醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)方案2021

XX省XX市XX醫(yī)院2021年醫(yī)療質(zhì)量和安全管理持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定2021年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）實行全面醫(yī)療質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如手術(shù)分級管理制度、圍手術(shù)期管理制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、會診制度和疑難病例討論制度等核心制度，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制辦公室有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、職能科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理辦公室和科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者，其職責(zé)如下：1、貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療質(zhì)量管理的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；2、組織開展醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、反饋及考核評估工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息；3、制訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃并組織實施；4、制訂醫(yī)院臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施，組織開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估工作；5、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育；6、按照衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)要求報送本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息；7、其他醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)工作。（二）職能科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理辦公室醫(yī)教科、護(hù)理部、院感科等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)如下：1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控；2、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量與安全問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾；3、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報；4、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見；5、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（三）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：1、科主任作為科室責(zé)任第一人，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作；2、每月至少開展1次科室質(zhì)量與安全活動，對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護(hù)理記錄等）并做好質(zhì)量檢查記錄，提出改進(jìn)意見；3、每月至少1次對醫(yī)療核心制度等各項制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查；4、制定全科培訓(xùn)計劃，每月組織2次科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，做到知識不斷更新，引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室水平和能力的項目，有臨床工作統(tǒng)計資料，參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的過程；5、制定并完善科室醫(yī)療診療常規(guī)和操作規(guī)范、設(shè)備操作流程等內(nèi)容，并督促科室人員落實；6、組織醫(yī)護(hù)人員熟悉《基本醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進(jìn)法》、《醫(yī)療事故處理3條例》等法律法規(guī)的內(nèi)容要求，落實“十大安全目標(biāo)”對發(fā)生的“不良事件”立即報告相關(guān)職能部門，并登記、討論；7、定期分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意，協(xié)助組長督促落實；8、定期向醫(yī)教科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：由醫(yī)教科牽頭，相關(guān)職能部門配合，建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照二級醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，定編定崗，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)教科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備器械科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)行，環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理。科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴抓好三級醫(yī)師查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、圍手術(shù)期管理、分科收治等制度的貫徹落實。⑵抓好查對工作。⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理，重點關(guān)注65歲以上老年患者的圍手術(shù)期管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑸抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班記錄，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。5⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例原則上不得修改、返回。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑩持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。(11)抓好手外科、關(guān)節(jié)外科、脊柱外科、創(chuàng)傷骨科等重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。?在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁病人跑路。?病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終末醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種臨床路徑管理：(1)確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，每個科室選常見多發(fā)病2-3種疾病作為單病種，實行臨床路徑管理，如PKP、內(nèi)固定取出術(shù)。(2)規(guī)范診療方案，按照《臨床指南》的要求，確定規(guī)范的臨床診療路徑。(3)確定治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用。6（4）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是按月報進(jìn)行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。四、對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述：1、門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。（11）參加門診的醫(yī)生原則上為中級以上職稱醫(yī)師，特殊情況下，住院醫(yī)師參與門診必須經(jīng)醫(yī)教科考核合格。2、病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在8小時內(nèi)完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查；手術(shù)患者24小時內(nèi)完成《圍手術(shù)期管理制度》規(guī)定的檢查項目。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按醫(yī)院規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后首次病程記錄記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后連續(xù)3天每日查房，嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后管理。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、科室主任（副主任以上）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房1—2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④診治方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題：②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)教科申請院外會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。10五、醫(yī)院質(zhì)量與安全指標(biāo)管理體系（見附件）六、考核方法和獎懲制度1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。2、每個科室定分100分（手術(shù)科室130分），實行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為五個檔次，考核分三95分為優(yōu)秀，考核分85-94分為良好，考核分75-84分為一般，考核分65-74分為差，考核分＜65分為較差。（手術(shù)科室按比例計算）4、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。5、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予經(jīng)濟(jì)處罰，取消先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。七、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，具體如下：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、手術(shù)安全核查制度、急危重患者搶救制度、手術(shù)分級分類管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)生值班和交接班制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、病歷書寫和管理制度、分級護(hù)理制度、臨床用血審核制度、危急值報告制度、抗菌藥物分級使用管理制度等。加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，11真正做到制度落實。每月定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次主刀醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有二次高級職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前討論及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話、科間會診、入院72小時談話、術(shù)后談話、病例討論制度、值班和交接班制度、傳染病報告制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、病歷質(zhì)量管理：（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《浙江省病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育，特別是實習(xí)生及進(jìn)修生的病歷書寫質(zhì)量教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，每周抽查一次術(shù)前準(zhǔn)備病歷、每月抽查一次入院24小時完成病歷及三級查房記錄和輸血相關(guān)記錄、每月抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)技報告書寫質(zhì)量）。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與績效工資掛鉤。3、單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理：12A、按照衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的單病種和本科前2位住院病種結(jié)合臨床實際，制定本院試點的臨床路徑管理病種。（1）住院患者均有適宜的診療計劃，符合路徑管理病種嚴(yán)格按路徑表執(zhí)行，認(rèn)真進(jìn)行路徑變異分析，嚴(yán)格符合標(biāo)準(zhǔn)。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。（3）手術(shù)科室還應(yīng)：嚴(yán)格實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。8、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估制度；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)；術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、醫(yī)療技術(shù)管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。13（1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。（二）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過1472小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。3、急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。5、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。6、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。7、應(yīng)診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼流程保證暢通，急診接診5分鐘內(nèi)到位。8、各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。9、急診值班醫(yī)生必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)并經(jīng)醫(yī)教科考核通過。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（三）門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。2、臨床專科門診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)，參與門診的醫(yī)師必須經(jīng)醫(yī)教科考核通過。3、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與績效掛鉤。4、三次門診未確診的病人，有相應(yīng)的會診討論。155、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度三90%。每月進(jìn)行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與績效工資掛鉤。（四）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。2、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對照分析。3、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。4、報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5、環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。6、建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實施相應(yīng)固定。7、嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。8、嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。9、積極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。10、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。（五）檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗制度。2、臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。163、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)。4、落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。5、室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。6、室間質(zhì)控：積極參加省級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、血液、免疫項目室間評價活動，并要求三項全部達(dá)標(biāo)。7、臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。8、試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。9、開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。10、不斷加強對易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。11、檢驗標(biāo)本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時間需記錄。12、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。13、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。（六）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：171、落實《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。3、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)。提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。4、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。5、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。6、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。7、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血1600毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。11、根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，努力提升術(shù)中自血回輸量。12、輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。13、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。18（七）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。3、藥品供應(yīng)滿足臨床需要，建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。4、藥劑科布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。5、藥劑科要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，逐步開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。7、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。8、嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥，保證藥品質(zhì)量。有驗收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）藥品必須有批準(zhǔn)文號、注冊商標(biāo)、有效期。199、藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。10、每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。11、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。（八）其他輔助科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、8超、心電圖、內(nèi)窺鏡等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)窺鏡檢查前必須有傳染病檢查，陽性有相應(yīng)措施。內(nèi)窺鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。2、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。八、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法：1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。將定期或不定期檢查的情況由經(jīng)管院長在院周會上反饋，并提出改進(jìn)意見。3、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。4、科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，每季度自查措施落實情況。5、醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。各職能科室要對醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染、勞動紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與規(guī)范收費、門診醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學(xué)、治安安全20等方面，加強管理，認(rèn)真督促檢查，不斷完善、增強激勵機制。每月按《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果與績效掛鉤。6、結(jié)合“浙江省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量管理。杭州余杭邦爾醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系

（2021年度）序號質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)執(zhí)行部門監(jiān)管部門1院內(nèi)急會診到位時間W10分鐘臨床科室醫(yī)教科2交接班記錄合格率90%臨床科室醫(yī)教科3醫(yī)囑、處方合格率295%臨床科室醫(yī)教科、護(hù)理部4門診病歷合格率290%臨床科室醫(yī)教科5各類檢查申請單合格率290%臨床科室醫(yī)教科6各類檢查報告單合格率295%臨床科室醫(yī)教科7甲級病案率90%臨床科室醫(yī)教科8“住院病歷首頁”各項信息的正確率295%臨床科室醫(yī)教科9出院病案7日歸檔率100%臨床科室醫(yī)教科10住院病歷DRGs規(guī)范入組正確率299%臨床科室醫(yī)教科、醫(yī)保辦11手術(shù)前后診斷符合率90%手術(shù)科室醫(yī)教科12危急值報告、登記、處置率100%臨床醫(yī)技科室醫(yī)教科、護(hù)理部13患者各類知情同意書簽署率100%臨床醫(yī)技科室醫(yī)教科、護(hù)理部14在崗人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)率100%臨床醫(yī)技科室醫(yī)教科、護(hù)理部15手術(shù)離體組織、腫瘤切除組織送檢率100%臨床醫(yī)技科室醫(yī)教科16重大手術(shù)、非計劃再次手術(shù)報告率100%手術(shù)科室醫(yī)教科17醫(yī)療安全不良事件報告率295%相關(guān)科室醫(yī)教科、護(hù)理部18輸血適應(yīng)證合格率295%臨床科室醫(yī)教科19手術(shù)風(fēng)險評估率100%麻