，實(shí)習(xí)生的行為準(zhǔn)則首先應(yīng)該把病人的利益以及診治放在第一，一切實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)活動(dòng)應(yīng)該在這一前提下進(jìn)行，否則，不僅會(huì)因?yàn)榕c病人關(guān)系不好而影響實(shí)習(xí)，而且違背了醫(yī)德的行為準(zhǔn)則。警惕隨便談?wù)摬∪穗[私在病人的眼里，實(shí)習(xí)同學(xué)也是醫(yī)生，在接觸病人的過(guò)程中，由于病情的需要、或者病人出于對(duì)醫(yī)生的信任，因而經(jīng)常會(huì)涉及病人的一些隱私，這些內(nèi)容往往會(huì)使同學(xué)們感到有趣、好奇，因而這些內(nèi)容往往成為同學(xué)們感興趣的話題，在同學(xué)中、醫(yī)護(hù)人員中傳播，有時(shí)甚至在病人面前談?wù)?，造成了極壞的影響。隨便談?wù)摬∪说碾[私，首先是一個(gè)職業(yè)道德的問(wèn)題，同時(shí)也將直接影響自己的形象，如果這一問(wèn)題處理得不好，會(huì)引起病人的極大不滿，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛，如果因?yàn)檫@一問(wèn)題處理不好，造成了對(duì)病人的傷害，有關(guān)人員是要責(zé)任的。因此，關(guān)于病人的隱私問(wèn)題，如果與病情無(wú)關(guān)，同學(xué)最好不要去詢問(wèn)，如果的確因病情需要，在了解時(shí)還應(yīng)該向病人講清楚詢問(wèn)的理由，了解到的有關(guān)病人的隱私，最多只能向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告，而不能隨意談?wù)?。這是對(duì)病人的尊重，也是醫(yī)德的基本要求。警惕爭(zhēng)搶操作臨床的一些實(shí)際操作，如腰穿、骨穿、手術(shù)對(duì)于提高同學(xué)的操作能力，是十分有用的，一些學(xué)校常常將同學(xué)們的臨床操作次數(shù)作為選擇教學(xué)點(diǎn)、判斷實(shí)習(xí)效果的標(biāo)準(zhǔn)之一。同學(xué)往往也津津樂(lè)道自己在某某科室做了多少操作、參加過(guò)多少手術(shù)……，的確，熟練掌握各種臨床操作，也是一名臨床醫(yī)生必須具備的素質(zhì)，但由于實(shí)習(xí)期間醫(yī)院操作數(shù)量有限，如果科室的實(shí)習(xí)同學(xué)數(shù)量多，可能導(dǎo)致同學(xué)們?cè)诓僮鳈C(jī)會(huì)上的不平衡，因而常常出現(xiàn)同學(xué)們爭(zhēng)搶操作的現(xiàn)象，因?yàn)闋?zhēng)搶操作，影響同學(xué)之間的團(tuán)結(jié)，使給病人感到拿他當(dāng)試驗(yàn)品，甚至造成不良的影響。因此，同學(xué)在實(shí)習(xí)中，應(yīng)該避免爭(zhēng)搶的不良傾向。作為實(shí)習(xí)同學(xué)都希望自己有更多的操作機(jī)會(huì)，但實(shí)習(xí)醫(yī)院的臨床操作的數(shù)量有限，也不可能所有都會(huì)擁有同樣多的操作機(jī)會(huì)，要解決這一矛盾，就要求同學(xué)們?cè)趯?shí)習(xí)中遵守誰(shuí)管理的病人誰(shuí)作操作的基本原則，與此同時(shí)，還希望同學(xué)提倡一種發(fā)揚(yáng)風(fēng)格，共同進(jìn)步的精神，如果自己對(duì)某些操作已經(jīng)作過(guò)，而有同學(xué)還沒(méi)有作過(guò)，就應(yīng)該主動(dòng)讓給沒(méi)有做過(guò)的同學(xué)去做，這次你給別人一個(gè)機(jī)會(huì)，下次別人同樣會(huì)給你機(jī)會(huì)，這種共同學(xué)習(xí)、共同進(jìn)步的學(xué)習(xí)風(fēng)氣，對(duì)大家的學(xué)習(xí)都有利。另外，同學(xué)們進(jìn)行臨床操作應(yīng)該注重每次操作的質(zhì)量，而不應(yīng)過(guò)分地追求操作的次數(shù)，對(duì)于進(jìn)行操作的同學(xué)，應(yīng)該珍惜每一次操作機(jī)會(huì)，作一次就爭(zhēng)取做好，并注意認(rèn)真體會(huì)操作的要領(lǐng)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)于沒(méi)有操作的同學(xué)，應(yīng)該爭(zhēng)取多看操作，看操作也是學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，通過(guò)觀察，能夠?qū)W習(xí)別人的長(zhǎng)處，吸取別人的教訓(xùn)，從而提高自己的操作水平。總之，同學(xué)們應(yīng)該通過(guò)自己的協(xié)調(diào)，盡量做到大家操作機(jī)會(huì)均等，而不應(yīng)該爭(zhēng)搶操作。事實(shí)上，只要大家把問(wèn)題處理得當(dāng)，完成大綱要求的任務(wù)是不會(huì)成為問(wèn)題的。警惕自作主張?jiān)谡麄€(gè)實(shí)習(xí)過(guò)程中，同學(xué)們始終應(yīng)該明確自己的身份——實(shí)習(xí)醫(yī)生，因此，對(duì)于關(guān)于病人的任何診治問(wèn)題，都不應(yīng)隨便自作主張，而對(duì)病人采取任何診治方面的措施，否則，很容易給病人的診治帶來(lái)不良后果，甚至發(fā)生醫(yī)療事故。在實(shí)習(xí)中，一些同學(xué)自以為自己已經(jīng)掌握了一些疾病的治療方法，加之教員的“放手”，就迫不及待地想“露一手”，或自告奮勇地替人值班，或自以為是地對(duì)病人采取一些診治措施，甚至摹仿教員的筆跡開(kāi)處方……也許替人值班一切順利，也許對(duì)病人采取的診治措施是正確的、也許摹仿教員筆跡開(kāi)的處方?jīng)]有錯(cuò)誤，但這卻是一個(gè)十分危險(xiǎn)的舉動(dòng)，而且是十分錯(cuò)誤的，因?yàn)椋瑢?shí)習(xí)醫(yī)生工作職責(zé)中已經(jīng)明確規(guī)定，同學(xué)的一切醫(yī)療行為都必須有臨床醫(yī)生的指導(dǎo)。如果同學(xué)這些自以為是的行為，一旦發(fā)生出了問(wèn)題，將可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，到時(shí)后悔都來(lái)不及。為了病人的安全，為了對(duì)自己負(fù)責(zé)，同學(xué)們?cè)趯?shí)習(xí)中，千萬(wàn)不要自以為是。警惕不文明醫(yī)德醫(yī)風(fēng)由于種種原因，醫(yī)院總會(huì)有一些不文明的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)現(xiàn)象，同學(xué)們?cè)趯?shí)習(xí)中可能會(huì)或多或少地遇到這些不良傾向，如收受病人紅包、為了個(gè)人利益亂開(kāi)化驗(yàn)單、讓病人辦私事等等，對(duì)于這些不良傾向，同學(xué)們應(yīng)該堅(jiān)決抵制，至少要保證自己不在這些方面犯錯(cuò)誤。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，需要長(zhǎng)時(shí)間的努力才能形成，作為實(shí)習(xí)同學(xué)應(yīng)該從實(shí)習(xí)時(shí)期開(kāi)始，為營(yíng)造良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)作出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)，而不應(yīng)該助長(zhǎng)這些不良風(fēng)氣。以上，我們從六個(gè)方面給實(shí)習(xí)同學(xué)敲響了警鐘，希望這些警鐘能夠時(shí)常給同學(xué)們提個(gè)醒，同時(shí)也希望同學(xué)們能夠不斷地給自己敲敲警鐘，盡量少犯錯(cuò)誤或不犯錯(cuò)誤，圓滿四完成實(shí)習(xí)任務(wù)。醫(yī)生臨床實(shí)習(xí)：優(yōu)秀實(shí)習(xí)方法總結(jié)可以說(shuō)臨床實(shí)習(xí)所涉及的內(nèi)容幾乎是在校學(xué)習(xí)的所有內(nèi)容，而實(shí)習(xí)的時(shí)間卻相對(duì)較短，要在較短的時(shí)間內(nèi)學(xué)好這些知識(shí)，如果不采取一些有效的方法來(lái)進(jìn)行學(xué)習(xí)，單靠刻苦，顯然是不行的，在前面的章節(jié)，曾經(jīng)談到過(guò)有關(guān)搞好實(shí)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)，本章將進(jìn)一步和同學(xué)們談?wù)動(dòng)嘘P(guān)搞好實(shí)習(xí)的方法，相信這些方法同樣能夠?yàn)橥瑢W(xué)們搞好實(shí)習(xí)起到一些啟迪作用。很抓基本技能的訓(xùn)練作一名醫(yī)生首先需要掌握一些必備的基本技能，這是做好醫(yī)生的基礎(chǔ)，作為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，首先應(yīng)該搞好這些基本技能的訓(xùn)練，這是今后進(jìn)一步發(fā)展的基礎(chǔ)，如果基礎(chǔ)打得不牢，今后的提高只能是一句空話?？梢运酒婕暗降膬?nèi)容都與基本技能有關(guān)，如接觸病人、詢問(wèn)病史、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、申請(qǐng)單的書(shū)寫(xiě)、處方的書(shū)寫(xiě)、病史匯報(bào)、診斷分析、管理病人的方法等等。這些都是作醫(yī)生必須具備的基本技能，而且這些技能不是通過(guò)看書(shū)、或“見(jiàn)習(xí)”就能掌握的，必須通過(guò)不斷的鍛煉才能熟練掌握。因此，同學(xué)們應(yīng)該在練好這些技能上下功夫。重視“方法”的學(xué)習(xí)實(shí)習(xí)學(xué)什么？許多大部分同學(xué)都認(rèn)為是學(xué)疾病，臨床上許多同學(xué)對(duì)于遇見(jiàn)一個(gè)少見(jiàn)病，發(fā)現(xiàn)一個(gè)少見(jiàn)的臨床體征而津津樂(lè)道，而很少思考這個(gè)少見(jiàn)病或體征是如何診斷或發(fā)現(xiàn)的，這實(shí)際上是同學(xué)們實(shí)習(xí)中常常出現(xiàn)的誤區(qū)，關(guān)于實(shí)習(xí)學(xué)什么？教員的觀點(diǎn)則認(rèn)為：實(shí)習(xí)學(xué)的主要是“方法”，而不是疾病。理由很簡(jiǎn)單，熟悉和掌握了一個(gè)疾病，終究只是一個(gè)疾病，而掌握了認(rèn)識(shí)疾病的方法，就可以發(fā)現(xiàn)更多的疾病，從而認(rèn)識(shí)和掌握更多的疾病。所以說(shuō)學(xué)習(xí)和掌握認(rèn)識(shí)疾病的方法比認(rèn)識(shí)一個(gè)或幾個(gè)疾病更為重要。因此，同學(xué)們?cè)趯?shí)習(xí)應(yīng)該在學(xué)習(xí)或掌握“方法”上下功夫。找共同點(diǎn)法所謂找共同點(diǎn)，就是找具有共同性的規(guī)律。例如，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)總是從其病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法等幾方面進(jìn)行總結(jié)，而病歷的內(nèi)容，與門(mén)診病歷的內(nèi)容、病史匯報(bào)的內(nèi)容、以及特殊申請(qǐng)單的內(nèi)容都有許多相同之處，只是各自的側(cè)重點(diǎn)不同而已，如果掌握了病歷書(shū)寫(xiě)，那么其它的內(nèi)容寫(xiě)起來(lái)就顯得相對(duì)容易了?？傊?，在臨床實(shí)習(xí)中會(huì)有許多類似的共同點(diǎn)或者共同規(guī)律可循，因此同學(xué)們?cè)趯?shí)習(xí)中應(yīng)該有意識(shí)地總結(jié)這些規(guī)律，掌握了這些規(guī)律，將會(huì)使臨床實(shí)習(xí)在有效的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)學(xué)到更多的知識(shí)。找特點(diǎn)法世界上千差萬(wàn)別的事物，都有自己的特殊性，正是因?yàn)樗奶厥庑圆攀故挛镩g彼此區(qū)別開(kāi)來(lái)，這種特殊性，也就是我們常說(shuō)的特點(diǎn)，把握住事物的特點(diǎn)，就能幫助我們較好地認(rèn)識(shí)世界上千差萬(wàn)別的事物。臨床上同樣如此，每一疾病有其特點(diǎn)，每一學(xué)科有其特點(diǎn)，每一病人有其特點(diǎn)。如果能夠把握住這些特點(diǎn)，這對(duì)于正確認(rèn)識(shí)疾病，搞好實(shí)習(xí)，將起到很大的促進(jìn)作用。因此同學(xué)們?cè)趯?shí)習(xí)時(shí)應(yīng)該學(xué)會(huì)善于找特點(diǎn)。㈠找疾病的特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)學(xué)醫(yī)的同學(xué)都有這樣的體會(huì)，醫(yī)學(xué)上需要記憶和了解的內(nèi)容實(shí)在太多，且不說(shuō)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的概念、名詞解釋、人體的生理生化以及病理、病生等內(nèi)容，僅教材上眾多疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法就得花費(fèi)相當(dāng)?shù)木M(jìn)行記憶和學(xué)習(xí)了。的確，醫(yī)學(xué)上的許多知識(shí)需要記憶，但這并不等于醫(yī)學(xué)知識(shí)都需要死記硬背，使用正確的方法將給學(xué)習(xí)帶來(lái)極大的效益。對(duì)疾病的學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)的較好方法就是把握疾病的特點(diǎn)。例如，原發(fā)性腎病綜合癥，教材上介紹將腎病綜合癥描述為：腎病綜合癥的主要臨床表現(xiàn)為浮腫、可出現(xiàn)面色蒼白、食欲不振、可有尿少、查體可見(jiàn)全身浮腫，可出現(xiàn)腹水、胸水、陰囊水腫，輔助檢查，尿蛋白呈+++?++++,血漿總蛋白降低，膽固醇增高，可出現(xiàn)感染、電解質(zhì)紊亂的并發(fā)癥等等。事實(shí)上將該疾病的特點(diǎn)就是同學(xué)常說(shuō)的“三高一低”，即高度水腫、高度蛋白尿、高膽固醇血癥和低蛋白血癥，而且這些特點(diǎn)中關(guān)鍵點(diǎn)在于“大量的蛋白從尿中喪失”。如果把握住了該疾病的“大量蛋白丟失”這一根本原因，再去理解該病的“三高一低”的特點(diǎn)，以及其它臨床表現(xiàn)如浮腫、腹水、胸水等等都變得很容易理解了。由此可以看出，把握疾病的本質(zhì)和特點(diǎn)的重要性。因此同學(xué)們?cè)谡J(rèn)識(shí)疾病、學(xué)習(xí)疾病時(shí)，對(duì)每一疾病都要注意歸納、總結(jié)疾病的特點(diǎn)，找出疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)或疾病的本質(zhì)，這不僅能夠較好地掌握和認(rèn)識(shí)疾病，而且使學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)疾病顯得十分輕松和容易。㈡找學(xué)科的特點(diǎn)，把握學(xué)習(xí)方向&127;在實(shí)習(xí)中，頻繁地輪科實(shí)習(xí)是實(shí)習(xí)的特點(diǎn)之一，由于每一學(xué)科所研究的內(nèi)容以及研究方法的不同，對(duì)于實(shí)習(xí)同學(xué)來(lái)說(shuō)，每一次輪科都需要一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，有的科室實(shí)習(xí)時(shí)間較短，一些同學(xué)還沒(méi)有或者剛剛適應(yīng)科室的環(huán)境，轉(zhuǎn)科的時(shí)間又到了，這種頻繁的輪科，需要同學(xué)們不斷地適應(yīng)新的環(huán)境，給同學(xué)們的實(shí)習(xí)效果造成了一定的影響，如何在較短的時(shí)間內(nèi)盡快適應(yīng)環(huán)境，學(xué)到更多的知識(shí)呢？要解決這一問(wèn)題，也可用“找特點(diǎn)法”。同學(xué)們每到一個(gè)新的科室實(shí)習(xí)，就應(yīng)該注意尋找該學(xué)科的特點(diǎn)，這包括研究?jī)?nèi)容上的特點(diǎn)，工作方法以及臨床思維方法上的特點(diǎn)。例如，在外科對(duì)需要手術(shù)病人的診治過(guò)程一般分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)階段，在術(shù)前，特別重視手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，術(shù)中重視醫(yī)生的操作能力，而術(shù)后則強(qiáng)調(diào)觀察和護(hù)理，而在內(nèi)科，對(duì)病人的診斷方面注重邏輯推理，在神經(jīng)內(nèi)科的診斷則強(qiáng)調(diào)定位和定性診斷等等，這些都是各個(gè)學(xué)科的特點(diǎn)，如果同學(xué)們能夠?qū)?shí)習(xí)的每一學(xué)科的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)和歸納，并能較好地把握這些特點(diǎn)，就能較快地適應(yīng)環(huán)境，理解和了解學(xué)科研究的內(nèi)容，明確學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，把握實(shí)習(xí)的方向，在有限的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)學(xué)到更多的知識(shí)。本書(shū)在指南篇里，幫助同學(xué)總結(jié)了臨床各個(gè)科室的特點(diǎn)以及學(xué)習(xí)方法，目的就是幫助同學(xué)在有限的時(shí)間內(nèi)，把握住學(xué)科的特點(diǎn)，學(xué)到更多的知識(shí)。㈢找病人的特點(diǎn)，確定診治措施在臨床診治病人的過(guò)程中，同樣可以用找特點(diǎn)法，找出病人的特點(diǎn)這有利于病人的診斷和治療。臨床上遇到的每一病人都有其臨床特點(diǎn)，在病歷討論及擬診分析時(shí)都要先歸納病人的臨床特點(diǎn)，這是因?yàn)?，把握住了病人的臨床特點(diǎn)，就能對(duì)病人所患疾病進(jìn)行較準(zhǔn)確地分析，抓住病人所患疾病的主要矛盾，有利于正確的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委?。因此，同學(xué)在管理病人時(shí)抓住病人的特點(diǎn)，圍繞病人的特點(diǎn)采取相應(yīng)診斷和治療措施。寫(xiě)好實(shí)習(xí)日記寫(xiě)實(shí)習(xí)日記就是通過(guò)寫(xiě)日記的方式，記錄自己實(shí)習(xí)的經(jīng)歷。寫(xiě)實(shí)習(xí)日記的內(nèi)容廣泛，它可以記你每天的學(xué)習(xí)收獲以及不足，也可記對(duì)某一病人的認(rèn)識(shí)，對(duì)某一癥狀體征的理解，在臨床中遇到的難以解決的問(wèn)題，還可以是發(fā)生在臨床上的每一件事情，總之，實(shí)習(xí)的經(jīng)歷都可以成為實(shí)習(xí)日記的內(nèi)容。在臨床實(shí)習(xí)中寫(xiě)實(shí)習(xí)日記的同學(xué)并不多，堅(jiān)持寫(xiě)的同學(xué)就更少了，也許同學(xué)們還沒(méi)有體會(huì)到寫(xiě)實(shí)習(xí)日記的好處。寫(xiě)實(shí)習(xí)日記至少有以下好處：第一，堅(jiān)持寫(xiě)實(shí)習(xí)日記使得同學(xué)每天有時(shí)間思考自己的實(shí)習(xí)收獲或不足，有利于自己不斷地改進(jìn)實(shí)習(xí)方法，搞好實(shí)習(xí)；其次，寫(xiě)實(shí)習(xí)日記是積累臨床經(jīng)驗(yàn)的一個(gè)很好的途徑；第三，經(jīng)常寫(xiě)日記，有利于培養(yǎng)自己勤于思考的好習(xí)慣，有利于提高事物觀察和分析能力，這種能力對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，將是十分重要的；第四，通過(guò)實(shí)習(xí)日記，可以看出自己成長(zhǎng)的過(guò)程；第五，日記中的某些內(nèi)容，如實(shí)習(xí)中遇到的難以解決的問(wèn)題，這也許將成為自己事業(yè)成功的突破口，許多科學(xué)家的手稿成為后來(lái)重大科學(xué)發(fā)現(xiàn)的重要線索之類的故事就是很好的例子。因此，對(duì)于實(shí)習(xí)同學(xué)來(lái)說(shuō)，應(yīng)該養(yǎng)成寫(xiě)實(shí)習(xí)日記的好習(xí)慣，相信這將會(huì)使自己受益非淺。寫(xiě)診治總結(jié)寫(xiě)診治總結(jié)，就是對(duì)自己管理的每一病人，特別是典型的病例，都進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)的內(nèi)容包括：病人的臨床特點(diǎn)，診治體會(huì)，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等方面內(nèi)容。詳細(xì)的內(nèi)容和方法見(jiàn)管理病人一章，通過(guò)這種總結(jié)，有利于加深對(duì)疾病的理解，有利于提高同學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)能力，有利于學(xué)習(xí)和掌握臨床的思維方法，這些能力和方法都是實(shí)習(xí)的難點(diǎn)和重點(diǎn)，因此同學(xué)們應(yīng)該做好這一工作。寫(xiě)好科室實(shí)習(xí)小結(jié)每一科室實(shí)習(xí)結(jié)束，學(xué)校都要求寫(xiě)實(shí)習(xí)小結(jié)，許多同學(xué)把這當(dāng)成了一種應(yīng)付差事，結(jié)果這種小結(jié)實(shí)際上成為了一種形式，并沒(méi)有起到其真正的作用，其實(shí)，總結(jié)階段的實(shí)習(xí)收獲，檢查尋找存在的問(wèn)題，明確今后的努力方向。這對(duì)搞好實(shí)習(xí)有重要的意義。要寫(xiě)好科室階段實(shí)習(xí)小結(jié)，應(yīng)該重點(diǎn)放在通過(guò)學(xué)習(xí)，對(duì)那些疾病有了何種程度的了解，學(xué)到了那些知識(shí)，臨床思維能力及基本技能有那寫(xiě)提高和進(jìn)步，在實(shí)習(xí)中存在的不足和問(wèn)題，面對(duì)這些問(wèn)題應(yīng)該如何解決。專題學(xué)習(xí)法所謂專題學(xué)習(xí)法就是針對(duì)某一類疾病或者某些癥狀進(jìn)行集中進(jìn)行學(xué)習(xí)。在實(shí)習(xí)中，同學(xué)們應(yīng)該結(jié)合臨床，適時(shí)地進(jìn)行專題學(xué)習(xí)，例如，遇到中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病人，就進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病的診斷和鑒別診斷的學(xué)習(xí)；遇到發(fā)熱的病人，就進(jìn)行發(fā)熱待查這一專題學(xué)習(xí)；遇到貧血的病人，就進(jìn)行貧血的診斷鑒別診斷的學(xué)習(xí)。在專題學(xué)習(xí)的過(guò)程中，不能僅僅滿足教材上介紹的疾病內(nèi)容，應(yīng)該到圖書(shū)館查閱有關(guān)資料。通過(guò)這些專題學(xué)習(xí)，能夠擴(kuò)大知識(shí)面，有利于對(duì)某類疾病的橫向了解，有利于對(duì)疾病診斷和鑒別診斷能力的提高。如果對(duì)某個(gè)專題感興趣，查閱的資料較全面，則可撰寫(xiě)臨床綜述發(fā)表或?yàn)榻窈蟮呐R床科研作準(zhǔn)備。基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合法臨床醫(yī)學(xué)離不開(kāi)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，因此，同學(xué)們?cè)谂R床實(shí)習(xí)時(shí)別忘了及時(shí)地將臨床和基礎(chǔ)結(jié)合起來(lái)學(xué)習(xí)，這種結(jié)合學(xué)習(xí)，不僅能夠鞏固以前學(xué)到的知識(shí)，而且有利于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和了解。臨床和基礎(chǔ)相結(jié)合學(xué)習(xí)的內(nèi)容，主要在以下方面：①用基礎(chǔ)的理論解釋疾病的發(fā)病機(jī)理上，加深對(duì)疾病的本質(zhì)的認(rèn)識(shí)；②用基礎(chǔ)理論分析解釋臨床癥狀、體征；③用基礎(chǔ)理論解釋輔助檢查的結(jié)果。總之，有關(guān)實(shí)習(xí)方法有許多，希望同學(xué)們?cè)趯?shí)習(xí)中不斷地總結(jié)，目的只有一個(gè)，就是搞好實(shí)習(xí)，為今后的臨床工作打好基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)完全指南(1)病人理應(yīng)指望把醫(yī)生培養(yǎng)成為一個(gè)專心的傾聽(tīng)者、仔細(xì)的觀察者、敏銳的交談?wù)吆陀行У闹委熣?，而不再滿足于僅僅治療某些疾病?！獝?ài)丁堡宣言第一篇基礎(chǔ)篇導(dǎo)讀：本篇針對(duì)剛剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的同學(xué)而寫(xiě)，圍繞著如何搞好實(shí)習(xí)講方法，談經(jīng)驗(yàn)，這些內(nèi)容往往是教材上描述較少或者沒(méi)有的，而在實(shí)習(xí)中又是經(jīng)常遇到或面臨的問(wèn)題，解決好這些問(wèn)題，對(duì)于同學(xué)盡快適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)環(huán)境，搞好實(shí)習(xí)十分有利。第一章實(shí)習(xí)生的素質(zhì)及實(shí)習(xí)應(yīng)解決的問(wèn)題第二章實(shí)習(xí)前的準(zhǔn)備第三章實(shí)習(xí)醫(yī)生的醫(yī)療工作任務(wù)第四章搞好實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)談第五章接觸病人第六章詢問(wèn)病史第七章體格檢查第八章病歷書(shū)寫(xiě)第九章申請(qǐng)單的書(shū)寫(xiě)第十章處方的書(shū)寫(xiě)第十一章病史匯報(bào)第十二章診斷分析第十三章管理病人的方法第十四章重危病人的救治原則第十五章看門(mén)診病人的方法第十六章實(shí)習(xí)方法匯萃第十七章警鐘第二章實(shí)習(xí)前的準(zhǔn)備完成了理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，即將進(jìn)入臨床，這對(duì)于大多數(shù)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，既高興又擔(dān)心，高興的是自己即將進(jìn)入臨床，將理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，應(yīng)驗(yàn)在學(xué)校學(xué)到的知識(shí)，實(shí)現(xiàn)從學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，擔(dān)心的是實(shí)習(xí)畢竟是自己相對(duì)陌生的環(huán)境，自己能否盡快熟悉，并能夠圓滿完成實(shí)習(xí)任務(wù)。那么怎樣才能搞好實(shí)習(xí)呢？一般來(lái)說(shuō)，在實(shí)習(xí)前應(yīng)該作好以下幾個(gè)方面的準(zhǔn)備。思想準(zhǔn)備毛澤東說(shuō)過(guò)：“不打無(wú)準(zhǔn)備之仗。”“凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。”因此在實(shí)習(xí)之前，應(yīng)該作好充分的思想準(zhǔn)備，這主要包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：首先，應(yīng)樹(shù)立搞好實(shí)習(xí)的信心。面對(duì)即將到來(lái)的實(shí)習(xí)生活，每一個(gè)同學(xué)都有自己的打算和希望，在這些打算和希望中，都有共同的一點(diǎn)就是期望，搞好實(shí)習(xí)，真正實(shí)現(xiàn)從學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，但實(shí)習(xí)對(duì)于一名醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，是一個(gè)全新的學(xué)習(xí)階段，自己心目中又沒(méi)有充分的把握，因此會(huì)產(chǎn)生這樣或那樣的畏難情緒，有的同學(xué)擔(dān)心，面對(duì)新的環(huán)境，及眾多的臨床科目，在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法適應(yīng)，對(duì)于這類同學(xué)，則應(yīng)充分相信自己有能力，完成好實(shí)習(xí)任務(wù)，因?yàn)榻^大部分的同學(xué)都能夠圓滿完成實(shí)習(xí)任務(wù)，不能完成實(shí)習(xí)的畢竟只是個(gè)別同學(xué)。有的同學(xué)，擔(dān)心自己在校有些功課沒(méi)有學(xué)好，在實(shí)習(xí)中將會(huì)遇到困難，其實(shí)這種擔(dān)心也是多余的，雖然說(shuō)，在學(xué)校學(xué)習(xí)成績(jī)的好壞對(duì)實(shí)習(xí)有一定的影響，但這不是絕對(duì)的因素，因?yàn)椋瑢?shí)習(xí)的目的就是將理論與實(shí)踐相結(jié)合的過(guò)程，如果在學(xué)校沒(méi)有學(xué)好的功課，通過(guò)臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，再補(bǔ)上這一課，而且，通過(guò)臨床實(shí)踐，能夠更清楚地了解那些知識(shí)重要，有許多問(wèn)題，在課堂上覺(jué)得很難理解，通過(guò)實(shí)習(xí)，就覺(jué)得很好理解。總之，對(duì)于即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的同學(xué)來(lái)說(shuō)，肯定會(huì)遇到這樣或那樣的問(wèn)題，但是，首先樹(shù)立必勝信心，對(duì)于今后能夠正視困難，克服困難，搞好實(shí)習(xí)是非常重要的。第二、端正學(xué)習(xí)態(tài)度。許多同學(xué)把端正學(xué)習(xí)態(tài)度，僅僅理解為認(rèn)真學(xué)習(xí)，聽(tīng)教員的話，這種理解是片面的，正確的學(xué)習(xí)態(tài)度不僅包括虛心向教員求學(xué)，而且包括如何對(duì)待和學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)這門(mén)科學(xué)的態(tài)度，以及如何對(duì)待自己的工作對(duì)象一廂人的態(tài)度。醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的有機(jī)結(jié)合，作為一名實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)該看到這一點(diǎn)，應(yīng)該以嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的態(tài)度對(duì)待這門(mén)科學(xué)，而且應(yīng)該看到它研究的對(duì)象是人而不是物，因此，那種把病人當(dāng)成試驗(yàn)品或看成是自己學(xué)習(xí)的工具的想法是絕對(duì)錯(cuò)誤的，也是決不允許的！第三、明確實(shí)習(xí)目的。前面的章節(jié)已經(jīng)談到過(guò)，實(shí)習(xí)的目的是實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的過(guò)程，是實(shí)現(xiàn)從學(xué)生到醫(yī)生轉(zhuǎn)變的過(guò)程。明確了實(shí)習(xí)的目的，能使自己的實(shí)習(xí)有的放矢，知道自己應(yīng)該做什么，不應(yīng)該作什么。第四、對(duì)可能面臨的困難要有充分的思想準(zhǔn)備。實(shí)習(xí)中遇到困難是不可避免的，這些困難不僅來(lái)自學(xué)習(xí)方面，而且來(lái)自生活方面，以及對(duì)環(huán)境的適應(yīng)、與帶教及同學(xué)關(guān)系的處理、醫(yī)患關(guān)系的處理等等。如果實(shí)習(xí)前把問(wèn)題和困難考慮充分一些，在實(shí)習(xí)中一旦遇到這些問(wèn)題和困難，就不會(huì)感到束手無(wú)策，甚至影響實(shí)習(xí)。知識(shí)準(zhǔn)備第一、醫(yī)學(xué)知識(shí)的準(zhǔn)備實(shí)際上，在校學(xué)習(xí)期間，所有的學(xué)習(xí)科目都是為了實(shí)習(xí)以及今后工作作醫(yī)學(xué)知識(shí)的準(zhǔn)備。可以說(shuō)，在學(xué)校所學(xué)的每一門(mén)課程，對(duì)實(shí)習(xí)和今后的工作都十分重要，由于醫(yī)學(xué)知識(shí)涉及的科目繁多，學(xué)習(xí)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，因此，有許多內(nèi)容將會(huì)逐漸生疏，甚至遺忘，而進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)又需要經(jīng)常應(yīng)用這些知識(shí)，所以有必要對(duì)這些知識(shí)進(jìn)行溫習(xí)。面對(duì)眾多的課程，要在短時(shí)間內(nèi)全部溫習(xí)一遍，顯然不現(xiàn)實(shí)，因此，建議同學(xué)們?cè)谶M(jìn)入實(shí)習(xí)點(diǎn)之前，將所學(xué)的科目瀏覽一遍，看看自己學(xué)過(guò)那些內(nèi)容，那些內(nèi)容學(xué)得較好，那些內(nèi)容學(xué)得不好，針對(duì)那些學(xué)得不好的內(nèi)容，重點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)救，特別要注意對(duì)與臨床密切相關(guān)的科目的溫習(xí)和補(bǔ)救，同時(shí)，不要忘記攜帶學(xué)過(guò)的所有教材，有了這些教材，在實(shí)習(xí)中遇到問(wèn)題，可以及時(shí)溫習(xí)，并鞏固這些知識(shí)。由于進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，大部分同學(xué)將離開(kāi)學(xué)校，奔赴相應(yīng)的教學(xué)醫(yī)院，有的同學(xué)為了“輕裝上陣”，而只攜帶有關(guān)臨床科目的教材，而將橋梁課程，特別是基礎(chǔ)部分的教材“置之高閣”，進(jìn)入臨床后才感到“書(shū)到用時(shí)方恨少。”其結(jié)果直接影響實(shí)習(xí)效果。第二、對(duì)有關(guān)實(shí)習(xí)守則及職責(zé)的學(xué)習(xí)在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，學(xué)校都要發(fā)有關(guān)實(shí)習(xí)守則及實(shí)習(xí)醫(yī)生工作職責(zé)的有關(guān)資料，對(duì)這些資料的學(xué)習(xí)十分重要，許多同學(xué)都忽視了這一點(diǎn)，通過(guò)對(duì)實(shí)習(xí)守則和職責(zé)的學(xué)習(xí)，同學(xué)們能夠明確實(shí)習(xí)任務(wù)，知道自己在臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)該干什么，不應(yīng)該干什么。第三、臨床醫(yī)療制度的學(xué)習(xí)在校學(xué)習(xí)期間，同學(xué)們系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，對(duì)于臨床醫(yī)療制度的學(xué)習(xí)相對(duì)較少，而這些醫(yī)療制度是醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的法規(guī)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)這些制度，對(duì)于了解醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，盡快熟悉實(shí)習(xí)環(huán)境，搞好實(shí)習(xí)，避免發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和事故，將大有裨益。由于學(xué)校沒(méi)有開(kāi)設(shè)有關(guān)臨床醫(yī)療制度的課程，同學(xué)們只能通過(guò)見(jiàn)習(xí)期間通過(guò)觀察或聽(tīng)教員介紹才對(duì)此有所了解，這種了解顯然是不系統(tǒng)的，也是不全面的，因此，實(shí)習(xí)前補(bǔ)上這一課，很有必要。這些臨床醫(yī)療制度主要有：會(huì)議制度、請(qǐng)示報(bào)告制度、門(mén)診接診制度、值班交接班制度、入院出院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、檢診制度、查房制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度、醫(yī)囑制度、處方制度、會(huì)診制度、查對(duì)制度、重危病員搶救制度、臨床病歷討論制度等。本書(shū)末尾附有有關(guān)制度的內(nèi)容，供同學(xué)參考。幾點(diǎn)建議通過(guò)以上對(duì)實(shí)習(xí)前的準(zhǔn)備的介紹，我們可以看出，在實(shí)習(xí)前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，十分有必要，因此，為了同學(xué)們能夠搞好實(shí)習(xí)，盡快地熟悉實(shí)習(xí)環(huán)境，特向同學(xué)們提出一下建議：.認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)習(xí)醫(yī)生守則和實(shí)習(xí)醫(yī)生職責(zé)，明確實(shí)習(xí)目的和任務(wù)，并在實(shí)習(xí)前制訂好實(shí)習(xí)計(jì)劃；.做好充分的思想準(zhǔn)備和心理準(zhǔn)備，端正實(shí)習(xí)態(tài)度，樹(shù)立必勝的信心；.充分考慮分析實(shí)習(xí)中可能遇到的問(wèn)題和困難，針對(duì)這些問(wèn)題和困難提出對(duì)策；.做好有關(guān)學(xué)習(xí)用品的準(zhǔn)備，如實(shí)習(xí)中所需要的書(shū)籍及實(shí)習(xí)工具等；.了解和學(xué)習(xí)有關(guān)的臨床醫(yī)療制度，以利盡快適應(yīng)臨床工作。第三章實(shí)習(xí)醫(yī)生的醫(yī)療工作任務(wù)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，對(duì)同學(xué)們來(lái)說(shuō)，是一個(gè)全新的環(huán)境，特別是剛剛進(jìn)入臨床的第一天，許多同學(xué)都感到茫然不知所措，不知道自己應(yīng)該干些什么，有的同學(xué)到實(shí)習(xí)即將結(jié)束，還說(shuō)不全實(shí)習(xí)醫(yī)生的任務(wù)，這是實(shí)習(xí)準(zhǔn)備不充分的一種表現(xiàn)。那么，實(shí)習(xí)醫(yī)生的醫(yī)療工作任務(wù)是什么？其實(shí)，這一問(wèn)題在實(shí)習(xí)醫(yī)生工作職責(zé)里已經(jīng)十分明確了，只是許多同學(xué)認(rèn)為那些都是一些條條框框，而未引起注意。這是一個(gè)較嚴(yán)重的失誤。因?yàn)閷?shí)習(xí)的《醫(yī)生工作職責(zé)》，就是為了幫助同學(xué)搞好實(shí)習(xí)而制訂的，而一個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生連自己的職責(zé)和任務(wù)都不清楚，怎么談得上搞好實(shí)習(xí)呢？因此，在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前不僅要明確實(shí)習(xí)目的，而且要清楚實(shí)習(xí)的任務(wù)。根據(jù)《實(shí)習(xí)醫(yī)生工作職責(zé)》，我們給實(shí)習(xí)同學(xué)歸納出實(shí)習(xí)醫(yī)生的醫(yī)療工作任務(wù)，它主要有以下幾方面的內(nèi)容：一、在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下，對(duì)新入院的病人進(jìn)行詢問(wèn)病史、查體，在24小時(shí)內(nèi)寫(xiě)好完整的病歷，急診病人的病歷應(yīng)及時(shí)完成。對(duì)再入院或轉(zhuǎn)科病人，應(yīng)復(fù)習(xí)以往病史，根據(jù)入院經(jīng)過(guò)和檢查結(jié)果，分別完成再入院或轉(zhuǎn)科記錄。二、以“病房為家”，每天上午、下午、晚上至少各觀察一次自己所經(jīng)管的病人，及時(shí)了解病情變化和病人的思想情況。對(duì)危重病人須隨時(shí)注意觀察，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告。三、每天上午必須準(zhǔn)時(shí)參加病房醫(yī)護(hù)人員的交接班，交班前應(yīng)先巡視自己經(jīng)管的病人。在隨上級(jí)醫(yī)生查房時(shí)，要主動(dòng)報(bào)告自己所經(jīng)管病人的病史、病情變化、體檢以及化驗(yàn)檢查的結(jié)果，提出自己的診療意見(jiàn)。查房后要在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下更改有關(guān)醫(yī)囑，并及時(shí)在病歷中記錄上級(jí)醫(yī)生的指示。病程記錄原則上每天均應(yīng)認(rèn)真記錄。重危病人根據(jù)病情隨時(shí)記錄。對(duì)病人的出院或死亡及時(shí)完成有關(guān)的記錄。四、在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行各項(xiàng)臨床工作，實(shí)習(xí)醫(yī)生無(wú)單獨(dú)處方權(quán)，所開(kāi)醫(yī)囑、處方、各種檢查單、會(huì)診單、營(yíng)養(yǎng)單及有關(guān)證明都必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生簽字后方能生效。五、在進(jìn)入新病區(qū)及轉(zhuǎn)科前后，做好有關(guān)交接班工作。轉(zhuǎn)科前寫(xiě)好交班記錄，并向接班者作口頭交班，對(duì)重危病人應(yīng)床頭交班。轉(zhuǎn)入新病區(qū)，應(yīng)盡快熟悉經(jīng)管病人情況，兩天內(nèi)寫(xiě)好接班記錄。六、在完成醫(yī)療工作的同時(shí)，應(yīng)積極參與護(hù)理工作，學(xué)會(huì)如抽血、輸液、灌腸、導(dǎo)尿、插胃管、術(shù)前備皮等具體操作。七、積極參加醫(yī)院、科室的病歷分析，病例討論，死亡討論以及學(xué)術(shù)報(bào)告、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等活動(dòng)。八、有危重病人入院或所經(jīng)管的病人病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)隨叫隨到，值夜班者，第二天上午查房后方能離開(kāi)病區(qū)，如有急診、教學(xué)查房或工作需要，應(yīng)先完成任務(wù)后再休息。以上醫(yī)療工作任務(wù)，對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，是完成從學(xué)生到醫(yī)生轉(zhuǎn)變過(guò)程中必須做到的內(nèi)容，因此同學(xué)們?cè)趯?shí)習(xí)前應(yīng)該明確這些任務(wù)，并且牢記這些任務(wù)，在實(shí)習(xí)中自覺(jué)認(rèn)真地去完成這些任務(wù)，只有這樣，才能在臨床實(shí)習(xí)中爭(zhēng)取主動(dòng)，知道自己該做什么，那些是自己應(yīng)該完成的工作，如果每一個(gè)同學(xué)都做好了以上工作，可以說(shuō)是初步完成了從學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變的過(guò)程。第五章接觸病人臨床實(shí)習(xí)的特點(diǎn)之一就是它的實(shí)踐性。通過(guò)臨床實(shí)踐，達(dá)到認(rèn)識(shí)疾病、治療疾病的目的，而這一切離開(kāi)了病人，臨床實(shí)踐也就成了一句空話，因此要搞好實(shí)習(xí)，首先要學(xué)會(huì)如何接觸病人。由于實(shí)習(xí)同學(xué)都很年輕，加上實(shí)習(xí)同學(xué)身份的特殊，致使相當(dāng)一部分病人對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)有一種不信任感，甚至認(rèn)為實(shí)習(xí)同學(xué)拿他做“試驗(yàn)品”，常常表現(xiàn)出不配合或者敷衍了事的態(tài)度，由于病人的這種態(tài)度，常常致使實(shí)習(xí)同學(xué)得不到全面的病史，發(fā)現(xiàn)不了陽(yáng)性體征，而影響了同學(xué)對(duì)疾病的正確診斷和治療，有的教員卻認(rèn)為是因?yàn)閷?shí)習(xí)同學(xué)的不認(rèn)真所造成，并對(duì)同學(xué)進(jìn)行嚴(yán)厲的批評(píng)，面對(duì)這種委屈，同學(xué)們常常是“有冤無(wú)處申”。由此看來(lái)，有必要和同學(xué)們談?wù)勱P(guān)于如何接觸病人的方法問(wèn)題。要解決好這一問(wèn)題，首先要明確接觸病人的目的和重要性，并在思想上重視這一問(wèn)題，在行動(dòng)上有意識(shí)地解決好這一問(wèn)題。理由很簡(jiǎn)單，臨床上的一切實(shí)踐活動(dòng)，都離不開(kāi)病人，首先醫(yī)生必須通過(guò)問(wèn)病史、查體等實(shí)踐活動(dòng)從病人那里獲得第一手臨床資料，然后將這些資料進(jìn)行歸納、分析，得出臨床診斷，再根據(jù)診斷對(duì)病人采取相應(yīng)的治療措施。而這一切實(shí)踐活動(dòng)的基礎(chǔ)是必須從病人那里獲得第一手資料，離開(kāi)了這些第一手資料，其它的臨床實(shí)踐活動(dòng)也就無(wú)法進(jìn)行，接觸病人的目的就是為了獲得這第一手資料，而且必須是正確的資料，只有這樣臨床實(shí)踐才能正常地進(jìn)行，因此，同學(xué)們應(yīng)該明確接觸病人從病人那里獲得臨床資料的重要性，并要想方設(shè)法地從病人那里得到翔實(shí)、正確的第一手資料。接觸病人，不僅是為了獲得第一手臨床資料，進(jìn)行臨床實(shí)踐，而且是一個(gè)向病人學(xué)習(xí)的過(guò)程，通過(guò)接觸病人，將同樣可學(xué)到許多書(shū)本上學(xué)不到的知識(shí)。談到“向病人學(xué)習(xí)”，也許同學(xué)們對(duì)此不大理解。如果說(shuō)實(shí)習(xí)同學(xué)向教員、醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，同學(xué)們會(huì)認(rèn)為這是順理成章的事情，而談到向病人學(xué)習(xí)許多同學(xué)就會(huì)認(rèn)為這只不過(guò)是一種謙虛的言詞而已，其實(shí)不然，從某種意義上來(lái)說(shuō)，實(shí)習(xí)同學(xué)向病人學(xué)習(xí)要比向教員和醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)的意義重要得多，離開(kāi)了教員和醫(yī)護(hù)人員，同學(xué)們可以通過(guò)臨床實(shí)踐與書(shū)本的知識(shí)相結(jié)合，同樣能夠達(dá)到認(rèn)識(shí)疾病和了解疾病的目的，只不過(guò)是所需時(shí)間的長(zhǎng)短的問(wèn)題，而離開(kāi)了病人，臨床實(shí)踐也只不過(guò)是一紙空談，即使你把書(shū)本知識(shí)背得再熟，教員再有水平，你所學(xué)到的只不過(guò)是紙上談兵，毫無(wú)實(shí)際價(jià)值，只有通過(guò)從病人那里得到有關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)、體征等第一手資料，再與理論知識(shí)相結(jié)合，才能達(dá)到認(rèn)識(shí)疾病了解疾病的目的，可以說(shuō)每一病人對(duì)于實(shí)習(xí)同學(xué)來(lái)說(shuō)，都是一本生動(dòng)的教科書(shū)，都值得同學(xué)們好好學(xué)習(xí)，另外，對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，他們是疾病的直接受害者，他們對(duì)疾病所表現(xiàn)出的臨床癥狀、體征以及治療后反應(yīng)感受最深，而同學(xué)們不可能對(duì)每一疾病的癥狀、體征以及藥物反應(yīng)都去親自體驗(yàn)一番，因而只有通過(guò)病人的訴說(shuō)得到這些癥狀、體征以及治療反應(yīng)的感受，而且這些常常是最生動(dòng)的，也是書(shū)本上得不到的。所以說(shuō)接觸病人的過(guò)程，也是一個(gè)向病人學(xué)習(xí)的過(guò)程。既然接觸病人對(duì)于實(shí)習(xí)同學(xué)如此重要，而病人對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)又存在著不信任，那么應(yīng)該如何去解決這一矛盾呢？顯然，靠教員對(duì)病人講實(shí)習(xí)同學(xué)是如何如何的好，知識(shí)是如何如何的豐富，水平是如何如何的高，甚至是強(qiáng)迫病人必須和實(shí)習(xí)醫(yī)生配合，是達(dá)不到理想的效果的。解鈴還需系鈴人，要取得病人的配合與合作，還得靠同學(xué)們自己的言行去感染病人，去得到病人的理解，讓病人心甘情愿地配合你的臨床工作。要做好這些，可以從以下幾方面去做。首先，要爭(zhēng)取在病人面前“留個(gè)好印象”。這里所說(shuō)的“留個(gè)好印象”，并不是要同學(xué)們?nèi)グ炎约捍虬绲萌绾问挒?、漂亮，在外表上給病人福個(gè)好印象”，而是通過(guò)自己的言談舉止，在病人面前留下個(gè)，象一個(gè)醫(yī)生的”好印象，要做好這一點(diǎn)，在接觸病人時(shí)，應(yīng)衣著整齊，舉止莊重，態(tài)度謙虛和藹，語(yǔ)氣柔和而堅(jiān)定，表達(dá)問(wèn)題慎重而清晰，敘述有條理，有分寸，遇到自己不完全懂的問(wèn)題，不可想當(dāng)然地隨便回答，應(yīng)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)教后再回答，這樣做，病人不僅不會(huì)責(zé)怪，相反，會(huì)對(duì)這種認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度留下深刻的印象，并得到病人的更大的信任。其次，要盡量給病人一些力所能及的幫助。身患疾病的病人都有期望得到理解和幫助的心理，這對(duì)于同學(xué)們來(lái)說(shuō)，是一個(gè)極好的接近病人的機(jī)會(huì)，病人入院后，經(jīng)常到病人床旁，聽(tīng)聽(tīng)他們對(duì)病痛的訴說(shuō)，向他們介紹周圍的環(huán)境，幫助他們解決一些力所能及的困難，陪同病人去做臨床檢查，給病人講解有關(guān)防治疾病的知識(shí)，這樣會(huì)使病人感到，你在真心實(shí)意的關(guān)心他，并能給他一定的幫助，自然會(huì)對(duì)你產(chǎn)生好感，并積極配合你的臨床工作了，與此同時(shí)，你也從病人那里學(xué)到了許多從書(shū)本上學(xué)不到的知識(shí)。其結(jié)果自然也是皆大歡喜?？傊瑢?duì)于實(shí)習(xí)同學(xué)來(lái)說(shuō)，接觸病人的目的一方面是為了獲得準(zhǔn)確的臨床資料，另一方面也是向病人學(xué)習(xí)的過(guò)程，要想較好地接觸病人，關(guān)鍵在于如何通過(guò)自己的努力，取得病人的信任與合作，做好這一工作，對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)來(lái)說(shuō)將受益非淺第六章詢問(wèn)病史采集病史臨床上通常簡(jiǎn)稱為問(wèn)診，問(wèn)診是醫(yī)生通過(guò)詢問(wèn)病人或知情人，以了解疾病的歷史和現(xiàn)狀，這是認(rèn)識(shí)疾病的開(kāi)始，也是診斷疾病的重要方法，同時(shí)也是為病歷書(shū)寫(xiě)積累素材的過(guò)程。能否通過(guò)問(wèn)診從病人那里獲得準(zhǔn)確的臨床資料，直接影響臨床診斷、治療的正確與否，以及病歷的質(zhì)量，因此，問(wèn)診是臨床醫(yī)生必須掌握的基本功，也是實(shí)習(xí)學(xué)員必需熟練掌握的一項(xiàng)基本技能，而且是一個(gè)十分重要的基本技能。臨床上經(jīng)常可以遇到這樣的情況，實(shí)習(xí)同學(xué)向病人提了一個(gè)又一個(gè)的問(wèn)題，結(jié)果仍然得不到需要的臨床資料，而教員三言兩語(yǔ)，就能問(wèn)出與疾病相關(guān)的重要資料，這說(shuō)明問(wèn)診是有一定技巧的。本章將談?wù)動(dòng)嘘P(guān)問(wèn)診的技巧和方法。問(wèn)診的一般方法與技巧關(guān)于問(wèn)診的技巧與方法，同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)《診斷學(xué)》時(shí)已經(jīng)有了一定的了解，但由于教材的篇幅有限，有些具體的方法或經(jīng)驗(yàn)不可能面面俱到，在這里將介紹一些具體的有關(guān)問(wèn)診方法與技巧。㈠自始至終體現(xiàn)鑒別診斷這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)問(wèn)診的關(guān)鍵在于“問(wèn)”，對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，很少有病人能夠按照問(wèn)診的內(nèi)容和順序，來(lái)有條不紊地?cái)⑹霾∏椋@就要看問(wèn)診者如何提問(wèn)，在有限的時(shí)間內(nèi)，得到真實(shí)準(zhǔn)確的病情。很顯然，在采集病史的過(guò)程中，不可能將《診斷學(xué)》上所有臨床癥狀都拿來(lái)向病人詢問(wèn)一遍，在臨床上，也沒(méi)有什么樣的疾病、什么樣的病人應(yīng)該提什么樣的問(wèn)題的固定模式，這也導(dǎo)致了同學(xué)們?cè)趩?wèn)診的過(guò)程中，常常感到不知道問(wèn)什么，即使提出了問(wèn)題又不能抓重點(diǎn)的原因。要解決這一問(wèn)題，許多臨床醫(yī)學(xué)家總結(jié)了一個(gè)行之有效的方法，這就是在問(wèn)診過(guò)程中，始終要體現(xiàn)“鑒別診斷”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。也就是說(shuō)，問(wèn)診的提問(wèn)，不是隨便的提問(wèn)，而是要自始至終圍繞著“鑒別診斷”這一環(huán)節(jié)來(lái)提問(wèn)，通過(guò)提問(wèn)，弄清楚每一癥狀的特點(diǎn)，以及各個(gè)癥狀之間的相互聯(lián)系。換句話說(shuō)，每當(dāng)病人訴說(shuō)一種癥狀時(shí)，提問(wèn)者心中應(yīng)該立即想到，幾種或幾十種可能引起該癥狀的病因，再通過(guò)進(jìn)一步的提問(wèn)，得到支持或不支持某種病的依據(jù)，并在腦海里形成一種或一些傾向：“該病人可能患的是什么病，而為什么不大象什么病”。如果做到了這一步，可以說(shuō)問(wèn)診基本完成，剩下的就是通過(guò)進(jìn)一步查體和輔助檢查來(lái)進(jìn)行核對(duì)了。與此同時(shí)，也為以后病歷的書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)備好了充分的資料。㈡以時(shí)間順序?yàn)橹骶€上面談到，問(wèn)診時(shí)應(yīng)該始終圍繞“鑒別診斷”進(jìn)行提問(wèn)，這不是說(shuō)，問(wèn)診就可以“東一榔頭，西一棒子”、“隨心所欲”地提問(wèn)了，而是應(yīng)該有一根“主線”，沿著這根“主線”，再圍繞“鑒別診斷”進(jìn)行提問(wèn)。這好比一部文學(xué)作品，光有精彩的情節(jié)，而缺乏“主線”連接，給人留下的是一個(gè)，支離破碎”的印象。臨床問(wèn)診同樣如此，它的“主線”就是：時(shí)間順序。之所以選擇時(shí)間順序?yàn)橹骶€，是因?yàn)樗欣谡J(rèn)識(shí)和了解疾病的發(fā)生發(fā)展的過(guò)程；有利于全面系統(tǒng)地問(wèn)診而不至于遺漏重要的臨床癥狀和重要的疾病過(guò)程；從病人的角度上來(lái)說(shuō)，可以保證病人思維的連續(xù)性，而有利于對(duì)病情的訴說(shuō)。所以說(shuō)：?jiǎn)栐\的提問(wèn)過(guò)程是以時(shí)間順序?yàn)橹骶€，自始至終圍繞鑒別診斷這一環(huán)節(jié)進(jìn)行提問(wèn)的過(guò)程。㈢恰當(dāng)使用不同類型的提問(wèn)有人將臨床問(wèn)診的提問(wèn)分為兩大類，即一般性提問(wèn)和具體性提問(wèn)（有人也稱為特殊性提問(wèn)）。所謂一般性提問(wèn)，就是通過(guò)一般的問(wèn)話，引導(dǎo)病人象講故事一樣敘述自己的病情，一般性提問(wèn)多用于問(wèn)診的開(kāi)始或者希望獲得某一方面的大量的資料，一般性提問(wèn)得到的信息通常是廣泛而又表淺的，也就是上面提到的反映故事的“主線”。如“你今天來(lái)，有那里不舒服？”，“你能告訴我，你近來(lái)的健康狀況嗎？”等問(wèn)題，都屬于一般性問(wèn)題。而具體性提問(wèn)，是根據(jù)病人對(duì)一般性提問(wèn)的回答，而進(jìn)一步提出的具有針對(duì)性的問(wèn)題，也就是上面所說(shuō)的圍繞“鑒別診斷”這一環(huán)節(jié)所提的問(wèn)題，特殊性提問(wèn)多用于對(duì)某一癥狀的進(jìn)一步了解以及對(duì)某些細(xì)節(jié)的重復(fù)和證實(shí)，它得到的信息通常是具體而又詳細(xì)的。具體性提問(wèn)方式常常是直截了當(dāng)?shù)模倚枰∪俗髟敿?xì)的回答，如：“你說(shuō)你拉肚子，那么每天拉多少次，每次量多不多，有沒(méi)有濃血及粘液，是否總有解不干凈的感覺(jué)？……”就屬于這種提問(wèn)。一般性提問(wèn)與具體性提問(wèn)方法各有利弊。通常情況下，一般性提問(wèn)能夠充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，能夠保證病人的思維的連續(xù)性，從而獲得較廣泛的臨床資料，不足之處是由于病人醫(yī)學(xué)知識(shí)的不足，提供的信息常常是表淺的，不能體現(xiàn)重點(diǎn)，而且常常偏離主題。而具體提問(wèn)正好能夠彌補(bǔ)一般性提問(wèn)的不足，可以充分發(fā)揮醫(yī)生的主觀能動(dòng)性，提出的問(wèn)題具有明顯的針對(duì)性，故常?？傻玫骄唧w的有利于臨床診斷的臨床資料，但由于具體提問(wèn)是醫(yī)生根據(jù)自己的思維，考慮病人有可能的疾病，圍繞著診斷、鑒別診斷向病人提問(wèn)，因此常常會(huì)誘導(dǎo)病人按照醫(yī)生的思維，提供臨床資料，從而導(dǎo)致其它臨床癥狀的遺漏，甚至造成漏診或誤診，而且這種直接提問(wèn)的方式，使病人有一種被法官“審訊”的感覺(jué)，引起內(nèi)心的不滿。由此看來(lái)，恰當(dāng)?shù)厥褂貌煌愋偷奶釂?wèn)，對(duì)搞好臨床問(wèn)診有重要的意義。如何正確地、恰當(dāng)?shù)厥褂煤靡话阈蕴釂?wèn)與具體性提問(wèn)呢？一般來(lái)說(shuō)，在臨床上首先是以一般性提問(wèn)作為問(wèn)診的開(kāi)始，讓病人訴說(shuō)自己的感受，遇到需要進(jìn)一步了解的問(wèn)題，或者病人的訴說(shuō)偏離主題，則適時(shí)地插入具體提問(wèn)，得到有關(guān)具體的有關(guān)資料后，再通過(guò)恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)折或一般性提問(wèn)，讓病人繼續(xù)訴說(shuō)，必要時(shí)再插入具體提問(wèn)，直到得到充分的臨床治療為止。這種由一般提問(wèn)作為開(kāi)始，然后一般提問(wèn)與具體提問(wèn)交替進(jìn)行，既能彌補(bǔ)兩者的不足，又能充分發(fā)揮它們的優(yōu)點(diǎn)，有利于得到廣泛、翔實(shí)的臨床資料，有利于臨床診斷。㈣避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，要求準(zhǔn)確地使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，這是由于病歷的作用與其閱讀的對(duì)象所決定，而在問(wèn)診時(shí)，要求避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，這同樣是由于問(wèn)診的目的和問(wèn)診的對(duì)象所決定。問(wèn)診的目的是為了從病人那里了解疾病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程，從而獲得準(zhǔn)確的臨床資料，以利正確的臨床診斷與治療，而不是向病人顯示你醫(yī)學(xué)知識(shí)的淵博、也不是顯示你醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用得如何準(zhǔn)確，如果不管問(wèn)診對(duì)象是誰(shuí)，大量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，勢(shì)必造成病人對(duì)所提的問(wèn)題不理解或錯(cuò)誤的理解，自然會(huì)對(duì)獲得臨床資料造成影響，因此，問(wèn)診時(shí)應(yīng)該盡量使用通俗的語(yǔ)言，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，從而達(dá)到獲得準(zhǔn)確的臨床資料的目的。談到使用通俗性的語(yǔ)言，并不是說(shuō)越“通俗”越好，這里所說(shuō)的通俗的語(yǔ)言是指病人能夠聽(tīng)懂并能正確理解的語(yǔ)言。因此，在詢問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)該根據(jù)病人的文化程度盡量采用他們易于聽(tīng)懂的語(yǔ)言（包括方言）進(jìn)行提問(wèn)，這樣才能順利得到需要的臨床資料。例如：關(guān)于腹瀉的問(wèn)診，一般的老百姓都稱為‘拉肚子”，而有的地區(qū)，特別是在農(nóng)村，則稱為“冒肚”、“跑肚”，還有的簡(jiǎn)稱為“泄”、“竄”，如果問(wèn)病人“你腹瀉了幾天？”，也許大部分病人能夠聽(tīng)懂，但總讓人覺(jué)得別扭，如果問(wèn)“你拉肚子幾天了？”，就顯得比較得體，而對(duì)于有些地區(qū)的農(nóng)村病人，可能連“拉肚子”都聽(tīng)不懂，此時(shí)倒不如問(wèn)“你跑肚（或泄）幾天了”，通過(guò)這個(gè)例子，我們可以理解何為“通俗語(yǔ)言”了。值得注意的是，通過(guò)這些通俗語(yǔ)言獲得的臨床資料，在病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)將這些語(yǔ)言轉(zhuǎn)換為醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，否則同樣會(huì)讓人覺(jué)得別扭，甚至造成同行的不理解，而失去病歷作為臨床資料的價(jià)值，同樣是以上的例子，如果在病歷里記載成“拉肚子幾天”、“跑肚幾天”之類的言語(yǔ)，便成了貽笑大方的笑料。㈤善用過(guò)渡性的語(yǔ)言問(wèn)診的過(guò)程通常包括引言、問(wèn)診的主體（主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、家族史）和結(jié)束語(yǔ)。在問(wèn)診的過(guò)程的項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換時(shí)，如果缺乏過(guò)渡性語(yǔ)言，常常使病人一時(shí)難以適應(yīng)問(wèn)診內(nèi)容的轉(zhuǎn)變，特別是在詢問(wèn)病人的過(guò)去史、個(gè)人史以及家族史時(shí)，病人常常不能理解問(wèn)診的目的，因此在問(wèn)診的項(xiàng)目轉(zhuǎn)換時(shí)，應(yīng)該注意使用過(guò)渡性的語(yǔ)言。使用過(guò)渡性語(yǔ)言的目的，就是讓病人跟上詢問(wèn)者的思路，明確下面將進(jìn)行問(wèn)診的內(nèi)容以及問(wèn)診的目的，從而使病人更好的配合。常用的過(guò)渡性語(yǔ)言有：①?gòu)默F(xiàn)病史過(guò)渡到過(guò)去史：“剛才我們一直在談?wù)撃氵@次發(fā)病的情況，現(xiàn)在我想問(wèn)問(wèn)你的健康情況，以便了解與你目前的疾病的關(guān)系……”，②過(guò)渡到家族史：“現(xiàn)在我想和你談?wù)勀愕募易迨?，你也知道，有些疾病在有血緣關(guān)系的親屬中有遺傳傾向，因此我們需要了解這方面的情況……”，③過(guò)渡到系統(tǒng)回顧：“我已經(jīng)問(wèn)了你許多問(wèn)題，感謝你的配合，不過(guò)我還想問(wèn)問(wèn)你全身各個(gè)系統(tǒng)的情況，以免遺漏，這對(duì)我了解你的整個(gè)健康狀況非常重要……”。使用好過(guò)渡性語(yǔ)言并不困難，關(guān)鍵是要明確使用過(guò)渡語(yǔ)言的目的，在問(wèn)診項(xiàng)目轉(zhuǎn)換時(shí)，注意有意識(shí)地使用。問(wèn)診的注意事項(xiàng)關(guān)于問(wèn)診包括的具體內(nèi)容及項(xiàng)目，教科書(shū)上已經(jīng)寫(xiě)得十分清楚了，在此不準(zhǔn)備重復(fù)，如果有不明白的地方，應(yīng)該好好看看教科書(shū)，本章節(jié)主要談?wù)劯鱾€(gè)項(xiàng)目的有關(guān)注意事項(xiàng)。㈠一般項(xiàng)目有關(guān)一般項(xiàng)目的內(nèi)容，在病人入院的有關(guān)手續(xù)中已經(jīng)記載的十分詳細(xì)了，正因?yàn)槿绱?，同學(xué)們常常忽視了這一項(xiàng)的問(wèn)診，這是不對(duì)的。主要原因是由于同學(xué)們對(duì)這些項(xiàng)目的重要性認(rèn)識(shí)不夠。其實(shí)，只要對(duì)一般項(xiàng)目的內(nèi)容，稍加分析，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這些項(xiàng)目缺一不可，如果這些項(xiàng)目?jī)?nèi)容的錯(cuò)誤都將影響對(duì)病人的診治，因此，在問(wèn)診時(shí)應(yīng)該重新詢問(wèn)或者一一核對(duì)。㈡主訴主訴是病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診的最主要的原因。其實(shí)在問(wèn)診中，病人并不會(huì)告訴你他的主訴是什么，而是通過(guò)詢問(wèn)病史后總結(jié)出來(lái)的，它相當(dāng)于一篇文章的題目或一份立案的“事由”。關(guān)于如何歸納主訴，將在病歷書(shū)寫(xiě)的有關(guān)章節(jié)中介紹。㈢現(xiàn)病史現(xiàn)病史問(wèn)診中最重要的部分，也是病史的主要組成部分，對(duì)現(xiàn)病史采集的成功與否，直接關(guān)系的對(duì)病人的診治，因此，對(duì)現(xiàn)病史的詢問(wèn)應(yīng)該是整個(gè)問(wèn)診過(guò)程中的重點(diǎn)。關(guān)于現(xiàn)病史問(wèn)診的內(nèi)容，教材上寫(xiě)了許多，歸納成一句話就是：詳細(xì)了解病人從發(fā)病到就診（入院）時(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展及其變化的全過(guò)程。對(duì)于這句話的理解，關(guān)鍵是要抓住“詳細(xì)”和“全過(guò)程”這兩個(gè)詞，對(duì)現(xiàn)病史采集的成敗都體現(xiàn)在這兩個(gè)詞上。下面將就如何體現(xiàn)“詳細(xì)”和“全過(guò)程”這兩個(gè)詞，談?wù)劕F(xiàn)病史問(wèn)診的具體內(nèi)容需要注意的事項(xiàng)，這些內(nèi)容常常是同學(xué)們?nèi)菀壮鰡?wèn)題的部分。關(guān)于起病時(shí)的情況問(wèn)題：首先要注意病人敘述的發(fā)病時(shí)間與實(shí)際發(fā)病的時(shí)間的差別，一般來(lái)說(shuō)病人敘述的發(fā)病時(shí)間常常是疾病出現(xiàn)明顯癥狀的時(shí)間，真正發(fā)病的時(shí)間應(yīng)在病人敘述的時(shí)間之前，有時(shí)可能要將發(fā)病時(shí)間提前到數(shù)年，因此，問(wèn)診時(shí)應(yīng)該問(wèn)明真正的發(fā)病時(shí)間。其次，要特別注意臨床癥狀出現(xiàn)的先后順序，這對(duì)疾病的診斷與鑒別診斷十分重要。第三，關(guān)于發(fā)病的誘因，有些疾病可能有明顯的誘因，有些疾病可能就沒(méi)有明顯的誘因，病人提供的誘因可能有多種，有時(shí)可能還是錯(cuò)誤的誘因，因此，問(wèn)診時(shí)應(yīng)該注意仔細(xì)詢問(wèn)，以發(fā)現(xiàn)真正的誘因。關(guān)于對(duì)癥狀詢問(wèn)的問(wèn)題：臨床上同學(xué)們常常滿足于病人有什么癥狀，而不對(duì)這些癥狀進(jìn)一步的詢問(wèn)和了解，這也成了不能把握疾病的特點(diǎn)，以及病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)現(xiàn)病史過(guò)于簡(jiǎn)單的主要原因，因此，對(duì)于病人敘述的每一癥狀，都應(yīng)該一一地、進(jìn)一步地詳細(xì)詢問(wèn)，詢問(wèn)的內(nèi)容應(yīng)包括癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加重的各種因素。關(guān)于體現(xiàn)鑒別診斷的問(wèn)題：前面談到問(wèn)診的整個(gè)過(guò)程，應(yīng)該充分體現(xiàn)鑒別診斷這一問(wèn)題，在現(xiàn)病史的問(wèn)診過(guò)程中，是最能體現(xiàn)鑒別診斷這一問(wèn)題的過(guò)程，同學(xué)們?cè)谶@個(gè)問(wèn)題上，容易出現(xiàn)的問(wèn)題是：常常只重視對(duì)陽(yáng)性癥狀的詢問(wèn)，而忽視了對(duì)有關(guān)陰性癥狀的詢問(wèn)，事實(shí)上，許多陰性癥狀正是體現(xiàn)鑒別診斷的關(guān)鍵。發(fā)生這一類問(wèn)題的原因，一方面是由于病人常常只訴說(shuō)自己能夠感到的不適，而不會(huì)主動(dòng)訴說(shuō)關(guān)于鑒別診斷的陰性癥狀，另一方面是同學(xué)們的“問(wèn)診思維”存在一些問(wèn)題，從而導(dǎo)致不知道如何在問(wèn)診中體現(xiàn)鑒別診斷，還有一部分是由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的不足，不知道病人訴說(shuō)的癥狀要和那些疾病相鑒別。解決這一問(wèn)題的辦法是，在問(wèn)診前，只要時(shí)間允許，最好先看看書(shū)，對(duì)你將要問(wèn)診的疾病有可能出現(xiàn)哪些臨床癥狀，應(yīng)該和那些疾病相鑒別，做到心中有數(shù)，這樣問(wèn)診時(shí)就可以有意識(shí)地詢問(wèn)病人沒(méi)有敘述的以及需要鑒別診斷的癥狀，在問(wèn)診的過(guò)程中，不要光注意聽(tīng)病人敘述了哪些癥狀，而且要在腦子里時(shí)刻想著這樣一個(gè)問(wèn)題:病人所敘述的癥狀，是那些疾病所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀？還有那些癥狀可以支持或排除我所想到的疾??？再通過(guò)適時(shí)地插入直接提問(wèn)，而得到支持或不支持某個(gè)疾病的依據(jù)，最后形成“該病人可能患的是什么疾病，而不象什么疾病，還需要那些體征及輔助檢查的支持或排除”的總體印象。如果做好了這些，也就基本上解決了現(xiàn)病史的鑒別診斷的問(wèn)題。關(guān)于把握病情演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)的問(wèn)題：事物的發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程，是一個(gè)量變到質(zhì)變的相互演變過(guò)程，病人的病情演變過(guò)程也是如此。在問(wèn)診的過(guò)程中，特別是對(duì)那些病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜的病例，同學(xué)們往往問(wèn)了半天還不能把握不住病情演變的過(guò)程，搞不清楚病人的病情到底發(fā)展的了什么環(huán)節(jié)，主要原因是因?yàn)闆](méi)有把握住疾病演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，所謂疾病的演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是疾病發(fā)生“質(zhì)變”的環(huán)節(jié)，而這些慚變”發(fā)生，常常是通過(guò)臨床癥狀表現(xiàn)出來(lái)，因此，要把握住疾病的演變關(guān)鍵環(huán)節(jié)，就要特別注意病人的臨床癥狀的演變，這些臨床癥狀的演變過(guò)程就構(gòu)成了病情的演變過(guò)程，疾病過(guò)程中出現(xiàn)新的臨床癥狀，往往提示疾病“質(zhì)變”的發(fā)生，例如：慢性支氣管炎的病人，出現(xiàn)勞力后呼吸困難，則是合并肺心病的征兆，而一旦出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫，則說(shuō)明病人已經(jīng)出現(xiàn)了心力衰竭。所以說(shuō)，把握住了疾病演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，就能較好地把握疾病的演變過(guò)程。關(guān)于詢問(wèn)診治情況的意義的問(wèn)題：許多書(shū)上提到詢問(wèn)診治情況要簡(jiǎn)明扼要，這并不是說(shuō)，對(duì)診治情況的了解意義不大，主要是怕同學(xué)們過(guò)于相信這些資料，而人云亦云，造成誤診誤治，其實(shí)，病人既往的診治情況，對(duì)于病人的診治同樣有較大的參考價(jià)值，關(guān)鍵是這些資料只能作為參考，而不能作為對(duì)病人診治的依據(jù)。關(guān)于對(duì)病人一般情況的了解的問(wèn)題：由于這部分內(nèi)容在教材中占的比例小，加上病人往往只注意敘述主要的臨床癥狀，因而同學(xué)們也常常忽視了這部分內(nèi)容的問(wèn)診，其實(shí)這部分的內(nèi)容，無(wú)論是對(duì)于全面綜合分析病人的病情，以及制訂診療措施，乃至觀察病情的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，都是十分有用的，這是因?yàn)榻^大多數(shù)病人的起病以及病情發(fā)生（好的或壞的）變化，都首先是通過(guò)病人的這些一般的情況表現(xiàn)出來(lái)的。因此隨時(shí)（不僅僅是在問(wèn)病史時(shí)）了解病人的一般情況是十分重要的，同學(xué)們應(yīng)該對(duì)這一問(wèn)題引起足夠的重視。㈣過(guò)去史、個(gè)人史、家族史與現(xiàn)病史相比，過(guò)去史、個(gè)人史、家族史，一般來(lái)說(shuō)出于相對(duì)次要的地位，但這不等于是過(guò)去更不重要，相當(dāng)一部分同學(xué)有這樣一個(gè)觀點(diǎn)，認(rèn)為對(duì)這“三史”的詢問(wèn)，只不過(guò)是走走形式而已，這個(gè)觀點(diǎn)是不對(duì)的，事實(shí)上，臨床上許多疾病都或多或少地與這“三史”有一定的聯(lián)系，有的甚至是密切的聯(lián)系，特別是隨著醫(yī)學(xué)模式有單純的生物學(xué)模式向“生物-一心理——社會(huì)”模式的轉(zhuǎn)變，人們發(fā)現(xiàn)這“三史”與疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系更為密切，因此，應(yīng)該重視對(duì)這“三史”的詢問(wèn)。在詢問(wèn)這“三史”的過(guò)程中，同學(xué)們最容易犯的錯(cuò)誤就是走兩個(gè)極端，一個(gè)極端是三言兩語(yǔ)，一筆帶過(guò)，另一個(gè)極端是面面俱到，毫無(wú)重點(diǎn)。對(duì)'三史”的詢問(wèn)，并不是讓同學(xué)們胡子眉毛一把抓，把每一項(xiàng)內(nèi)容都搞個(gè)清清楚楚，弄個(gè)明明白白，而是每一項(xiàng)內(nèi)容都有所側(cè)重，重點(diǎn)抓住與現(xiàn)患疾病有關(guān)的內(nèi)容，例如，懷疑傳染病則應(yīng)重點(diǎn)了解傳染病接觸史、預(yù)防接種史，對(duì)于高血壓、冠心病患者要注意對(duì)生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、個(gè)人嗜好以及職業(yè)等方面的了解，如懷疑有遺傳傾向的病人，則應(yīng)該注重對(duì)家族史的了解。總之，了解，三史”的目的，是為了了解病人的過(guò)去與現(xiàn)患疾病的關(guān)系，為疾病的診斷治療提供進(jìn)一步的依據(jù)。在詢問(wèn)過(guò)去史時(shí)，不要只滿足于病人敘述的疾病名稱，而應(yīng)該詳細(xì)詢問(wèn)病人，是因?yàn)橛心切┌Y狀、體征以及做了那些檢查，診斷為什么疾病，治療的結(jié)果如何，這些問(wèn)題要一一問(wèn)清，否則，很可能得到‘名不副實(shí)”的錯(cuò)誤信息。系統(tǒng)回顧的目的不是為了在寫(xiě)病歷時(shí)羅列一大堆癥狀，而是通過(guò)系統(tǒng)回顧，對(duì)病人的健康狀況進(jìn)行全面的了解，防止遺漏既往疾病。在詢問(wèn)個(gè)人史時(shí)，除了了解出生地、生活及飲食習(xí)慣、個(gè)人嗜好、毒物及放射線接觸史等一般的內(nèi)容外，對(duì)女性要注意詢問(wèn)月經(jīng)史、生育史，對(duì)嬰幼兒要注意了解妊娠史、出生史、喂養(yǎng)史以及生長(zhǎng)發(fā)育史。家族史部分，主要是詢問(wèn)病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，如病人患有傳染病、先天性疾病或有遺傳傾向的疾病時(shí)，應(yīng)該特別主要詢問(wèn)有關(guān)的家族史，必要時(shí)還應(yīng)擴(kuò)大詢問(wèn)范圍。值得注意的是，在詢問(wèn)這“三史”的過(guò)程中，常常會(huì)涉及到病人的隱私或一般不愿提起的事情，如果這些與疾病的關(guān)系不大，就不必深究，如懷疑有致病誘因，應(yīng)向病人或家屬解釋后再詢問(wèn)。對(duì)于這類問(wèn)題，無(wú)論是病人自己說(shuō)出，還是通過(guò)詢問(wèn)得到，都只能作為與疾病有關(guān)的情節(jié)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，不得任意擴(kuò)散，隨便泄露病人的隱私，不僅是不道德的行為，而且是一種違法行為。小結(jié)問(wèn)診是實(shí)習(xí)醫(yī)生必須熟練掌握的一項(xiàng)基本技能，要掌握好這一基本技能，光靠熟記有關(guān)問(wèn)診的內(nèi)容是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須有一套正確的方法，本章節(jié)就是針對(duì)同學(xué)們?cè)趯?shí)踐之中可能遇到的問(wèn)題以及容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤，重點(diǎn)地介紹了有關(guān)問(wèn)診的一般技巧和方法，以及問(wèn)診過(guò)程中應(yīng)該注意的事項(xiàng)，通過(guò)對(duì)這些內(nèi)容的學(xué)習(xí)，有利于同學(xué)們?cè)谂R床實(shí)踐中，少走彎路，少犯錯(cuò)誤，并能夠盡快掌握問(wèn)診這一基本技能。醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)完全指南（2）第七章體格檢查體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官（眼、耳、鼻、手）或借助診斷工具（聽(tīng)診器、叩診棰）來(lái)了解身體狀況的一組最基本的檢查方法。和問(wèn)診一樣，體格檢查也是實(shí)習(xí)醫(yī)生必須熟練掌握的基本技能之一。與問(wèn)診不同的是，問(wèn)診體現(xiàn)的是一個(gè)“問(wèn)”字，問(wèn)診的過(guò)程注重語(yǔ)言的表達(dá)能力，它獲得的資料或多或少地夾雜了病人的主觀感覺(jué)，而體格檢查體現(xiàn)的則是一個(gè)“查”字，它的操作性或者說(shuō)實(shí)踐性更強(qiáng)，通過(guò)體格檢查獲得的資料則更具客觀性，因此，從某種意義上來(lái)說(shuō)，通過(guò)查體獲得的資料，對(duì)于臨床診斷和治療價(jià)值更大。如何做好體格檢查有關(guān)體格檢查的具體內(nèi)容以及方法，教材上已經(jīng)寫(xiě)得很多，在此不重復(fù)，下面大體上談?wù)勅绾巫龊皿w格檢查。㈠基本前提——認(rèn)識(shí)體征體格檢查的目的就是發(fā)現(xiàn)臨床體征，為臨床診斷提供依據(jù)，要發(fā)現(xiàn)這些臨床體征，其基本前提就是要認(rèn)識(shí)體征，否則，也就談不上發(fā)現(xiàn)體征了。那么如何才能夠做好認(rèn)識(shí)體征這一基本前提呢？一般來(lái)說(shuō)臨床體征分為兩類，一類是正常的，一類是異常的，異常是相對(duì)正常來(lái)說(shuō)的，因此首先必須認(rèn)識(shí)和了解正常的體征，只有了解什么是正常的體征，然后才能發(fā)現(xiàn)什么是異常的體征。所以，在實(shí)習(xí)的過(guò)程中，同學(xué)們應(yīng)該多在認(rèn)識(shí)正常的體征上下功夫，關(guān)于這一點(diǎn)在肺部及心臟的聽(tīng)診時(shí)顯得更為重要，只有在了解了正常的呼吸音及心音的基礎(chǔ)上，才能夠判斷，什么是呼吸音粗、什么是異常心音，什么是心臟雜音等等。在臨床的上，有許多的異常體征，教材上花了很大的篇幅描寫(xiě)，看后還是不明白怎么回事，在查體時(shí)同學(xué)們往往是“有眼不識(shí)泰山”，而經(jīng)過(guò)教員的指點(diǎn)，只要見(jiàn)過(guò)一次就能夠很快地認(rèn)識(shí)甚至是終生難忘，而且這些體征常常是一些疾病的顯著特征，例如：滿月臉，二尖瓣面容等等，對(duì)于這類體征的認(rèn)識(shí)，沒(méi)有什么捷徑可走，只有多深入臨床，去發(fā)現(xiàn)、去認(rèn)識(shí)，只有見(jiàn)多才能識(shí)廣，為了認(rèn)識(shí)好這類體征，就要求同學(xué)們，在臨床上不僅要管好自己的病人，而且要全面了解熟悉整個(gè)病房的病人，有意識(shí)地去發(fā)現(xiàn)那些典型的異常體征，對(duì)于那些少見(jiàn)的體征，還要通知同學(xué)們，讓大家都認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)，這樣相互交流又可以認(rèn)識(shí)更多的體征。臨床上還有一類體征，僅憑看或是教員的指點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)不了的，必須通過(guò)親自動(dòng)手“查”，才能夠發(fā)現(xiàn)或認(rèn)識(shí)，例如，肝脾及腹部包塊的觸診，心臟濁音界的叩診，異常心音的聽(tīng)診，能否發(fā)現(xiàn)這類體征，是衡量同學(xué)查體能力及水平的標(biāo)準(zhǔn)，這也最能夠體現(xiàn)一名醫(yī)生查體的水平，要認(rèn)識(shí)好這類體征只有通過(guò)反復(fù)的臨床實(shí)踐，認(rèn)真地體會(huì)，才能夠?qū)崿F(xiàn)，即“熟能生巧”。總之，查體的目的就是要發(fā)現(xiàn)異常的體征，為臨床診斷及資料提供準(zhǔn)確的資料，而要想很好地發(fā)現(xiàn)體征的基本前提就是，首先必須認(rèn)識(shí)體征，那么怎樣才能較好地發(fā)現(xiàn)體征呢？㈡掌握好查體的基本方法做任何事情都有個(gè)方法，掌握了方法往往可以起到事半功倍的效果。查體同樣如此，查體也有基本的方法，這就是視、觸、叩、聽(tīng)、嗅。這些基本的方法，看起來(lái)很簡(jiǎn)單，而且教材上也只用了短短的幾頁(yè)紙介紹，但它的確十分重要，有了這些基本的方法，就可以發(fā)現(xiàn)幾乎所有的體征，因此，要想搞好體格檢查，就應(yīng)該首先熟悉和掌握這些基本方法。熟悉和掌握了這些基本方法后，剩下來(lái)的就是，在查體的過(guò)程中如何正確、適時(shí)地運(yùn)用這些方法，可以說(shuō)整個(gè)查體的過(guò)程，就是視、觸、叩、聽(tīng)、嗅這些基本方法的綜合應(yīng)用，因此，在學(xué)習(xí)和掌握查體的方法時(shí)，應(yīng)該特別注意每一部位應(yīng)該視什么、觸什么、叩什么、聽(tīng)什么及嗅什么，熟悉了這些內(nèi)容也就等于掌握了查體的內(nèi)容，掌握了這些內(nèi)容的檢查方法，也就等于掌握了查體的方法，簡(jiǎn)言之，查體的方法就是“從頭到腳的視、觸、叩、聽(tīng)、嗅”㈢全面查體無(wú)論是教材，還是教員都無(wú)一例外地要求查體應(yīng)該全面，這是因?yàn)槿娌轶w不僅能夠很好地發(fā)現(xiàn)現(xiàn)患疾病的全部體征，以利臨床診斷治療，而且通過(guò)全面的查體，還能發(fā)現(xiàn)那些沒(méi)有明顯臨床表現(xiàn)的疾病，發(fā)現(xiàn)這些疾病，對(duì)于這些疾病的早期診斷和治療意義重大。因?yàn)椴轶w不全面、不仔細(xì)而造成誤診漏診的例子，在臨床上可以說(shuō)是舉不勝舉，所以說(shuō)全面查體十分重要。然而，事實(shí)上同學(xué)們往往做不好這一點(diǎn)，在剛剛進(jìn)入臨床，由于不熟悉體格檢查的內(nèi)容，而漏掉一些部位的檢查，而當(dāng)熟悉了查體的內(nèi)容后，又覺(jué)得全面查體麻煩，甚至覺(jué)得多此一舉，就自以為是地“重點(diǎn)查體”，其結(jié)果都是一樣：遺漏臨床體征，影響診斷，造成誤診、漏診等嚴(yán)重后果，因此，同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)查體的過(guò)程中，應(yīng)該重視全面查體的重要性，養(yǎng)成良好的習(xí)慣，全面仔細(xì)地查好體。㈣按順序查體應(yīng)該說(shuō)查體的順序，對(duì)于查體的結(jié)果影響不大，因而沒(méi)有強(qiáng)求的固定順序，事實(shí)上，臨床的查體是有一定的實(shí)用順序的，之所以要求按順序查體，主要有兩方面的理由，一方面，對(duì)于查體者來(lái)說(shuō)，養(yǎng)成按順序查體的習(xí)慣，有利于避免不必要的重復(fù)或遺漏查體內(nèi)容，而漏掉臨床體征，對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，可以盡量減少病人的來(lái)回地改變體位，有利于病人的配合，也是關(guān)心病人良好醫(yī)德的體現(xiàn)。在此向同學(xué)們推薦一個(gè)實(shí)用的查體順序：讓病人先取臥位或坐位，進(jìn)行生命體征、和發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)等一般檢查，然后按頭部一頸部一前、側(cè)胸部一后胸部一脊柱一腹部一上肢一下肢一神經(jīng)反射一外生殖器、肛門(mén)、直腸這一順序進(jìn)行，按此順序，臥位的病人只需坐一次，坐位的病人只需臥位一次。㈤專科的體檢臨床上?？撇轶w的內(nèi)容和方法，都有一定的特殊性和相應(yīng)的要求，關(guān)于這些?？频牟轶w的內(nèi)容和方法，同學(xué)們可在各個(gè)?？茖?shí)習(xí)時(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，但是有一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)注意，?？频牟轶w一定是在全面查體的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，不能只檢查?？魄闆r，而忽視或漏掉一般查體的項(xiàng)目。體格檢查的基本內(nèi)容應(yīng)該說(shuō)，《診斷學(xué)》上講的體格檢查的內(nèi)容都是需要檢查的內(nèi)容，但如果要求對(duì)教材上的每一內(nèi)容都面面俱到，顯然是不現(xiàn)實(shí)的，但是對(duì)于每一病人的查體，以下的項(xiàng)目是不能缺少的，這些項(xiàng)目包括以下方面的內(nèi)容。㈠一般檢查1.觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情、體位、皮膚、表淺淋巴結(jié)；2.測(cè)量體溫、觸診脈搏并計(jì)數(shù)、觀察并計(jì)數(shù)呼吸、測(cè)血壓（一般測(cè)二次）。㈡頭部和頸部1.檢查頭顱大小、外形，觀察頭皮、頭發(fā)；2.眼：視診雙側(cè)眉毛、眼瞼，分別檢查左右眼球外型及運(yùn)動(dòng)、左右角膜及角膜反射；視診雙側(cè)虹膜、鞏膜、瞳孔大小，檢查直接與間接對(duì)光反射、輻輳反射；3.耳：檢查耳廓外形，外耳道、乳突、聽(tīng)力；4.鼻：檢查鼻外形、鼻翼扇動(dòng)、鼻前庭、鼻道通氣狀態(tài)、鼻竇（上頜竇、額竇、篩竇）；5.□:檢查口唇、口腔粘膜、牙齒、牙齦、舌（舌質(zhì)、舌苔、舌運(yùn)動(dòng)）、咽部及扁桃體；6.腮腺：檢查腮腺是否腫大，開(kāi)口有無(wú)異常分泌物；7.頸部：視診頸部外形及姿勢(shì)、皮膚、靜脈充盈、頸靜脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況，檢查有無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直，觸診甲狀腺、氣管位置。㈢胸部1.胸壁、胸廓與乳房：觀察胸壁有無(wú)靜脈曲張，檢查胸壁有無(wú)壓痛、皮下氣腫，觀察胸廓外形及皮膚有無(wú)異常，女性病人檢查有乳房無(wú)異常；2.肺部：視診呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、節(jié)律，觸診雙側(cè)呼吸動(dòng)度、語(yǔ)顫、觸診有無(wú)胸膜摩擦感，叩診對(duì)比雙側(cè)肺部、雙側(cè)肺上下界，肺下界移動(dòng)度，聽(tīng)診呼吸音、羅音、語(yǔ)音、胸膜摩擦音；3.心臟：視診心前區(qū)有無(wú)隆起、異常搏動(dòng)及心尖搏動(dòng)的位置，觸診心尖搏動(dòng)，心前區(qū)異常搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感，叩診心臟相對(duì)濁音界，聽(tīng)診心率、心律、心音、心臟雜音、心包摩擦音；㈣血管檢查1.觀察手臂淺靜脈充盈度；2.檢查肝頸靜脈回流征；3.檢查毛細(xì)血管搏動(dòng)征；4.檢查脈搏緊張度、動(dòng)脈壁的情況、檢查有無(wú)水沖脈、奇脈、交替脈及槍擊音；㈤腹部1.視診腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁皮膚、腹壁靜脈、腸蠕動(dòng)波；2.觸診腹壁緊張度、腹部壓痛及反跳痛、腹部包塊、腹部液波感；觸診肝、膽、脾、腎；3.叩診全腹部、肝脾濁音界、肝膽脾區(qū)叩擊痛，檢查有關(guān)腹水征；4.聽(tīng)診腸鳴音、振水音、血管雜音；5.檢查腹壁反射及腹股溝淋巴結(jié)。㈥外生殖器、肛門(mén)、直腸1.男性生殖器：**、陰囊、前列腺；2.女性生殖器：內(nèi)生殖器、外生殖器；3.肛門(mén)與直腸：視診：肛門(mén)閉鎖或狹窄、感染與外傷、肛門(mén)裂、痔、屢、直腸脫垂，觸診：觸摸肛門(mén)口及直腸的四壁，注意有無(wú)觸痛、腫塊、波動(dòng)感等。(七)脊柱與四肢1.脊柱：檢查脊柱的彎曲度、活動(dòng)度、壓痛、叩擊痛2.四肢：檢查四肢形態(tài)、各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能、浮髕試驗(yàn)；㈧神經(jīng)系統(tǒng)1.淺反射：角膜反射、腹壁反射、提睪反射；2.深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射；3.病理反射：巴彬斯基氏征(Babinski,ssing)、奧本海姆氏征(Oppenheim,ssing)、戈登氏征(Gordon,ssing)、查多克氏征(Chaddock’s$皿8)、霍夫曼氏征、踝陣攣、髕陣攣；4.腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克匿格氏征(Kernig,ssing)、布魯金斯基氏(Brudzinski,ssing)、拉賽格氏征(Lasegue,ssing)。在檢查了以上的項(xiàng)目及內(nèi)容后，對(duì)于有關(guān)的疾病涉及的特殊體征或陰性，以及有關(guān)的?？魄闆r還應(yīng)該進(jìn)行重點(diǎn)的檢查，從而充分體現(xiàn)鑒別診斷。查體有關(guān)注意事項(xiàng)本章節(jié)已經(jīng)談了有關(guān)查體的方法、查體的內(nèi)容，按理講可以結(jié)束本章的內(nèi)容了，但是，在本章結(jié)束之前，還必須強(qiáng)調(diào)：體格檢查的成功與否雖然與檢查者的檢查方法與技巧有關(guān)，但取得病人的配合同樣十分重要，在臨床上由于病人不信任實(shí)習(xí)同學(xué)，而不配合查體，甚至拒絕查體的事情時(shí)有發(fā)生，因此，取得病人的信任和配合對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)來(lái)說(shuō)顯得更為重要。要做到這一點(diǎn)，首先應(yīng)該保持良好的儀表和舉止，取得病人的信任，在查體時(shí)應(yīng)處處關(guān)心病人體貼病人，查體的動(dòng)作努力做到輕柔、準(zhǔn)確，經(jīng)常問(wèn)問(wèn)病人感覺(jué)如何？痛不痛？不能把病人當(dāng)實(shí)驗(yàn)品，為學(xué)會(huì)一個(gè)體征的檢查方法，而不顧病人能否接受而在病人某個(gè)檢查部位長(zhǎng)時(shí)間的檢查，甚至是幾個(gè)同學(xué)輪番檢查；對(duì)于有生理缺陷的病人，不能有任何歧視或言行上的侮辱之舉，更不能作為笑料傳播；對(duì)于女病人的檢查應(yīng)有第三者在場(chǎng)，查體時(shí)不能有任何不禮貌的言行；查體過(guò)程中，應(yīng)做到依次正確地暴露檢查部位，不要暴露與檢查無(wú)關(guān)的部位；寒冷季節(jié)要注意保暖，保證檢查者的手和聽(tīng)診器的溫暖；對(duì)于惡性疾病或預(yù)后不良的病人應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，嚴(yán)禁向病人透露不應(yīng)讓病人知道的病情及預(yù)后?？傊?，要想做好體格檢查，不僅要掌握查體的方法和技巧，熟悉查體的內(nèi)容，而且要有良好的醫(yī)德，要取得病人的良好配合。第八章病歷書(shū)寫(xiě)病歷是最重要的醫(yī)療文書(shū)，也是臨床醫(yī)生寫(xiě)得最多的醫(yī)療文書(shū)，對(duì)于實(shí)習(xí)同學(xué)來(lái)說(shuō)，學(xué)會(huì)書(shū)寫(xiě)完整、準(zhǔn)確的病歷既是實(shí)習(xí)大綱的要求實(shí)習(xí)醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)基本功，也是一名臨床醫(yī)生學(xué)會(huì)臨床思維和診病技術(shù)的必由之路，在臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)內(nèi)容中，花時(shí)間最多、挨批評(píng)最多的要數(shù)病歷書(shū)寫(xiě)了這一內(nèi)容了，因此有必要談?wù)勱P(guān)于病歷的書(shū)寫(xiě)方法。病歷的臨床價(jià)值及意義關(guān)于病歷的臨床價(jià)值及意義，相當(dāng)一部分同學(xué)甚至是一些低年資的醫(yī)生并沒(méi)有真正認(rèn)識(shí)，把寫(xiě)病歷當(dāng)成是一種負(fù)擔(dān)，甚至產(chǎn)生厭煩情緒，這勢(shì)必影響病歷的質(zhì)量，因此，要想寫(xiě)好病歷首先要了解病歷的臨床價(jià)值及意義。病歷的臨床價(jià)值及意義可以從以下幾方面來(lái)描述，從醫(yī)學(xué)的角度上看，病歷不僅是人類認(rèn)識(shí)疾病、研究疾病的重要原始資料，甚至是研究人類歷史、社會(huì)發(fā)展史及醫(yī)學(xué)發(fā)展史的重要資料。同時(shí)，病歷還是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘的重要法律依據(jù)。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，病歷是醫(yī)院醫(yī)療信息管理水平和醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀憑證，是衡量醫(yī)療水平的重要資料，擁有一大批高質(zhì)量病歷組成的病案庫(kù)和相應(yīng)的檢索系統(tǒng)是醫(yī)院的重要優(yōu)勢(shì)，也是醫(yī)院最寶貴的財(cái)富之一。這是因?yàn)?，?chuàng)建一個(gè)醫(yī)院，只要有錢(qián)，房子、儀器設(shè)備乃至圖書(shū)都可以買(mǎi)到，只有病歷和與之相關(guān)的輔助檢查圖片資料，病理標(biāo)本切片就是再多的金錢(qián)也買(mǎi)不到的，它只有通過(guò)一代又一代人的不懈的努力，才能一點(diǎn)一點(diǎn)地積累起來(lái)，所以說(shuō)病歷和這些資料是醫(yī)院的“無(wú)價(jià)之寶”。因此，作為一名醫(yī)生，包括實(shí)習(xí)醫(yī)生，都應(yīng)該寫(xiě)好病歷，不斷地為醫(yī)院的這一寶貴財(cái)富添磚加瓦。對(duì)病人來(lái)說(shuō)，病歷是病人的健康檔案，一份完整的病歷可能記載了一個(gè)病人的大半身的病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過(guò)程，這不僅有利于對(duì)病人的病情觀察和治療的連續(xù)性，而且其本身就是一份很好的臨床教學(xué)和科研素材。對(duì)于醫(yī)生本人來(lái)說(shuō)，病歷書(shū)寫(xiě)是鍛煉和培養(yǎng)思維能力和診治能力最好的方法，寫(xiě)好病歷是做好一名醫(yī)生的必由之路，對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及臨床科研，更是離不開(kāi)病歷。另一方面，病歷質(zhì)量的高低直接反映醫(yī)生的水平，是上級(jí)醫(yī)生考察醫(yī)生基本功的重要指標(biāo)。由此看來(lái)，病歷無(wú)論是對(duì)醫(yī)院、病人還是對(duì)醫(yī)生都有重要的意義和價(jià)值，因此，作為實(shí)習(xí)同學(xué)，在實(shí)習(xí)的一開(kāi)始就要下決心、花功夫，寫(xiě)好病歷。。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求一、病歷書(shū)寫(xiě)必須具備三性（即真實(shí)性、系統(tǒng)性和完整性）所謂真實(shí)性，就是要求病歷的記載必須反映真實(shí)的病情，病歷如果離開(kāi)了真實(shí)性，即使寫(xiě)得再好，也毫無(wú)價(jià)值;系統(tǒng)性指疾病的發(fā)生必然會(huì)引起機(jī)體一系列的改變，必然會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀、體征，這就要求描述主要癥狀時(shí)，按正規(guī)要求收集并注意描述有意義的陰性癥狀和體征;病歷的完整性，體現(xiàn)在病歷的項(xiàng)目的完整，以及各項(xiàng)資料的完整等方面。在病歷的這“三性”方面，同學(xué)最容易發(fā)生的問(wèn)題是：在真實(shí)性方面，同學(xué)們常常因?yàn)樵儐?wèn)病史和查體不仔細(xì)，或因書(shū)面表達(dá)能力較差，致使不能客觀地反映病情，而造成'失真"；在系統(tǒng)性方面，常常因?yàn)橥瑢W(xué)們不能很好地把握疾病的特點(diǎn)，以及描述能力的欠缺，而造成臨床癥狀、體征的描述不準(zhǔn)確或是缺乏對(duì)重要的陰性癥狀、體征的描述；在整體性方面，在剛剛學(xué)寫(xiě)病歷時(shí)，由于病歷的內(nèi)容及項(xiàng)目多，不知什么該寫(xiě)，什么不需要寫(xiě)，把握不住重點(diǎn)，而造成項(xiàng)目不全，致使病歷失去完整性，當(dāng)同學(xué)們初步掌握了病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容后，自以為病歷的某些內(nèi)容意義不大，寫(xiě)起來(lái)麻煩，因而自作主張，刪去一些內(nèi)容，而造成病歷完整性的破壞。事實(shí)上，關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，是前人通過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐，才得出的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，可以說(shuō)，病歷的每一項(xiàng)內(nèi)容都是必不可少的，如果去掉其中任何一項(xiàng)，就會(huì)導(dǎo)致其整體性遭到破壞，因此，同學(xué)們應(yīng)該深刻地認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)二、必須按時(shí)按質(zhì)完成病歷的書(shū)寫(xiě)關(guān)于這一點(diǎn)，同學(xué)們應(yīng)該養(yǎng)成一個(gè)好的習(xí)慣，哪怕是不吃飯、不睡覺(jué)也要按時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)，因?yàn)檫@本身是病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求，也是學(xué)習(xí)態(tài)度和工作責(zé)任心的體現(xiàn)。第三，必須符合統(tǒng)一的格式。關(guān)于這一問(wèn)題，不僅是病歷要求符合統(tǒng)一的格式，各類醫(yī)用文書(shū)，如各類申請(qǐng)單、醫(yī)學(xué)論文等，都有慣用的格式，通常是約定俗成，甚至是國(guó)際通用的，這種統(tǒng)一的格式帶來(lái)的直接好處是書(shū)寫(xiě)和閱讀都十分方便，無(wú)論是書(shū)寫(xiě)者還是閱讀者無(wú)需將過(guò)多的精力用于分析文書(shū)的結(jié)構(gòu)，而將主要的精力用于文書(shū)的內(nèi)容。另外統(tǒng)一的格式有利于信息的進(jìn)一步處理，這一點(diǎn)在當(dāng)今“知識(shí)爆炸”的年代里其意義就顯得尤其重大。第四，文筆精練，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，字跡整潔，簡(jiǎn)化字及外文縮寫(xiě)一律按國(guó)家規(guī)定或世界慣例格式書(shū)寫(xiě)。這是因?yàn)?，?xiě)病歷就是為了給人看的，如果別人看不懂，那病歷的也就失去了其意義和價(jià)值。三、病歷的內(nèi)容及注意事項(xiàng)嚴(yán)格地講，一份完整的病歷應(yīng)包括：病案首頁(yè)、入院記錄（病歷）、病程記錄、輔助檢查資料、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、體溫單等內(nèi)容。由于入院病歷是所有病歷文書(shū)的基礎(chǔ)，其內(nèi)容相對(duì)較重要，而且書(shū)寫(xiě)較復(fù)雜，因此，這里我們所說(shuō)的病歷的內(nèi)容指的是入院病歷的內(nèi)容。一份完整的入院病歷應(yīng)包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查資料、摘要、初步診斷及簽名等內(nèi)容。這些內(nèi)容中，對(duì)于同學(xué)們來(lái)說(shuō)，并不陌生，大部分同學(xué)甚至能夠倒背如流，但這不等于了解了病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，就能夠?qū)懞貌v，要想寫(xiě)好病歷，還必須了解和掌握一些病歷書(shū)寫(xiě)的有關(guān)技巧。㈠一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址（或工作單位）、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等項(xiàng)目，關(guān)于這些項(xiàng)目，看似簡(jiǎn)單平常，但缺一不可，因此應(yīng)該逐項(xiàng)填寫(xiě)。另外還要注意病歷眉篇上的項(xiàng)目及頁(yè)底頁(yè)碼的填寫(xiě)。㈡主訴主訴指病人就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間，雖然主訴一般是病人首先訴說(shuō)的情況，如“發(fā)熱、咳黃痰伴右胸痛5天”，但有時(shí)卻完全是一種客觀事實(shí)，如“查體發(fā)現(xiàn)肺門(mén)團(tuán)塊狀影”，而更多的情況下是醫(yī)生綜合概括出來(lái)的，如“漸進(jìn)性吞咽困難3月”所以從某種意義上說(shuō)“主訴”相當(dāng)于一篇文章的題目或一份立案的“事由”。因此，主訴應(yīng)該突出特點(diǎn)，讓人看后能夠?qū)е略\斷，如“轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天”，讓人看后很容易想到“急性闌尾炎”的診斷。&127;寫(xiě)主訴時(shí)應(yīng)該注意：①要體現(xiàn)癥狀或體征、部位、時(shí)間三要素；②盡量不用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴；③主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序連續(xù)書(shū)寫(xiě)；④主訴一般不超過(guò)20個(gè)字。㈢現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病歷中最重要而且是同學(xué)們感到最難寫(xiě)的部分，也是病歷書(shū)寫(xiě)中出問(wèn)題最多的部分?，F(xiàn)病史難寫(xiě)，主要難在要寫(xiě)的內(nèi)容不象病歷其它部分內(nèi)容相對(duì)固定，而是不同的疾病要敘述的內(nèi)容不同，即使是同一疾病在不同的病人表現(xiàn)也是不同的，對(duì)于復(fù)雜的病例寫(xiě)現(xiàn)病史還需要有一定的綜合能力和書(shū)面