醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)資料匯編XX醫(yī)院年月邵陽(yáng)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū) （二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明 （三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖 （四）資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告 （五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度（裝訂成書(shū)） （六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件、職稱證書(shū) （七）消防驗(yàn)收?qǐng)?bào)告 （八）環(huán)保送審報(bào)告 （九）法人身份證復(fù)印件 （十）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提供的其他材料…附表5-1（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)TOC\o"1-5"\h\z醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 （章）設(shè)置單位（人） （章）法定代表人 （章）（主要負(fù)責(zé)人） （ ）登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期 年月日受理日期 年月日批準(zhǔn)文號(hào) 邵衛(wèi)計(jì)準(zhǔn)字（）第號(hào)邵陽(yáng)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說(shuō)明.此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。.醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)存管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。.附表5-2隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。.附表5-2所有制形式在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。.附表5-2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫(xiě)其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代理人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。.附表5-3 在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“^”方式填報(bào)。.附表5-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開(kāi)展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。.附表5-3只開(kāi)展專科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填報(bào)“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。.附表5-4在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。.附表5-4-1職工總數(shù)按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工；不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自付盈虧的服務(wù)公司的職工。“職工總數(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。.附表5-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生、西醫(yī)醫(yī)生、中藥人員、西藥人員、檢驗(yàn)人員、護(hù)理人員、放射技術(shù)人員、口腔技術(shù)人員及其他衛(wèi)技人員”之和。附表5-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表5-4-2“管理人員、工程技術(shù)人員.附表5-4-1衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。.附表5-4管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。.附表5-4其他人員指原在大專院校，中專學(xué)過(guò)數(shù)學(xué)、特理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作的人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。.附表5-4康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。.附表5-5按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。附表5-2附表5-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 開(kāi)業(yè)日期年月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）:設(shè)置審批機(jī)關(guān): 設(shè)置審批文號(hào):經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：⑴營(yíng)利性⑵非營(yíng)利性（政府辦）⑶非營(yíng)利性（非政府辦）（~~）設(shè)置單位： 組建負(fù)責(zé)人:機(jī)構(gòu)級(jí)別:機(jī)構(gòu)類別:機(jī)構(gòu)級(jí)別:TOC\o"1-5"\h\z所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它（ ）隸屬I⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）隸屬屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣（旗）屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)關(guān)系（鎮(zhèn)）屬⑻村屬⑼其它 （）主管單位名稱：服務(wù)對(duì)象:~~⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì)+境外人員 （~~）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：網(wǎng)址或電子郵箱:電話 傳真 郵政編碼法姓名： 性別□男□女主姓名： 性別□男□女定代出生日期：年月日要負(fù)出生日期：年月日表職務(wù)：職稱：責(zé)職務(wù)：職稱：人最高學(xué)歷：專業(yè)：人最高學(xué)歷：專業(yè)：占地面積M2建筑面積 M2綠化率（%）建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積M2注冊(cè)資金：資金總計(jì)：固定資金：流動(dòng)資金：萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元服務(wù)方式由門診劭急診由住院□家庭病床口巡診口其他服務(wù)核定床位數(shù)張 觀察床位數(shù)張 牙科診椅數(shù)張備注

代碼診療科目^位數(shù)核定代碼診療科目^位數(shù)核定□01.預(yù)防保健科□□05.婦產(chǎn)科□□05.01婦科專業(yè)□□02.全科醫(yī)療科□□05.02產(chǎn)科專業(yè)□□05.03計(jì)劃生育專業(yè)□□03.內(nèi)科□□05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)□□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□□05.05生業(yè)三殖健康與不孕癥專k□□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□□06.婦女保健科□□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□□06.01青春期保健專業(yè)□□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)□□03.06腎病學(xué)專業(yè)□□06.03更年期保健專業(yè)□□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□□03.08免疫學(xué)專業(yè)□□06.05婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□□03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□□03.10老年病專業(yè)□□07.兒科□□07.01新生兒專業(yè)□□04.外科□07.02小兒傳染病專業(yè)□□04.01普通外科專業(yè)□□07.03小兒消化專業(yè)□□04.01.01肝臟移植項(xiàng)目□□07.04小兒呼吸專業(yè)□□04.01.02胰腺移植項(xiàng)目□□07.05小兒心臟病專業(yè)□□04.01.03小腸移植項(xiàng)目□□07.06小兒腎病專業(yè)□□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□□07.07小兒血液病專業(yè)□□04.03骨科專業(yè)□□07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□□04.04泌尿外科專業(yè)□□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□□04.04.01腎臟移植項(xiàng)目□□07.10小兒遺傳病專業(yè)□□04.05胸外科專業(yè)□□07.11小兒免疫專業(yè)□□04.05.01肺臟移植項(xiàng)目□□04.06心臟大血管外科專業(yè)□□08.小兒外科□□04.06.01心臟移植項(xiàng)目□□08.01小兒普通外科專業(yè)□□04.07燒傷科專業(yè)□□08.02小兒骨科專業(yè)□□04.08整形外科專業(yè)□□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□□04.10重癥監(jiān)護(hù)（外科）□□08.04小兒胸心外科專業(yè)□醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表附表5-3-1附表5-3-1附表5-3-2代碼診療科目^位數(shù)核定代碼診療科目^位數(shù)核定□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□□15.精神科□□15.01精神病專業(yè)□□09.兒童保健科□□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□□09.01兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè)□□15.03藥物依賴專業(yè)□□09.02兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□□15.04精神康復(fù)專業(yè)□□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□□15.05社區(qū)防治專業(yè)□□09.04兒童五官保健專業(yè)□□15.06臨床心理專業(yè)□□09.05兒童康復(fù)專業(yè)□□15.07司法精神專業(yè)□□10.眼科□□16.傳染科□□16.01腸道傳染病專業(yè)□□11.耳鼻咽喉科□□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□□11.01耳科專業(yè)□□16.03肝炎專業(yè)□□11.02鼻科專業(yè)□□16.04蟲(chóng)媒傳染病專業(yè)□□11.03咽喉科專業(yè)□□16.05動(dòng)物源性傳染病專業(yè)□□16.06蠕蟲(chóng)病專業(yè)□□12.口腔科□□12.01口腔內(nèi)科專業(yè)□□17.結(jié)核病科□□12.02口腔頜面外科專業(yè)□□12.03正畸專業(yè)□□18.地方病科□□12.04口腔修復(fù)專業(yè)□□12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)□□19.腫瘤科□□13.皮膚科□□20.急診醫(yī)學(xué)科（口腔）□□13.01皮膚病專業(yè)□□13.02性傳播疾病專業(yè)□□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□□14.醫(yī)療美容科□□22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科□□14.01美容外科□□14.02美容牙科□□23.職業(yè)病科□□14.03□14.04美容皮膚科美容中醫(yī)科□□□23.01□23.02職業(yè)中毒專業(yè)塵肺專業(yè)□□□14.05醫(yī)療美容心理診斷□□23.03放射病專業(yè)□□14.06美容醫(yī)療應(yīng)用技術(shù)□□23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)□□23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□

附表5-3-3代碼診療科目^位數(shù)核定代碼診療科目^位數(shù)核定□24.臨終關(guān)懷科□□32.10放射治療專業(yè)□□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□□50.中醫(yī)科□□50.01內(nèi)科專業(yè)□□26.麻醉科□□50.02外科專業(yè)□□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□□27.疼痛科□□50.04兒科專業(yè)□□50.05皮膚科專業(yè)□□28.重癥醫(yī)學(xué)科□□50.06眼科專業(yè)□□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□□30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□□50.08口腔科專業(yè)□□30.01臨床體液，血液專業(yè)□□50.09腫瘤科專業(yè)□□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)□□50.10骨傷科專業(yè)□□30.03臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)□□50.11肛腸科專業(yè)□□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□□50.12老年病科專業(yè)□□30.05臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)□□50.13針灸科專業(yè)□□50.14推拿科專業(yè)□□31.病理科□□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□□50.16急診科專業(yè)□□32.醫(yī)學(xué)影像科□□50.17預(yù)防保健科專業(yè)□□32.01X線診斷科專業(yè)□□32.02CT診斷專業(yè)□□51.民族醫(yī)學(xué)科□□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□□51.01維吾爾醫(yī)學(xué)□□32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)□□51.02藏醫(yī)學(xué)□□32.05超聲診斷專業(yè)□□51.03蒙醫(yī)學(xué)□□32.06心電診斷專業(yè)□□51.04彝醫(yī)學(xué)□□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□□51.05傣醫(yī)學(xué)□□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□□32.09介入放射學(xué)專業(yè)□□52.中西醫(yī)結(jié)合科□無(wú)編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：備注：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、病理科外包，見(jiàn)協(xié)議書(shū)。

附表5-4醫(yī)院業(yè)務(wù)科室附表5-4醫(yī)院業(yè)務(wù)科室機(jī)構(gòu)分類登記表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：服務(wù)對(duì)象：社會(huì)設(shè)置單位：申明性質(zhì)：注冊(cè)資金總額，投資渠道來(lái)源和性質(zhì)：收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式：其他需要說(shuō)明的情況：注：投資渠道來(lái)源至政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人。資金性質(zhì)指財(cái)政投入、法人和個(gè)人投資、社會(huì)捐贈(zèng)、貸款等。

職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)其他技術(shù) 行政后勤人員數(shù) 人員數(shù)中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理中醫(yī)師^醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師中藥^員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥^員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)^員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理^員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)^員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他瞰人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營(yíng)養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營(yíng)養(yǎng)士其他中醫(yī)^他初級(jí)衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長(zhǎng)^究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)^員教授副教授講師助教工程技術(shù)^員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員^會(huì)^員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員其他^員高級(jí)職稱中級(jí)職稱工人康復(fù)診療人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員附表5-5-1人員情況（一）附表5-5-1人員情況（一）管理人主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師助理醫(yī)師（中醫(yī)類）主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師（西醫(yī)類）主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級(jí)中級(jí)初級(jí)無(wú)職稱人員附表5-5-2人員情況（二）附表5-5-2人員情況（二）技術(shù)學(xué)歷博士碩士本科大專中專無(wú)技術(shù)學(xué)歷醫(yī)生護(hù)理人員藥劑人員檢驗(yàn)人員放射技術(shù)人員財(cái)會(huì)人員行政管理人員其他人員附表5-5-3技術(shù)學(xué)歷結(jié)構(gòu):技術(shù)學(xué)歷結(jié)構(gòu):年齡結(jié)構(gòu):年齡20歲以下20-29歲30-39歲40-49歲50-59歲60歲以上醫(yī)生護(hù)理人員藥劑人員檢驗(yàn)人員放射技術(shù)人員財(cái)會(huì)人員行政管理人 員其他人員

科室負(fù)責(zé)人正高副高主治醫(yī)師/護(hù)師助理/護(hù)士總?cè)藬?shù)管理科室董事長(zhǎng)院長(zhǎng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)院辦醫(yī)務(wù)部護(hù)理部院感辦質(zhì)控辦后勤部保衛(wèi)科病案室臨床科室門診部醫(yī)^師護(hù)士住院部醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技科室檢驗(yàn)科、病理科影像科附表5-5-4科室設(shè)置人員安排情況（具體名單）

科室設(shè)置人員安排情況（具體名單）服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人數(shù)平均開(kāi)放病床數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（％）家庭病床（張）出診人次收入來(lái)源（萬(wàn)元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬(wàn)元）藥品費(fèi)其中：西藥費(fèi)中成藥費(fèi)中草藥費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其他住院收入分類（萬(wàn)元）藥品費(fèi)其中：西藥費(fèi)中成藥費(fèi)中草藥費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他支出（萬(wàn)元）人員開(kāi)支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修大型儀器折舊其它基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼離退休人員^費(fèi)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用門診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁(yè)管理 □醫(yī)療統(tǒng)計(jì)病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 □營(yíng)養(yǎng)膳食管理 □科研項(xiàng)目管理后勤管理 □財(cái)務(wù)管理 □人事管理 □其他

附表5-7 提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件證件（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)；（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明；（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖；（四）資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告；（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度（裝訂成書(shū)）；（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件、職稱證書(shū)；（七）消防驗(yàn)收?qǐng)?bào)告；（八）環(huán)保送審報(bào)告；（九）法人身份證復(fù)印件；（十）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提供的其他材料。上級(jí)主管部門簽署意見(jiàn)年 月 日（章）設(shè)置地衛(wèi)生計(jì)生局意見(jiàn)年 月 日（章）市政務(wù)中心受理人員意見(jiàn)簽名： 年 月 日市衛(wèi)生計(jì)生委審批科意見(jiàn)簽名： 年 月 日市衛(wèi)生計(jì)生委審批科分管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽名： 年 月 日

附表5-8附表5-8審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、委主任核批審查人員意見(jiàn)簽名：年月日市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)醫(yī)管科意見(jiàn)簽名：年月日市衛(wèi)生計(jì)生委分管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽名：年月日市衛(wèi)生計(jì)生委主任核批簽名：年月日

附表5-9核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 名稱：地址： 郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積：建筑面積：診療科目：床位數(shù)：張牙椅數(shù)：張其他項(xiàng)目：主要藥品種類：

附表5-10核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公