ICU鎮(zhèn)靜治療策略與實(shí)踐

ICU鎮(zhèn)靜治療策略與實(shí)踐ICU鎮(zhèn)靜

“使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標(biāo)......

用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計(jì)劃中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經(jīng)常對(duì)機(jī)械通氣病人實(shí)施鎮(zhèn)靜”－－《美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》適當(dāng)鎮(zhèn)靜便于臨床治療——減少躁動(dòng)、易于呼吸機(jī)同步、減少意外(拔管)有利于疾病轉(zhuǎn)歸——降低應(yīng)激反應(yīng)、降低代謝和氧耗提高患者生活質(zhì)量——避免了心理、生理的痛苦體驗(yàn)過度鎮(zhèn)靜延遲性鎮(zhèn)靜或麻痹血流動(dòng)力學(xué)改變延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)ICU入住時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用戒斷綜合征鎮(zhèn)靜的目標(biāo)ICU內(nèi)常用的鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平是患者平靜、易于喚醒并維持正常的睡眠－蘇醒周期恰當(dāng)?shù)剡x擇和掌握鎮(zhèn)靜的深度??！

(既獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果，又能避免不必要的并發(fā)癥)

SeSAM（歐洲指南2001）

6SeSAMI(24小時(shí)內(nèi))

-丙泊酚/瑞芬太尼

SeSAMII(～72小時(shí))丙泊酚-舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用

SeSAMIII(72小時(shí)以上)-咪唑安定－芬太尼7SCCMGuidelines（美國(guó)指南2002）

8判斷患者是否舒適并達(dá)到目標(biāo)去除和矯正可調(diào)整因素應(yīng)用非藥物治療優(yōu)化環(huán)境應(yīng)用疼痛評(píng)分評(píng)估疼痛應(yīng)用鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估激動(dòng)/焦慮應(yīng)用譫妄評(píng)分評(píng)估譫妄每日目標(biāo)再評(píng)估使用滴定-漸減治療維持目標(biāo)考慮每日喚醒當(dāng)高劑量治療超過一周并監(jiān)測(cè)停藥時(shí)使用滴定急性躁動(dòng)患者：選用丙泊酚、咪唑安定或安定控制譫妄藥物：氟哌啶醇a設(shè)定鎮(zhèn)痛目標(biāo)b設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)c設(shè)定控制譫妄目標(biāo)1234靜脈注射大于每2小時(shí)一次建議連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥氯羥安定使用負(fù)荷劑量和低頻率苯二氮卓或阿片類藥物：以每日10-25%減量a:使用NRS評(píng)分或其他疼痛評(píng)分b:Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分或其他鎮(zhèn)靜評(píng)分c:ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法CAM-ICU否是需要快速蘇醒的患者：選用丙泊酚短期鎮(zhèn)靜患者：選用丙泊酚或咪唑安定長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜的患者：選用氯羥安定、咪唑安定或

丙泊酚血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者：首選嗎啡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者：選擇芬太尼或瑞芬太尼急性疼痛患者：選用芬太尼盡量不使用肌松藥，如需使用，需要在充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)之上5每日中斷現(xiàn)代鎮(zhèn)靜的管理應(yīng)當(dāng)為每例患者制訂鎮(zhèn)靜的目標(biāo)或終點(diǎn)并規(guī)律地進(jìn)行再評(píng)價(jià)。應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃地記錄常規(guī)評(píng)價(jià)和對(duì)治療的反應(yīng)（C級(jí)）經(jīng)常評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜或躁動(dòng)的程度，有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)有計(jì)劃地逐漸減少劑量或每日中斷給藥并重新調(diào)整劑量，將鎮(zhèn)靜劑用量調(diào)整至明確的終點(diǎn)，從而減少鎮(zhèn)靜作用的延長(zhǎng)（A級(jí)）建議使用鎮(zhèn)靜指南、流程圖或方案（B級(jí)）歐美國(guó)家的實(shí)踐現(xiàn)狀德國(guó)英國(guó)法國(guó)美國(guó)藥物常用鎮(zhèn)痛藥芬太尼及其衍生物鎮(zhèn)痛作用：（以芬太尼為1）衍生物

鎮(zhèn)痛強(qiáng)度

持續(xù)時(shí)間芬

太

尼

11（30min）阿芬太尼

1/41/3舒芬太尼

5～102瑞芬太尼

2～41/4

瑞芬太尼可被組織或血漿中非特異性酯酶迅速水解。清除不依賴肝腎功能。

靜脈輸注即時(shí)半衰期——始終在4min以內(nèi)。芬太尼類靜脈輸注即時(shí)半衰期Westmoreland等人實(shí)測(cè)了瑞芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼滴注4小時(shí)后的血漿CSHT分別為3～4min、33.9min、58.5min、262.5min。右美托咪定FDA1999:適用于氣管插管機(jī)械通氣患者的24小時(shí)鎮(zhèn)靜。2008:非插管患者術(shù)前和術(shù)中或檢查時(shí)鎮(zhèn)靜。

SFDA2009:用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜。

右美托咪定選擇性:2:1=1620:1t1/22.5hrs靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感主要是鎮(zhèn)靜可樂定選擇性:2:1=220:1t1/28hrsPO,帖片,硬膜外抗高血壓藥輔助鎮(zhèn)痛

Kamibayashi,Maze.Anesthesiology.2000.鎮(zhèn)靜深度隨劑量增加而加深鎮(zhèn)靜作用特點(diǎn):保持喚醒非劑量依賴性的鎮(zhèn)痛作用低血藥濃度DEX對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響Maze,MM.etal.Anesthesiology,1992;1134-42.SVR

低血藥濃度DEX對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響Maze,MM.etal.Anesthesiology,1992;1134-42.PhaseIPhaseII低血藥濃度DEX對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響Maze,MM.etal.Anesthesiolog