糖尿病的自我管理

河南省人民醫(yī)院內分泌科李全忠糖尿病的自我管理糖尿病的自我管理

是糖尿病治療的最高境界內容自我管理的內容——是什么自我管理的方法——怎樣辦自我管理的益處——為什么自我管理的內容飲食管理適量運動病情監(jiān)測及時就醫(yī)糖尿病的綜合治療飲食控制藥物運動糖尿病教育糖尿病監(jiān)測√√FromdietandexercisetoinsulinType1:(4millionpatients*)

Type2:(147millionpatients*)

Therapy**): Diet/Exercise Oralproducts Oral/Insulin Insulin

Approx.20% Approx.55% Approx.7%Approx.18%

*)Estimatedyear2000incl.undiagnosed.

**)%ofdiagnosedpatients.Industrialworldonly.糖尿病的飲食治療糖尿病飲食治療的原則熱量攝入和消耗相匹配合理分配三大營養(yǎng)素的比例豐富的維生素、礦物質和食物纖維飽腹感定時定量定餐主食的估算臥床休息狀態(tài)下，每日攝入的主食量（兩）=標準體重/10。輕體力勞動者+1重體力勞動者+2-3。消瘦者，每低于標準體重5公斤+1。肥胖者，每超過標準體重5公斤-1。食物的血糖指數食物的血糖指數指食物升高血糖的能力。單糖>多糖>谷類>豆類>肉蛋奶>水果>蔬菜。因人而異。加工精細、烹調時間長血糖指數高。水果和酒類水果口感好，還能補充大量維生素、果酸和礦物質。應將水果的熱量計入每日總熱能之內，選用時減去相應的碳水化合物的量。吃水果最好在兩餐之間做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖發(fā)生。酒類：1克酒精產熱7千卡，接近糖的2倍，50度的白酒1兩相當于主食1兩。啤酒主要含麥芽糖，12度的啤酒1瓶（680ml）相當于主食2兩。等值水果類交換表

每交換份水果類供蛋白質1g碳水化合物21g，相當于主食半兩

食品 重量(g)食品 重量(g) 柿、香蕉、鮮荔枝150李子、杏200 梨、桃、蘋果(帶皮)200葡萄(帶皮)200 桔子、橙子、柚子200草莓 300 獼猴桃(帶皮) 200西瓜 500

甜味劑糖和甜：甜不等于糖，單糖和部分雙糖有甜味，多糖無甜味。糖：單糖有葡萄糖和果糖，雙糖有蔗糖和麥芽糖，多糖是淀粉。甜味劑：甜味劑可以分為無熱量(非營養(yǎng)型）和有熱量（營養(yǎng)型）兩大類，無熱量型：阿司巴甜、糖精有熱量型：果糖、山梨醇、甘露醇、木糖醇等糖尿病飲食治療控制誤區(qū)（一）單純控制主食的攝入就等于飲食治療，飯吃的越少對病情控制越有利咸的食品或含甜味劑的糖尿病專用食品不需控制食入多吃了食物只要加大口服降糖藥劑量就可以使血糖正常飲食控制已非常嚴格，吃點零食充饑沒有關系糖尿病飲食治療控制誤區(qū)（二）植物油中含有多量的不飽和脂肪酸，比動物油要好，因此不需要限制植物油攝入膳食纖維對于控制血糖有利，因此每日只吃粗糧不吃細糧少吃一頓就不用再吃藥采用胰島素治療后飲食就不需要再控制了糖尿病飲食治療控制誤區(qū)（三）用尿糖試紙是否變色評價食物是否含糖山楂（紅果）或流傳的降糖食療方法都可以降糖，毋須限制吃饅頭比吃米飯升血糖更高不吃糖，但可以多吃些蜂蜜糖尿病的運動治療糖尿病的運動治療

生命的意義在于運動。飯后百步走，活到九十九。運動有利于身體健康，已為大多數人所接受，每天清晨或傍晚，在公園、在廣場、在街頭、在小區(qū)、在各種休閑場所，可見到男男女女、老老少少在進行著他們喜愛的各種運動。但大部分人仍存在著運動不足，其中2型糖尿病發(fā)病率逐年上升與人們存在的運動不足密切相關?，F代人攝入熱量過多，缺乏運動，導致肥胖，是2型糖尿病發(fā)病的重要因素之一。因此，運動遼法是糖尿病治療中的一項重要措施，其治療機理和意義也為大量的基礎研究和臨床實踐所證實。運動類型-有氧運動

——適合糖尿病人的運動定義：需消耗氧的運動，氧的消耗量不大于機體的最大供氧量，多為大肌肉群運動效果：增加葡萄糖利用，動員脂肪，改善心肺功能常見的運動形式有：步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等運動類型-無氧運動

——不適合糖尿病人的運動定義：主要靠肌肉爆發(fā)力完成，瞬時耗氧量大于機體最大供氧量效果：增加特定肌肉群的力量和容積，但攜O2不足，乳酸生成增加，氣促，肌肉酸痛常見的運動類型：舉重或一百米賽跑、跳高、跳遠此種運動對糖尿病的代謝異常無明顯益處運動療法的方法和組成運動療法包括3個步驟：準備活動：5－10分鐘，為輕微運動。如步行運動進行：通常為低、中等強度的有氧運動，包括步行、慢跑、游泳、跳繩等運動后的放松活動：5－10分鐘的慢走，自我按摩等?？纱龠M血液回流，防止突然停止運動造成的肢體瘀血，回心血量下降，昏厥或心律失常運動強度強度決定效果，只有當運動強度達到50%最大攝氧量時才能改善代謝和心血管功能。強度過低只起安慰作用，但可改善主觀感覺強度過大，無氧代謝比重增加，治療作用降低，且可引起心血管負荷過度或運動系統(tǒng)損傷，應予避免能獲得較好運動效果，又確保安全的心率稱為靶心率，即運動試驗中最高心率的70-80%作為靶心率，一般人，運動后心率=170-年齡運動時間及頻度可自10分鐘開始，逐步延長至30－40分鐘，其中可穿插必要的間歇時間，但達到靶心率的累計時間一般以20－30分鐘為宜。運動時間和運動強度共同決定運動量，兩者可協(xié)調配合每周鍛煉3－4次為最適宜。若運動間歇超過3－4天，則效果及累積作用將減弱運動的注意事項(一)有規(guī)律強度由低開始如果進行激烈長時間運動，應監(jiān)測血糖并注意調整胰島素和口服降糖藥用量如運動前血糖較低，應先加餐進餐后1-3小時進行運動運動減體重應緩慢進行，每周減重少于400g各種急性感染期心功能不全、嚴重心律失常，并且活動后加重嚴重糖尿病腎病糖尿病足嚴重的眼底病變新近發(fā)生的血栓血糖未得到較好控制（血糖>16.8mmol/L)酮癥或酮癥酸中毒運動的注意事項(二)

不適于運動者口服抗糖尿病藥物的應用2型糖尿病治療的4個階段

基礎治療：教育、控制飲食、有氧鍛煉、減肥單一口服藥治療口服藥聯合治療胰島素補充治療胰島素替代治療口服治療糖尿病藥物分類磺酰脲類——第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列本脲，格列奇特格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺酰脲類胰島素促分泌劑——瑞格列奈，那格列奈雙呱類——苯乙雙胍，二甲雙胍糖苷酶抑制劑:阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類羅格列酮，吡格列酮口服抗糖尿病藥適應證

用于治療2型糖尿病飲食控制及運動治療，血糖控制不達標者與胰島素聯合應用用于治療1型糖尿病與胰島素聯合應用胰島素治療的適應癥

1.1型糖尿病:

需要終身胰島素替代治療,成人遲發(fā)型自身免疫性糖尿病(LADA)盡管在初期使用口服降糖藥有效，也應用胰島素治療以保護胰島功能。

2.妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠:口服降糖藥可通過胎盤，致胎兒畸形。對胎兒胰島過度刺激，造成胎兒高胰島素血癥，易致胎兒出生后低血糖。原有糖尿病者，即使口服降糖藥有效，也應使用胰島素治療。

3.2型糖尿病口服降糖藥失效或不宜服用口服降糖藥：對飲食控制嚴格，磺脲類聯合雙胍類和/或-糖苷酶抑制劑血糖仍控制不好者；對磺脲類過敏者，或服用雙胍類、-糖苷酶抑制劑有嚴重不良反應。4.2型糖尿病有嚴重并發(fā)癥或合并癥:糖尿病合并酮癥酸中毒、非酮癥性高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒等急性病發(fā)癥，糖尿病足，糖尿病神經病變，眼底病變；糖尿病合并嚴重感染，嚴重心、肺、肝、腎功能不全；糖尿病需大手術。5.繼發(fā)性糖尿病:胰腺炎癥、外傷、腫瘤或胰腺切除手術；內分泌病合并糖尿??；化學藥物中毒所致糖尿病。胰島素的不適應癥：對有胰島素抵抗伴胰島素抵抗的患者不適合胰島素治療。胰島素的制劑類型

根據胰島素的來源可分為：豬胰島素：由豬胰腺提取，有鋅結晶胰島素和單峰純胰島素，國內有徐州生化制藥廠和上海黃河制藥廠生產。

牛胰島素：由牛胰腺提取，國內目前沒有生產。

人胰島素：均為高純度胰島素，由丹麥諾和公司和美國禮來公司生產，國內有通化東寶公司生產。

胰島素應用的前景展望

1.胰島素噴霧劑2.腹腔內埋置胰島素泵3.口服胰島素:因胰島素在胃腸道被破壞，胰島素需經耐酸抗酶的薄膜包被，保證胰島素不被破壞，從腸道吸收。

自我管理的方法制定糖尿病病人的控制目標

嚴格目標一般目標寬松目標尿糖-+或++或++FBG5-76-88-10BG2h6-88-1010-12HbAlc<6.6<7.0<7.5TC<6.0<6.0<6.0TG<1.7<2<2.5SBP<130<140<160DBP<85<90<95BMI1-221-2421-25病情監(jiān)測若血糖平穩(wěn)，則每2周查一次血糖譜。若調整血糖，根據情況測血糖。糖化血紅蛋白每年查3-4次。血脂正常時，每年查1-2次，服藥時，每2-3個月查一次。血壓根據情況可每周測一次或每天測數次。監(jiān)測結果達標——繼續(xù)遠方案不達標——找原因飲食控制不嚴格，調整飲食運動不足，增加運動量情緒不佳，調整情緒藥物漏用，堅持使用藥物不合適，找醫(yī)生調整其它情況（如感冒），看醫(yī)生以上所有情況，自己調整不好時，及時看醫(yī)生做好自我管理的益處DCCT強化治療的結果

美國DCCT對1441例1型DM6.5年研究,INS強化治療組:視網脈病變危險↓76%,進展↓54%,增殖性視網脈病變等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h風險↓39%,尿蛋白≥300mg/24h風險↓54%;臨床神經病變發(fā)生率↓60%UKPDS血糖控制研究主要發(fā)現

在2型糖尿病被診斷后的十年期間內，強化的血糖控制可以使HbA1c水平維持在較低的范圍內，此值平均低于常規(guī)治療組0.9%,并可以使如下危險性降低:12% 任何糖尿病相關的臨床結果p=0.02925% 微血管并發(fā)癥的結果p=0.009916% 心肌梗塞p=0.05224% 白內障摘除術p=0.04621% 在第十二年時的視網膜病變p=0.01533% 在第十二年時的白蛋白尿p=0.000054UKPDSStudyGroupLancet1998;352:8372型DMINS強化治療日本熊本（Kumamoto）110例2型DM6年研究,INS強化治療:強化組對照組p視網脈病變發(fā)生7.7%32%0.039視網脈病變惡化19.2%44%0.049DM腎病發(fā)生7.7%28%0.03原DM腎病加重11.5%32%0.044Kumamoto研究OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract,1995預防糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生及發(fā)展的代謝控制閾值為：HbA1c小于6.5%空腹血糖小于6.1mmol/l餐后2小時血糖小于10mmol/L糖尿病人的花費血糖控制、并發(fā)癥與醫(yī)療費用之間的關系GilmerTP,O’ConnorPJ,ManningWG,RushWA.DiabetesCare,20(12):1847–1853,1997無并發(fā)癥有并發(fā)癥糖尿病患者的終身醫(yī)療費用情況并發(fā)癥 70-80%控制和監(jiān)測 20-30%其他部分藥物 2-15%Source:Summarybasedonthelitterature中國糖尿病患者產生的直接醫(yī)療費用

人數（百萬）

每人的平均年花費

1996年總費用（億元）

低水平的治療

3.50

4200

147

中等水平治療

1.00

7200

72

高水平的治療

0.50

12000

60

住院患者

0.25

8000*

10

總

計

5.25

289

*每位住院患者的平均費用

IDF,1997糖尿病的直接費用住院治療

* 住院費 * 住院原因(白內障,視網膜病變,糖尿病足等慢性并發(fā)癥； 中風,心臟病，酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥)

* 治療計劃(檢查項目,腎透析,眼底病變的激光治療等)

* 使用儀器設備/副作用發(fā)生情況門診治療 * 就診次數

* 就診原因 * 相關檢查藥物交通費用（自行到醫(yī)院或醫(yī)院接送）糖尿病的間接費用患者及其家庭的費用 * 病假天數 * 就職狀態(tài) (全職，兼職，失業(yè)) * 收入變化 * 家庭護理(保姆等)糖尿病人的花費昂貴的醫(yī)療費用往往使糖尿病病人忽視了對高血糖的正確治療，怎樣才能花最少的錢，更有利于健康呢？“無本萬利”的花費，指預防和延緩糖尿病發(fā)生的費用。忌肥胖、忌嗜酒、多運動、多微笑，就能在很大程度上減少或延緩糖尿病發(fā)生。糖尿病人的花費“薄利多收”的花費，指預防和延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的費用。包括長期控制血糖的診療、檢驗和藥物花費。按省級醫(yī)院收費水平，糖尿病人每月隨診一次計算，年花費下限800元，上限8000元左右，多數病人能夠支付得起這種醫(yī)療消費。同時正規(guī)治療還會減少對并發(fā)癥治療的投入和過早喪失勞動力的經濟損失。糖尿病人的花費“收支平衡”的花費，指發(fā)現和治療早期并發(fā)癥的費用。包括眼底檢查、尿微量白蛋白測定、早期高血壓控制、應用改善循環(huán)的藥物等。一般需初診3～5年后在上述預防并發(fā)癥的花費上再增加1/3～1/2的費用。糖尿病人的花費“血本無回”的花費，指治療各種晚期并發(fā)癥所支付的費用以及因并發(fā)癥造成嚴重殘疾狀態(tài)（如失明、截肢等）引起的額外經濟付出。更糟糕的是，此時的治療效果往往不能令病人和家屬滿意。比如治療糖尿病足平均費用在2萬元以上，有時還不能避免截肢（趾）的厄運。糖尿病腎病透析年花費5萬元以上，如果腎移植需花費大約20萬元以上。心肌梗塞和腦血管意外搶救，一般均超過萬元，給存活的病人造成不可挽回的臟器功能改變，體力活動嚴重受限，生活質量大大下降。再加上家庭成員放棄工作或減少工作量去照顧病人及病人本人因患病而減少的經濟收入，總之涉及糖尿病晚期并發(fā)癥治療的費用是相當昂貴的。據估計，一位終末糖尿病患者最后半年的醫(yī)療花費，是他患糖尿病全部花費的3～5倍，可謂傾家蕩產。糖尿病人的花費糖尿病醫(yī)療費用高。據調查，我們國家城市的糖尿病病人的醫(yī)療費用花費到了我們國家總的醫(yī)療花費衛(wèi)生事業(yè)的百分之三點六幾。在這個費用中間，有糖尿病并發(fā)癥的費用是沒有并發(fā)癥的費用病人的4倍。據我們資料，我們國家在城市里面一個糖尿病住院的花費大概在四千塊左右。門診的費用大城市糖尿病費用一個月可以達到一千塊錢左右。這就給我們國家國民經濟和社會、家庭造成一個沉重的經濟負擔。糖尿病人的花費

我國糖尿病的花費根據2002年一項11城市的調查結果推算，治療糖尿病及并發(fā)癥的直接醫(yī)療費為188.2億元人民幣，占總衛(wèi)生費用的3.95%，其中有并發(fā)癥的直接醫(yī)療費為152.4億元人民幣，占81%；無并發(fā)癥的醫(yī)療成本為35.8億元人民幣，占19%。另一項調查5年中糖尿病患者人均總住院費用從1995年的2382元增長到1999年的4847元，5年內總費用、藥費、檢查費和床位護理費分別增長了103.4%、82.3%、151.7%和128.4%。糖尿病人的花費糖尿病的一級花費是指預防糖尿病發(fā)生所投入的費用，僅減少高熱量飲食，忌嗜酒，多運動，避免肥胖就可以減少或延緩糖尿病發(fā)生。這對于糖尿病患者的子女可防患于未然。糖尿病人的花費糖尿病的二級花費是指糖尿病患者用于預防和延緩并發(fā)癥的醫(yī)療花費，包括獲取糖尿病知識，以及長期控制血糖的診療、檢驗和藥物花費。這種醫(yī)療消費，成本／效益比值較小，但往往被病人所忽略，要重點提醒病人加大二級醫(yī)療花費的投入比例。糖尿病人的花費糖尿病三級花費是指糖尿病患者為治療各種并發(fā)癥所支付的費用，以及糖尿病患者因并發(fā)癥造成嚴重殘疾狀態(tài)（如失明、截肢等）引起生活質量下降的額外經濟付出和經濟收收入減少。糖尿病人的花費糖尿病患者及其家屬往往在一級或二級費用的投入上不情愿，而對三級費用的投入卻毫不猶豫。據估算，一位糖尿病患者最后半年的醫(yī)療花費，是患糖尿病期全部花費的3～5倍。因為此時病人痛苦不堪，就醫(yī)愿